Patientperspektivet i akutmodtagelsen
Professionshøjskolen Metropol Sygeplejerskeuddannelsen Professions Bachelor Projekt Ekstern prøve Om hvordan sygeplejersker på en akutmodtagelse forstår begrebet patientperspektiv. Hvordan de inddrager patientens perspektiv i plejen og behandlingen og hvorvidt de oplever barriere der har betydning for patientinddragelsen. Camilla Madelung Sabatinski Studienummer: 675483 Modul 14 klasse F2012B Dato for aflevering: 02.06.2015 Vejleder Jimmy Grahndin Antal tegn: 71.835 Opgaven må anvendes internt i uddannelsen I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni 2012 - § 18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Resume Formålet med bachelorprojektet er at undersøge hvordan sygeplejersker i en akutmodtagelse, forstår begrebet patientperspektiv. Hvordan de inddrager patientens perspektiv i plejen og behandlingen og om de oplever barrierer der har betydning for patientinddragelsen. Som metode er anvendt semistrukturerede interview af to sygeplejersker. Hermeneutisk fortolkning er anvendt til at analysere empirien. Af teori til at analysere undersøgelsens resultater er ”Nærhedsetikken” af Emmanuel Lévinas, forskningsartiklen ”Such Trivial Matters” og socialkonstruktivismen anvendt. Undersøgelsen viste at sygeplejerskerne har forskellige forståelser af begrebet patient perspektivet, og det viser sig ligeledes på deres måde at inddrage patienterne i plejen og behandlingen. Begge sygeplejersker oplever at patienter med et handicap, en psykisk lidelse eller et misbrug samt tid og ressourcer er barrierer der har betydning for patientinddragelsen. Side 1 af 43 Abstract The purpose of the bachelor project is to investigate how nurses in emergency departments, understand the concept of patient perspective. How they involve the patient's perspective in the care and treatment and whether they experience barriers that affect patient involvement. Semi-structured interviews with two nurses are used as a method and hermeneutic interpretation is used to analyze the empirical data. To analyze the results of the study, the following theory is used: “Nærhedsetikken” of Emmanuel Lévinas, the research article "Such Trivial Matters" and Social Constructivism. The study showed that the nurses have different understandings of the concept patient perspective, and this shows in their way of involving patients in their own care and treatment. Both nurses experience that patients with a disability, a mental illness or substance abuse as well as time and resources are barriers that affect patient involvement. Side 2 af 43 Indholdsfortegnelse Resume ................................................................................................................................... 1 Abstract .................................................................................................................................. 2 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling .................................................................................. 5 1.1 Patientperspektivet set fra et sundhedspolitisk perspektiv.............................................. 6 1.2 Patientperspektivet fra et Sundhedsfagligt perspektiv .................................................... 8 1.3 Patientperspektivet fra et patientperspektiv ................................................................ 10 1.4 Systematisk litteratursøgning ....................................................................................... 11 2. Afgrænsning ...................................................................................................................... 11 3. Problemformulering........................................................................................................... 12 4. Metode og teori ................................................................................................................. 12 4.1 Videnskabsteoretisk position ....................................................................................... 12 4.1.1 Fænomenologien............................................................................................................ 12 4.1.2 Hermeneutikken ............................................................................................................. 13 4.2 Metodevalg ................................................................................................................. 14 4.2.1 Forforståelse ................................................................................................................... 14 4.2.2 Interviewguide................................................................................................................ 15 4.2.3 Juridiske og etiske overvejelser ...................................................................................... 17 4.3 Teorivalg ...................................................................................................................... 18 4.3.1 Nærhedsetik ................................................................................................................... 18 4.3.2 Forklaringsmodeller........................................................................................................ 19 4.3.3 Sociale interaktioner ...................................................................................................... 20 5. Analyse.............................................................................................................................. 20 5.1 Temaer ........................................................................................................................ 22 5.1.1 Patientperspektivet ........................................................................................................ 22 5.1.2 Patientinddragelse.......................................................................................................... 23 5.1.3 Barrierer ......................................................................................................................... 24 6. Diskussion ......................................................................................................................... 27 7. Konklusion......................................................................................................................... 29 Side 3 af 43 8. Perspektivering .................................................................................................................. 31 9. Litteraturliste..................................................................................................................... 33 10. Bilagsliste ........................................................................................................................ 36 10.1 Litteratur søgnings journal.......................................................................................... 36 10.2 Interview guide .......................................................................................................... 38 10.3 Ansøgning klinisk uddannelsessted ............................................................................. 40 10.4 Samtykkeerklæring .................................................................................................... 43 Side 4 af 43 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling De seneste år er der kommet større fokus på kvalitetsudvikling og organisering af det akutte område. Planen for 2020 er at der skal oprettes fælles akutmodtagelser (FAM), på alle landets større hospitaler (Region Hovedstaden 2011). Det betyder at alle patienter med akut opstået sygdom skal modtages via samme indgang uanset om de skal til lægevagten, på skadestuen eller til traumemodtagelsen. Patienterne vil blive modtaget af en triage sygeplejerske der i samarbejde med en specialelæge sætter relevant udredningsforløb i gang. Formålet med FAM er at samle ekspertisen, så kvaliteten i modtagelsen af de akutte patienter øges og patienterne oplever en større sammenhæng i deres forløb (Wichmann 2013). I akutmodtagelsen anvendes triage til at prioritere patientens behandlingsbehov i forhold til graden af patientens akutte tilstand. Danish Emergency Process Triage (DEPT) har til formål at standardisere og systematisere risikovurderingen af alle akutte patienter der henvender sig i akutmodtagelsen. Patienterne vurderes på baggrund af vitale parametre efter ABCDE principperne og symptomvurderes ved hjælp af symptomkort med vejledninger og symptombeskrivelser. Observationerne anvendes til at kategorisere patienten i rød, orange, gul, grøn eller blå kategori, patienten bliver efterfølgende løbende revurderet efter standardiserede intervaller (Skiver et al. 2011). Triage er et instrumentelt redskab der ikke forholder sig til patientperspektivet. Definition: ”Patientperspektivet angiver, hvad patienten og dennes pårørendes ønsker, forventninger og prioriterer i relation til sundhedsydelsen samt hvad patienten og/eller de pårørende har oplevet eller erfaret” (Dansk selskab for kvalitet i sundhedssektoren 2003 s. 9). Patientperspektivet kan forstås som patientens og de pårørendes ønsker, præferencer og forventninger i mødet med en sundhedsprofessionel samt deres oplevelser og erfaringer. I litteraturen bliver begrebet angivet på forskellige måder: Patientdeltagelse, patientinvolvering, patientinddragelse, patient samarbejde, fællesbeslutningstagen, patient centeret pleje og behandling, patient oplevelser og erfaringer (afsnit 1.1). For at få et samlet overblik over litteraturens forskellige perspektiver på begrebet, vil jeg i det følgende beskrive patientperspektivet ud fra et sundhedspolitisk perspektiv, sundhedsprofessionelt perspektiv og patientperspektivet. Overblikket skal medvirke til at skabe en forståelse for hvordan sygeplejersker i akutmodtagelsen forstår begrebet, hvordan de inddrager patientperspektivet i plejen og behandlingen og om de oplever nogen barrierer der har betydning for patientinddragelsen. Dette er relevant at undersøge, da det har indflydelse på Side 5 af 43 kvalitetsforbedringen i modtagelsen af den akutte patient og betydning for den patientoplevede pleje og behandling. 1.1 Patientperspektivet set fra et sundhedspolitisk perspektiv National kvalitetsstrategi På nationalt plan er der udviklet en kvalitetsstrategi for sundhedsvæsenet. Strategien skal medvirke til at fremme kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenets drift samt at styrke udviklingen af en kvalitetskultur i alle dele af sundhedsvæsenet. Formålet med strategien er at højne kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og at sikre kontinuitet og sammenhæng i patientforløbende. Principperne for kvalitetsudviklingen omhandler: en behandlings- pleje- og omsorgsideologi, hvor patient og pårørende er i fokus; arbejdsgange der tager udgangspunkt i patientforløb og hvor patientsikkerhed er højt prioritet; patienter og pårørende som vigtige samarbejdspartnere; en ledelse der fremmer dialog, udvikling, refleksion og læring som centrale elementer i afdelingens/enhedens målsætning; fælles interesse for at holde sig ajour med ny viden; organisatorisk fleksibilitet der sikrer at ny viden, metoder og teori implementeres. Dette forudsætter udviklingen af en kvalitetskultur hvor alle aktører og ansatte i sundhedsvæsenet aktivt bliver involveret (Sundhedsstyrelsen 2002). Målsætningen med kvalitetsstrategien er det gode patientforløb der defineres som summen af alle de aktiviteter, kontakter og hændelser som patienten oplever i relation til den sundhedsfaglige ydelse. Begrebet patientforløb, set med patient og pårørende perspektiv tager afsæt i patientens behov og problemer. Patienten er den der gennemlever hele sygdomsforløbet fra symptomer til kontakt med egen læge eller vagt læge, indlæggelse, undersøgelse, behandling, rehabilitering og forløbet bliver ofte fulgt tæt af pårørende. Patienten og de pårørendes oplever og vurderer de mellemmenneskelige relationer, kvaliteten af omsorgen, personalets inddragelse af patienten, den interne kommunikation, den samlede indsats og opretholdelse af patientens funktionsniveau og livskvalitet. For at forbedre kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet er det derfor væsentligt at forstå og anvende patienternes og de pårørendes oplevelser og erfaringer (Sundhedsstyrelsen 2002). Regional kvalitetspolitik Region Hovedstadens kvalitetspolitik indeholder fire grundlæggende værdier: sikkerhed, patienten i centrum, effektivitet og lighed. Værdier der alle har patienten i fokus. Sikkerhed handler om at beskytte patienten mod utilsigtede hændelser (UTH) i forbindelse med behandling. Side 6 af 43 Der skal derfor arbejdes systematisk med den læring og de erfaringer, der kan udledes fra UTH, således at lignede hændelser kan forebygges (Region Hovedstaden 2010). Patienten er den der er involveret i alle aspekter af et sygdomsforløb og organiseringen af sundhedsydelserne skal derfor tage udgangspunkt i patientens behov. Ved at sætte patienten i centrum, inddrages patientens kulturelle traditioner, personlige præferencer, værdier og livsstil. Kommunikationen mellem behandler, patient og pårørende skal fremmes, dialogen skal være ligeværdig, og opleves som respektfuld, relevant og meningsfuld. Patient og pårørende skal inddrages i beslutningerne omkring behandlingsforløbet og de skal have medansvar for resultatet. Patienter og pårørendes klager over sundhedsvæsenet skal se som en mulighed for læring (Region Hovedstaden 2010). Behandlingen skal være effektiv, der skal derfor sikres sammenhænge mellem ydelser på tværs af sektorer og hospitaler. Planlægningen af udredning og behandling skal tage udgangspunkt i pakkeforløb, da erfaringer har vist at det forkorter ventetiden og at udredningen og behandlingen forløber hurtigere (Region Hovedstaden 2010). Alle patienter, uanset social status og etnisk oprindelse, skal have let og lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser og tilbydes behandling af høj kvalitet. Der skal tages hensyn til patienternes forskellige sociale og kulturelle forudsætninger og muligheder. Sundhedsvæsenets ydelser skal derfor tilpasses den enkelte patient for derved at kunne tilbyde samme behandling til alle og reducere ulighed i sundhed (Region Hovedstaden 2010). Kliniske retningslinjer Formålet med de kliniske retningslinjer er at de skal være ens for alle og de skal medvirke til hurtigt at kunne finde nødvendige oplysninger (Center for kliniske retningslinjer 2012). Definitionen på en klinisk retningslinje er: ”Systematiske udsagn, der kan anvendes af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer” (Center for kliniske retningslinjer 2012 s. 5). Definitionen referer til at en klinisk retningslinje er funderet på et videnskabeligt grundlag. Systematisk udsagn henviser til at retningslinjer er baseret på evidens og at de skal understøtte patienter og sundhedsprofessionelle når de træffer kliniske beslutninger. Ved udarbejdelsen af kliniske retningslinjer stilles der krav om at de skal være relevante for patienterne og de sundhedsprofessionelle. Dermed stilles der krav om at kliniske retningslinjer skal indeholde et patientperspektiv (Pedersen & Dreyer 2013). Side 7 af 43 Sundhedsloven Sygeplejersken arbejder under sundhedsloven der fastsætter kravene til sundhedsvæsenet om at respektere det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Formålet med sundhedsloven er at fremme befolkningens sundhed deriblandt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsninger hos den enkelte. Loven indeholder et kapitel om patientens medinddrages i beslutningen. Ifølge loven må der ikke indledes eller fortsættes behandling uden et informeret samtykke fra patienten. Patienten kan til en hver tid tilbagekalde sit informerede samtykke og patienten har ret til at frabede sig information. Informationen skal gives løbende og det skal ske på en forstående måde, der tager hensyn til patientens individuelle forudsætninger (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2014). LUP En gang om året laves der landsdækkende undersøgelser af indlagte og ambulante patienters patientoplevelser på offentlige og private hospitaler. Formålet med undersøgelserne er, at kunne identificere og sammenligne patienters oplevelser, komme med forslag til kvalitetsforbedringer og kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger over tid. Resultaterne bliver opgjort på landsplan, for de enkelte regioner, hospitaler, afdelinger og ambulatorier. Herved skabes der et overblik over hvilke indsatsområder der er behov for at udvikle, for at kunne forbedre den patientoplevede kvalitet i sundhedsvæsenet (LUP 2014). 1.2 Patientperspektivet fra et Sundhedsfagligt perspektiv Sygeplejeetiske retningslinjer De sygeplejeetiske retningslinjer er en vejledning i forhold til etiske dilemmaer og problemstillinger. De etiske retningslinjer skal medvirke til at fremme etiske refleksioner, diskussioner og overvejelser mellem sygeplejersker. Sygeplejersken kan støtte sig op af retningslinjerne, i de situationer hvor der skal træffes etiske beslutninger. Principperne i de sygeplejeetiske retningslinjer handler om at sygeplejersken skal respektere patientens ret til at træffe egne beslutninger, anerkende patientens værdighed og tage hensyn til patintens værdier, personlighed, ønsker og mål samt at sikre den enkelte patient beskyttelse og omsorg (Sygeplejeetisk Råd 2015) Side 8 af 43 Undersøgelser Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS), har undersøgt læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse samt deres opfattelse af potentialet for at inddrage patienter i praksis. Resultatet af undersøgelsen viste at læger og sygeplejersker er positive over for at inddrage patienter i behandling og pleje og at de ser det som en mulighed for at øge kvaliteten, men at de oplever en række barrierer. Halvdelen af Lægerne og sygeplejerskerne mente at patienterne generelt er for dårlige og at det derfor er svært at inddrage dem og ca. 30 % mente at patienterne slet ikke ønsker at blive inddraget. Tid, ressourcer, fysiske rammer, viden og metoder er andre barrierer lægerne og sygeplejerskerne mente havde betydning for den manglende inddragelse (ViBIS 2014). Undersøgelsen viste også at læger og sygeplejerskers forståelse af begrebet patientinddragelse er forskellige. Størstedel af lægerne og sygeplejerskerne forstår patientinddragelse som informeret samtykke, samt at vejlede og styrke patienten i egenomsorg. De færreste mente at patientinddragelse handler om at indsamle og anvende patienternes viden og erfaringer til planlægning af pleje og behandling (ViBIS 2014). Et australsk review med fokus på patient centreret pleje (PCP), har ved gennemgange af 60 sundhedspolitiske, medicinske og sygepleje artikler, identificeret 151 forskellige sætninger og udtryk omhandlende PCP. Efterfølgende er tre temaer blevet identificeret: patient deltagelse og involvering, forholdet mellem den sundhedsprofessionelle og patienten samt konteksten hvori plejen bliver leveret (Kitson et al. 2013). Patienter, politikere og sundhedsprofessionelle, herunder i særdeleshed læger og sygeplejersker, er alle enige om de centrale elementer i PCP: at respektere patientens individuelle valg; basere pleje og behandling på patientens individuelle fysiske og følelsesmæssige behov, et godt samarbejde mellem patienten og den sundhedsprofessionelle og åben kommunikation. Interessen og prioritering af elementerne varierer de sundhedsprofessionelle imellem. Dette afspejler sig i at de sundhedsprofessionelle faggrupper har forskellige ansvarsområder i forhold til patientens pleje og behandling. Undersøgelsen konkluderer at en fælles begrebsramme for patient centreret pleje, samt en fordeling af hver enkelt sundhedsprofessions ansvarsområde bør udvikles for at implementeringen kan blive en realitet (Kitson et al. 2013). Et svensk kvalitativt studie, foretaget som 7 fokusgruppe interview med 31 sygeplejersker fra fem hospitaler i Sverige, har undersøgt betydningen af patientinddragelse i sygeplejen. Studiet viser at sygeplejerskernes forståelse af patientinddragelse ses som et samspil mellem sygeplejerske og patient, sygeplejerskens måde at formidle og engagere patienten i relevante aktiviteter, samt Side 9 af 43 patientens kognitive evner til at forstå og vælge mellem alternativer for at kunne træffe beslutninger (Sahlsten et al. 2007). Det er sygeplejerskens ansvar at få patienten til at åbne op og fortælle hvad han tænker, alt imens sygeplejersken skal være opmærksom på patientens verbale og nonverbale sprog. Sygeplejersken skal få patienten til at føle sig inddraget, stille spørgsmål og acceptere patientens svar. Der skal være et ligeværdigt samarbejde mellem sygeplejersken og patienten, sygeplejersken skal berolige patienten og kunne sætte sig ind i hans situation. Sygeplejersken skal ved at lytte og stille spørgsmål finde ud af hvad patienten ved om sin situation og støtte ham i at tro på egne evner. Endvidere skal sygeplejersken informere patienten og sikre sig at informationen er forstået, da patienten skal kunne træffe egene beslutninger (Sahlsten et al. 2007). 1.3 Patientperspektivet fra et patientperspektiv Den seneste Landsdækkende undersøgelse af patientopleveler fra akutmodtagelserne viser at 66% af patienterne i meget høj grad eller i høj grad er tilfredse med behandlingen men at der stadig er plads til forbedringer Patienterne klager over manglende information, årsag til ventetid samt information om udviklingen i ventetiden (LUP Akutmodtagelsen 2014). En kvalitativ undersøgelse af 2734 patienters opfattelse af kvaliteten af plejen på et svensk universitetshospital har vist, at der er flere områder der kan forbedres. Patienterne er utilfredse med kvaliteten når det drejer sig om effektiv smertebehandling og acceptable ventetider. Patienter er utilfredse med lægernes engagement og forståelse for deres situation samt måden at få information på. Patienterne føler ikke de har mulighed for at deltage i beslutninger og mangler information om hvad de selv kan gøre. Patienterne er også utilfredse med manglende individuel pleje på deres anmodning og behov frem for personalets procedurer, samt information om ansvarshavende læge og kontaktsygeplejerske. Resultatet af studiet har vist at kvalitet af pleje er et komplekst spørgsmål, der bør udvikles i tæt samarbejde med andre sundhedspersoner (Fröjd et al. 2011). Et andet svensk kvalitativt studie har undersøgt ni patienters forskellige opfattelser af patientinddragelse i en akutmodtagelse. Patienternes opfattelser blev delt ind i tre forskellige kategorier: Blive anerkendt; kæmpe for at blive involveret; have et frirum. Blive anerkendt skal forstås som at patienterne ønsker at blive bemærket når deres tilstand kræver det. Patienterne mener at det er personalet i akutmodtagelsen der fastsætter betingelserne for hvornår og hvordan patientinddragelse finder sted og at det er de instrumentelle medicinske aspekter i patientens tilstand personalet har mest fokus på. Patienterne føler sig inddraget når personalet Side 10 af 43 observerer deres kropssprog, tilbyder dem hjælp og giver dem relevant information. I kategorien kæmper for at blive involveret, føler patienterne at de bliver marginaliseret, at de ikke har den kontakt til personalet som de ønsker hvilket frustrerer dem. Her er det patienterne der tager initiativet til at involvere sig ved at stille spørgsmål og bede om information. Have et frirum, hentyder til at patienterne får personalets fulde opmærksomhed. Patienterne og personalet etablerer et samarbejde hvor patenterne anses som eksperter i deres egen pleje og behandling og patienterne anerkendes og respekteres (Frank, Asp & Dahlberg 2008). Studiet viser at patientinddragelse handler om et ligeværdigt samarbejde mellem patienterne og personalet. For at patienterne føler sig inddraget, skal personalet lytte til patienterne, udvise respekt for deres selvbestemmelse og have forståelse for deres liv og lidelser (Frank, Asp & Dahlberg 2008). 1.4 Systematisk litteratursøgning Til at beskrive den kliniske sygeplejefaglige problemstilling, afgrænsning og problemformulering, har jeg lavet en systematisk litteratursøgning på to videnskabelige databaser CINAHL og PubMed (Bilag 10.1). CINAHL er rigtig god til kvalitativ forskning, her er det muligt at finde sygeplejeartikler om patienters oplevelser og erfaringer. PubMed er en medicinsk database der indeholder referencer til ca. 20 mio. artikler. Emneområdet er primært medicinsk men det er også muligt at finde artikler inden for sygeplejeområdet. I den systematiske søgning, har jeg til at starte med kombineret forskellige søgeord med den boolske operatorer OR hvilket har resulteret i at jeg har fundet alle dokumenter hvor det ene, det andet eller begge søgeord er repræsenteret. Derefter har jeg kombineret OR søgningerne med AND. Desuden har jeg lavet en bevidst tilfældig søgning på google, bibliotek.dk, Sygeplejersken og Ugeskrift for læger (Hørmann 2012). 2. Afgrænsning Litteraturen indikerer at der er mange forståelser af begrebet patientperspektiv. Der findes nationale og regionale kvalitets strategier og politikker, kliniske retningslinjer og love der beskriver forskellige forståelser af patientperspektivet. Læger og sygeplejersker er enige om at patientinddragelse er vigtig og har betydning for patienternes oplevelse af kvalitet i sundhedsvæsenet, men de er ikke enige i hvordan begrebet patientperspektiv skal forstås. Samtidig ser de en række barrierer der har betydning for inddragelsen. Undersøgelser viser, at patienterne er utilfredse med den mangle inddragelse, at de ikke får information omkring deres behandling og undersøgelser og ikke får mulighed for at deltage i beslutninger. Patienterne føler at der mangler forståelse for deres situation og at plejen udføres på de sundhedsprofessionelles Side 11 af 43 præmisser. I akutmodtagelsen arbejder sygeplejerskerne med triage, for at kunne vurdere alvorligheden af patienters tilstand på baggrund af vitale parametre og symptomer. Jeg ønsker derfor at undersøge hvordan sygeplejersker i akutmodtagelsen forstår begrebet patientperspektiv, om de inddrager patientperspektivet i pleje og behandling og om de oplever barrierer der har betydning for inddragelsen. Som metode vil jeg interviewe to sygeplejersker for at opnå en forståelse af deres oplevelser og erfaringer med inddragelse af patientperspektivet i en akutmodtagelse. 3. Problemformulering Hvordan forstår sygeplejersker på en akutmodtagelse begrebet patientperspektiv? Hvordan inddrager de patientens perspektiv i pleje og behandling og oplever de barrierer der har betydning for patientinddragelsen? 4. Metode og teori Til at besvare problemformuleringen vil der i det følgende afsnit blive redegjort og begrundet for valg af videnskabsteoretisk position, valg af metode samt etiske overvejelser omkring indsamling af empiri. Til sidst vil valg af litteratur til analyse af empirien blive begrundet. 4.1 Videnskabsteoretisk position Projektet vil blive analyseret på baggrund af den humanvidenskabelige position, det vil sige en videnskab som beskæftiger sig med forståelse og fortolkning af menneskets livsverden. For at få en viden omkring sygeplejerskernes subjektive oplevelser og forståelser, vil der med afsæt i den fænomenologiske tilgang blive lavet to semistrukturerede interview. Til at analysere og fortolke interviewene vil den hermeneutiske tilgang blive anvendt (Birkler 2007). 4.1.1 Fænomenologien Edmund Husserl (1859-1938) er ophavsmanden til fænomenologien. Den blev grundlagt omkring 1900 tallet og blev senere videreudviklet af hans elev Martin Heidegger. Fænomenologien er en filosofisk tradition og en betegnelse for et sæt af metodiske og analytiske tilgange inden for humanvidenskaben. Fænomenologiens omdrejningspunkt er beskrivelse og analyse af grundlæggende træk ved den menneskelige bevidsthed og erfaring (Kristensen 2011). Til at beskrive den menneskelige bevidsthed, anvender Husserl begrebet intentionalitet. Intentionalitet kommer af den latinske betegnelse ”intendere” og skal forstås som at Side 12 af 43 bevidstheden altid er rettet mod noget, hvormed den overskrider sig selv, bevidstheden er altså en konstant relation mellem den som oplever og det oplevede. For Husserl handler videnskaben ikke om at undersøge den objektive verden men at undersøge den umiddelbart levede verden, menneskets livsverden (Birkler 2005). Menneskets livsverden er den levede verden, som er udgangspunkt for enhver menneskelig handling, en livsverden alle udlever og erfarer men som er særegnet for hvert enkelt menneske. I mødet med det enkelte menneske skal man ifølge Husserl sætte sin forforståelse i ”epoche”, hvilket kan forstås som at sætte parentes omkring sine forudfattede meninger og holdninger. Ved at sætte sin forforståelse i ”epoche” forsøger man at forstå menneskets oplevelser og erfaringer i deres enkleste form uden forudfattede meninger og holdninger (Birkler 2005). Fænomenologien handler om menneskets væren i verden og undersøger bevidsthedsfænomener som de umiddelbart fremtræder for subjektet. Den fænomenologiske tilgang kan derfor anvendes som metode til at undersøge sygeplejerskerne syn på patientperspektivet og til at forstå deres oplevelser og erfaringer med at inddrage patientperspektivet i plejen og behandlingen. Ved at have en fænomenologisk tilgang under interviewene, opnås et indblik i informanternes livsverden, hvor egne meninger og holdninger undlades, dermed opnår man en neutral skildring af informanternes livsverden (Birkler 2005). 4.1.2 Hermeneutikken Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller forståelseslære. Hermeneutikken er ligesom fænomenologien en del af humanvidenskaben, hermeneutikken handler om forståelse, hvad forståelse er og hvordan man opnår forståelse. Som videnskabelig metode anvendes hermeneutikken til at forstå mennesket/den anden, forstå det den anden siger, gør eller skriver (Birkler 2007). Gadamer er ophavsmand til den moderne hermeneutik, hans teori om forståelse tager udgangspunkt i menneskets forskellige historier, kulturer og traditioner, omstændigheder mennesket ikke selv har valgt men som har indflydelse på hvordan mennesket forstår. For at kunne opnå ny viden, forudsætter det at der er opnået en forståelse. Det første vigtige nøglebegreb inden for hermeneutikken er for-forståelse, som ordet antyder, er det den forståelse, der altid går forud for forståelsen. En for-forståelse kan være bevidst eller ubevidst, men når noget skal forstås, sker det på baggrund af en allerede forudindtaget viden. Ifølge Gadamer har mennesker altid nogle meninger og holdninger med sig, der konstant skaber forskellige fordomme. Gadamer ser ikke fordomme som noget negativet men som menneskets Side 13 af 43 forventninger eller meninger der kendetegner deres måde at være til stede på. Disse fordomme er et udtryk for menneskets forståelseshorisont (Birkler 2007). Det andet vigtige nøglebegreb er den hermeneutiske cirkel, der henviser til forståelsens cirkularitet. Grundtanken med den hermeneutiske cirkel er at delene kun kan forstås, hvis helheden inddrages og omvendt kan helheden kun forstås, hvis alle delene inddrages. Forståelse sker i mødet mellem forskellige horisonter fx sygeplejerske og patient, her sættes deres forforståelser i spil. Hver horisont har sin forståelse men ved at være åben og modtagelig over for hinandens forståelse, kan der opstå en fælles forståelse, en horisontsammensmeltning (Birkler 2007). I projektet er der anvendt relevant litteratur der beskriver den kliniske sygeplejefaglige problemstilling, ved at tilegne sig viden skabes der en forforståelse omkring problematikken. Denne for-forståelse har indflydelse på udarbejdelse af relevante spørgsmål der kan besvare projektets problemformulering. Endvidere bliver hermeneutikken anvendt i analysedelen, hvor sygeplejerskerne udsagn sættes i spil med forforståelsen og relevant teori, for at der kan opnås en horisontsammensmeltning (Birkler 2007). Ved at kombinere fænomenologien og hermeneutikken, skabes der en forståelse af sygeplejerskernes livsverden i forhold til patientperspektivet og man kommer nærmere sygeplejerskernes forståelseshorisont (Birkler 2005; Birkler 2007). 4.2 Metodevalg I dette projekt er der valgt en kvalitativ metode, til indsamling af det empiriske materiale. Den kvalitative metode er velegnet til at tilegne sig viden om og forståelse af menneskers meninger oplevelser og erfaringer ud fra deres eget perspektiv. Jeg har valgt at anvende en kvalitativ metode, da jeg ønsker at få indsigt i sygeplejerskernes subjektive forståelser, oplevelser og erfaringer med inddragelse af patientperspektivet på en akutmodtagelse (Kvale & Brinkmann 2009). 4.2.1 Forforståelse Inden udarbejdelsen af interviewguiden og interviewet, har jeg valgt at udforske min egen forforståelse. Dette er essentielt, da det er på baggrund af min forforståelse at problemformuleringen er blevet til. Jeg har derfor på forhånd en viden og nogle meninger om hvordan jeg tror det forholder sig med det jeg ønsker at undersøge. Det er vigtigt at belyse egen forforståelse da det i forståelsesprocessen er mig som forsker, der skal sætte mig ind i Side 14 af 43 informanternes sted. Det er ikke ubetydeligt hvilken forforståelse jeg har med mig, da forforståelsen spiller sammen med forståelsen af informanternes livsverden. Det vil aldrig være muligt at lave en fuldstændig bevidstgørelse af egen forforståelse, men man kan bringe sine erfaringer, antagelser, teorier og erkendelser i spil og derved sætte sin forståelseshorisont i bevægelse (Dahlager & Fredslund 2007). Min forforståelse afspejler projektets afgrænsning og problemformulering, en forforståelse jeg har opnået på baggrund af tidligere erfaringer på en akutmodtagelse, nyhedsmediernes dækning af travlhed, overbelægning og utilfredse patienter på landets hospitaler og den litteratur jeg har læst på området. Jeg har derfor en forestilling om at sygeplejersker på akutmodtagelser forstår patientperspektivet som informeret samtykke, at de træffer beslutninger på baggrund af instrumentelle redskaber og at de har for travlt til at inddrage patientens perspektiv i plejen og behandlingen. 4.2.2 Interviewguide Med udgangspunkt i problemformuleringen og fænomenologien, er der formuleret interviewspørgsmål, til anvendelse i de semistrukturerede interview. For at strukturere opbygningen af interviewene er der taget udgangspunkt i fase 1-5 af de syv faser af en interviewundersøgelse (Kvale & Brinkmann 2009). 1. Tematiseringen retter sig mod interviewets hvorfor, hvad og hvordan: Interviewet skal anvendes til at kortlægge væsentlige aspekter af sygeplejerskerne livsverden. Der er derfor udarbejdet en semistruktureret interviewguide, med udgangspunkt i den eksisterende viden om patientperspektivet og med det formål at besvare projektets problemformulering. Forforståelsen er under interviewet blevet sat i epoche, da det er sygeplejerskernes subjektive livsverden der ønskes belyst (Kvale & Brinkmann 2009). 2. Design berører planlægningen af metodiske procedurer for udarbejdelse af undersøgelsen. Inden interviewenes udførsel, blev der lavet en oversigt over hvordan undersøgelsen skal forløbe. Der blev lavet to individueller semistrukturerede interview af to sygeplejersker på en akutmodtagelse. Informanterne blev udvalgt af afdelingssygeplejersken der fungerer som daglig leder på den pågældende afdeling, ud fra fyldestgørende information omkring undersøgelsens formål og problemformulering (Bilag 10.3). Interviewguiden har medvirket til at skabe struktur og sikre at relevante oplysninger blev givet til informanterne samt at problemformuleringen blev besvaret. Der var afsat 15 min pr interview og interviewene blev optaget på diktafon til efterfølgende bearbejdning og analysering (Kvale & Brinkmann 2009). Inden gennemførslen af Side 15 af 43 interviewene blev sygeplejerskerne informeret om at de til en hver tid kunne trække sig fra undersøgelsen og de skrev under på et informeret samtykke (Bilag 10.4). 3. Interview. Formålet med det semistrukturerede interview er at indsamle viden og beskrivelser af sygeplejerskernes livsverden fra sygeplejerskernes perspektiv, med henblik på senere at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. I det semistrukturerede interview er der fokus på at få besvaret interview spørgsmålene men intervieweren har under interviewet mulighed for at formulere nye spørgsmål, i takt med at interviewsamtalen udvikler sig. De semistrukturerede interview blev udført ved hjælp af en interviewguide med fastsatte hovedpunkter og dertil åbne interviewspørgsmål (Bilag 10.2). Interviewene af de to sygeplejersker medvirker til at give en nuanceret beskrivelse af forskellige aspekter i deres livsverden (Kvale & Brinkmann 2009). 4. Transskription. At transskribere betyder transformere skrift fra en form til en anden. De optagede interview blev transskriberet fra talesprog til skriftsprog, så de egner sig til nærmere analyse. Intervieweren har selv transskriberet interviewene, dermed opnår intervieweren læring om sin egen interviewstil og vil til en vis grad komme i tanke om de sociale og emotionelle aspekter af interviewsituationen, hvormed intervieweren allerede påbegynder meningsanalysen af det der bliver fortalt. Transskriptionen er ordret ord for ord med bibeholdelse af øh, tænkepauser og gentagelser (Kvale & Brinkmann 2009). 5. Analyse. Til at analysere de transskriberede interview anvendes Dahlager og Fredslunds analysemetode. Analysen indeholder fire trin og er kendetegnet ved en dekontekstualisering hvor dele af interviewmaterialet trækkes ud af helheden til nærmere anskuelse for derefter at rekontekstualisere, at sætte materialet sammen igen på en ny måde, så projektets problemformulering besvares (Kvale & Brinkmann 2009; Dahlager & Fredslund 2011). Efter at have gennemlæst transskriberingerne og lyttet til interviewene for at opnå et helhedsindtryk, er de meningsbærende enheder af sygeplejerskernes fænomenologiske udsagn identificeret og kategoriseret i syv forskellige temaer: patientperspektivet, patientinddragelse, barriere, tid, patientgrupper, utilfredse patienter og udvikling. Da flere af temaerne overlapper hinanden og nogle ikke har haft betydning for besvarelsen af problemformuleringen, er de syv temaer blevet ændret til tre: patientperspektivet, patientinddragelse og barrierer. Efterfølgende bliver temaernes betydninger fortolket med afsæt i sygeplejerskernes forskellige udsagn og de tidligere beskrevet forskellige perspektiver på begrebet patientperspektivet. Desuden vil nærhedsetikken af Emmanuel Lévinas, forskningsartiklen ”Such Trivial Matters” og socialkonstruktivismen blive anvendt. Side 16 af 43 4.2.3 Juridiske og etiske overvejelser I forbindelse med udarbejdelsen af interviewene er der med udgangspunkt i persondataloven og de etiske retningslinjer for forskning i norden, foretaget etiske og juridiske overvejelser. De etiske retningslinjer for forskning i norden bygger på de etiske principper fra FN’s menneskerettighedserklæring og Helsinkideklarationen. Principperne angiver retningslinjer for gode etiske standarder, når man bedriver sygeplejeforskning der involverer mennesker (SSN 2003). Princippet om autonomi handler om frivillighed, diskretion og informeret samtykke. At mennesker har selvbestemmelsesret og ikke må gøres til genstand for forskning uden et informeret samtykke (Justitsministeriet 2000; SSN 2003). På baggrund af fyldestgørende og relevant information omkring undersøgelsen, har sygeplejerskerne inden interviewets start, skrevet under på et informeret samtykke og blevet gjort opmærksomme på at de til en hver tid kan trække deres samtykke tilbage og afstå fra deres deltagelse samt at det indhentede empiri anonymiseres, således at det ikke kan føres tilbage til dem og at empirien slettes efter endt eksamen. Princippet om at gøre godt indebærer at undersøgelsen skal være til nytte for den enkelte og for samfundet og biddrage med ny viden. Det er derfor væsentligt at indtænke sygeplejerskernes tarv og tilgodese deres ønsker om tid og sted for afviklingen af interviewene (SSN 2003). Jeg kontaktede tre forskellige akutmodtagelsers afdelingssygeplejersker pr mail for at høre om jeg kunne få tilladelse til at interviewe to sygeplejersker. I mailen beskrev jeg projektets formål, problemformulering, metode og dataindsamling. Jeg fik afslag fra to af akutmodtagelserne, da de mente de havde for travlt og derfor ikke kunne finde sygeplejersker der ville deltage. Den sidste afdelingssygeplejerske fandt mit projekt interessant og indvilligede i at finde to sygeplejersker der ville deltage i undersøgelsen. Interviewene med sygeplejerskerne blev afviklet så det tog højde for deres individuelle ønsker om tid og sted. Princippet om ikke at gøre skade betyder at undersøgelsen ikke må forvolde skade på de deltagende sygeplejersker. Undersøgelsen skal derfor stoppes hvis den udvikler sig i negativ retning der har betydning for de involverede sygeplejersker (SSN 2003). Princippet om retfærdighed handler om at forskeren er forpligtet til at værne om svage grupper og sørge for at de ikke udnyttes i forskning. Svage grupper skal forstås som mennesker der ikke kan varetage deres egen selvbestemmelse. Det er sygeplejersker der deltager i undersøgelsen de kan derfor ikke betegnes som en svag gruppe, da de fuldt ud kan varetage deres egen selvbestemmelses ret (SSN 2003). Side 17 af 43 4.3 Teorivalg I det følgende vil der blive redegjort for teori der kan belyse undersøgelses problemformulering og anvendes som analyseredskab af undersøgelsens resultater. I afsnit 1 defineres begrebet patientperspektiv og der frembringes en række perspektiver på hvordan begrebet patientperspektiv kan forstås. Definitionen og perspektiverne vil blive anvendt til fortolkningsanalysen af de tre temaer, men Emmanuel Lévinas teori om totalitet og uendelighed, forskningsartiklen ”Such Trivial Matters” om forklaringsmodeller samt socialkonstruktivismens ontologi om den sociale virkelighed, vil også blive anvendt til at besvare problemformuleringen. Teorierne er valgt da de medvirker til at belyse sygeplejerskernes udsagn ud fra et etisk perspektiv. Forklaingsmodellerne skal hjælpe til at illustrere sygeplejerskernes handlinger og socialkonstruktivismen til at belyse at sygeplejerskernes livsverden er socialt konstrueret. 4.3.1 Nærhedsetik Emmanuel Lévinas (1906-1995) er inspireret af fænomenologien og hermeneutikken. Lévinas beskæftiger sig med nærhedsetikken eller interdependensetikken, der handler om at det er i de tætte relationer med andre mennesker at etikken opstår. Lévinas anses som ekstrem humanist, da han ser det andet menneske som noget der befinder sig på et højere niveau end en selv. Som mennesker er vi derfor først og fremmest medmennesker (Kemp 1996; Lévinas 1996) Levinas filosofi om totalitet og uendelighed, omhandler to forskellige måder at eksistere på som menneske. Totaliteten handler om at mennesker har deres egen horisont og derfor kan have forskellige opfattelser af det andet menneske. I totaliteten placeres det andet menneske i nogle kategorier og bliver dermed et objekt for de tanker og opfattelser der ligger inden for menneskets egen horisont. Inden for totalitetstænkningen tror mennesket at det opfatter alt det væsentlige om det andet menneske, men i virkeligheden opfatter mennesket kun det der ligger inden for deres egen horisont (Kemp 1996; Lévinas 1996). Uendeligheden handler for Lévinas om det, vi som mennesker ikke kan opfatte med tankens kraft fx at universet er uendeligt. Ifølge Lévinas skal mennesket ikke møde den anden med en totalitetstænkning men derimod møde ham som noget der er uendeligt forskelligt fra en selv. For Lévinas kan ansigtet ses som en metafor for det uendelige. Når man møder et menneske ansigt til ansigt, møder man noget der er uendeligt forskelligt for en selv. Dette kan forstås som, at man skal stoppe med at møde den anden i forestillingen og dermed ophæve totaliteten. Lévinas tanke er at der i mødet med den andens ansigt, specielt gennem øjenkontakt, skabes en appel om et fredeligt møde. Ansigt til ansigt giver den anden dig et ansvar der medvirker til at du altid står Side 18 af 43 med den andens liv i hænderne. Når man som menneske møder et andet menneskes ansigt, påtager man sig et ansvar om at være hensynsfuld og man forpligtes til at yde hjælp til den anden der er i vanskeligheder. Som menneske er man dermed medmenneske og derfor forpligtet til at hjælpe andre. For Lévinas handler etikken derfor ikke om objektive normer og påbud, men om det der opstår i mødet med andre menneskers tilstedeværelse (Kemp 1996; Lévinas 1996). 4.3.2 Forklaringsmodeller Et svensk kvalitativt studie har på baggrund af interview med syv sygeplejersker og seks sygehjælpere undersøgt deres forklaringer på hvorfor de begrænser plejehjemsbeboers indflydelse på deres egen dagligdag. På baggrund af de interviewedes forklaringer er der fremkommet tre forklaringsmodeller (Persson & Wästerfors 2007). 1. Retfærdiggørelse af trivielle restriktioner baseret på organisatorise spørgsmål: Personalet er alle enige om at beboerne skal have mulighed for at træffe egne beslutninger og at beboerne skal have samme rettigheder som alle andre. På trods af dette forklarer personalet at det ikke er muligt for beboerne at have indflydelse på hvornår de vil i bad, spise aftensmad, i seng osv. Dette skyldes at personalets vagtskema ikke giver mulighed for fleksibilitet. Tiden er et væsentligt aspekt hos personalet når de skal retfærdiggøre hvorfor beboerne ikke kan få indflydelse, da personalet har fastlagte rutiner der ikke kan ændres i overensstemmelse med de ældres ønsker (Persson & Wästerfors 2007). 2. Retfærdiggørelse af trivielle restriktioner grundet mangel på ressourcer: Personalet retfærdiggør beboernes manglende muligheder for indflydelse med at de er stressede, mangler tid og der ikke er nok personale. Nå beboerne skal have hjælp med påklædning og personlig pleje, bruger personalet langtid på at hjælpe. Når personalet har travlt vælger de derfor nogen gange at overtage, da de ikke har tid til at vente på at beboeren gør det selv. Personalet forklarer at de gerne vil have tid til at sidde ned og tale med beboerne, men at de ofte er nødsaget til at efterlade dem alene da anden beboer har brug for hjælp af to medarbejdere (Persson & Wästerfors 2007). 3. Retfærdiggørelse for forsømmelse af trivielle klager: Inden for denne forklaringsmodel, retfærdiggør personalet deres negligering af de ældres klager med at de er trivielle. Når de ældre klager over at maden er for tør, eller de ikke får maden til tiden, så forklarer personalet at de ældre altid klager over maden og at det altid er de samme der klager fordi de søger opmærksomhed (Persson & Wästerfors 2007). Side 19 af 43 Personalets forskellige forklaringer afspejler en plejehjemskultur hvor en fælles logik af moralske og praktiske bevæggrunde er acceptable i henhold til udførslen af deres arbejde (Persson & Wästerfors 2007). 4.3.3 Sociale interaktioner I socialkonstruktivismen er den bærende forståelse, at virkeligheden er menneskeskabt eller socialt konstrueret. Alle former for erkendelse sker på baggrund af en forståelsesramme som ikke er medfødt, men som kommer af den kultur og fortid som mennesket er en del af. Mennesker reproducerer viden og fortolkning af verden i interaktion med hinanden og dermed bliver nogle handlinger og meninger naturlige mens andre opleves som socialt uacceptable (Collin 1998). Inden for den socialkonstruktivistiske ontologi skelnes der mellem to virkeligheder, den sociale og den fysiske. Den sociale virkelighed henviser til det samfundsmæssige humanvidenskabelige genstandsfelt mens den fysiske virkelighed henviser til det naturvidenskabelige genstandsfelt. Der vil i det følgende blive fokuseret på den sociale virkelighed, da det er forståelse og fortolkning af sygeplejerskernes livsverden projektet ønsker at besvare (Collin 1998). Den sociale verden drejer sig om menneskelige handlinger, som er uundværlige eller en nødvendig betingelse for den sociale virkelighed. Til at skelne den sociale virkelighed anvendes to forskellige argumentationer. Det konstruktivistiske argument opdeler beskrivelsen af mennesket i en fysisk beskrivelse hvor der redegøres for kropsbevægelser og en intentionel beskrivelse der skildrer menneskets mentale liv på baggrund af kategorier som hensigt, tanker, ønsker, informationer mfl. I det intentionelle argument består den sociale virkelighed af menneskelige handlinger og deres produkter skabes ved den intentionelle beskrivelse af menneskets adfærd. Når den menneskelige adfærd fortolkes intentionelt får den en identitet som ikke fandtes i den rent fysiske beskrivelse. Det intentionelle argument mener hermed at menneskelige handlinger eller den sociale virkelighed skabes igennem de fortolkninger mennesker anlægger på deres adfærd som en manifestation af deres intentioner, hvilket er en form for socialkonstruktivisme (Collin 1998). 5. Analyse Til analysen af det indsamlede empiri anvendes som tidligere nævnt analysemetoden hermeneutisk fortolkning. Først gennemgås de fire analyse trin, derefter fortolkes de tre fremkommende temaer med udgangspunkt i interview citater og den tidligere beskrevne teori. Side 20 af 43 Første trin handler om helhedsindtrykket, her sættes forskerens forforståelse i ”epoche” for at tekstens helheder kommer til orde. I første trin af analysen lyttes der til de to interview og de transskriberede interview læses igennem for at få et helhedsindtryk (Dahlager & Fredslund 2011). I andet trin meningskategoriseres, identificeres meningsbærende enheder, i de transskriberede interview. Der stilles ikke spørgsmål og der forsøges ikke at finde en større mening med udsagnene. Efter at have fået et helhedsindtryk af sygeplejerskernes samlede udsagn, struktureres de meningsbærende enheder af interviewene i temaerne: patientperspektiv, patientinddragelse, barrierer, tid, patientgrupper, utilfredse patienter og udvikling (Dahlager & Fredslund 2011). I tredje trin gennemgås og operationaliseres de fremkommende temaer. Andet trin resulterede i en del forskellige temaer der overlappede hinanden, i tredje trin ordnes temaerne så det bliver klart hvad de dækker over. Sygeplejerskernes udtagelser meningskategoriseres i forhold til de forskellige temaer, for at skabe et overblik (Dahlager & Fredslund 2011). I fjerde trin rekontekstualiseres empirien ved hjælp af hermeneutisk fortolkning. De forskellige temaer knyttes sammen på en ny måde, ved at kigge på temaernes relationer til hinanden (Dahlager & Fredslund 2011). Nogle af sygeplejerskernes udtalelser dækker over flere af de fremkommende temaer, derfor slås nogle af temaerne sammen og andre undlades da de ikke har indflydelse på besvarelse af projektets problemformulering. Til fastsættelse af temaerne der skal analyseres med relevant teori, er der taget udgangspunkt i projektets problemformulering. Temaerne utilfredse patienter og udvikling er fjernet da de ikke har indflydelse på besvarelsen af problemformuleringen. Temaerne tid og patientgrupper er undertemaer til barrierer og derfor lægges de tre temaer sammen til temaet barrierer. Derefter er følgende tre temaer blevet til: patientperspektivet, patientinddragelse og barrierer. Til analyse af temaerne anvendes hermeneutisk fortolkning. I hermeneutisk fortolkning, går fortolkningen ud over det der direkte bliver fortalt og finder frem til meningsstrukturer og betydningsrelationer der ikke umiddelbart fremtræder i de transskriberede interviews. Fortolkningen af sygeplejerskernes udsagn vil ske med udgangspunkt i den tidligere beskrevne valgte teori, for at opnå en nuanceret forståelse af sygeplejerskernes livsverden og med det formål at besvare projektets problemformulering (Dahlager & Fredslund 2011). Informanter De to interviewede sygeplejersker startede de begge efter endt uddannelse med at arbejde i akutmodtagelsen og har derfor begge 6 års erfaring inden for akut sygeplejepraksis. Efterfølgende Side 21 af 43 har de begge videreuddannet sig til akutsygeplejersker og den ene sygeplejerske fungerer også som klinisk vejleder for studerende. For at kunne se forskel på de to sygeplejerskers udsagn går de under navnene Sygeplejerske A og Sygeplejerske B. 5.1 Temaer 5.1.1 Patientperspektivet Temaet patientperspektivet handler om hvordan de interviewede sygeplejersker forstår begrebet patientperspektiv. Sygeplejerske A ”At se fra patientens synspunkt… Jamen altså hvad der er bedst for patienten og at patienten løbende bliver informeret om behandlingsplan.” Sygeplejerske B ”Øhm ja det er jo patientens egen oplevelse af hvordan de har det, øhm hvordan de opfatter afdelingen og mig.” Sygeplejerske A og sygeplejerske B forstår begrebet patientperspektiv på to forskellige måder. Dette bekræfter projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling, der illustrerer at der på sundhedspolitisk-, sundhedsfagligt- og patientniveau findes mange forskellige forståelser af begrebet. Sygeplejerske A forstår begrebet som hvad hun vurderer er bedst for patienten, heriblandt at informere om behandling. Sygeplejerske A’s forståelse kan dermed fortolkes som, at hun løbende informerer patienten om behandlingsplanen, for at indhente informeret samtykke som sundhedsloven § 15-18 foreskriver (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2014). Sygeplejerske B derimod forstår begrebet som patienternes egne oplevelser, at patienterne fortæller hvordan de har det samt deres oplevelse af afdelingen og hende som sygeplejerske. Sygeplejerske B’s forståelse af begrebet minder dermed om den tidligere beskrevne definition af begrebet der definerer patientperspektivet som patienten og de pårørende ønsker, forventninger og prioriteringer samt deres oplevelser og erfaringer (Dansk selskab for kvalitet i sundhedsvæsenet 2003). Side 22 af 43 Sygeplejerske A og B’s forskellige forståelse har betydning for kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. Hvert år udgives LUP undersøgelsen af patienttilfredsheden i akutmodtagelsen. Den seneste undersøgelse viste at 66 % af patienterne var tilfredse med behandlingen men at der var plads til forbedringer, da patienterne fortsat klager over manglende information, årsag til ventetider og information om udvikling i ventetider. LUP undersøgelsens resultater tager udgangspunkt i patientperspektivet og det er derfor væsentligt at sygeplejerskerne har en fælles forståelse af begrebet, da det er patientperspektivet der bedømmer kvaliteten af akutmodtagelsen ydelser og derfor har betydning for den fremtidige kvalitetsudvikling (LUP Akutmodtagelsen 2014). 5.1.2 Patientinddragelse Temaet patientinddragelse handler om hvordan sygeplejerskerne inddrager patienterne i plejen og behandlingen i akutmodtagelsen. Sygeplejerske A ”Øh.. fortæller patienten fra start af hvem der er hans kontakt sygeplejerske eller at jeg er her til kl. 15 og så kommer der en ny og så fortæller jeg hvad der foregår i løbet af dagen, stuegang, madtider og ja intravenøse væsker og sådan noget ik.” Sygeplejerske B ”Vi inddrager patienten så meget som muligt, øhm vi laver en indledende sygeplejevurdering når de kommer her, vores er jo meget det første blik på patienten så det er jo bare med at få så mange oplysninger ud af patienten som overhovedet muligt. Hører hvad de siger, det er jo dem der bedst ved selv hvordan de har det, hvad de oplever og hvilke symptomer de har haft.” For sygeplejerske A handler patientinddragelse om at give patienten informationer omkring forholdene på afdelingen. Det er alle de praktiske ting som vagtskifte, hvornår patienten kan forvente der er stuegang, hvad tid maden bliver serveret samt information om forskellige behandlingstiltag. Sygeplejerske A’s forståelse ligger dermed op af ViBIS undersøgelse af læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse. Undersøgelsen viser at størstedel af lægerne og sygeplejerskerne forstår begrebet som informeret samtykke (ViBIS 2014). Sygeplejerske B forstår patientinddragelse som at lytte til patienten for at indsamle essentielle oplysninger. Sygeplejerske B forstår hermed patientinddragelse på samme måde som den tidligere beskrevet svenske undersøgelse fandt frem til. At patientinddragelse handler om et samspil mellem sygeplejersken og patienten, at sygeplejersken skal inddrage patienten fra starten af ved at lytte og stille spørgsmål for at finde ud af hvad patienten ved om sin egen situation og være opmærksom på patienten verbale og nonverbale kropssprog (Sahlsten et al. 2007). Side 23 af 43 Når patienten ankommer i afdelingen laver sygeplejersken en indledende sygeplejevurdering. Den indledende sygeplejevurdering er en kliniske retningslinjer der skal hjælpe sygeplejersken med at træffe kliniske beslutninger om passende og konkret behandling. Ved at sygeplejersken anvender den kliniske retningslinjer, inddrager hun patientens perspektiv og samtidig træffer hun kliniske beslutninger der er videnskabeligt funderet (Center for kliniske retningslinjer 2012). Sygeplejerske A og B er enige om at patientinddragelse handler om information. Mellem linjerne informerer sygeplejerskerne i virkeligheden patienterne om arbejdsgangen på afdelingen. Sygeplejerske A fortæller om alle de praktiske ting i afdelingen mens sygeplejerske B laver en indledende sygeplejevurdering der er en fast procedure når patienterne ankommer i modtagelsen. Inden for socialkonstruktivismen vil sygeplejerskernes forståelse af patientinddragelse være socialt konstrueret. Sygeplejerskernes forståelser er en naturlig del af deres hverdag og deres forståelsesramme skyldes den kultur og fortid de er en del af. Sygeplejerskernes viden konstrueres i interaktion med de medarbejdere de omgiver sig med i hverdagen, dermed bliver deres forståelser og handlinger en naturlig del af dem (Collin 1998). Sygeplejerskernes identitet er ifølge socialkonstruktivismen social konstrueret. Sygeplejerskernes forståelser og handlinger kommer af en intentionel beskrivelse af deres adfærd. Når den menneskelige adfærd fortolkes intentionelt får den en identitet, hermed bliver sygeplejerskernes sociale virkelighed skabt gennem fortolkninger af deres adfærd eller intentioner hvilket er en form for socialkonstruktivisme (Collin 1998). 5.1.3 Barrierer Dette tema handler om hvilke barrierer sygeplejerskerne oplever, har betydning for patientinddragelsen. Meningskategoriseringen viser at sygeplejerskerne oplever to typer af barrierer. Barrierer i forhold til bestemte patientgrupper og barrierer i forhold til tid og ressourcer. Sygeplejerske A ”Blinde, døve, multihandicappede patienter… Er rigtig svært ik øh.. ja patienter der ikke er ved sine fulde fem.” Sygeplejerske B ”Øhm ja… altså hvis vi har jo ofte misbrugere som kan være påvirkede af det ene eller det andet, det kan jo nogen gange være lidt… sådan måske svært at tage deres ord for gode varer og hvad skal jeg sige. Øhm… det kan også være nogen med psykiske lidelser, nogle personlighedsforstyrrelser og sådan noget, det kan godt give sådan lidt en barriere.” Side 24 af 43 Sygeplejerske A og B ser begge patienter der har et handicap, har en psykisk lidelse eller har et misbrug som en barriere for at kunne inddrage dem i plejen og behandlingen. Sygeplejerskernes opfattelser af disse patientgrupper vil med Lévinas nærhedsetik blive betragtet som totalitetstænkere. Sygeplejerskerne placerer patienterne i forskellige kategorier og patienterne bliver dermed et objekt for de tanker og opfattelser der ligger inden for sygeplejerskernes horisont. Sygeplejerskerne bør ifølge Lévinas stoppe totalitetstænkningen og i stedet møde patienterne som noget der er uendeligt forskelligt fra dem selv. Lévinas har et humanistisk menneskesyn og anvender ansigtet som en metafor for det der er uendeligt forskelligt fra en selv. Dette skal forstås som når sygeplejerskerne møder patenterne ansigt til ansigt, skal de stoppe totalitetstænkningen og i stedet betragte patienterne med et holistisk menneskesyn. Sygeplejerskerne skal se patienterne som nogle der befinder sig på et højere niveau end dem selv og når de mødes ansigt til ansigt vil der opstå en appel om et fredeligt møde. Ansigt til ansigt får sygeplejerskerne et ansvar om at være hensynsfulde overfor patienterne hvilket forpligter sygeplejerskerne til at yde patienterne hjælp. For Lévinas er mennesker først og fremmest medmennesker og dermed forpligtede til at hjælpe (Kemp 1996; Lévinas 1996). Sygeplejerskerne skal forholde sig til de sygeplejeetiske retningslinjer i deres virke som sygeplejersker. Dette betyder at de skal respektere patienternes ret til at træffe egne beslutninger, anerkende deres værdighed og vise hensyn til deres personlighed, værdier og ønsker, samt sikre patienterne beskyttelse og give omsorg. Det kan derfor undres at sygeplejerskerne ser bestemte patientgrupper som en barriere for inddragelse, da sygeplejerskerne i deres dagligdag skal forholde sig til etiske dilemmaer og synliggøre etisk praksis (Sygeplejeetisk Råd 2015). Ved at sige at bestemte patientgrupper er en barriere for patientinddragelse, opstår der et etisk dilemma hvor sygeplejerskerne ikke respekterer patienternes værdighed og personlighed og dermed ikke tager hensyn til deres individuelle behov. Netop denne problematik er der lavet en undersøgelse af i en akutmodtagelse i Sverige. I undersøgelsen undersøgte de patienters opfattelser af patientinddragelse og her blev det konkluderet at for at patienterne skal føle sig inddraget, så skal sygeplejerskerne lytte til patienterne, udvise respekt for deres selvbestemmelse og have forståelse for deres liv og lidelser. Patienterne kan dermed ikke blive betragtet som en homogen gruppe, da alle har individuelle ønsker og behov for inddragelse, sygeplejerskerne bør derfor som Lévinas også beskrev møde patienterne med et holistisk menneskesyn (Frank, Asp & Dahlberg 2008). Side 25 af 43 Sygeplejerske A ”Altså alle de der informationsting når man ikke med patienterne… men jeg tror også det er meget tidsmangel, altså fordi hvis du nu havde tid til at sætte dig ned og snakke med patienten. Øh frem for at løbe ind og ud af stuen, som en skoldet skid ik. Så ville man også nå det, så ville man også gøre det ik.” Sygeplejerske B ”Øhm… så det er jo på vores præmisser kan man sige, det er når vi har hænderne til det og når vi har tiden til at ligesom at kunne hjælpe dem med de forskellige ting. Jeg er også nødt til at planlægge min arbejdsgang sådan at jeg får min dag til at flyde og prioritere hvilke opgaver der er vigtigst. Hvis man ikke har tiden til det, så overtager man måske nogen gange ik, specielt i forhold til personlig pleje, at jeg har ikke tid til at måske stå i en time ude på toilettet med en patient der skal hjælpes med selv at ku… så er det lidt hurtigere når man gør tingene selv.” Sygeplejerske A og B’s udsagn afspejler resultaterne fra en svensk kvalitativ undersøgelse. I undersøgelsen blev sygeplejersker og sygehjælpere interviewet om hvorfor de begrænsede plejehjemsbeboers indflydelse i dagligdagen. Tre forklaringsmodeller fremkom af undersøgelsen hvor af forklaringsmodel 1. Retfærdiggørelse i af trivielle restriktioner baseret på organisatoriske spørgsmål og 2. Retfærdiggørelse af trivielle restriktioner grundet mangel på ressourcer, matcher sygeplejerskernes forklaringer (Persson & Wästerfors 2007). Når sygeplejerske A og B retfærdiggør hvorfor patienterne ikke bliver inddraget i plejen og behandlingen, retfærdiggør de det med følgende begrundelser. Det er en travl afdeling, hvor arbejdsgangen er uforudsigelig, da de ikke ved hvor mange akut dårlige patienter de vil modtage. Det betyder at de er nødt til at planlægge deres arbejdsgang, så de vigtigste ting bliver prioriteret først. Sygeplejen bliver derfor udført på sygeplejerskernes præmisser, kun den mest nødvendige information bliver givet og der er ikke nødvendigvis tid og personale til at hjælpe patienterne med fx personlig pleje. Er sygeplejersken i gang med at hjælpe en patienten med selv at kunne tage tøj på, overtager sygeplejersken nogen gange da hun har travlt og det derfor går hurtigere hvis hun selv gør det. Det er ikke fordi sygeplejerskerne ikke har lyst til at hjælpe og snakke med patienterne, men tiden og ressourcerne gør at der kun sjældent er tid til det (Persson & Wästerfors 2007). Sygeplejerske A og B’s forskellige moralske og praktiske begrundelser for deres handlinger har indvirkning på patienternes oplevelse af kvalitet i plejen og behandlingen. Det viser resultaterne af en svensk kvalitativ undersøgelse af 2734 patienter som har været indlagt på et svensk hospital. Patienterne blev spurgt om deres opfattelser af kvaliteten, undersøgelsen viste at patienterne var utilfredse med at de ikke fik de nødvendige informationer om behandling og undersøgelser, at de Side 26 af 43 ikke blev inddraget i beslutninger og så klagede de over manglende individuel pleje efter deres behov og ønsker(Fröjd et al. 2011). Sygeplejerskernes retfærdiggørelse af travlhed og manglende ressourcer som en barriere, har altså betydning for patienternes oplevelser af kvalitet i plejen og behandlingen men sygeplejerskernes begrundelser kan som tidligere beskrevet også betegne en afdelingskultur der er socialt konstrueret. Sygeplejerskernes oplevelse af travlhed og manglende ressourcer kan være blevet en naturlig del af deres arbejdsdag fordi mennesker reproducerer viden og forståelser i interaktion med hinanden. Deres begrundelser kan derfor skyldes den arbejdskultur de er en del af (Collin 1998). 6. Diskussion I følgende afsnit vil analysens resultater blive diskuteret i forhold til den valgte metode. Formålet med projektet var at undersøge sygeplejerskers forskelliges forståelser, oplevelser og erfaringer med at inddrage patientperspektivet i en akutmodtagelse. Den humanvidenskabelige position blev derfor valgt, da den egner sig til at beskæftige sig med forståelser og fortolkninger af menneskers livsverden. Den kvalitative metode mere specifikt et semistruktureret interview blev anvendt til indsamling af det empiriske materiale. Denne metode egner sig til at opnå indsigt i sygeplejerskernes subjektive livsverden (Kvale & Brinkmann 2009). De semistrukturerede interview var anvendelige i forhold til indsamling af empirisk materiale om informanters livsverden. Det kan diskuteres hvorvidt at to informanter er tilstrækkelige til at besvare problemformuleringen. Det havde været hensigtsmæssigt at interviewe flere sygeplejersker fra samme eller andre akutmodtagelser, da det så havde været muligt at sammenligne undersøgelsens resultater (Kvale & Brinkmann 2009). Realiteten var bare, at det var meget svært at få tilladelse til at interviewe sygeplejersker i akutmodtagelser, fordi de simpelthen havde for travlt. Det var i hvert fald begrundelserne fra de afdelingssygeplejersker, jeg havde været i mail korrespondance med. En anden mulighed havde været at lave en metodetriangulering for at anskue undersøgelsen fra forskellige vinkler. Da det var vanskeligt at få tilladelse til at interviewe sygeplejerskerne, kunne man have kombineret de kvalitative semistrukturerede interview med et kvantitativt spørgeskema med åbne spørgsmål. Fordelen ved spørgeskemaer er at man vil opnå flere besvarelser og at afdelingerne ikke skal afsætte en bestemt mængede tid af til interview, men at sygeplejerskerne kan besvare spørgeskemaerne når de har tid til det. En triangulering af undersøgelsen kan altså medvirke til at få en bredere indsigt i flere sygeplejerskers oplevelser, Side 27 af 43 forståelser og erfaringer. Resultaterne fra de to metoder vil kunne bekræfte eller afkræfte hinandens resultater og gøre det muligt at lave statistiske beregninger. Ved at tilfører et spørgeskema med åbne spørgsmål til undersøgelsen havde det altså været muligt at undersøge en større publikation og dermed gjort det muligt at få en større og mere varieret og nuanceret beskrivelse af sygeplejerskernes forståelser, oplevelser og erfaringer (Holstein 1996). Ved at tilfører et spørgeskema til undersøgelsen havde det været muligt at generalisere og sammenligne resultater. I kvantitativ forskning handler validiteten af en undersøgelse om hvorvidt der opnås målbare resultater. Formålet med denne kvalitative undersøgelse har ikke været at indsamle generaliserbar empiri der kan videre føres til en population, men at skabe forståelse for sygeplejerskernes subjektive oplevelser, erfaringer og forståelser. Validitet af denne undersøgelse kan derfor ikke måles men validiteten vurderes med udgangspunkt i om metoden undersøger det den har til formål at undersøge, hvilket det må siges at undersøgelsen har gjort (Kvale & Brinkmann 2009). Undersøgelsens resultater viser at sygeplejerskerne forstår begrebet patientperspektiv forskelligt, at deres måde at inddrage patienterne på i plejen og behandlingen er forskellige, men at de er enige om at patienter med et handicap, en psykisk lidelse eller et misbrug opleves som en barriere for at blive inddraget. De er også enige i at tid og ressourcer har indflydelse på at patienterne ikke bliver inddraget i plejen og behandlingen. Resultaterne afspejler projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling der indikerer at på trods af en klar definition af begrebet patientperspektiv, så er der på sundhedspolitisk-, sundhedsfagligog patientniveau ikke enighed om hvordan begrebets skal forstås og hvordan man på bedste vis inddrager patienterne. Hensigterne med de nationale og regionale kvalitetspolitikker er at skabe en fælles kvalitetskultur hvor alle aktører og ansatte i sundhedsvæsenet er involveret og hvor det gode patientforløb der tager udgangspunkt i patientperspektivet er afgørende for at kunne forbedre og kvalitetsudvikle sundhedsvæsenet (Sundhedsstyrelsen 2002; Region Hovedstaden 2010). Til at opretholde og forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser findes sundhedsloven der fastsætter kravene til sundhedsvæsenet, kliniske retningslinjer der skal hjælpe de sundhedsprofessionelle med at træffe videnskabeligt funderede beslutninger og LUP undersøgelser der identificerer og sammenligner patienters oplevelser og kommer med forslag til kvalitetsforbedringer (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2014; Pedersen & Dreyer 2013; LUP 2014). Der er altså fastsat flere forskellige initiativer der alle tager udgangspunkt i patientperspektivet, men det kan diskuteres hvorvidt sygeplejerskernes manglende fælles forståelser kan have betydning for kvalitetsudviklingen. LUP undersøgelsen fra akutmodtagelserne 2014 viser, at på trods af at 66 % af patienterne i meget høj grad eller i høj Side 28 af 43 grad er tilfredse så er der stadig plads til forbedringer. Ifølge undersøgelsen klager patienterne over manglende information, manglende information der ifølge sygeplejerskerne skyldes mangel på tid og ressourcer (LUP Akutmodtagelsen 2014). En manglende fælles forståelse af begrebet kan derfor nødvendigvis ikke stå alene, det vil også være nødvendigt at få tilført flere ressourcer for at kunne leve op til det fælles ansvar om at levere et sundhedsvæsen af høj kvalitet. 7. Konklusion Formålet med projektet var at besvare følgende problemformulering: Hvordan forstår sygeplejersker på en akutmodtagelse begrebet patientperspektiv? Hvordan inddrager de patientens perspektiv i pleje og behandling og oplever de barrierer der har betydning for patientinddragelsen? Ved dekontekstualisering og rekontekstualisering af interviewmaterialet fremkom der tre temaer: patientperspektivet, patientinddragelse og barrierer. Temaerne afspejler projektets problemformulering og sygeplejerskernes forskellige fænomenologiske udsagn. Det kan konkluderes at sygeplejerskerne forstår bergebet patientperspektiv på forskellig vis. Den ene forstår begrebet som hvad hun vurderer er bedst for patienten, den anden forstår begrebet som patientens egne oplevelser og erfaringer med at føle sig syg samt patientens oplevelser af afdelingen og hende som sygeplejerske. Det overrasker ikke at sygeplejerskerne har forskellige forståelser af begrebet, de forskellige forståelser kendetegner projektets kliniske sygeplejefaglige problemstillingen der netop indikerer at der på sundhedspolitisk-, sundhedsprofessionel- og patientniveau er uoverensstemmelse om hvordan begrebet skal forstås. Skønt der findes en definition af begrebet, viser litteraturen og undersøgelsen at en definition ikke er ensbetydende med en fælles forståelse. Når det kommer til patientinddragelse kan det også konkluderes, at der ikke er enighed om hvordan man inddrager patienten i plejen og behandlingen. Den ene sygeplejerske forstår patientinddragelse som informeret samtykke, hvorimod det for den anden handler om at lytte til og iagttage patienten for at indsamle essentielle oplysninger. Forståelse af patientinddragelse som informeret samtykke er ikke noget nyt fænomen, det viser en undersøgelse af læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse. Undersøgelsen viste at størstedelen af lægerne og sygeplejerskerne forstod begrebet som indhentning af et informeret samtykke (ViBIS 2014). Ved at sygeplejersken lytter til og iagttager patienten, respekterer og anerkender hun patienten som mere end blot en krop der skal behandles men som et helt menneske. Denne form for Side 29 af 43 patientinddragelse er det patienterne efterspørger, det viser en svensk undersøgelse af patienters forskellige opfattelser patientinddragelse (Frank, Asp, Dahlberg 2008). Sygeplejerskerne der medvirkede i undersøgelsen har begge været uddannet i 6 år og blev ansat på samme tidspunkt på afdelingen. De har derfor begge samme erfaringsniveau og er præget af den samme afdelingskultur. Det kan derfor undres at de har vidt forskellige måder at forstå det at inddrage patienterne i plejen og behandlingen på. Deres forskellige forståelser og måder at handle på kan dog skyldes, at de med tiden er blevet mere selvstændige og har opnået mere erfaring. Som nyuddannet sygeplejerske er man meget afhængig af sine kollegaer og støtter sig op ad kliniske retningslinjer og vejledninger men efterhånden som man opnår en vis erfaring, bliver man mere selvstændig og udvikler sine egne arbejdsgange. Så selvom sygeplejerskerne har samme erfaringsniveau og er præget af den samme afdelingskultur, så har de nødvendigvis ikke samme forståelser og måder at gøre tingene på, da de med tiden har udviklet egne arbejdsgange. Det kan også konkluderes at begge sygeplejersker oplever at patienter med et handicap, en psykisk lidelse eller et misbrug samt tid og ressourcer som en barriere for at kunne inddrage patienterne i plejen og behandlingen. Når sygeplejerskerne kategoriserer og derved objektiviserer patienterne, glemmer de det enkelte menneskes værdighed og respekt samt ret til at træffe egne beslutninger. Sygeplejerskernes objektivisering af patienterne vil med Lévinas nærhedsetik blive betragtet som totalitetstænkere, denne totalitetstænkning kan undres da sygeplejerskerne i deres daglige virke skal handle etisk forsvarligt hvilket indebærer respekt for selvbestemmelse, en anderkendelse af værdighed, hensyn til integritet og omhu for det sårbare liv (Kemp 1996; Lévinas 1996; Sygeplejeetisk Råd 2015). Det kan desuden konkluderes at sygeplejerskerne oplever tid og ressourcer som en barriere for patientinddragelsen. Når de retfærdiggør hvorfor det ikke er muligt at give tilstrækkelig med information, eller hvorfor der ikke er tid til at hjælpe en patient med personlig pleje, så begrunder de det med travlhed i afdelingen og manglende personale. At tid og ressourcer anvendes som moralsk begrundelse for ikke at kunne opfylde patienternes behov og ønsker, afspejler resultaterne af en svensk kvalitativ undersøgelse af plejehjemsbeboers manglende indflydelse på deres hverdag. Undersøgelsen viste at plejepersonalet mente de havde for travl og der ikke var personale nok til at opfylde beboernes behov og ønsker (Persson & Wästerfors 2007). Inden undersøgelsen blev igangsat havde jeg en forforståelse om at sygeplejerskerne i akutmodtagelse forstod begrebet patientperspektiv som informeret samtykke, at de træffer beslutninger på baggrund af instrumentelle redskaber og at tid og ressourcer opleves som en barriere for patientinddragelse. Min forforståelse afspejler på mange områder undersøgelsens Side 30 af 43 resultater, men min forforståelse har alligevel ændret sig. Det overraskede mig meget at sygeplejerskerne oplevede bestemte patientgrupper som en barriere for patientinddragelse. Igennem uddannelsen er vi blevet belært om at møde patienten som et holistisk menneske og pludselig bliver nogle patientgrupper objektiviseret og set som en barriere. Ved nærmere eftertanke tror jeg ikke sygeplejerskernes oplevelser af bestemte patientgrupper som en barriere skyldes mangel på empati eller forståelse, det handler måske i virkeligheden om manglende erfaring samt at disse patientgrupper kræver ekstra tid og ressourcer. Tid og ressourcer sygeplejerskerne i forvejen efterspørger. 8. Perspektivering Resultatet af undersøgelsens viste at sygeplejerskerne oplever patienter med et handicap, en psykisk lidelse eller et misbrug som en barriere for patientinddragelsen. Sygeplejerskernes objektivisering af bestemte patientgrupper vil ifølge Erving Goffmann blive betragtet som stigmatisering. For Goffmann handler stigma om sociale reaktioner på sygdom og ifølge ham er mennesker med en psykisk lidelse, et misbrug eller HIV/Aids oftere udsat for stigmatiseringen (Novell 2006). Det er derfor værd at undersøge hvilken betydning det har for patienterne at blive stigmatiseret og hvordan man kan udvikle sygeplejen således at disse patientgrupper i fremtiden undgår at blive stigmatiseret og dermed bliver inddraget på lige fod med de øvrige patienter. Sygeplejerskernes stigmatisering af patientgrupper er ikke et nyt fænomen. Undersøgelser viser at psykiatriske sundhedsprofessionelle der i deres dagligdag beskæftiger sig med mennesker med en psykisk lidelse ofte har en stigmatiserende opfattelse af psykiatriske patienter som værende farlige og uforudsigelige men at personale i somatikken udviser endnu større grad af stigmatisering og direkte fjendtlig diskrimination. Stigmatiseringen mærkes især af de mennesker der oplever stigmatisering på egen krop. De mennesker der er udsat for stigma føler sig fremmedgjorte, oplever håbløshed og føler sig ikke respekteret og inddraget i planlægningen af deres behandling (Vendsborg, Nordentoft & Lindhard 2011). Sygeplejerskernes stigmatisering skyldes en forudindtaget viden med meninger og holdninger omkring bestemte patientgrupper. Sygeplejerskerne er nødvendigvis ikke opmærksomme på at de stigmatisere bestemte patientgrupper, ved at sætte fokus på stigmatisering i afdelingen kan sygeplejerskerne opnå viden om deres egen forforståelse. Når først sygeplejerskerne har indset at deres forforståelse stigmatiserer bestemte patientgrupper, vil de kunne forstå hvorfor det er væsentligt at opnå ny viden og dermed være mere åbne og modtagelige. Herefter kunne afdelingen lavet et sygeplejefagligt forum, hvor en eller to sygeplejersker med interesse for stigmatisering af patientgrupper underviser det øvrige personale. Ved at italesætte problemet og Side 31 af 43 give nogle enkelte sygeplejersker ansvar for undervisningen af det øvrige personale, udvikles sygeplejerskernes kompetencer, hvilket er til gavn for patienterne og kvalitetsudviklingen i afdelingen. Side 32 af 43 9. Litteraturliste Bøger Birkler J. 2005. Videnskabsteori – en grundbog. Gyldendals bogklubber, København, 1 udg., s.93111. Birkler J. 2007. Filosofi og sygepleje – etik og menneskesyn i faglig praksis. Munksgaard Danmark, København, 1 udg., s. 40- 48. Kemp P. 1996. Lévinas. Forlaget Anis, 2. opslag, s. 9-88 Kvale S. & Brinkmann S. 2009. Interview – Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels forlag, København, 2. udg., s. 41-50, 79-95, 119-137, 183-196, 199-206, 223-240, 267-279, 293-305. Lévinas E. 1996. Totalitet og Uendelighed. Hans Reitzels forlag, København s. 190-216 Kapitler I redigeret bog Collin F. 1998. Socialkonstruktivisme og den sociale virkelighed. I: M Järvinen & M Bertilsson (red.), Socialkonstruktivisme – Bidrag til en kritisk diskussion. Hans Reitzels forlag, København, s. 41, 51-55. Dahlager L & Fredslund H. 2007. Hermeneutisk analyse – forståelse og forforståelse. I: S Vallgårda & L Koch (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard Danmark, København, 4 udg., s. 157-180. Holstein, B. 1996. Triangulering - metoderedskab og validitetsinstrument. I: M. Linde og P. Ramhøj (red.). Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag, s.329332. Hørmann E. 2012. Studier af litteratur. I: S. Glassdam (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder, Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 1 udg., s.36-46. Kristensen Brogaard D. 2011. Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj. I: S. Vallgårda & L Koch (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard Danmark, København, 4 udg. s. 182-185. Martinsen B, Norlyk A & Dreyer P. 2013. Patientperspektivet I en evidensbaseret sygeplejepraksis. I: P. Pedersen & P. Dreyer (red.), Patientperspektivet - En kilde til viden, Munksgaard, 1 udg., s. 7174. Norvoll R. 2006. Sociale afvigelser og social kontrol. I: E. Brodtkorb, R Norvoll & M Rugkåsa (red.). Sociologi og socialantropologi – Mellem mennesker og samfund. Munksgaard Danmark, 1 udg. s. 105-115. Wichmann L. 2013. Sygepleje i akutmodtagelsen. I: M Larsen & L Wichmann (red.) Sygepleje til den akut syge patient – et curologisk perspektiv. Gads Forlag, 1 udg. s. 11-18. Artikler Frank C, Asp M, Dahlberg K. 2008. Patient participation in emergency care – A phenomenographic study based on patients’ lived experience. International Emergency Nursing, 17, s. 15-22. Side 33 af 43 Fröjd C, Swenne Leo C, Rubertsson C, Gunningberg L, Wadensted B. 2011. Patient information and participation still in need of improvement: evaluation of patients’ perceptions of quality of care. Journal of Nursing Management, 19, s. 226-236. Kitson A, Marshall A, Bassett K, Zeitz K. 2013. What are the core elements of patient-centred care? A narrative review and synthesis of the literature from health policy, medicin and nursing. Journal of advanced nursing, 69, s.4-15. Persson T & Wästerfors D. 2007. ”Such Trivial Matters:” How staff account for restrictions of residents’ influence in nursing homes. Journal of Aging Studies, 23, s. 1-11. Sahlsten M, Larsson I, Sjöström B, Lindencrona C & Plos K. 2007. Patient participation in nursing care: toward a concept clarification from a nurse perspective. Journal of Clinical Nursing, 16, s.630-637. Skiver C, Mauson Pankojo Lauritzen M, Lundager Forberg J, Gaardboe-Poulsen Bertin O, Backer Mogensen C, Lærkholm Hansen C & Anthony Berlac P. 2011. Triage medfører hurtigere behandling af de mest syge. Ugeskrift for læger, 173/40, s. 2490-2493. Vendsborg P, Nordentoft M, Lindhardt A. 2011. Stigmatisering af mennesker med psykiske lidelser. Ugeskrift for læger, 173/16-17, s. 1194-1198. Internetsider Center for Kliniske retningslinjer 2012. Skabelon og manual til udformning af kliniske retningslinjer. Lokaliseret 14.04.2015. http://www.dmcgpal.dk/files/manual_skabelon_revideret_180412.pdf Danske Regioner 2010. TrygFonden giver 10 millioner kroner til bekæmpelse af stigmatisering. Lokaliseret 26.05.2015. http://www.regioner.dk/aktuelt/nyheder/2010/december/trygfonden+giver+10+millioner+krone r+til+bek%C3%A6mpelse+af+stigmatisering Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2003. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner. Lokaliseret 09.04.2015. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2003/pb/kvalitetsbegreber.pdf Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP) 2014. Om LUP. Lokaliseret 06.04.2015. http://patientoplevelser.dk/lup/landsdaekkende-undersoegelse-patientoplevelser-lup/lup Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP) 2014. LUP akutmodtagelse. Lokaliseret 06.04.2015. http://patientoplevelser.dk/files/dokumenter/filer/LUPakut/2014/lup_akut_rapport_2014_web.p df Justitsministeriet 2000. Persondataloven Lov nr. 429 af 31.05.2000. Lokaliseret 04.05.2015. https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=828 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014. Sundhedsloven Lov nr. 1202 af 14.11.2014. Lokaliseret 30.03.2015. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=152710 Region Hovedstaden 2011. Hospitals- og Psykiatriplan 2020. Lokaliseret 15.04.2015. https://www.regionh.dk/Sundhed/Hospitaler/HOPP/Documents/Hospitals_og_psykiatriplan_202 0_endelig_version.pdf Side 34 af 43 Sundhedsstyrelsen 2002. National strategi for kvalitetsudvikling I sundhedsvæsenet – Fælles mål og handleplan 2002-2006. Lokaliseret 30.03.2015. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2002/national_strategi/pdf/NS_indhold.pdf Sygeplejeetisk råd 2015. Nye sygeplejeetiske retningslinjer – der rækker ind i fremtiden. Lokaliseret 28.05.2015. http://www.dsr.dk/fs/fs21/Documents/Dok%20til%20hjemmeside%20blandet/SER%20Nyhedsbr ev%20januar%202015.pdf Sygeplejerskers samarbejde i norden (SSN). 2003. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden, s. 6-8. Lokaliseret 04.05.2015. http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS) 2014. Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse – En spørgeskema undersøgelse blandt ansatte på hospitaler. Lokaliseret 08.04.2015. http://www.danskepatienter.dk/sites/danskepatienter.dk/files/Rapporten.pdf Side 35 af 43 10. Bilagsliste 10.1 Litteratur søgnings journal Artikler fundet på Cinahl og Pubmed Søgeord: Emergency department, emergency room, trauma department, patient perspective, patient involvement, patient participation, patient-centered care, nurse-patient interaction, nursing care, acute nursing, nursing perspective, quality, quality care, health policy, health care reform. CINAHL Søgnings ID Aspekter Resultater S1 Emergency department OR Emergency room OR Trauma department 25.036 visninger S2 Patient perspective OR Patient Involvement OR Patient Participation 4.148 visninger S3 Publication 2005-2015 3.010.155 visninger S4 S1 AND S2 AND S3 47 visninger Nr. 29 af 47 Patient participation in emergency care – A phenomenographic study based on patients’ lived experience CINAHL Søgnings ID Aspekter Resultater S1 Patient perspective OR Patient involvement OR Patient Participation OR Patientcentred care 4.807 visninger S2 Nursing OR Nursing care OR Acute nursing 545.493 visninger S3 Quaity OR Quality care 258.350 visninger S4 Publication 2005-2015 191.896 visninger S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 230 visninger Nr. 45 af 230 Patient information and participation still in need of improvement: evaluation of patients’ Side 36 af 43 perception of quality of care. PubMed Søgnings ID Aspekter Resultater S1 Nursing OR Nursing care published in the last 10 years 190.595 visninger S2 Patient-centred care OR Patient participation published in the last 10 years 20.615 visninger S3 Health policy OR Health care reform - published in the last 10 years 111.233 visninger S4 S1 AND S2 AND S3 258 visninger Nr. 60 af 258 What are the core elements of patient-centred care? A narrative review and synthesis of the literature from health policy, medicine and nursing. PubMed Søgnings ID Aspekter Resultater S1 Nursing OR Nursing care published in the last 10 years 190.595 visninger S2 Patient participation OR patient involvement published in the last 10 years 43.648 visninger S3 Nurse-patient interaction OR Nurse perspective - published in the last 10 years 3950 visninger S4 S1 AND S2 AND S3 189 visninger Nr. 153 af 189 Patient participation in nursing care: toward a concept clarification from a nurse perspective. Side 37 af 43 10.2 Interview guide Semistruktureret interviewguide Inden interviewet starter: Briefing - skabe en god stemning, tryghed og tillid. Hovedpunkter Præsentation af mig samt formålet med undersøgelsen Stikord Spørgsmål Hvem er jeg? Jeg er sygeplejestuderende fra Professionshøjskolen Metropol. Jeg er i gang med at skrive min bachelor opgave omkring patientperspektivet i akutmodtagelsen Hvad er formålet med interviewet? Formålet er at undersøge hvordan sygeplejersker på en akutmodtagelse, forstår begrebet patientperspektiv, hvordan de inddrager patientens perspektiv i pleje og behandling og om der er barrierer der har betydning for patientinddragelsen. Undersøgelsen skal give et indblik i din forståelse, oplevelser og erfaringer. Rammer for interviewet Tidsramme, anonymitet og tilladelse til at optage interviewet. Interviewet vil have en varighed på max 15 min og der bliver anvende diktafon. Alt vil blive anonymiseret. Du skal skrive under på et dokument om at interviewet må bruges i bachelor projektet. Du kan til en hver tid, tilbagekalde … Min opgave er at lytte, stille spørgsmål og skrive noter. Du skal sige til, hvis der er spørgsmål du ikke forstår eller vil have uddybet. Præsentation af sygeplejersken Sygeplejerskens professionelle baggrund Hvor længe har du været uddannet sygeplejerske? Har du videreuddannet dig efter du er blevet sygeplejerske? Side 38 af 43 (master, speciale, Kandidat m.fl.) Hvor længe har du været ansat i akutmodtagelsen? Begrebet patientperspektivet Sygeplejerskens forståelse/definition Har du arbejdet på andre afdelinger? Hvordan forstår du begrebet patientperspektivet? Hvordan inddrager du patientperspektivet i plejen og behandlingen? Barrierer Sygeplejerskens oplevelser af barrierer der har betydning for inddragelsen Oplever du nogen barrierer der har betydning for at du kan inddrage patientperspektivet? Fx travlhed, underbemanding, afdelingskultur, sygeplejerskens holdning m.fl. Patienternes perspektiv Udvikling Sygeplejerskens forståelse for patienternes utilfredshed Undersøgelser viser at patienterne bl.a. er utilfredse med følgende: Manglende information, At plejen udføres på sygeplejerskernes præmisser. At de ikke bliver inddraget i beslutninger om behandling og undersøgelse. Er det noget du kender til og forstår du hvorfor patienterne er utilfredse? Sygeplejersken syn på fx at ændre Hvilke muligheder ser du for arbejdsgang udviklingen af arbejdsgangen så patienternes oplevelser af kvalitet i akutmodtagelsen øges? Side 39 af 43 10.3 Ansøgning klinisk uddannelsessted Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med bachelorprojekt: I perioden: 16.03.2015 – 02.06.2015 Bachelor projekt Bachelor projektets formål: At undersøge hvordan sygeplejersker på en akutmodtagelse forstår begrebet patientperspektiv, hvordan de inddrager patientens perspektiv i pleje og behandling og om der er barrierer der har betydning for patientinddragelsen. Bachelorprojektets problemformulering: Hvordan forstår sygeplejersker på en akutmodtagelse begrebet patientperspektiv, hvordan inddrager de patientens perspektiv i pleje og behandling og oplever de barrierer der har betydning for patientinddragelsen? Dataindsamlingsmetode: (sæt x) Interview af enkelt personer: X Gruppeinterview: Spørgeskema: Observation: Andet: Deltagere: Beskriv typer og antal Fagpersonale Hvilken gruppe? Hvor mange? Sygeplejerske 2 Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt diagnose Andre Side 40 af 43 Information til deltagerne Der gives mundtlig Hvornår? Hvem informerer? Inden interviewet starter Jeg informerer begge information Der gives skriftlig information informanterne. Hvornår udleveres det? Hvem udleverer det? Skal udleveres til Informationen sendes til informanterne et par dage afdelingssygeplejersken der kan inden, så de ved hvad formidle det videre til dem der interviewet kommer til at skal interviewes. handle om. Med venlig hilsen Navn og Studienummer: Camilla Madelung Sabatinski 675483 Uddannelsessted: Professionshøjskolen Metropol E-mail adresse [email protected] og telefon: 28 55 29 80 Ovenstående er godkendt af Vejleder: (underviser) ___________________________________ Uddannelsessted:______________________________________ E-mail adresse og telefon:________________________________ Vejleders underskrift: ____________________________________ Side 41 af 43 Den ansvarlige kliniske leder: Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning: Dato:_______ Navn:___________________________ Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning Dato: _______ Navn:___________________________ XXXX, Sygeplejerskeuddannelsen Side 42 af 43 10.4 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med Bachelor projekt i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende: Bachelor projekt Udarbejdet af: Camilla Madelung Sabatinski Formålet med Bachelorprojektet: At undersøge hvordan sygeplejersker på en akutmodtagelse, forstår begrebet patientperspektiv, hvordan de inddrager patientens perspektiv i pleje og behandling og om der er barrierer der har betydning for patientinddragelsen. Bachelorprojektets problemformulering: Hvordan forstår sygeplejersker på en akutmodtagelse begrebet patientperspektiv, hvordan inddrager de patientens perspektiv i pleje og behandling og oplever de nogen barrierer der har betydning for patientinddragelsen? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: Side 43 af 43
© Copyright 2024