Bachelorprojekt - Sygeplejedokumentation 2014
Sofie Hardahl Jensen Dan Nygaard Pedersen Klasse: SA11 II A Modul: 14 Bachelorprojekt Antal tegn: 79.978 Vejledere: Lilli Dam & Dan Huy Vo Afleveringsdato: 29/12-2014 Sygeplejedokumentation VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Århus Hedeager 2 8200 Århus N 1 Forord Vores bachelorprojekt er udarbejdet i perioden september 2014 til december 2014 ved Via University College Aarhus N, som afslutning på vores uddannelse; Professionsbachelor i sygepleje. Projektet er udformet på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse foretaget på to afdelinger i Region Midtjylland. Der rettes en stor tak til de sygeplejersker, som har valgt at deltage i vores undersøgelse, samt en tak til de uddannelsesansvarlige, som har hjulpet os med at indhente vores empiri. Vi vil gerne rette en stor tak til vores vejledere Lilli Dam og Dan Huy Vo, som har bidraget med konstruktiv og faglig vejledning. En tak til Inge Madsen som har hjulpet med fremskaffelse af relevant faglitteratur. Samt tak til de ni, der pilottestede vores spørgeskema inden udsendelse af disse. Vi ønsker at takke chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen Henrik Kristensen, som har svaret på nogle faglige spørgsmål i forbindelse med udformning af projektet. Slutteligt rettes en stor tak til Mette Nygaard Rahr og Gitte Hardahl Jensen, som har givet feedback og læst korrektur på projektet. 2 Resume Sygeplejedokumentationen har, i de sidste 15 år, ændret sig meget og kravene til dokumentationen er blevet større på baggrund af den løbende kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Lovgivningen siger, at sygeplejersker skal dokumentere, uanset om der findes en aktuel eller potentiel sygeplejefaglig problemstilling. Formålet med lovgivningen er, at patienterne skal sikres kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i patientforløbet. Vi har, via et spørgeskema, undersøgt om sygeplejerskerne dokumenterer efter lovgivningen på to udvalgte afdelinger. Vores resultater viser, at 25% af sygeplejerskerne overholder lovgivningen, selvom 50% mener, at de overholder lovgivningen. Et utilstrækkeligt kendskab til lovgivningen og mangelfuld dokumentation kan betyde, at vores patienter ikke oplever den fornødne kontinuitet, sikkerhed og kvalitet af den ydede sygepleje. 3 Abstract Nursing records have changed considerably over the last 15 years in the Danish healthcare system, and the required records have grown larger due to ongoing quality assurance. Legislation was passed that requires nurses to document whether or not any actual or potential nursing problem exists. The purpose of this law is to ensure patient continuity, -safety and -quality. We used a questionnaire to examine how well the nurses on two selected wards documented their findings. Our results show that 25% of the nurses comply with the law, even though 50% believe they comply with the law. An inadequate knowledge of the law and faulty documentation can have the effect that our patients do not experience the necessary continuity, safety and quality of the provided nursing. 4 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING - FÆLLES ................................................................................................... 7 1.1 PROBLEMSTILLING OG DENNES RELEVANS - FÆLLES ........................................................... 7 1.2 BEGREBSAFKLARING - DAN ............................................................................................. 8 1.3 SYGEPLEJEDOKUMENTATION - SOFIE ................................................................................ 8 1.3.1 Et historisk perspektiv - Sofie ............................................................................ 8 1.3.2 Lovgrundlag for sygeplejedokumentation i dag - Dan ..................................... 10 1.3.3 Kvalitetsperspektivet - Dan.............................................................................. 13 1.4 AFGRÆNSNING - FÆLLES ............................................................................................. 14 1.5 PROBLEMFORMULERING - FÆLLES ................................................................................. 15 2. METODE - SOFIE............................................................................................................ 15 2.1 DEN VIDENSKABSTEORETISKE TILGANG - SOFIE ................................................................ 15 2.2 DEN VIDENSKABELIGE METODE - SOFIE ........................................................................... 16 2.3 LITTERATURSØGNINGSPROCESSEN - DAN ........................................................................ 16 2.4 PRÆSENTATION AF TEORETISK REFERENCERAMME - SOFIE................................................. 18 2.5 INDHENTNING AF EMPIRISK MATERIALE - SOFIE ................................................................ 19 2.6 JURIDISKE OG ETISKE OVERVEJELSER - DAN ..................................................................... 20 2.7 UDFORMNING AF SPØRGESKEMA - SOFIE......................................................................... 21 2.8 PILOTUNDERSØGELSE - SOFIE ....................................................................................... 22 3. ANALYSE - SOFIE ........................................................................................................... 22 3.1 AFLEVERING OG MODTAGELSE AF SPØRGESKEMA - SOFIE ................................................... 23 3.1.2 Bortfaldsbeskrivelse - Sofie ............................................................................. 23 3.2 DATABEARBEJDNING - DAN ........................................................................................... 23 3.3 BESKRIVENDE STATISTIK - DAN ...................................................................................... 24 4. DISKUSSION - DAN........................................................................................................ 36 4.1. DISKUSSION AF RESULTATERNE IFT. FØRSTE DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN, OMHANDLENDE OMFANGET AF SYGEPLEJERSKERNES DOKUMENTATION INDEN FOR DE 12SP. - DAN ..................... 36 4.2. DISKUSSION AF RESULTATERNE IFT. ANDEN DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN, OMHANDLENDE STRUKTUREN OG PROCESSENS PÅVIRKNING AF RESULTATET IFT. VORES PATIENTER OG OS SOM SYGEPLEJERSKERS MULIGHED FOR AT YDE OMSORG. - SOFIE .................................................... 39 4.3 DISKUSSION AF METODE - DAN ...................................................................................... 44 5 4.3.1 Litteratursøgningsprocessen - Dan ................................................................. 44 4.3.2 Diskussion af empirisk materiale samt indsamling af denne - Sofie .............. 44 4.3.3 Repræsentativitet, validitet og reliabilitet - Dan .............................................. 47 5. KONKLUSION - SOFIE.................................................................................................... 48 6. PERSPEKTIVERING - DAN.............................................................................................. 49 7. REFERENCELISTE ......................................................................................................... 51 BILAG 1 - VEJ NR 9019 AF 15/01/2013 STK. 6.2.2 ........................................................ 57 BILAG 2 BIBLIOTEK.DK ..................................................................................................... 58 BILAG 3 SVEMED+ ............................................................................................................ 60 BILAG 4 PUBMED .............................................................................................................. 61 BILAG 5 CINAHL ................................................................................................................ 62 BILAG 6 AFDELINGSSYGEPLEJERSKERS UNDERSKRIFTER ............................................. 64 BILAG 7 SPØRGESKEMA ................................................................................................... 69 6 1. Indledning - Fælles I det følgende præsenteres problemstillingen, dens relevans, et historisk perspektiv og en afgrænsning som munder ud i vores problemformulering. 1.1 Problemstilling og dennes relevans - Fælles Igennem vores kliniske moduler har vi oplevet, at sygeplejersker ikke altid dokumenterer fyldestgørende i henhold til lovgivningen. I Januar 2013 offentliggjorde Ministeriet for Sundhed og forebyggelse en ny bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (1). I den specificeres, at fra januar 2013 har sygeplejersker journalføringspligt. Formålet med bekendtgørelsen er bl.a. at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet som anført i vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser og autorisationsloven (2). Høj kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser bør ifølge Sundhedsstyrelsens første Nationale Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet i 1993, som er inspireret af WHO’s definitioner af kvalitet, være karakteriseret ved: Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet (3) (s. 36-37) Kvalitetsbegrebet indeholder ifølge Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS) flere dimensioner, aspekter og perspektiver. Dimensionerne er opdelt i struktur, proces og resultatindikatorer. Aspekter af kvalitet er det medicinsk-tekniske, samspillet mellem sundhedspersonale og patient og tilrettelæggelsen af patientforløbet (4). Baggrunden for vores interesse omkring sygeplejedokumentation er, som før nævnt, opstået pga. vores oplevelse af en ufyldestgørende dokumentation, som også understøttes af flere undersøgelser (5-7). Derudover er det et område, der har været igennem rivende udvikling siden 1950’erne og der stilles større og større krav til os som sygeplejersker ift. dokumentation. Vi får om kort tid vores autorisation og skal derfor efterleve den lovgivning, der er på området, hvorfor vi finder det relevant at være bedst rustet til at imødekomme lovgivningen, ved at arbejde med denne problemstilling. 7 1.2 Begrebsafklaring - Dan Autorisationsloven: En lov er et sæt regler vedtaget i Folketinget og underskrevet af Dronningen og paraferet af den ansvarlige minister på området (8). Bekendtgørelse: Er konkrete regler, der uddyber og supplerer lovens regler. En bekendtgørelse skal altid have hjemmel i en lov og skal henvise hertil. En bekendtgørelse kan udstedes af ministeren eller en styrelse under ministeriet, fx Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelsen har samme retskraft som en lov (8). Vejledning: I vejledningen er det forklaret, hvordan man praktisk skal gøre for at efterleve lovgivningens regler. En vejledning udarbejdes typisk af en styrelse under pågældende ministerium, fx Sundhedsstyrelsen (8). Forhenværende tilsynschef i Sundhedsstyrelsen Anne Mette Dons, som også har underskrevet den nuværende bekendtgørelse BEK nr. 3 02/01/2013, samt fremsat vejledningen om de sygeplejefaglige optegnelser VEJ nr. 9019 af 15/01/2013, siger: “En vejledning er også en juridisk forskrift. Selvom ordet “vejledning” lyder som et godt råd, man kan tage eller lade være, så er det bestemt ikke tilfældet – det er faktisk det modsatte, en vejledning skal følges … Det betyder, at faglige vejledninger udstedt af Sundhedsstyrelsen anses for de facto bindende” (9). 1.3 Sygeplejedokumentation - Sofie I det følgende afsnit vil sygeplejedokumentationens udvikling gennem tiden blive beskrevet. Dette for at forstå sygeplejedokumentationen der er lovmæssigt bestemt i det danske sundhedsvæsen i dag, men også for at afgrænse vores problemformulering. 1.3.1 Et historisk perspektiv - Sofie Dokumenteret sygepleje går tilbage til 1800-tallet, hvor grundlæggeren af den moderne sygepleje (10) (s. 55), britiske Florence Nightingale, som den første førte bevis for betydningen af sygepleje og foranstaltede kvalitetsmålinger. I 1859 udkom hendes bog ”Notes on Nursing – What it is and what it is not”, som først og fremmest omhandler pleje af syge (11). Et centralt afsnit i hendes bog findes på side 150 ”XIII. Observation of the sick” (12) (s. 150). Her beskriver hun vigtigheden af at observere, samt notere ændringer i patienternes tilstand hele døgnet. At lave en kontinuerlig observation af en 8 patient, er i dag grundlaget for det danske sundhedsvæsens dokumentation, dette for at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet (11). I Danmark kan man spore sygeplejedokumentation tilbage til 1950’erne. Dokumentationen forefindes som fritekst i kladdebøger og som observationsskemaer over vitalparametre. I 70’erne udvidende man denne dokumentation med en form for kardex med patientens stamdata og andre vigtige oplysninger. I samme tidsperiode udkom de første sygeplejeinstrukser. Alle instrukserne var nedskrevet af afsnittets kompetente sygeplejersker og var udtryk for den sygepleje, man ønskede udført til afdelingens patienter (13) (s. 196-197). I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd (DSR) at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde. Man ville forsøge at udvikle og afprøve forskellige metoder til dokumentation og som et af de første lande fik Danmark i 1993 en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Formålet med denne var bl.a. første forsøg på at etablere en fælles terminologi (14). Man igangsatte kvalitetsprojekter landet over og det stod klart, at sygeplejerskernes fritekster ikke kunne bruges. Der manglede struktur og et fælles sprog for at kunne genkende, genfinde og genbruge data (13) (s. 197-198). I begyndelsen af 1990’erne opstod sygeplejejournalen, hvori strukturen, de fleste steder, var sygeplejeprocessen (13) (s. 198-199). Med sygeplejeprocessen som arbejdsmetode bevægede udviklingen af dokumentation sig fra at være bagudrettet til at være fremadrettet. Friteksterne var primært en beskrivelse af, hvilken sygepleje der var blevet ydet, samt hvordan patienterne havde haft det, hvor sygeplejeprocessen, som arbejdsmetode, havde til formål at beskrive den sygepleje der skulle udføres (ibid.). I 1999 besluttes det politisk at etablere Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) (13) (s. 202203). Formålet med NIP var at sikre forbedring af den sundhedsfaglige kvalitet i det danske sygehusvæsen gennem brug af indikatorer. At indberette data til NIP fik en nøgleperson ansvaret for. Nøglepersonerne bestod af fagfolk i afdelingen, fx en sygeplejerske. Selve projektet forløb fra 2000-2003. I arbejdet med NIP bliver det synliggjort, at der er stor variation i brugen af sundhedsfaglige begreber. Der udkom derfor i 2002 en klaringsrapport, hvis hensigt var at give sygeplejersker i det danske sundhedsvæsen inspiration til dokumentation af sygeplejefaglige områder. Derudover har rapporten til hensigt at bidrage til arbejdet med kvalitetssikring, kvalitetsmål og 9 udvikling af kvaliteten ved brug af evidensbaseret sygeplejefaglig viden (13) (s. 203208). 1998 er også året hvor sundhedsstyrelsen introducerer fremtidens tværfaglige elektroniske patientjournal (EPJ). Tværfaglig fordi hver faggruppe skal dokumentere i én samlet patientjournal (13) (s. 203-208). Sundhedsstyrelsen fremviser i 2005 ”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” (15). En vejledning som skal bidrage til kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med de sundhedsfaglige ydelser. Disse optegnelser skal også være en hjælp for sygeplejersker til at registrere og genfinde data med henblik på kommunikation både monofagligt og tværfagligt, samt til at registrere den udførte sygepleje (13) (s. 207). Ved den Nationale Dokumentations Konference i 2006 vedtages et minimums-datasæt, et sæt af data som minimum bør indgå i en vurdering af en patient. DSR og Den Gode Medicinske Afdeling beskriver 11 områder, hvorved en patient som minimum bør vurderes ud fra. Dette forslag opnår national konsensus, men bygger ikke på konkret forskning (ibid.). Det er Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, der har været styrende for opbygningen og føringen af sygeplejejournaler - dog udsendte Sundhedsstyrelsen i 2012 et forslag i høring om ændring af bekendtgørelse nr. 1373. Høringsforslaget lægger op til, at autoriserede sundhedspersoner skal have journalføringspligt (14). Dette forslag kommer i takt med omverdenens krav til dokumentation. Foruden de sygeplejefaglige optegnelser fra 2005, er der også en række dokumentationskrav, som bl.a. udspringer fra Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) med at dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet (16). Vi kan altså se, at der er sket en stor udvikling i sygeplejedokumentationen siden Nightingale, men at der allerede dengang var fokus på at dokumentere for at videreføre sygeplejen. Sygeplejedokumentation er blevet mere kompleks og udspecificeret. 1.3.2 Lovgrundlag for sygeplejedokumentation i dag - Dan I dette afsnit følger en gennemgang af de lovmæssige bekendtgørelser, som ligger til grund for dokumentationskravene til sygeplejersker i dag. 10 1.3.2.1 Sundhedsloven - Dan Sundhedsloven er hele det danske sundhedsvæsens rettesnor. I den står de bestemmelser, som er retningsgivende for de bekendtgørelser og vejledninger, som udstedes af bl.a. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Sundhedsstyrelsen. Sundhedslovens formål er jf. §2, at sundhedsvæsenet stilles til ansvar for at sikre respekt, integritet og selvbestemmelse for det enkelte menneske. Derudover skal sundhedsvæsenet jf. loven bl.a. sikre let og lige adgang til væsenets ydelser, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelser, valgfrihed, let adgang til information og et gennemsigtigt sundhedsvæsen (17). Sundhedsloven stiller krav om, at der dokumenteres i journaler på en letforståelig måde, jf. kapitel 8 om aktindsigt (17). Dette fordrer, at der er udført dokumentation for planlagt og udført sygepleje og behandling. 1.3.2.2 Autorisationsloven - Dan Autorisationsloven giver sundhedspersoner ret til at behandle patienter i det danske sundhedsvæsen. Formålet med loven er at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsydelser. Autorisationsloven medfører en række pligter, bl.a. omhu og samvittigsfuldhed, og pligt til at føre patientjournaler. §22 stk. 3 siger, at Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler for patientjournalens indhold (2). Her henvises til Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, som vil blive omtalt nærmere nedenfor. 1.3.2.3 Journalføringsbekendtgørelsen - Dan Journalføringsbekendtgørelsen er en uddybelse af Autorisationsloven og oplyser, at enhver autoriseret sundhedsperson, som foretager behandling af en patient er omfattet af bekendtgørelsen (1). Dermed er sygeplejersker omfattet af denne bekendtgørelse. Autorisationslovens §17 oplyser, at ”en autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed” (2). Dette har Sundhedsstyrelsen i sin tid tolket som også at inkludere pligten til at føre ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje (15). Det vil sige, hvor sygeplejersker tidligere blot indirekte har skullet leve op til et lovkrav om dokumentation, er det nu direkte 11 indskrevet i loven, at de skal dokumentere deres sygepleje, jf. Journalføringsbekendtgørelsen. 1.3.2.4 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Dan Formålet med vejledning om sygeplejefaglige optegnelser er at sikre kontinuitet, sammenhængende patientforløb samt sikkerhed og kvalitet for den enkelte patient som er under behandling. Der er opsat en række minimumskrav for dokumentationen. Det skal bl.a. fremgå af journalen, at der er taget stilling til de 12SP (se bilag 1). Der står, som nævnt under begrebsafklaringen, at selvom et eller flere problemområder vurderes ikke aktuelle for patienten, skal disse stadig dokumenteres i journalen (18). Journalen skal altså indeholde en vurdering af alle potentielle og aktuelle problemområder. Ydermere skal dokumentationen være entydig og systematisk. Sygeplejersken skal kunne redegøre for patientens tilstand og behandling på baggrund af journalens optegnelser (18). 1.3.2.5 Patientombuddet - Dan Patientombuddet er en institution under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Dens virksomhed har hjemmel i Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet (19). Formålet med Patientombuddet er at behandle klagesager vedrørende sundhedspersoner, heriblandt sygeplejersker. Et andet formål med Patientombuddet er at bidrage til kvalitetsudvikling i forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser (20). Samlet set skulle disse formål bidrage til en kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet og øge patientsikkerheden. Opgørelser fra Patientombuddet viser at antallet af klagesager steg med 11% fra 2012 til 2013 (20) (s. 7). Sygeplejersker er statistisk set oftest involveret i utilsigtede hændelser der omhandler medicinering, fald, fejlkommunikation og kontinuitetsbrud ved sektorovergange (21) (s. 74). Stigningen i klagesager viser, hvor vigtigt det er, at sygeplejersker omhyggeligt dokumenterer, således at man i tilfælde af en klage kan redegøre for de enkelte sygeplejefaglige interventioner i et patientforløb. Patientombuddet kan kritisere sygeplejersker for ikke at følge Sundhedsstyrelsens vejledninger i dokumentationen (20) (s.8). 12 1.3.3 Kvalitetsperspektivet - Dan I det følgende afsnit vil vi gennemgå kvalitetsperspektivet. Dette for at forstå begreberne og formålet med kvalitetssikring samt udviklingen i det danske sundhedsvæsen. 1.3.3.1 Den Danske Kvalitetsmodel - Dan Formålet med DDKM er at kvalitetssikre og udvikle behandlingen, som ydes i Danmark. DDKM har hjemmel i Sundhedslovens kapitel 58 om kvalitetsudvikling og IT. DDKM skal fremme og understøtte denne kontinuerlige kvalitetsudvikling i sundhedssektoren (22). DDKM stiller krav om behandlingsplaner for fx elektive patienter og planerne skal revurderes i henhold til patientens tilstand. Behandling skal her forstås bl.a. som sundhedsfaglig pleje jf. Sundhedslovens §5, og sundhedsfaglig pleje må siges at indbefatte sygeplejefaglig pleje, hvorfor DDKMs krav også vedrører sygeplejerskers dokumentation. DDKM indeholder bl.a. akkrediteringsstandarder om dokumentation, fx standard 1.3.2. om patientjournalen, standarder om patientobservation, ernæringsscreening, modtagelse, overgange og overdragelse af patienter (22). Disse standarder sætter krav til dokumentation, som bl.a. udføres af sygeplejersker, og at der arbejdes efter den høje standard, som efterspørges i Sundhedsloven. 1.3.3.2. Kvalitet - Sofie Netop i kvalitetsudviklingen af sygeplejen er dokumentation vigtig. De førnævnte standarder stammer fra den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet (23). Disse standarder har været ledetråden gennem arbejdet med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet de sidste 15 år, og er nu en integreret del af DDKMs kvalitetsstandarder, som også præger bl.a. dokumentationen af sygepleje (24) (s.681). Kvalitet kan ifølge Birgitte Randrup Krog, Vibeke Krøll og Jan Mainz anskues på flere niveauer, fx den sundhedsfaglige kvalitet, som omfatter kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser, som sygeplejersken udfører i det kliniske arbejde med henblik på at påvirke patientens helbredstilstand (3) (s. 40). Dokumentation af sygeplejen er en sundhedsfaglig ydelse, som bl.a. har til formål, jf. vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. B. Krog, V.Krøll og J. Mainz nævner, at man kan beskrive kvalitetsbegrebet ud fra tre dimensioner: struktur, proces 13 og resultat. Dette har de fra lægen Avedis Donabedian, som udviklede denne metode til at beskrive kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser (3) (s. 42). Struktur omfatter sundhedsvæsenets organisatoriske forudsætninger for behandling. Proces angiver de aktiviteter/indsatser, der udføres i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse til patienten. Resultat refererer til det opnåede helbredsresultat for patienten (3) (s.43). Kvalitet kan endvidere beskrives ud fra aspekter og ses ud fra forskellige perspektiver. De tre aspekter i kvalitet er som nævnt medicinsk-teknisk, som omfatter kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser. Den interpersonelle kvalitet, som omfatter kvaliteten i samspillet og kommunikationen mellem patienten og sygeplejersken. Den organisatoriske kvalitet vedrører kvaliteten i tilrettelæggelse af patientforløb, herunder koordination og kontinuitet i relationen mellem sygeplejerske og patient, herunder indgår også forekomst og kvalitet af fx datastyring og dokumentation (4) (s. 8). Perspektiverne på kvalitet er patientperspektivet, som angiver, hvad patienten ønsker og forventer samt hvad patienten har oplevet eller erfaret. Det sundhedsfaglige perspektiv som angiver, hvorvidt sundhedsydelsen udføres korrekt og lever op til de sundhedsfaglige krav. Det organisatoriske som angiver, hvorvidt der foregår effektiv ressourceudnyttelse, såvel som menneskelige som økonomiske(4) (s.9). Uden dokumentation kan udvikling af sygeplejen ikke ske, og dokumentationen er derfor et vigtigt redskab for at kunne måle og kvalitetsudvikle på sygeplejen som fag (23) (s.127). Dokumentationen kan gennem interne audits i den enkelte afdeling, men også via eksterne audits, som fx ved DDKM, bruges som datamateriale for forskning, og kan belyse mangler - ikke blot i det juridiske perspektiv, men også vise effekten af økonomiske besparelser eller tilførsler - samt tydeliggøre, om der er behov for ekstra fokus på forskellige aspekter i sygeplejerskeuddannelsen (23) (s.127-8) (24) (s. 681). Sammenfattende kan vi sige, at siden Nightingale er kravet til dokumentation steget. I dag er vi underlagt Autorisationsloven og har pligt til at føre journal for at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet. 1.4 Afgrænsning - Fælles Dokumentation af sygeplejen er også vigtigt i et sygeplejefagligt perspektiv. Dokumentationen af det sygeplejefaglige arbejde indgår som en integreret del i alle sygeplejerskens virksomhedsområder (udførende, udviklende, formidlende og ledende 14 sygepleje), og er derved central for vores profession (24) (s. 126). Dokumentation er essentiel for patienten, da alle observationer og handlinger foreviges og sikrer kontinuitet i plejen, høj professionel standard og kvalitet, og let adgang til information og høj gennemsigtighed i sundhedsvæsenet (ibid.). Formålet med dokumentationen er også at påvise sygeplejens faglige kvalitet, og at dokumentere etiske, juridiske, sikkerhedsmæssige og økonomiske forhold (25) (s. 680). Vi vil undersøge kvalitetsbegrebet; hvordan dimensionerne struktur og proces påvirker resultatet, samt hvordan aspekterne på kvalitet kommer til udtryk under sygeplejedokumentation. I vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser er anført et minimumskrav til dokumentationen, for at sikre kvaliteten. Vi vil undersøge ét element i denne vejledning, nemlig minimumskravet til indholdet i journalen, der er her tale om de 12 Sygeplejefaglige Problemområder (angives 12SP videre i projektet) (3). Med udgangspunkt i ovenstående ser vores problemformulering således ud: 1.5 Problemformulering - Fælles I hvilket omfang dokumenterer sygeplejerskerne på to udvalgte afdelinger, om der er potentielle og/eller aktuelle problemstillinger inden for de 12 Sygeplejefaglige Problemområder, som Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har fremsat? Samt hvordan påvirker strukturen og processen, resultatet ift. vores patienter og os som sygeplejerskers muligheder for at yde omsorg. 2. Metode - Sofie I det følgende afsnit præsenteres den videnskabsteoretiske tilgang, valg af den videnskabelige metode vi har valgt til at undersøge sygeplejerskernes dokumentation, litteratursøgningsprocessen, teoretisk referenceramme, indhentning af empiri samt de juridiske og etiske overvejelser, vi har haft i forløbet. 2.1 Den videnskabsteoretiske tilgang - Sofie Indenfor videnskabsfilosofien findes to tilgange, den naturvidenskabelige tilgang og den hermeneutiske tilgang. Disse to tilgange udmønter sig i to metodologiske hovedparadigmer: Det forklarende paradigme og det fortolkende paradigme (26) (s. 80). Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge og tilvejebringe kvantificerbare data 15 og resultater ift. omfanget af sygeplejerskernes dokumentation ift. potentielle eller aktuelle problemstillinger inden for de 12SP. Netop det at tilvejebringe empiriske data og resultater, som skal til for at dokumentere et fænomens tilstedeværelse, er en del af den forklarende videnskab (ibid.), og dermed er afsættet til dette projekt i den naturvidenskabelige tilgang (27) (s. 31-45). 2.2 Den videnskabelige metode - Sofie Ifølge Jens Thisted (Thisted) er der flere måder at drive videnskabelig forskning på. Det hele afhænger af målet med forskningen (26) (s. 81). Målet med vores undersøgelse er at tilvejebringe data, der kan give os et overblik over sygeplejedokumentation, som vi har erfaring med er mangelfuld. Ved at undersøge de forskellige forskningstyper kan vi placere os selv inden for den beskrivende forskningstype (26) (s. 83). Vi tilstræber at beskrive, hvordan sygeplejedokumentation som fænomen forholder sig. Vores ambition er ikke at vise resultater der siger noget om årsagssammenhænge, men nærmere klarlægge sygeplejedokumentationen ift. lovgivningen med kvantificerbare data. Ved at klarlægge resultater kan dette evt. danne baggrund for videre forskning, som dette bachelorprojekt ikke er stort nok til. Vores projekt, som ligger indenfor den beskrivende forskningstype, kan enten tage udgangspunkt i en kvalitativ eller en kvantitativ beskrivelse af forholdene. Som nævnt i afsnittet ovenfor er vores mål at tilvejebringe kvantificerbare data og resultater, altså lave et survey. At undersøgelsesdesignet er et survey betyder blot, det er en oversigt over hvordan fænomenet forholder sig. Ved at anvende målbare data og indfange en objektiv viden om hvordan fænomenet forholder sig, bygger vores studie således på en logisk positivistisk videnskabsteoretisk retning. Logisk positivisme er forankret i naturvidenskaben og forholder sig til det, der umiddelbart kan observeres og måles (28). At vi ønsker at tilvejebringe kvantificerbare data og resultater er netop kendetegnet ved den kvantitative metode (26) (s. 86). 2.3 Litteratursøgningsprocessen - Dan I det nedenstående afsnit vil vi beskrive litteratursøgningsprocessen. Overordnet kan vi sige, at vi i søgeprocessen har søgt efter det første, det bedste, det nyeste og det danske jf. vores litteratur om litteratursøgning (29) (s.58). Vi har udført kaskadesøgninger, håndsøgninger, søgning på biblioteker, i fagbladsdatabaser, og i forskningsdatabaser i Danmark, Norden og internationalt. 16 For at opretholde systematik og kvalitet i vores litteratursøgning har vi opsat en række inklusionskriterier og eksklusionskriterier for valg af litteratur, som vi har brugt i vores søgning. Se også bilagene for litteratursøgningen på de enkelte databaser. Inklusionskriterier: Forskningslitteratur fra den somatiske sektor senere end 2005. Dansk og engelsksproget fagligt relevant litteratur (fx lærebøger). Bekendtgørelser og andre ministerielle rapporter. Bachelor- kandidat- og masterspecialer inden for problemområdet. Artikler publiceret i fagblade. Eksklusionskriterier: Ugebladsartikler. Primærsektor. Specialsygepleje: sygepleje til børn og neonataler, ældresygepleje, operationssygepleje. Forskning om evidensbaseret praksis og videreudvikling af denne generelt. Forskning som undersøger kulturen på forskellige afdelinger. Søgeordene kvalitet, sygepleje, dokumentation, patientsikkerhed søges i fritekstsøgning på bibliotek.dk Resultaterne indsnævres med kombination af andre fritekstsøgeord, fx kvalitetsudvikling, dokumentation, sygepleje, osv. Vi fandt nogle bøger i disse søgninger, som blev bestilt hjem til gennemlæsning. Siden udførtes en søgning på dokumentation og sygepleje udelukkende i tidsskrifter, hvor der fandtes 24 hits indenfor vores afgrænsning. Disse blev skimmet for relevans og vi trak 8 artikler ud til gennemlæsning/vurdering. Søgeordet EPJ og dens afarter (elektronisk patientjournal, patientjournal) blev kombineret med sygepleje og dokumentation og vi fandt ingen brugbare resultater på de danske hjemmesider. Patientsikkerhed, omsorgskvalitet, registrering og mangelfuld var søgeord, som vi fandt ikke gav relevante resultater på bibliotek.dk, og vi forkastede derfor disse søgeord i den videre søgeproces (bilag 2). På Svemed+ fandt vi relevante MesH-termer ved at først søge som fritekstsøgninger og derefter ved at undersøge de relevante artiklers MesH-termer, kombinere dem i nye 17 søgninger og gennemlæse resultaterne. Der blev udtaget 7 artikler til gennemlæsning. De brugbare MesH-termer var: Documentation, Nursing care, Nursing records, Electronic Health records, Medical records, (Quality assurance, Health care), Quality improvement, (Quality indicators, Health care) se bilag 3. På PubMed udførtes samme søgning som på Svemed+. PubMed er en stor database med fokus på mange videnskabsområder og derfor fik vi mange urelevante resultater, men der findes også MesH-termer i PubMed for vores søgeord. Vi valgte derfor at gennemføre søgningen og læse resultaterne igennem, under forudsætning af, at artiklerne er tilgængelige online og der findes abstracts. Disse resultater gav dog ikke nogen brugbare artikler til gennemlæsning, som ikke allerede var fundet tidligere i søgeprocessen. Adskillige mulige resultater var ikke tilgængelige hverken online eller fra VIAUCs artikeldatabase og kunne derved ikke bestilles hjem, og vi måtte forkaste disse artikler se bilag 4. Der udførtes slutteligt en søgning på Cinahl. De brugte MesH-termer fra Svemed+ og PubMed blev oversat til Cinahl Headings og kombinationssøgninger blev udført. 9 artikler blev hentet til gennemlæsning bilag 5. Der er søgt på “sygepleje”, “dokumentation” og “nursing”, “documentation” i Den Danske Forskningsdatabase. Hhv. 10 og 18 resultater blev fundet og 3 fundet interessante, men disse artikler er ikke tilgængelige i VIAUCs databaser. Bibliotek.dks artikeldatabase er også undersøgt med søgeordene “sygepleje” og “dokumentation”. Der blev fundet 10 resultater, og 1 artikel udtaget til gennemlæsning. Der findes ikke bilag til de to sidste databasesøgninger, da der ikke findes en søgeoversigt på databaserne. Søgningerne er udført nøjagtigt som beskrevet d. 03-112014. 2.4 Præsentation af teoretisk referenceramme - Sofie For at belyse problemformuleringen ud fra en sygeplejefaglig referenceramme, har vi valgt at det teoretiske perspektiv skal tage udgangspunkt i den norske sygeplejeforsker Kari Martinsens (Martinsen) filosofi (30,31). Martinsen har præget omsorgstænkningen i Danmark siden 1970’erne. Hun har en virkeligheds- og videnskabsopfattelse, som tager stærkt afstand fra den positivistiske opfattelse. Hendes beskrivelse af sygeplejefaget er bygget op om begrebet omsorg og hendes filosofiske tankegang udspringer af filosoffen Martin Heidegger og Knud Ejler Løgstrup. (32) (s.159). Hun har ikke en egentlig teori, 18 men kæder sygeplejen sammen med omsorgsfilosofien, hvor det faglige skøn, sanserne og tilliden mellem mennesker er det bærende element. Hendes abstraktionsniveau er derfor højt og hendes filosofi anses derfor for at være en Grand Theory. (33) (s. 42), (34), (35) (s. 20) Omsorg er for Martinsen en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv. Omsorgens fundamentale betydning er knyttet til det forhold, at det mest grundlæggende i menneskets tilværelse er, at mennesker er afhængige af hinanden. Hun siger, omsorg er et relationelt begreb, som beskriver det ene menneskes svar på den andens afhængighed. (32) (s.159) Dele af Martinsens teorier finder vi relevant i forhold til vores problemformulering. Fx fremhæver hun tre aspekter ved omsorg, som vi vælger at anvende i vores projekt: Omsorg er et relationelt begreb, der henviser til et nært, åbent forhold mellem to mennesker. Omsorgen indebærer udførelsen af konkrete, situationsbetingede handlinger, baseret på en forforståelse af, hvad der er til den andens bedste. Omsorg er et moralsk begreb forbundet med princippet om at tage ansvar for de svage. (ibid.) 2.5 Indhentning af empirisk materiale - Sofie Vi ønskede i første omgang at indhente vores empiri vha. et journalaudit. Vi var i kontakt med flere afdelinger og kunne desværre ikke få lov at arbejde med journalaudit, nogle afdelinger kunne ikke hjælpe af organisatoriske årsager såsom mangel på personale til at hjælpe os med indsamlingen. Andre ønskede, at vi anmeldte vores undersøgelse til Videnskabsetisk Komité, hvilket vi forholdt os undrende til, da auditprojekter, ifølge Jan Mainz og Mette Mainz Rode, ikke skal anmeldes til Videnskabsetisk Komité, da der er tale om kvalitetsvurdering af et forløb og ikke tale om egentlige interventioner (36) (s. 252). Derfor blev vores dataindsamlingsmetode vores anden prioritet - en spørgeskemaundersøgelse. Ved at foretage en undersøgelse hvor dataindsamlingsmetoden er et spørgeskema, risikerer vi via de selvrapporterede data, bias; dette vil vi komme nærmere ind på i vores diskussion. Via et selvkonstrueret spørgeskema søger vi objektiv viden om sygeplejedokumentationen. Det betyder, vi får materiale, som kan danne baggrund for en kvantitativ analyse. Spørgeskemaet er et godt redskab, når vi ønsker at tilvejebringe kvantificerbare data og resultater ift. sygeplejedokumentation (37) (s. 211). 19 Vores udvalgte afdelinger har begge til fælles, at de modtager patienter til både ambulante undersøgelser og til indlæggelse. Vores fokus bliver på de sygeplejersker, som skriver ankomststatus ved modtagelse af en patient. Dette vælger vi, da dokumentationen som skrives i opdateret status tager udgangspunkt i ankomststatus, og hvis ankomststatus ikke er udfyldt korrekt eller tilstrækkeligt, dannes der grundlag for et behandlingsforløb, som ikke forløber optimalt i et patientoplevet kvalitetsperspektiv. Det betyder, at patienten risikerer at visse problemstillinger med relation til indlæggelsesårsagen ikke behandles, og vi kan ikke være sikker på, hvor en eventuel fejl kan være opstået, f.eks. om det er i ankomststatus eller senere under opdateret status. 2.6 Juridiske og etiske overvejelser - Dan Efter samtykke fra udviklingskoordinatoren kontaktede vi de udvalgte afdelingers uddannelsesansvarlige sygeplejersker med henblik på at få et samarbejde vedr. udlevering og afhentning af spørgeskemaer. Ved udlevering af spørgeskemaerne til afdelingerne medbragte vi printede ansøgninger om tilladelse til indhentning af data i forbindelse med projekter, som blev underskrevet af afdelingssygeplejersken (se bilag 6). Da det er personalet, som vi har udvalgt til undersøgelsesgruppe og ikke patienter, skal der ikke underskrives informeret samtykke fra hver sygeplejerske, men kun afdelingssygeplejersken. Da respondenterne heller ikke udtaler sig om patienter, skal der ikke underskrives et informeret patientsamtykke. Derimod gives der en kort skriftlig information ved udleveringen af spørgeskemaet, som informerer respondenterne om formålet med undersøgelsen, problemstillingen og dataindsamlingsmetoden, og om fuld fortrolighed under håndtering og behandling af respondenternes data. Som studerende er vi omfattet af tavshedspligten jf. Forvaltningslovens §27, og under forudsætning af anonymisering af “patientoplysninger” kan disse data bruges til undervisningsbrug, fx i denne opgave (38) (s. 4). Det bliver dog ikke nødvendigt at anonymisere de data, som respondenterne afleverer i denne undersøgelse, da de ikke er personfølsomme. Ved dataindsamlingsperiodens afslutning indhentede vi spørgeskemaer, og de ubesvarede spørgeskemaer blev makuleret. Ved overstået eksamen bliver de besvarede 20 spørgeskemaer makuleret og elektroniske data knyttet til databehandlingen af analysen slettet efter senest 3 uger, jf. de juridiske retningslinjer (ibid.). Respondenternes data er som udgangspunkt omfattet af Persondataloven, og skal derfor meldes til Datatilsynet, men da vi har udtrykkeligt samtykke fra den ansvarlige sygeplejerske bortfalder anmeldelsespligten (38) (s. 5). Efter vi udsendte vores spørgeskemaer, fortrød vi, at vi ikke havde nummereret vores spørgeskemaer, således at respondenterne kunne trække sig fra undersøgelsen når som helst i processen indtil aflevering af projektet. Deltagelse i undersøgelsen er dog frivillig og da der ikke efterspørges personfølsomme data, mener vi, at respondenterne ikke udleverer sig selv unødigt. 2.7 Udformning af spørgeskema - Sofie Spørgeskemaet blev udarbejdet på baggrund af fundet litteratur i vores litteratursøgning samt in- og eksklusionskriterier. Et inklusionskriterium var at få sygeplejersker som respondenter. Vores belæg herfor var at have respondenter som er repræsentative for vores problemstilling for at sikre validitet (39) (s. 220-221), (40) (s. 139). Vi har et sygeplejefagligt perspektiv, derfor ekskluderede vi alle andre autoriserede sundhedsfaglige personaler. Nedenfor listes inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier • Autoriserede sygeplejersker • Andet autoriseret sundhedspersonale • Modtageafsnit • Intensiv afsnit • Sengeafsnit som laver ankomstsamtaler • Kirurgiske afsnit • Ambulatorier som laver ankomstsamtaler • Privathospital Vi udformede spørgsmålene så letforståelige som muligt, men var dog klar over, at vi godt kunne anvende fagsprog, da alle vores respondenter er autoriserede sygeplejersker. Ved hjælp af vores spørgeskema ønskede vi svar på den kvantitative del af vores problemformulering. Derfor er størstedelen af vores spørgsmål formuleret som faktuelle spørgsmål, med en nominalskala uden rangordning, med afkrydsning af udtømmende forslag. som fx spørgsmål 5: 21 “ 5. Anvender du en systematik, når du laver en dataindsamling i forbindelse med modtagelse af patienter? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___” Vi kunne godt anvende dikotomiserede svarkategorier, som oftest er det man anvender under et faktuelt spørgsmål(41) (side 38). Det ville dog kunne betyde, vi tvang vores respondenter til at give et svar, som de måske ikke kunne stå inde for, da deres svar måske ikke kan kategoriseres med ja eller nej. Svaret “ved ikke” er også helt central i vores undersøgelse, da det er interessant at vide, om de fx er bekendte med den seneste vejledning om de sygeplejefaglige optegnelser, som vi har spurgt i spørgsmål 8: “ 8. Er du bekendt med den seneste vejledning om de sygeplejefaglige optegnelser fra januar 2013? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___” Vi fandt det ydermere relevant at give respondenterne noget hjælpetekst i forbindelse med vores spørgsmål. Som fx. i spørgsmål 3: “Har du kendskab til de 12 sygeplejefaglige problemområder?” Her vælger vi at liste de 12 sygeplejefaglige problemområder op som hjælpetekst. Vi er interesseret i om respondenterne tænker på lige netop disse 12 områder, når de svarer. Spørgeskema er vedlagt i bilag 7. 2.8 Pilotundersøgelse - Sofie For at styrke spørgeskemaets validitet, mindske evt. uklarheder og forståelsesbarrierer, foretog vi en pilotundersøgelse. Vi udvalgte fem sygeplejerskestuderende, to sygeplejefaglige vejledere samt to uddannelsesansvarlige, som alle fire er uddannede sygeplejersker som testpersoner. Testpersonerne kom med konkret feedback ift. spørgsmålene og deres formulering. Vi rettede vores spørgeskema til i takt med tilbagemeldingerne. Alle der testede spørgeskemaet sagde, det tog ca. fem minutter at besvare alle spørgsmål. Dermed kunne vi give vores respondenter et overblik over spørgeskemaets omfang, og dermed give dem muligheden for selv at vurdere, om de kunne finde tid til at besvare vores spørgeskema. 3. Analyse - Sofie Formålet med vores analyse er at ordne og kategorisere vores indsamlede information med henblik på talmæssigt at beskrive, hvad vi har fundet i forhold til at besvare vores 22 problemformulering. Under den beskrivende statistik vil vi præsentere vores resultater både deskriptivt og visuelt via diagrammer. 3.1 Aflevering og modtagelse af spørgeskema - Sofie Vi afleverede spørgeskemaer til de to uddannelsesansvarlige, som er tilknyttet de afdelinger, vi laver vores spørgeskemaundersøgelse på. De to uddannelsesansvarlige stod for udlevering af informationsbrev og aflevering af spørgeskema til afdelingernes sygeplejersker. Vi havde i informationsbrevet til sygeplejerskerne redegjort for, hvilken undersøgelse vi ønskede at lave, samt informeret om, hvornår vi ville afhente spørgeskemaerne. På sygehus A er 33 sygeplejersker tilknyttet de afdelinger, vi lavede vores undersøgelse på. På sygehus B er 40 sygeplejersker tilknyttet de afdelinger, vi lavede vores undersøgelse på. Vi fik 22 besvarelser tilbage fra sygehus A og 23 besvarelser fra sygehus B. Svarprocent sygehus A = 22 besvarelser / 33 sygeplejersker x 100 % = 66,7 % Svarprocent sygehus B = 23 besvarelser / 40 sygeplejersker x 100 % = 57,5 % Svarprocent i alt = 45 besvarelser / 73 sygeplejersker x 100 % = 61,6 % En svarprocent på 61,6 % er ifølge Alan Bryman akkurat acceptabelt, hvad angår grundlaget for videnskabelige resultater (40) (s.140). 3.1.2 Bortfaldsbeskrivelse - Sofie Vi havde et samlet bortfald fra begge sygehuse på 28 sygeplejersker. Vi ved, at spørgeskemaerne blev placeret i sygeplejerskernes dueslag og at de blev opfordret til at besvare dem via uddannelsesansvarlige på de forskellige afdelinger. Vi fik at vide, at der havde været travlhed, og at dette kunne være baggrunden for bortfaldet. Vi ekskluderede selv et besvaret spørgeskema, da dette ikke var gældende ift. inklusionskriterier for respondenter. Det ekskluderede spørgeskema er med i rådataen, men det indgår ikke i beregningerne under databearbejdningen. 3.2 Databearbejdning - Dan De 44 besvarelser blev nummereret og kodet som rådata, jf. fremgangsmåden i Den sundhedsvidenskabelige opgave. Klassifikationerne for rådataen var talkoder, som gjorde besvarelserne unikke for hvert spørgsmål. Herefter indtastede vi de kodede 23 besvarelser i Excel, og anvendte Excels regnefunktioner for at gøre det tekniske arbejde og dermed skabe vores resultater. Vores resultater blev præsenteret i diagrammer for bedre at kunne vise vores data. For at beregne hvor mange procent af sygeplejerskerne, der havde svaret “Ja”, “Nej”, “Ved ikke”, eller anden form for nominalskala med udtømmende forslag, anvendte vi TÆL.HVIS og TÆL.HVISER funktionerne i Excel, som betyder, at vi tæller antallet af celler i et område, der svarer til de givne betingelser. 3.3 Beskrivende statistik - Dan Under den beskrivende statistik beskrives vores resultater, samt illustreres i diagrammer hvordan de forskellige svar procentmæssigt fordeler sig. I udformningen af de visuelle diagrammer er der rundet op/ned i procenterne, hvorfor der findes en decimalvariation imellem dem og den beskrivende del. Ugyldige besvarelser under de enkelte spørgsmål er sorteret fra i beregningerne. Diskussion af resultaterne vil følge under afsnit 4. Diskussion. Spørgsmål 1: Sygeplejerskernes anciennitet Alle respondenterne (100%) svarede på spørgsmålet om deres anciennitet. Samlet har respondenterne 637 års erfaring, i gennemsnit 14,1 års erfaring. Spørgsmål 1 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 Års anciennitet 24 Spørgsmål 2: Tidsforbrug på dokumentation Vi har 40 gyldige besvarelser (90,9%) vedrørende tidsforbrug. Sygeplejerskerne bruger i gennemsnit 2 timer og 11 minutter på at dokumentere i en gennemsnitlig 8-timers vagt. Hospital A bruger lidt mere tid, 2 timer og 33 minutter, mens Hospital B bruger lidt mindre tid, 1 time og 53 minutter. Tidsforbrug Gennemsnit Samlet 2 time og 11 min. Hospital A 2 timer og 33 min Hospital B 1 time og 53 min Spørgsmål 3: Kendskab til de 12SP Alle respondenter (100%), svarede “Ja” til at have kendskab til de 12SP. Spørgsmål 4: Anvendelse af kliniske metoder I alt har 43 respondenter (97,7%) svaret gyldigt på spørgsmålet om de anvender kliniske metoder. 30 respondenter (69,8%) har svaret “Ja”, 13 (30,2%) har svaret “Nej”. En respondenten har svaret; “Forstår ikke spørgsmålet”, hvilket vi vurderer for værende ugyldig. Spørgsmål 4 0% 30% Ja Nej Ved ikke 70% På hospital A svarer 10 respondenter (47,6%) “Ja” og 11 respondenter (52,4%) “Nej”. Der er en markant forskel når vi kigger på besvarelserne fra hospital B, hvor 20 respondenter (90,9%) svarer “Ja” og (9,1%) “Nej”. 25 Hospital A 0% 48% Ja Nej 52% Ved ikke Hospital B 0% 9% Ja Nej Ved ikke 91% Spørgsmål 5: Systematik i forbindelse med modtagelse af patienter 43 (97,7%) har svaret gyldigt på spørgsmålet; om de anvender en systematik, når de laver dataindsamling ved modtagelse af en patient. 35 (81,3%) har svaret, at de anvender en systematik, 5 (11,6%) svarer, at de ikke anvender en systematik, og 3 (7%) ved ikke om de anvender en systematik. En respondent har svaret “Delvis” til spørgsmålet, hvilket ikke er en gyldig svarkategori og derfor er besvarelsen ekskluderet. 26 Ved sammenligning mellem de to hospitaler ser vi en forskel i anvendelsen af systematik. 68,2% af Hospital A’s respondenter anvender en systematik ved modtagelse, hvorimod det er 95,2% hos hospital B. Spørgsmål 5 7% 12% Ja Nej Ved ikke 81% Hospital A 14% 18% Ja 68% Nej Ved ikke 27 Hospital B 0% 5% Ja Nej Ved ikke 95% Spørgsmål 5.1: Hvilken systematik anvendes ved modtagelse af patienter Af de 35 respondenter som har svaret “Ja” i det forgående spørgsmål, har de 34 (97,1%) svaret på spørgsmål 5.1 om hvilken systematik som anvendes ved modtagelse af patienter. To respondenter (5,9%) bruger VIPS 24 (70,6%) bruger de 12SP To (5,9%) bruger Assess-man (også kaldet head-to-toe) Seks respondenter (17,6%) bruger andre systematikker. Seks respondenter har krydset mere end én systematik af, eller har sat ét kryds og skrevet et eksempel på en systematik under “Andre”. Fælles for alle seks, som har sat mere end ét kryds, er, at de bruger de 12SP som den ene systematik og tre (50%) bruger Assess-man og tre (50%) bruger “andre”, fx standardplejeplan. En respondents besvarelse er vurderet ugyldig, da respondenten under andre har skrevet “viden om det [patienten] kommer med, hvad er vigtigt at få afklaret”. 28 Hvilken systematik anvendes ved modtagelse af patienter VIPS 2 12 SP 24 Assess-man (head-to-toe) 2 VH 14 behovsområder 0 Manual for dokumentation af sygepleje 0 Andre 6 0 5 10 15 20 25 30 Antal Spørgsmål 6: Alle områder/relevante områder 43 respondenter (97,7%) svarede gyldigt på spørgsmålet om, hvorvidt de spørger ind til alle 12SP, eller kun de problemområder, som er relevante. Tre respondenter (7%) angiver at spørge ind til alle problemområder. 40 respondenter (93%) spørger ind til de problemområder, som er relevante for deres patient. Spørgsmål 6 Relevante 12SP 40 Alle 12SP 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Antal 29 Spørgsmål 7: Dokumenteres vurderingerne 41 respondenter (93,2%) har svaret gyldigt på dette spørgsmål. 15 (36,6%) har svaret “Ja”, 24 (58,5%) har svaret “Nej”, to (4,9%) har svaret “Ved ikke”. De tre der har svaret ugyldigt på dette spørgsmål, har enten angivet en svarkategori som falder udenfor dem vi har opgivet, eller ikke taget stilling til spørgsmålet. Ved sammenligning af resultaterne fra de to hospitaler findes der ikke stor forskel. Spørgsmål 7 5% 37% Ja Nej Ved ikke 58% Spørgsmål 8: Kendskab til den seneste vejledning 42 respondenter (95,4%) har svaret på spørgsmålet om de er bekendte med den seneste vejledning om sygeplejefaglige optegnelser fra Januar 2013. Syv respondenter (16,7%) svarer “Ja”, 21 (50%) svarer “Nej”, 14 (33,3%) svarer “Ved ikke”. 30 Spørgsmål 8 17% 33% Ja Nej 50% Ved ikke Der er væsentlige forskelle mellem hospitalerne ved besvarelsen af dette spørgsmål. På Hospital A svarer en (4,8%) at have kendskab til den seneste lovgivning, 16 svarer “Nej” (76,2%), og fire (19%) svarer “Ved ikke”. På Hospital B svarer seks (28,6%) at de kender til vejledningen, fem (23,9%) svarer nej, og 10 (47,6%) svarer ved ikke. En respondent har svaret at vedkommende ikke forstår spørgsmålet, og en anden har sat to krydser hvilket vi vurderer for værende ugyldigt. Hospital A 19% 5% Ja Nej 76% Ved ikke 31 Hospital B 28% 48% Ja Nej Ved ikke 24% Spørgsmål 9: Oplevelse af at overholde gældende lovgivning 44 respondenter (100%) har besvaret vores spørgsmål, om de mener de overholder den gældende lovgivning ift dokumentation af de 12SP. 22 respondenter (50%) svarer “Ja”, syv (15,9%) svarer “Nej” og 15 (34,1%) svarer “Ved ikke”. Spørgsmål 9 34% 50% Ja Nej 16% Ved ikke 32 Da vi finder det interessant, at 50% mener de overholder den gældende lovgivning, har vi lavet en beregning på hvor mange af de 50% af respondenterne, der så rent faktisk overholder lovgivningen. 11 respondenter har svaret “Ja” til begge spørgsmål (spørgsmål 7 og spørgsmål 9), dvs. 25% af vores samlede antal respondenter mener at overholde lovgivningen og samtidig også gør det. Vi har også kigget på, hvilke af de 22 respondenter som har svaret “Ja” til at overholde lovgivningen, men som har svaret “Nej” til ikke at dokumentere alle vurderinger (igen spm.7 og spm.9). Det er 11 respondenter ud af 44, dvs 25% af det samlede antal besvarelser. Det vil sige, at vi har 11 respondenter (25%) som overholder lovgivningen og endnu 11 (25%), som mener at overholde lovgivningen, men ikke gør det. Endelig har vi 15 + 7 = 22 respondenter (50%) som svarer “Ved ikke” eller “Nej” til, om de mener at overholde lovgivningen. Hvor mange mener at overholde lovgivningen og rent faktisk gør det 25% 50% 25% Mener at overholde lovgivningen og samtidig gør det. Mener at overholde lovgivningen, men gør det ikke. Ved ikke, eller mener ikke at overholde lovgivningen. Spørgsmål 10: Viden om at der skal dokumenteres, også selvom der ikke er en potentiel eller aktuel problemstilling Alle 44 respondenter (100%) har svaret på, om de er bekendt med, at en vurdering af de 12SP skal dokumenteres, også selvom der ikke er en aktuel eller potentiel problemstilling inden for det pågældende område. 16 respondenter (36,4%) svarede “Ja”, 27 (61,4 %) “Nej” og en (2,3%) “Ved ikke”. 33 Spørgsmål 10 2% 37% Ja Nej Ved ikke 61% Det er påfaldende, at så få (36,4%) har viden om, at der skal dokumenteres, selvom der ikke er en potentiel eller aktuel problemstilling, når så mange flere svarer, at de mener at overholde lovgivningen (50%). Derfor har vi lavet en beregning på, hvor mange som har viden om vejledningen og mener at overholde lovgivningen. Det viser sig, at kun 10 respondenter (22,7%) har viden om vejledningen og mener at overholde lovgivningen. Andre 12 (27,3%) har ikke viden om vejledningen men mener at overholde den. De resterende 50% kender enten ikke vejledningen på forhånd, eller mener ikke at overholde lovgivningen. 34 Hvor mange har viden om vejledningen og mener at overholde lovgivningen 23% Har viden om og mener at overholde lovgivningen Har ikke viden om lovgivningen, men mener at overholde denne 50% 27% Kender ikke vejledningen på forhånd, eller mener ikke/ved ikke at overholde lovgivningen Vi finder det også interessant, at så mange har viden om, at der skal dokumenteres uanset potentiel eller aktuel problemstilling (36,4%), når så få har svaret, at de har kendskab til den seneste vejledning fra 2013 (16,7%). Vi har lavet en udregning på disse to spørgsmål, som ses nedenfor. Den viser at seks respondenter (13,6%) har viden om vejledningen og er bekendt med den seneste vejledning. Andre fire respondenter (9,1%) har viden om, at der skal dokumenteres uanset potentiel eller aktuel problemstilling, men har ikke kendskab til den seneste vejledning. De resterende 77,3% har hverken kendskab til den seneste vejledning eller viden om, at der skal dokumenteres uanset potentiel eller aktuel problemstilling. 35 Hvor mange er bekendt med seneste vejledning og samtidig har viden om at der skal dokumenteres inden for alle 12SP 0% 14% 9% 77% Er bekendt med vejledningen og har viden om at der skal dokumenteres inden for alle 12SP Har viden om at der skal dokumenteres inden for alle 12 SP, men ikke er bekendt med seneste vejledning. Kender ikke vejledningen på forhånd, eller mener ikke/ved ikke at overholde lovgivningen. 4. Diskussion - Dan Ud fra vores spørgeskema, journalføringsbekendtgørelsen, og de sygeplejefaglige optegnelser vil vi diskutere omfanget og kvaliteten af sygeplejerskernes dokumentation. Ud fra Donabedians metode - struktur, proces og resultat, vil vi diskutere anden del af problemformuleringen for at anskueliggøre konsekvenserne, den manglende dokumentation kan have for vores patienter og vores mulighed for at yde omsorg. Endelig vil vi diskutere valg af metode, samt undersøgelsens reliabilitet og validitet. 4.1. Diskussion af resultaterne ift. første del af problemformuleringen, omhandlende omfanget af sygeplejerskernes dokumentation inden for de 12SP. - Dan Vi forventede, at respondenterne havde kendskab til de 12SP, da det er en integreret del af vores hverdag at forholde os til dem i forbindelse med dokumentation under SFI’erne; Opdateret status og Ankomststatus. Resultatet viser, at alle sygeplejersker (100%) kender og bruger de 12SP i forbindelse med dokumentation i de nævnte SFI’er, men at det dog kun er 55,8% af sygeplejerskerne, som bruger de 12SP under dataindsamling. De resterende sygeplejersker anvender andre dataindsamlingsmetoder eller slet ingen. Det tyder på, at der er store forskelle i, hvordan de enkelte sygeplejersker dokumenterer deres dataindsamling. Årsagen til dette kan være, at sygeplejerskerne møder patienten med forskelligt udgangspunkt, bl.a. ift. faglig viden om patientkategori, etik, moral og værdier. Alle er delelementer af vores virksomhedsområder som sygeplejerske. En 36 undersøgelse fra 2012 offentliggjort i Sygeplejersken 2014 viser, at det ofte er den enkelte sygeplejerskes selvforståelse og viden, som bliver styrende for indholdet af dokumentationen, fx dataindsamlingen (42). Artiklen henfører at sygeplejerskerne mangler oplæring i, hvordan dokumentation udføres på deres afdeling. De aflurer i stedet deres kollegers praksis, og derfor bliver deres dokumentationspraksis præget af tilfældigheder og individuelle vurderinger af, hvad der er vigtigt at få med. Artiklen konkluderer, at fælles terminologi og viden om god dokumentationspraksis er lige så vigtigt som de rammer som sygeplejerskerne arbejder under (ibid). Hvis man lavede dokumentationskurser i de enkelte afdelinger, ville man opnå bedre kvalitet i sygeplejedokumentationen, da alle så arbejder ud fra de samme grundlag, og dette vil styrke kontinuiteten i patientforløbet, patientsikkerhed, og forbedre den professionelle standard. Langt de fleste sygeplejersker (93%) spørger kun ind til de relevante områder for den enkelte patient eller patientkategori. De tre sygeplejersker, som spørger ind til alle 12SP, er blot grundige. De tre sygeplejerskers anciennitet er også nogenlunde gennemsnitlig (11,3 års erfaring), og er ikke nye i faget. Det betyder ikke, at de andre sygeplejersker ikke gør deres arbejde godt nok. Resultatet tyder på, at sygeplejerskerne overvejende bruger deres sygeplejefaglige skøn i de fleste patientkontakter til at vurdere, hvilke problemområder der har relevans for patienten, og dette er tidsbesparende. Det er kun i 36,6% af tilfældene, at der dokumenteres, hvis der ikke findes en potentiel problemstilling indenfor et bestemt sygeplejefagligt problemområde. Dette strider imod vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser, hvor det står anført: “Hvis en eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte patient, skal det også fremgå af journalen.”(18). Problemet med ikke at dokumentere, når man vurderer, at der ikke findes en problemstilling, er at den næste sygeplejerske, som overtager patienten, ikke ved, om der er foretaget vurderinger indenfor det givne problemområde af den forrige sygeplejerske. Dermed brydes kontinuiteten i patientforløbet og patientsikkerheden bliver svagere, og man kan argumentere, at den høje professionelle standard falder. Hvis det så viser sig, at patienten har en problemstilling indenfor et ikke-dokumenteret problemområde, og patienten senere klager over behandlingen, står den første sygeplejerske med et problem, da hun nu kan stilles til ansvar for Patientombuddet og kan modtage kritik eller påtale for manglende omhu og samvittighedsfuldhed (43). 37 Tidligere undersøgelser viser, at vores resultater ikke står alene og det betyder, at vi kan etablere en vis form for ekstern validitet (5-7). Undersøgelsernes alder kan betyde, at deres resultater bliver mindre valide, når man kigger på dem i forhold til de ændringer og den udvikling, som er sket indenfor sygeplejedokumentation i de sidste 10 år, men resultaterne viser, at problemet er veletableret i den kontekst undersøgelserne er lavet, og vores resultater viser, at problemet stadig eksisterer i et vist omfang. Et bachelorprojekt fra 2013 har undersøgt hvorvidt sygeplejersker opfylder kravene til dokumentation i den nuværende lovgivning, og de finder ligesom vi, at størstedelen af sygeplejersker ikke overholder lovgivningen (7). Det er overraskende, at 15,9% direkte mener, at de ikke overholder lovgivningen jf. spørgsmål 9. Vi spørger ikke sygeplejerskerne, hvilke dele af lovgivningen de mener at bryde, og det kunne have været interessant at undersøge. Faktum er dog, at de mener at bryde lovgivningen ift. dokumentation af de 12SP. Der kan være confirmation bias på spil i dette spørgsmål, da respondenterne kan tænke, at der må være en grund til at stille netop dette spørgsmål, og dette får dem til at svare “Ja” på spørgsmålet. Vi har kigget på de 22 sygeplejersker, som har svaret, at de mener at overholde lovgivningen, og det viser sig, at kun 11 sygeplejersker rent faktisk overholder lovgivningen. De andre 11 sygeplejersker mener at overholde lovgivningen, men gør det ikke, da de har svaret, at de ikke dokumenterer, hvis der ikke er en problemstilling indenfor et givent problemområde. Det er et nedslående resultat, at kun 25% af det samlede antal respondenter overholder lovgivningen, men det bekræfter desværre vores kliniske erfaring. Betydningen af vores resultater er naturligvis begrænset, da vi ikke har nok data til at opnå repræsentativitet, men det viser, at det tilsyneladende er et mindretal af sygeplejerskerne, som arbejder efter de lovmæssige krav. Ved ikke at følge lovgivningen, som er hver enkelt sygeplejerskes ansvar jf. omhu og samvittighedsfuldhed (44) (s. 649), risikerer man at få kritik eller påtale ved en evt. klagesag. Der er ikke os bekendt lavet lignende undersøgelser indenfor området siden den nye vejledning og journalføringsbekendtgørelsen blev offentliggjort, bortset fra bachelorprojektet som er nævnt ovenfor. Vi har forsøgt at vise i dette afsnit, at problemstillingen eksisterer i et vist omfang, da det kun er 25% af sygeplejerskerne i de udvalgte afdelinger, som dokumenterer iht. lovgivningen. Der er lignende undersøgelser, der siger det samme som vores resultater, 38 hvilket giver vores undersøgelse en vis grad af ekstern validitet. Sygeplejerskerne arbejder forskelligt og det giver problemer ift. bl.a. patientsikkerheden, og disse forskelligheder kan være med at give udfordringer for sygeplejerskerne ift. at arbejde efter lovgivningen. Det faglige skøn benyttes i udpræget grad, hvilket er tidsbesparende for sygeplejerskernes dataindsamlingsarbejde. 4.2. Diskussion af resultaterne ift. anden del af problemformuleringen, omhandlende strukturen og processens påvirkning af resultatet ift. vores patienter og os som sygeplejerskers mulighed for at yde omsorg. - Sofie Vi ønsker at diskutere, hvordan strukturen og processen påvirker resultatet. Som tidligere anført taler vi om struktur, som sundhedsvæsenets organisatoriske forudsætninger for behandling. Det vil fx sige, hvilke ressourcer har vores sygeplejersker? Hvilken teknologi er vi underlagt? Og hvilke informations- og dokumentationssystemer har vi til rådighed? (4) Vi taler om proces som de aktiviteter, der udføres i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det vil sige, vi kigger på, hvilke aktiviteter der udføres fx i relation til pleje og behandling. Dokumentation af sygeplejen er en sundhedsfaglig ydelse, som bl.a. har til formål jf. vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter – altså resultatet. Vores undersøgelse viste, at sygeplejerskerne i gennemsnit bruger 2 timer og 11 minutter. Dansk Sygeplejeråds Analyseafdeling har foretaget en undersøgelse blandt 1.325 sygeplejersker om deres tidsforbrug af dokumentation på sygehuse (45). Undersøgelsen viste at sygeplejerskerne brugte halvanden time i gennemsnit på at dokumentere i 2008, ca. 40 minutter mindre tid end i vores undersøgelse. Derudover viste undersøgelsen at 8% bruger under en halv time, 47% bruger 0,5 til 1,5 time. 31% bruger 1,5 til 2,5 time og 14% bruger 2,5 time eller mere. Vi har sammenlignet egne resultater med denne undersøgelse, se skema nedenfor: 39 Under 30 min 30 - 90 min DSR´s undersøgelse Vores undersøgelse 91-150 min Over 150 min 0 10 20 30 40 50 I diagrammet er det tydeligt, at sygeplejerskerne anno 2014, i vores undersøgelse bruger længere tid på at dokumentere. Vi har ingen respondenter (0%), der bruger under 0,5 time på at dokumentere, til gengæld har vi i vores undersøgelse over dobbelt så mange respondenter, der bruger 2,5 time eller mere på at dokumentere. DSR´s analyse ”Dokumentation blandt sygeplejersker” er fra 2008 (45). Kravet til dokumentation er som nævnt indledningsvist steget og vi fik en ny bekendtgørelse på området i 2013 (1). Forskellen mellem DSR´s resultater og vores, kan muligvis forklares med det stigende krav til dokumentation siden 2008. I november 2012, lige inden offentliggørelsen af bekendtgørelsen (1), har DSR Analyse lavet endnu en analyse af sygeplejerskers dokumentation (46). Den viser, at tidsforbruget er steget med 14% og at gennemsnittet for dokumentation blandt sygeplejersker var 1 time og 39 minutter. Vores undersøgelse viser som nævnt, at sygeplejersker bruger 2 timer og 11 minutter, hvilket er en stigning med 32,3 % siden DSR´s analyse. Denne stigning har nogle konsekvenser for den interpersonelle kvalitet. En nyhedsudsendelse fra DR1 (47), stiller sig kritisk over for stigningen på de 14% ift. sygeplejerskers dokumentation. Ifølge sygeplejerskerne i DR indslaget og undersøgelsen fra DSR i 2012 (46), viser det sig, at en fjerdedel af papirarbejdet er unødvendigt. “Det er et stort problem, for den tid, man bruger på unødvendig dokumentation, går fra den 40 kontakt og tid, man har til patienten og de pårørende. Og sygepleje handler jo netop om kontakten til patienten” siger formand for Dansk Sygeplejeråd, Grethe Christensen. Helle Ulrichsen, som er Regionsdirektør i Region Hovedstaden, tror ikke på mindre dokumentation, hun siger: “For patienternes skyld skal der stå i journalen, hvad de har været ude for, så der ikke bliver tvivl om, hvad der er blevet lavet eller gjort ved patienten. Og jeg tror ikke, at fremtiden kommer til at byde på mindre dokumentation, for vi får mere og mere komplekse patientforløb, som vil kræve mere og mere dokumentation.” Hendes kommentar står i lighed med vores undersøgelse, som viser, vi bruger mere tid på dokumentation og den organisatoriske kvalitet. Kigger vi på Donabedians begreber struktur, process og resultat, viser det sig, at strukturen (dokumentationsredskabet EPJ og kravet til dokumentation jf. bekendtgørelsen) og processen (vores dokumentationspraksis), har det resultat, at vi har mindre tid til vores patienter. Dette beskrives også i undersøgelsen “Dokumentation kan udvikle praksis” fra 2014 (42). Her beskrives problematikken i, at sygeplejerskerne oplever manglende tid og samtidig skal varetage og efterleve lovmæssige krav, hvilket vi mener har det resultat, at der bliver mindre tid til grundlæggende sygepleje og den nære omsorg - altså patientperspektivet. En respondent i vores spørgeskemaundersøgelse tilføjer en kommentar “Tidspresset i hverdagen gør, at screeninger og andet ikke gennemføres, som man bør. Mit faglige skøn er i disse situationer med til at fravælge områder ift. dokumentation”, hun prøver at årsags forklare, hvorfor hun i nogle tilfælde kommer til ikke at følge lovgivningen - lige præcis denne kommentar styrker vores tanke om det dilemma sygeplejerskerne står i. Det er som om, sygeplejerskerne oplever, at dokumentationsredskaberne (strukturen) er væsentligere end den grundlæggende sygepleje og nære omsorg (resultatet). Dette efterlader sygeplejerskerne i et krydspres. Vi har en lovgivning, som dikterer, hvordan vi skal dokumentere vores sygepleje, og samtidig har vi en moralsk opdragelse og en uddannelse som tydeliggør vigtigheden af omsorgen for vores patienter. Den norske sygeplejerske og filosof Kari Martinsen (Martinsen) skriver, at omsorg konstituerer os som mennesker og er et grundlæggende fænomen mellem mennesker. Omsorg betyder at sørge for, hvilket henviser til, at vi tager vare på hinanden. Martinsen siger, at sygepleje er en omsorgsgerning, hvor sygeplejersken handler til patientens bedste (48) (s. 36). Hun definerer omsorg ud fra 3 aspekter - et relationelt, et praktisk og et moralsk aspekt (32) (s.159). Omsorg som et relationelt aspekt, henviser til et nært og 41 åbent forhold mellem to mennesker baseret på en form for gensidighed, fælleskab, tillid og solidaritet. Som sygeplejerske er det ifølge Martinsen vigtigt, at vi er i et nært forhold med patienten, da vi på den måde kan få en forståelse af den andens situation, hvilket er en forudsætning for at handle med omsorgsfuldhed (32) (s.160). Altså er vi nødt til at opbygge en relation byggende på tillid. Hvis sygeplejerskerne dokumenterer over to timer i en gennemsnitlig vagt på otte timer, samtidig med at have ansvar for fx fem patienter, samt skulle have overblik og varetage plejen omkring alle fem, bliver mangel på omsorg og den interpersonelle kvalitet tydelig. Sygeplejerskerne har ikke tid til at være i det nære forhold pga. kravet til dokumentationen. Martinsen beskriver yderligere, at sygeplejersken ikke skal forvente at få noget til gengæld, hvilket hun omtaler som generaliseret gensidighed, som hun mener er grundlaget for sygepleje og omsorg, da alle mennesker kan havne i situationer, hvor de er afhængige af hjælp fra andre (ibid.). Martinsen siger, at omsorg også er praktisk handling, som kræver en helhedsforståelse af situationen. Her anvender sygeplejersken sit faglige skøn, der, som nævnt under metoden, er en form for tavs eller uartikuleret viden, som kommer til udtryk i sygeplejerskens intuitive forståelse af situationen og måden at handle på. Det sidste aspekt Martinsen præsenterer, er det moralske aspekt. Dette aspekt er interessant at inddrage i vores argumentation ift. at sygeplejerskerne angiver ikke at have tid til sygepleje som omsorg. Martinsen siger, ift. den moralske dimension, at: “forholdet mellem mennesker er præget af magt og afhængighed, og (at) moral spiller en rolle i forvaltningen af magt og afhængighed”. Altså må sygeplejersken tage ansvar for patienten, og denne del af omsorgen kan være det, sygeplejerskerne i DR udsendelsen (47) refererer til. Hvordan skal vi kunne tage vare for de svage, hvis vi ikke har tiden til det? Vi mener derfor, at en konsekvens af det stigende krav til dokumentation og den organisatoriske kvalitet er, at sygeplejerskerne ikke har muligheden for at yde den omsorg, som ifølge Martinsen er så vigtig for vores patienter og som sikrer den interpersonelle kvalitet. I vores resultat omhandlende hvor mange sygeplejersker, der har kendskab til den seneste vejledning, viser det sig, at kun 16,7% af sygeplejerskerne har kendskab til vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (18). Vi finder det problematisk, at så få sygeplejersker angiver at have kendskab til denne, da den skal sikre, at vi kan efterleve bekendtgørelsen, som har hjemmel i Autorisationsloven. Som vi beskriver indledningsvis, er formålet med bekendtgørelsen bl.a. at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet. 42 Hvis vi igen anvender Donabedians begreber, er der et brist på flere parametre. Kendskabet til vejledningen falder ind under strukturbegrebet, processen er hvordan denne vejledning anvendes, man kan diskutere, hvordan sygeplejerskerne dokumenterer i henhold til lovgivningen, når de ikke er bekendt med vejledningen. Det kommer til at stå i det uvisse, hvordan processen præcist udformer sig, da vi ikke har kunnet lave et journal audit på de 83,3%, som enten har svaret “Nej” eller “Ved ikke” til, om de har kendskab til vejledningen. Når vi har et brist, både i strukturen og processen, kunne det være spændende at undersøge, hvad dét så har af resultat for vores patienter. Oplever de kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i deres patientforløb? Foruden spørgsmålet om hvorvidt respondenterne er bekendt med den seneste vejledning, har vi også undersøgt, om de har viden om, at der skal dokumenteres, uanset om der er en aktuel og/eller potentiel problemstilling (jf. vejledningen). Her tester vi vores respondenter, om de har viden om en specifik del af den bindende lovgivning. Som vi kan se i vores resultater svarer 36,4%, at de har viden om dette. Det er mere end dobbelt så mange, som angiver at have kendskab til vejledningen fra 2013, hvilket vi finder positivt. Dog mener vi stadig, at mangel på viden omkring lovgivningen ikke er godt nok. Vi er nødt til at kende de rammer, præmisser og krav, vi arbejder under. Vi kan ikke udføre sygepleje efter høje professionelle standarder, hvis vi ikke følger lovgivningen og evidensbaserede kliniske retningslinjer. Formålet med Sundhedsloven er at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet, selvbestemmelse og at vi bl.a. sikrer behandling af høj kvalitet og sikrer sammenhæng mellem ydelserne (17). Derfor argumenterer vi for, at manglende kendskab til vejledningen og dermed lovgivningen, medfører en forringelse af kvaliteten og i værste fald reducerer patientsikkerheden samt sammenhæng mellem ydelserne. Vi har forsøgt at besvare anden del af problemformuleringen omhandlende strukturen og processens påvirkning af resultatet ift. vores patienter og os som sygeplejerskers mulighed for at yde omsorg. Vi har identificeret et dilemma, nemlig at sygeplejerskerne er i et krydspres mellem strukturen og processen på den ene side og resultatet på den anden. Altså; kravet om dokumentation og udførelsen af denne påvirker sygeplejerskers mulighed for at udføre omsorg og sikre den interpersonelle kvalitet, som ifølge Martinsen er så vigtig for vores patienter, da omsorg er en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv (32) (s. 159). 43 4.3 Diskussion af metode - Dan Vi valgte at gennemføre en spørgeskemaundersøgelse. Fordele ved en spørgeskemaundersøgelse er bl.a., at det er let at nå ud til mange og spørge dem om få variabler. Det blev vores mål at komme ud til mange sygeplejersker, og stille dem nogle få spørgsmål ift. vores problemstilling. Spørgeskemaerne er nemme at gøre anonyme og det kan betyde, at folk gerne vil svare på vores spørgsmål. Ulemper er bl.a., at man risikerer en lav svarprocent, hvis folk ikke er motiverede for at svare på undersøgelsen, og det drejer sig om selvrapporterede data, som ikke er valide i samme grad som fx auditdata. 4.3.1 Litteratursøgningsprocessen - Dan Litteratursøgningsprocessen har været omfattende og tidskrævende. Vi synes, at vi har demonstreret en omfattende og udtømmende søgeproces. Vi har fundet en del artikler og bøger, som perifært har kunnet sige noget om vores problemstilling, og kun enkelte undersøgelser som direkte har samme problemstilling. En del af årsagen til dette er, at lovgivningen indenfor området er relativt ny, og derfor har der ikke kunnet laves undersøgelser i det korte tidsrum, siden lovgivningen blev offentliggjort. En anden del af årsagen er, at fokus på sygeplejedokumentation er på den tid, det tager at lave dokumentationen, dermed den tid der går fra patienterne, og ikke hvorvidt dokumentationen udføres efter lovgivningen. En tredje del af årsagen er, at sygeplejedokumentationen har udviklet sig hurtigt de seneste 10-15 år, og det er kun få år siden, man er gået fra papirdokumentation til elektronisk dokumentation i Danmark. Vi har gjort os nogle erfaringer under søgeprocessen, fx at man nærmest ikke kan indskærpe ens søgekriterier nok i de store artikeldatabaser. Alligevel har vi ikke haft problemer med at frasortere de undersøgelser, som ikke var relevante for vores problemstilling, da vi havde gode eksklusionskriterier som nævnt ovenfor. Disse eksklusionskriterier reflekteres ikke direkte i dokumentationen for litteratursøgningsprocessen, men de er blevet brugt flittigt under gennemlæsningen af resultaterne. Vi kunne muligvis med fordel have sparet tid ved at bruge eksklusionskriterierne direkte i søgningen. 4.3.2 Diskussion af empirisk materiale samt indsamling af denne - Sofie I udarbejdelsen af et spørgeskema er det væsentligt at være opmærksom på at forebygge bias(40) (s.141) For at minimere bias fulgte vi i udarbejdelsen af vores 44 spørgeskema, vores in- og eksklusionskriterier i forhold til valg af informanter. Vores spørgsmål blev foruden in- og eksklusionskriterierne formuleret ud fra vores problemformulering for at sikre, at vi rent faktisk undersøgte dét, vi gerne ville undersøge. Vores argumentationen for at spørge ind til respondenternes anciennitet (spørgsmål.1) var, at nogle af respondenterne med flere års erfaring kunne bruge en anden dataindsamlingsmetode end de 12SP, fx VIPS, som tidligere var en metode til at indsamle data i det danske sundhedsvæsen (spørgsmål. 5 + 5.1). Dog var dette ikke tilfældet, da vi ingen sammenhæng så mellem antal års anciennitet og valg af dataindsamlingsmetode. Derfor kunne man argumentere for, at dette spørgsmål var ligegyldigt, og dog, for ved at stille dette spørgsmål kan vi fastslå, at ancienniteten ikke er en confounder i denne undersøgelse. Baggrunden for at spørge ind til spørgsmål. 7 var for at have noget helt konkret at måle på. Svaret på dette spørgsmål kan fortælle os noget om omfanget af dokumentationen og om respondenterne bryder den aktuelle lovgivning. Under vores indhentning af empirisk materiale blev vi dog gjort opmærksom på, via en af de uddannelsesansvarlige på en af de undersøgte afdelinger, at vi muligvis kunne få ugyldige svar ift. dette spørgsmål (spørgsmål. 7), da Dokumentationsrådet for sygepleje på Århus Universitetshospital (AUH), har udarbejdet en manual for dokumentation i EPJ på AUH (49). Heri beskrives formålet med manualen som: “At sikre, at sygeplejedokumentationen imødekommer de krav, der fremgår af “Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler”, samt “Vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser” (49) (s. 3). Foruden formålet står der at: “Der foretages en faglig vurdering svarende til de relevante sygeplejefaglige problemområder. - Identificeres et problem dokumenteres i relevante SFI. - Identificeres ikke et problem dokumenteres “intet problem” i relevante SFI’er 45 - Er det aktuelle sygeplejefaglige problemområde ikke relevant at vurdere i den aktuelle kontakt dokumenteres der ikke i SFI’en.” (49) (s. 7) Sidste pind i denne manual strider, ifølge os, mod vejledningen om de sygeplejefaglige optegnelser, som ellers ifølge formålet med manualen er, at imødekomme. I vejledningen står som tidligere nævnt: “6.2.2 Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient Det skal som minimum fremgå af journalføringen om den sygefaglige pleje og behandling, at der er taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende 12 sygeplejefaglige problemområder: ... Hvis en eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte patient, skal det også fremgå af journalen. Det kan ske med en meget kort angivelse i patientjournalen, så længe det blot tydeligt fremgår, at der er sket en vurdering af problemområderne…”(18) Altså bør respondenterne, hvis de følger vejledningen, dokumentere uanset om et af de 12SP er relevante for deres pågældende patient. Vi finder det problematisk, at der er lavet en Manual til sygeplejersker på AUH, som ikke efterlever de krav, der er i vejledningen. Vi valgte derfor i vores spørgeskema at spørge ind til respondenternes brug af denne manual. Ingen af vores adspurgte respondenter angav at anvende Manualen, hvorfor vi stiller os undrende overfor, om de overhovedet er bekendte med den. Vi havde dog to respondenter som havde skrevet en kommentar i vores spørgeskema, som kunne tyde på, de har kendskab til/anvender Manualen for AUH. De supplerer nemlig med en kommentar under spørgsmål. 10 vedrørende kendskabet til, at der skal dokumenteres inden for alle 12 områder: “Men det gælder vel for sengeafsnit og ikke ambulatorier”. og “Da det er et problem at vi anvender for megen tid, og dokumentationen kommer til at fylde for meget, har vi vedtaget, at der kun skal dokumenteres på de områder, hvor der aktuelt er et problem” Disse kommentarer stemmer overens med manualen. Manualen kunne, hvis det var den anvendte metode til at dokumentere, være en confounder i vores undersøgelse. Formålet med spørgsmål. 8, 9 og 10 var at undersøge om sygeplejerskerne holder sig opdateret med ny viden/lovgivningen inden for deres fag. Formålet med bekendtgørelsen er jo som ovenfor nævnt at sikre kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitet, derfor skal respondenterne gerne have kendskab til og anvende vejledningen for at sikre dette. 46 For at forebygge bias lavede vi en pilotundersøgelse. Denne resulterede i brugbare forbedringer, som bidrog til at reducere sproglige uklarheder. Dette blev tydeligt i modtagelsen af spørgeskemaerne, da vi kun havde få respondenter, som ikke havde svaret ud fra spørgeskemaets kategorier. Fx havde vi en respondent, som havde svært ved at svare “Ja”, “Nej” eller “ved ikke” i spørgsmål 5 og 7 og havde derfor selv lavet en svar kategori, hvor vedkommende skrev “delvis”. Dette kunne vi godt have taget med for at være fuldstændig udtømmende i vores svarkategorier. Dog kunne dette betyde, vi ikke ville få noget konkret og målbart. Et kritikpunkt ift. vores spørgeskema, som vi først har debatteret efter modtagelse af spørgeskemaerne, er spørgsmål. 3 om respondenterne har kendskab til de 12SP. Vi mener, at dette spørgsmål har en vis grad af informationsbias, dette spørgsmål kan muligvis have haft indflydelse på spørgsmål. 5, om respondenterne anvender en systematik i dataindsamling, hvor vi ser en overvejende brug af de 12SP som indsamlingsmetode. Resultatet kunne måske have set anderledes ud, hvis respondenterne ikke var blevet præsenteret for de 12SP i spørgsmål. 3. Et andet kritikpunkt er, at vi spørger vores respondenter, om de anvender kliniske metoder til systematisk dataindsamling (spørgsmål. 4), uden at anvende dette resultat til noget. Baggrunden for at spørge ind til dette var at få et overblik over evt. systematikker, dog kunne dette resultat ikke fortælle os noget om, i hvilket omfang vores respondenter dokumenterer. 4.3.3 Repræsentativitet, validitet og reliabilitet - Dan Vi bruger Jens Thisteds definitioner på repræsentativitet, validitet og reliabilitet (40) (s. 141-143). Den samlede besvarelsesprocent på 61,7% er som nævnt acceptabelt for spørgeskemaundersøgelser (40) (s.140). Vi kan se på resultaterne, at der er forskel på, om undersøgelsen foregår på en sengeafdeling eller i et ambulatorie. Vores problemstilling er lige gældende, uanset hvilket sted den foregår, men undersøgelsens reliabilitet ville have været styrket, hvis respondenternes dokumentationspraksis havde været den samme på de undersøgte afdelinger, da det ville have gjort undersøgelsen mere præcis og reproducerbar. Vi har ikke haft mulighed for at spørge nok sygeplejersker til at opnå en generel repræsentativitet indenfor undersøgelsesområdet, men årsagen til dette ligger i rammerne for bachelorarbejdet, da de begrænser vores undersøgelsesområde. Vi ved 47 ikke præcist, hvor mange sygeplejersker der arbejder indenfor vores undersøgelsesområde ud af de ca. 35.000 hospitalsansatte sygeplejersker (50) (s. 29), men 44 gyldige besvarelser er under alle omstændigheder ikke nok. Den interne validitet er efter vores mening acceptabel for et projekt på dette niveau, da vores data har gyldighed for problemstillingen, som udforskes. Vi har prøvet at undgå systemisk bias ved at lave en pilotundersøgelse, og vi har gjort os tanker om, hvordan vi formulerer spørgsmål, så de resulterende data kan sige noget om problemstillingen. Trods dette kan vi ikke undgå at lægge ord i munden på respondenterne, bl.a. som eksemplet ovenover med præsentationen af de 12SP og vi har baseret mange spørgsmål ud fra de 12SP. Vores resultater minder dog om andre lignende undersøgelser (5-7) og vi kan etablere en vis form for ekstern validitet ud fra disse. 5. Konklusion - Sofie Vores undersøgelse viser, at der er mangel på kendskab til den gældende lovgivning på de to udvalgte afdelinger og kun et mindretal af sygeplejerskerne dokumenterer korrekt i henhold til lovgivningen. Vores resultater viser, at det kun er 25% af sygeplejerskerne der dokumenterer, som det er foreskrevet i lovgivningen i forhold til de 12 Sygeplejefaglige Problemområder. En utilstrækkelig dokumentation og manglende kendskab til gældende lovgivning kan have konsekvenser for vores patienter, samt os som sygeplejerskers mulighed for at yde omsorg. Vores resultater viser, at sygeplejersker i dag bruger længere tid på at dokumentere end for bare to år siden. Tiden, vi som sygeplejersker bruger på at dokumentere, går fra patienterne, og vi har ikke mulighed for at yde den omsorg, som mange af os ønsker og som vi igennem uddannelsen via mange sygeplejeteoretikere lærer vigtigheden af at yde. Vi har igennem projektet identificeret et dilemma. Sygeplejerskerne er havnet i et krydspres mellem strukturen og processen på den ene side og resultatet på den anden. Vi har altså sygeplejerskerne på den ene side, som er presset rent juridisk med de stigende krav til dokumentation, og på den anden side er patienterne, som ikke altid mødes med den nødvendige menneskelige omsorg. I udarbejdelse af vores projekt identificerede vi et andet problem ift. dokumentation. Aarhus Universitets Hospitals Dokumentationsråd har formuleret en Manual for 48 dokumentation i EPJ. Denne strider umiddelbart mod den gældende lovgivning og kan være bidragsyder til at dokumentationen ikke udføres korrekt. At vores sygeplejersker i vidt omfang ikke har viden omkring gældende lovgivning og vildledes ift. hvad korrekt dokumentationspraksis er, finder vi yderst problematisk og det kan betyde, at vores patienter ikke oplever kontinuitet, sikkerhed og kvalitet af den ydede sygepleje, som netop er formålet med bekendtgørelse fra januar 2013, som Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har fremsat. 6. Perspektivering - Dan Dokumentation er vigtig for sygeplejersken og hendes arbejde, da den er hendes bevis for det arbejde hun har udført. Dokumentationen er en del af alle sygeplejerskens virksomhedsområder, og den er det som videre behandling bygger på. Det kan have stor betydning for den enkelte sygeplejerske, at hun dokumenterer korrekt ift. lovgivningen. Kritik og påtaler fra Patientombuddet pga. manglende dokumentation kan have stor betydning for den sygeplejerske, som modtager en sådan kritik eller påtale. For at undgå at patientsikkerheden lider under mangelfuld dokumentation, mener vi, at der skal mere fokus på den medicinsk tekniske kvalitet, altså dokumentationspraksis og undervisning, så sygeplejerskerne kan arbejde ud fra samme udgangspunkt. Det kunne være gavnligt med en fælles vedtaget terminologi til at lette de problemer som er identificeret med at genfinde data til brug i forskning og kvalitetsvurderinger (51) (s.6). Man kan bruge kvalitetscirklen til at udvikle kvaliteten på et område, fx indenfor sygeplejedokumentation (52) (s.160). På samme måde som vi har identificeret et problem og med udgangspunkt i problemet lavet en undersøgelse, kan man bruge kvalitetssikringsprocessen til at udvikle standarder, kvalitetsvurdere og komme med feedback og implementeringsforslag til videre kvalitetsudvikling. Denne proces kunne man forestille sig køre vedvarende, da sygeplejedokumentation som overordnet område er lige så vigtigt at kvalitetssikre som selve behandlingen. For at kvalitetsvurderingen af sygeplejedokumentation kan ske effektivt, skal der udvikles indikatorer og standarder som er målfaste. Man kan bruge de 12SP i vejledningen som udgangspunkt for udvikling af disse indikatorer, og lave audits for at se, hvor og i hvad problemet består. Hvis kvalitetsvurderingen viser, at kvaliteten kan forbedres, vil dette kunne gøres gennem fx efteruddannelse af personale for at sikre, at der arbejdes ud fra et fælles 49 vidensniveau, og at der er synlige evidensbaserede retningslinjer i dokumentationspraksis, som er lette at efterleve. Dette ville bl.a. kunne bevirke sygeplejerskerne bruger mindre tid på at dokumentere på længere sigt. Man kunne undersøge resultatindikatorer mere specifikt end der gøres i forvejen via Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Et eksempel kunne være at lave undersøgelser specifikt rettet på den enkelte afdeling, hvor man undersøger hvordan patientrelationen påvirkes af sygeplejerskens manglende tilstedeværelse. Det er dog vigtigt at man i denne proces med målsætning og kvalitetsvurdering af sygeplejedokumentation ikke glemmer, at visse ting ikke let lader sig dokumentere. Det er svært at dokumentere den grad af omsorg som kræves af en angstpræget patient på en måde, så kvaliteten og omfanget af omsorgen kommer til syne i dokumentationen. Med det mener vi, at man skal passe på med ikke kun at forsøge at måle på de ting, som er lette at måle, men også have syn for de skjulte værdier og kvaliteter i sygeplejen, som ikke let lader sig måle. Det er vigtigt, at sundhedsvæsenet har ressourcer til at imødekomme de behov, som patienterne har. Med de fornødne ressourcer vil sygeplejersker have tiden og fingerspidsfornemmelsen, som er nødvendig til at lade den omsorgsrationelle sygepleje komme til syne i en sundhedsfaglig verden, som har stort fokus på de naturvidenskabelige værdier. 50 7. Referenceliste Referencen er kronologisk med opgaven og er præsenteret i Vancouver style. Vi har 216 siders supplerende litteratur som er den litteratur der ligger til baggrund for vores udarbejdelse af projektet. Supplerende Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 216 sider Referencer (1) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). 02.01.2013; Lokaliseret d. 10.09.2014 på: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=144978 8 sider (2) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. 04.08.2011; Lokaliseret d. 10.09.2014 på: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=138178 21 sider (3) Krog BR, Krøll V, Mainz J. Begreber og terminologi. I: Mainz J, Krøll V, et al, redaktører. Kvalitetsudvikling i praksis. København. Munksgaard Danmark, 2011. s. 35-52. 17 sider (4) Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Januar 2003.Lokaliseret d. 27.11.2014 på: http://www.dsks.dk/filer/publikationer/kvalitetsbegreber_rapport_januar2003.pdf. 25 sider (5) Leth D, Bjørnshave B, Skånning E. Amtslig rapport af sygeplejejournaler. 2006;Lokaliseret d. 28.11.2014 på: http://www.auh.dk/files/Hospital/Aarhus/Sundhedsfaglig/Sygepleje%20ergoterapi%20o g%20fysioterapi/PDF/Dokumentation/amtslig_auditrapport_sygeplejedok_2006.pdf 45 sider (6) Adamsen L, Tewes M. Discrepancy between patients' perspectives, staff's documentation and reflections on basic nursing care. Scand J Caring Sci 2000;14(2):120-9. 10 sider (7) Olesen AE, Feldt N. Sygeplejedokumentation. 2013; Lokaliseret d. 07.10.2014 på: https://www.ucviden.dk/studentportal/da/studentprojects/sygeplejedokumentation(e3dde707-8463-4058-b90930d8f3d59731).html 51 sider 51 (8) Dansk Center for Undervisningsmiljø. Hvad betyder de juridiske begreber? 2014; Lokaliseret d. 21.11.2014 på: http://dcum.dk/undervisningsmiljoe/hvad-betyder-dejuridiske-begreber 1 side (9) Dons A. Regler. 2014; Lokaliseret d. 24.11.2014 på: http://annemettedons.dk/regler/ 1 side (10) Casey Andersen T. Florence Nightingale. Vinderup: Cadeau; 2009. 58 sider (11) Dansk Sygeplejeråd. FLORENCE NIGHTINGALE - Myten. 2011; Lokaliseret d. 16.10.2014 på: http://www.dsr.dk/Artikler/Sider/Fag/Sygeplejehistorie/FlorenceNightingale.aspx 13 sider (12) Nightingale F. Kapitel XIII Observation of the sick. I: Notes on nursing what it is and what it is not. Pall Mall. London. 1860. s. 150-182. 32 sider (13) Madsen I. Dokumentation i Sygepleje – fra dengang til i dag. I: Sygeplejebogen. Bind 3. Teori og metode. 3. udg. Kbh. Gad. 2012. s. 193-217. 24 sider (14) Dansk Sygeplejeselskab.Dokumentation af sygepleje - en statusrapport. 01.10.2012. Lokaliseret d. 16.10.2014 på: http://www.dsr.dk/Artikler/Sider/Fag/Dokumentation/Dokumentation-af-sygepleje-enstatusrapport.aspx 28 sider (15) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om Sygeplejefaglige Optegnelser. 2005;Lokaliseret d. 16.10.2014 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10045 11 sider (16) IKAS. Visionen bag Den Danske Kvalitets Model. 19.05.2014. Lokaliseret d. 13.10.2014 på: http://www.ikas.dk/DDKM/Visionen.aspx 1 side (17) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsloven. 13.07.2010.Lokaliseret d. 16.10.2014 på: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=130455 62 sider (18) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. 15.01.2013;Lokaliseret d. 16.10.2014 på: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=144979 5 sider (19) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang i sundhedsvæsenet. 07.11.2011; Lokaliseret d.16.10.2014 på: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=138893 52 17 sider (20) Patientombuddet. Årsberetning 2013. 2014; Lokaliseret d. 15.10.2014 på: https://www.patientombuddet.dk/Publikationer/Aarsberetninger/~/media/POB/Aarsber etninger/2013/%C3%85rsberetning%20POB%202013_FINAL_050714.ashx 48 sider (21) Vilstrup DL. Sundhedsvæsenet som ramme for klinisk sygepleje. I: Jastrup S, Rasmussen DH, redaktører. Klinik: grundbog i sygepleje. Kbh.Munksgaard. 2014. s. 6390. 27 sider (22) IKAS. 2. version af den danske kvalitetsmodel, DDKM for sygehuse. 2012. Lokaliseret d. 15.10.2014 på: http://www.ikas.dk/Admin/Public/DWSDownload.aspx?File=%2fFiles%2fFiler%2fSygehu se+2.+version%2f2-version-af-Akkrediteringsstandarder-for-sygehus-.pdf 213 sider (23) Sundhedsstyrelsen. National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Fælles mål og handleplan. 2002; Lokaliseret d. 15.10.2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2002/NATIONAL_STRATEGI/pdf/NS_indhold.pdf 32 sider (24) Vilstrup DL. Dokumentation af sygeplejen. I: Jastrup S, Rasmussen DH, Redaktører. Klinik - Grundbog i sygeplejen. København. Munksgaard. 2014. s. 125-146 22 sider (25) Hundborg S. Sygeplejedokumentation. I: Hundborg S, Lynggaard B, redaktører. Sygeplejens fundament. København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 2013. s. 680-693. 14 sider (26) Thisted J. Forskning og forskningsmetoder. I: Forskningsmetode i praksis. projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København. Munksgaard Danmark. 2010. s. 79-102. 24 sider (27) Thisted J. Den naturvidenskabelige tradition. I: Forskningsmetode i praksis. Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København. Munksgaard Danmark. 2010. s. 31-45. 15 sider (28) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. København Danmark. Munksgaard. 2005. 24 sider (29) Lindahl M, Juhl C. Opgavens indhold. I: Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. 2. udg. Kbh. Munksgaard Danmark. 2010. s. 35-102. 67 sider (30) Steenfeldt VØ. Kari Martinsens omsorgsfilosofi som referenceramme for undersøgelse af sygeplejerskens stedfortrædende praksis. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ, redaktører. Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling. Gads Forlag. 2010. s. 103-120. 53 18 sider (31) Delmar C. Udvikling af en sygeplejefaglig teori om livsfænomener med Kari Martinsens omsorgsfilosofi som tænkehorisont. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ, redaktører. Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling. Gads Forlag. 2010. s. 79-102. 24 sider (32) Kirkevold M. Sygeplejeteorier - Analyse og evaluering. Kapital 8. 1. udg. København. Munksgaard. 1993. s. 158-172 15 sider (33) Rydahl-Hansen S. Sygeplejeteoriers logiske abstraktionsniveauer, udsagnskraft og betydning i professionsbacheloruddannelsen. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2007;23(1):38-43. 6 sider (34) Overgaard AE. Kari Martinsen: sanselig sygepleje. Sygeplejersken 1997;97(7):1822. 5 sider (35) HALL EOC. Sygeplejeteori - udvikling, begreber og anvendelse. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ, redaktører. Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling. Gads Forlag. 2010. s. 15-38. 24 sider (36) Mainz J. RM. Auditmetoden. I: Glasdam S, redaktør. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. Denmark. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. 2011. s. 241-253. 13 sider (37) Høyen M. Konstruktion af eget spørgeskema. I: Stinne Glasdam, redaktør. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. Denmark. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. 2011. s. 211-219. 9 sider (38) Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. 2013. Lokaliseret d. 17.11.2014 på: https://studienet.via.dk/sites/uddannelse/sygeplejerske/aarhus/eksamen/Documents/ Juridiske%20retningslinjer%20for%20indsamling%20af%20patientdata%20til%20brug% 20i%20opgaver%20og%20projekter.pdf 12 sider (39) Thisted J. Projektforløb og formidling. Forskningsmetode i praksis - Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Danmark: 1. udg, 2. oplag. Munksgaard. 2011. s. 215-223. 9 sider (40) Thisted J. Den kvantitative forskningsmetode I. Forskningsmetode i praksis. 1st udg. København. Munksgaard. 2010. s. 103-143. 41 sider 54 (41) Gut R, Fuglsang M, Rimdal B. Spørg brugerne - en guide til kvalitative og kvantitative brugerundersøgelser i sundhedsvæsenet. Kapitel 1-3. September 2011. s. 6-63. 58 sider (42) Borchersen B.J.Dokumentation kan udvikle praksis. Danish J Nurs. 2014;114(4):s. 74-82 9 sider (43) Bjornsson K. Rådgivning kan afværge kritik i klagesager. Danish J Nurs. 2012:112(14). s. 16-17. 2 sider (44) Hybel U. Sundhedsloven. I: Hundborg S, Lynggaard B, redaktører. Sygeplejens fundament. København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 2013. s. 647-660. 14 sider (45) Rath M. Dokumentation blandt sygeplejersker. Dansk Sygeplejeråd Analyse. 8.10.2008. Lokaliseret d. 02.12.2014 på: http://www.dsr.dk/Documents/Analyse/Arbejdsliv/NOTAT_Dokumentation_blandt_sygep lejersker.pdf 9 sider (46) Sørensen L. Dokumentationsarbejde blandt sygeplejersker på hospitaler. Dansk Sygeplejeråd Analyse 2012 Lokaliseret d. 02.12.2014 på: http://www.dsr.dk/Documents/Analyse/Sundhedspolitik/NOTAT%20Dokumentationsarb ejde%20blandt%20sygeplejersker%20p%C3%A5%20hospitaler.pdf 2 sider (47) Torpe M. Mindre tid til patienter: Sygeplejersker bruger mere tid bag skrivebordet. 13.12.2012. Lokaliseret d. 02.12.2014 på: http://www.dr.dk/Nyheder/Indland/2012/12/13/200136.htm 1 side (48) Winther B, Madsen KH. Sygeplejeprofessionen. I: Suhr L, Winther B. redaktører. Basisbog i sygepleje - Krop og velvære. København. Munksgaard. 2011. s. 19-50. 32 sider (49) Dokumentationsrådet på AUH. Manual for dokumentation af sygeplejen i EPJ på AUH. 2013. Lokaliseret d.16.11.2014 på: http://edok.rm.dk/edok/editor/AAUH.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RMAP9CCCJT/$FILE/Manual%20for%20dokumentation%20af%20sygeplejen%20p%C3%A5%2 0AUH.pdf 56 sider (50) DSR Analyse. Fakta om sygeplejersker. 2008; Lokaliseret d. 10.12.2014 på: http://shop.dsr.dk/Resources/Files/Pjecer/Fakta-1108.pdf 44 sider (51) Christensen AH, KORA. Kvalitet og Patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. 2012.Lokaliseret d. 10.12.2014 på: http://www.kora.dk/media/1032557/kvalitet-ogpatientsikkerhed-i-sundhedsvaesenet.pdf 55 48 sider (52) Egerod I. Dokumentation og kvalitetsudvikling. Kapitel 12. 2. udg. København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 2007. s. 154-172 19 sider Antal sider i alt: 1602 sider 56 Bilag 1 - VEJ nr 9019 af 15/01/2013 stk. 6.2.2 6.2.2 Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient Det skal som minimum fremgå af journalføringen om den sygefaglige pleje og behandling, at der er taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende 12 sygeplejefaglige problemområder: 1. Funktionsniveau, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living) 2. Bevægeapparat, f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens. 3. Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. 4. Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv – f. eks. muskler, hår og negle. 5. Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. 6. Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring. 7. Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. 8. Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. 9. Smerter og sanseindtryk, f. eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. 10. Søvn og hvile, f. eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. 11. Viden og udvikling, f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse. 12. Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diaré. Hvis en eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte patient, skal det også fremgå af journalen. Det kan ske med en meget kort angivelse i patientjournalen, så det længe det blot tydeligt fremgår, at der er sket en vurdering af problemområderne. Aktuelle problemområder skal nærmere beskrives i relevant omfang med hensyn til de identificerede og bedømte behov og problemer, planlægning, udført pleje og behandling og opnåede resultater. 57 Bilag 2 bibliotek.dk 58 59 Bilag 3 Svemed+ 60 Bilag 4 PubMed 61 Bilag 5 Cinahl 62 63 Bilag 6 Afdelingssygeplejerskers underskrifter 64 65 Afd A: Afd B: 66 Bilag 7 Spørgeskema Spørgeskemaundersøgelse Tak fordi du vil deltage i vores spørgeskemaundersøgelse omhandlende sygeplejedokumentation. Vi vil gerne undersøge sygeplejerskernes dokumentationspraksis i henhold til de sygeplejefaglige optegnelser. Resultaterne vil vi diskutere i relation til lovgivning og betydning for den sygeplejefaglige kvalitet. Vi vil også diskutere, de konsekvenser dokumentationen har for vores patienter. Der er i alt 10 spørgsmål og det vil tage ca. 5 minutter at besvare spørgeskemaet. Dine svar er fortrolige og anvendes kun anonymiseret. I vores bachelorprojekt vil det kun fremgå, at undersøgelsen er foretaget på et sygehusafsnit i Danmark. God fornøjelse Med venlig hilsen Dan Nygaard Pedersen og Sofie Hardahl Jensen Sygeplejerskestuderende, VIA University College, Campus Aarhus N. 67 1. Hvor mange år har du arbejdet indenfor det danske sundhedsvæsen som autoriseret sygeplejerske? Skriv ét tal: ________ 2. Hvor mange timer og/eller minutter bruger du ca. i gennemsnit på at dokumentere dagligt i en 8-timers vagt? Skriv antal timer og/eller minutter i boksen nedenunder. Timer _____ Minutter_____ 3. Har du kendskab til de 12 sygeplejefaglige problemområder? 1. Funktionsniveau 7. Respiration og cirkulation 2. Bevægeapparat 8. Seksualitet 3. Ernæring 9. Smerter og sanseindtryk 4. Hud og slimhinder 10. Søvn og hvile 5. Kommunikation 11. Viden og udvikling 6. Psykosociale forhold 12. Udskillelse af affaldsstoffer Ja ___ 4. Nej ___ Ved ikke ___ Anvender du kliniske metoder til systematisk dataindsamling omkring de 12 sygeplejefaglige problemområder (f.eks. ernæringsscreening for ernæring, NRS-skala for smertescore, osv)? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___ 4.1 Hvis ja, hvilke anvender du: ______________________________________________________________ ___________ ______________________________________________________________ ___________ 68 ______________________________________________________________ ___________ 5. Anvender du en systematik, når du laver en dataindsamling i forbindelse med modtagelse af patienter? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___ Hvis nej eller ved ikke, spring spørgsmål 5.1 over. 5.1 Hvis ja, anvender du: 6. - VIPS ___ - De 12 sygeplejefaglige problemområder ___ - Assess-man (head-to-toe) ___ - Virginia Hendersons 14 behovsområder ___ - Manual for dokumentation af sygepleje ___ - Andre? ___________________________________ I forhold til din dataindsamlingssystematik ved modtagelse af patienter, spørger du da ind til alle områder i systematikken, eller er dine spørgsmål rettet på bestemte relevante elementer i din systematik? (Hvis du fx anvender de 12 sygeplejefaglige problemområder, spørger du så ind til alle 12 områder, eller spørger du ind til de områder, du finder relevante for din patientkategori) Jeg spørger ind til alle sygeplejefaglige problemområder ___ Jeg spørger ind til de områder der er relevante ift. min patientkategori ___ 7. Dokumenterer du dine vurderinger, hvis der ikke er en aktuel eller potentiel problemstilling indenfor et bestemt sygeplejefagligt problemområde under ankomstsamtalen? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___ 69 8. Er du bekendt med den seneste vejledning om de sygeplejefaglige optegnelser fra januar 2013? Ja ___ 9. Nej ___ Ved ikke ___ Mener du, at du overholder den gældende lovgivningen ift. dokumentation af de 12 sygeplejefaglige problemområder? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___ 10. I vejledningen fra januar 2013 står der, at vurderinger af problemområder skal dokumenteres, også selvom der ikke er en aktuel eller potentiel problemstilling indenfor det pågældende område. Var du bekendt med dette, inden du læste vores spørgeskema? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___ Tak for din tid og besvarelsen. 70
© Copyright 2024