Konferenceoplæg 4 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 Patienten overlevede, men klinikken døde Klinisk sygeplejekonference 2013, Rigshospitalet den 18. april ➤➤ Det behandlende sygehus er ensbetydende med ‘Klinikkens fødsel’. I dag står vi over for klinikkens død. Tendensen går mod en flugt fra sygesengen. Ja, til en afskaffelse af sygesengen som sådan. Patienten er blevet til et accelereret patientforløb. Trods forebyggelse og sundhedsfremme bliver vi stadig syge, men vi må ikke være det. Arno Victor Nielsen Konferencen i dag skal handle om den a ktive patient. Er der ikke noget, der skurrer i jeres ører, når man sætter adjektivet, tillægsordet ‘aktiv’ foran substantivet ‘patient’? Selvfølgelig ikke hvis ordene bare går ind ad det ene øre og ud ad det andet. Men hvis I har noget mellem ørerne, så burde sammensætningen skurre og skrabe og knase, fordi det er en contradictio in adjecto, altså tillægsordet tillægger (adjecto) begrebet ‘patient’ en egenskab, som strider mod selve begrebet ‘patient’. En patient er et menneske, der lider. Ordet ‘patient’ kommer af det latinske ord for at lide: pati. Det deler ordstamme med ordet ‘passiv’. En patient befinder sig i det, som i min barndoms danske grammatik hed ‘lideform’ eller ‘passiv’. Den aktive patient vil altså sige det samme som den aktive passive. Om lideform stod der at læse i min barndoms danske grammatik, at denne form anvendes til at udtrykke, at verbets grammatiske subjekt ikke er dets logiske eller psykologiske subjekt, men derimod dets logiske objekt. Med andre ord: En patient er et menneske, som kan være genstand for lidt af hvert. Selv er patienten ikke til så meget. Nu har dagens tema også et undertema, nemlig ‘sygeplejefaglig udfordring’. Hvordan kan den aktive patient være en udfordring for sygeplejen, måske ligefrem en trussel mod sygeplejen? Det er selve sygepleje-identiteten, som er truet. Hvis kerneydelsen i sygeplejen er omsorg, så bliver sygeplejen overflødig i takt med, at patienten yder selvomsorg eller egenomsorg. Ordet ‘egenomsorg’, Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 4 som optræder i de efterhånden talrige tryksager om ‘den aktive patient’, i tryksagerne om brugerinddragelse og patientinddragelse, i de mange publikationer om den ny patientrolle, skurrer også i mine ører. Ordet ‘egenomsorg’ findes ikke i de danske ordbøger, og det skyldes jo nok, at omsorg er noget relationelt, for det meste noget der foregår mellem mennesker. Man drager omsorg for hinanden. Man drager også omsorg for sine ting. Florence Nightingale-syndromet er navnet på en sygelig trang til at drage omsorg, fx kvinder, som lader sig prostituere for at skaffe penge til kærestens stofmisbrug. Det skurrer også i mine ører at tale om ‘patient rollen’, som om der er tale om en indstuderet rolle. Regionerne og Danske Patienter, altså paraplyorganisationen for de mange patientforeninger med over 870.000 medlemmer, skriver nu på et nyt rollehæfte til de syge. I det rollehefte skal patienten spille kunde i sundhedssektorens store supermarked med de alt for mange varer på hylderne. Vi gøres til forbrugere af sundhedsydelser. Det er jo sådan, regionsformand Bent Hansen ynder at fremstille sundhedsområdet. Paven går af, men Bent Hansen slipper vi aldrig af med. Tilsyneladende har regionerne og patient foreningerne rottet sig sammen om at revolutionere hospitalssektoren under slagordet ‘den aktive patient’. De propaganderer i hvert fald begge for sagen med pamfletter skrevet i et rædselsfuldt nysprog. I bedes bemærke, at politikerne og patienternes selvbestaltede repræsentanter kæmper 11/07/13 15.50 Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 ◆ 5 for den samme sag: brugerinddragelse. Men med helt forskellige formål. Politikerne gør det for at spare, patientforeningerne, støttet af medicinalindustrien, gør det for at få tilført endnu flere midler til området. Hvem bliver klemt? Det gør faggrupperne: læger og sygeplejersker. Der står i konferenceprogrammet, at dagens oplægsholdere vil tage afsæt i egen forskning. Jeg har så at sige aldrig sat mine ben på et hospital. Jeg har snarere taget dem på nakken, så snart jeg nærmede mig et hospital. Min forskning, hvis jeg tør kalde den det, har mest gået ud på at lægge øre til det nysprog, som gennemsyrer de førnævnte rollehefter og præger hele sundhedsområdet for tiden. Det var jo George Orwell, som fandt på begrebet Newspeak, nysprog. Det var i fremtidsromanen 1984. Magthaverne manipulerer med folkets tanker ved at ændre ordenes betydning. Man ødelægger systematisk sproget. Ofte ved at få ordene til at betyde det stik modsatte af den vanlige betydning. Tænk bare på ordet ‘selvbetjening’, som er steder, hvor ingen betjening finder sted. Ødelæggelsen af sproget er blevet en profession, som informationsmedarbejdere og spindoktorer tager sig af. Store politiske og kulturelle omvæltninger finder sted i sproget, før de finder sted i den virkelige verden. Finansministeriet har oprettet et ‘datterselskab’ ved navn ‘Moderniseringsstyrelsen’. Den skal ifølge kontrakten ‘frigøre de betydelige ressourcer’, der ligger i ‘moderniseringen’ af de offentlige overenskomster. Det svarer lidt til sygeplejerskernes nye opgaver, som går ud på at frigøre de betydelige ressourcer, der ligger i at gøre passive patienter aktive. For at kunne løse den opgave skal sygeplejerskerne på kommunikationskurser. Engang var sygeplejerskernes arbejde et kald, og de bidrog stærkt til folkesundheden i kraft af deres tækkelige uniformer, som gav især de mandlige patienter nyt mod på livet. Findes der bedre medicin mod livstruende sygdomme end helbredende fantasier om villige sygeplejersker? I sygeplejersken er moren og horen forenet i én og samme person. I dag får man ikke lov at fise den af i en hospitalsseng, men sendes hjem direkte fra operations- Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 5 bordet. Sygeplejerskerne har skiftet uniformen ud med et buksesæt og et nyt snakketøj, og i stedet for trøst og lindring får den syge en opsang og et spørgeskema og en klagevejledning. Nu skal vi være varsomme med at tage de mange skriverier om den aktive patient på ordet, for der er ofte tale om fordanskninger af engelske forlæg. På engelsk hedder ‘egenomsorg’ snarere ‘self management’ end ‘selfcare’ og burde derfor oversættes med selvledelse. Man taler i dag om brugerinddragelse som en revolution i sundhedsvæsenet. Men Danmark går på ingen måde foran. Vi halser bare efter udviklingen i de større lande. Det er egentlig ganske uanstændigt og manipulerende at lancere det nye ord ‘egenomsorg’, når det, som den aktive patient bliver berøvet, netop er omsorg og pleje. Omsorgen erstattes af ‘egenomsorg’, som eksempelvis kan gå ud på at få de syge til at opføre sig, som om de var raske. De skal være ‘aktive medspillere’. De skal tage ansvar for egen helbredelse, for eget behandlingsforløb. Det hedder ‘patient empowerment’. Det kan de overtales til og motiveres til. At kunne overtale, motivere, engagere og undervise patienter bliver kernen i den nye sygeplejefaglighed. Det har ganske vist ikke meget med pleje at gøre, så derfor er selve betegnelsen ‘sygeplejerske’ udfordret af ‘den aktive patient’. Men betegnelsen ‘sygeplejerske’ var vel i forvejen ved at være forældet. Evidensbaseret sygepleje (modsat erfaringsbaseret), også kaldet EBP, evidensbaseret praksis, mener nogle jo, er en contradictio in adjecto (en selvmodsigelse). Evidensbaseret sygepleje er jo ensbetydende med, at omsorgsrationaliteten trænges tilbage af videnskabelig rationalitet, forvaltningsrationalitet og økonomisk rationalitet. Fremtidens sygeplejersker skal ikke lære empati, hvis den slags overhovedet kan læres. De skal tværtimod trænes i at kontrollere empati. I såkaldt accelererede patientforløb eller operationsforløb kan ‘medlidenhed med patienterne’ – og nu citerer jeg fra en kursusfolder – “få sygeplejersker til at fravige anbefalingerne i kliniske vejledninger. Hermed risikerer patienterne at få netop de komplikationer, det accelererede operationsfor- 11/07/13 15.50 6 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 løb er designet til at forhindre. Opkvalificering af sygeplejersker er nødvendig.” “Opkvalificering af sygeplejersker” går altså ud på at lære dem ikke at føle medlidenhed med patienterne. Man kunne også spørge, om barmhjertighed og medlidenhed har noget at gøre i moderne, rationel sygepleje. At være sygeplejerske er ikke længere et kald, men en profession. Sygeplejen skal være evident, dvs. i overensstemmelse med videnskabeligt fastlagte effektivitetskriterier. Barmhjertighed står i vejen for rationel sygepleje. Men det hænder jo, at de syge lever op til betegnelsen patient og bliver modløse, bange, pylrede, svage, trætte, omsorgskrævende. Det skal sygeplejersken se stort på. I stedet for trøst, omsorg og pleje kan hun stikke patienterne Danske Regioners 11 konkrete mål for en højere patientinddragelse (i: Patienten som et aktiv – den aktive patient). Heri kan de læse, at patienten har ret til at kræve en masse af hospitalet, men hospitalet har også ret til at forvente, at patienten tager ansvar for egen helbredelse. Patienter har masser af ressourcer, især uudnyttede ressourcer. Disse patientressourcer skal sygeplejerskerne aktivere. Jo flere af patienternes egne ressourcer, som kommer i spil, desto færre ressourcer behøver hospitalet at bruge. I fagbladet Sygeplejersken (18.11.2011) kan man læse, at “En vigtig del af sygeplejefaglig praksis handler om at give omsorg til syge mennesker ... Omsorg bliver forbundet med at give, hjælpe, aflaste og til dels at handle på vegne af den person, der modtager omsorgen. Trukket skarpt op kan man se en modsætning mellem ønsket om at yde omsorg som patientens advokat og ideen om at give plads til patientens ressourcer.” Det accelererede patientforløb går ud på at forhindre kroppen i at svare igen på det voldelige overgreb, som en operation jo er. Lægerne bag det accelererede patientforløb synes at have ræsonneret på følgende måde: Sengen er det sted, hvor de fleste dør, ergo er sengen det farligste sted at opholde sig. Eller mere præcist: Kroppen har op gennem evolutionen lært at svare igen på det traume, som læger påfører den. Det kaldes kroppens stressrespons på et operativt, kirurgisk indgreb. Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 6 Stressresponsen er en beskyttelsesforanstaltning, og den opleves af patienten som en stærk trang til at ligge ned. Patienten mister appetitten, bliver uendelig træt og ønsker bare at møde ‘damen med lampen’, altså Florence Nightingale. Men det må ikke ske, for det betyder indlæggelse, og det er dyrt. Kroppens stressrespons skal stoppes, og det kan kun lade sig gøre, hvis patienten selv vil medvirke, og hvis sygeplejerskerne vil. Dette er kort sagt det lægevidenskabelige fundament under den ‘aktive patient’. Nedlæggelsen af sengepladser skrider planmæssigt frem med ca. 600 om året. Målet er i det hele taget, at patienter ikke skal indlægges, men udlægges i eget hjem. I har sikkert hørt om ‘telemedicin’, videokonsultationer, mailkonsultationer og den fagre nye digitale verden, der venter os lige om hjørnet. Ordet ‘tele’ betyder i øvrigt fjern. Når kommunikationseksperterne opdager det, opfinder de hurtigt en anden betegnelse, for ellers går det op for os, hvad det er, vi går glip af, nemlig nærhed og menneskelig kontakt. I omsorgs- og plejesektoren har der indsneget sig værdier og adfærdsmåder, som hidrører fra en helt anden sektor, nemlig konsumsfæren. Ordet brugerinddragelse for eksempel og ‘patienttilfredshedsundersøgelser’, som egentlig er taktløst, stilløst, smagløst. Det er kundetilfredshedsundersøgelser flyttet over på et område, hvor helt andre begreber og modsætninger er på spil. Kan man overhovedet være tilfreds med at være patient? Hvis man er patient og svæver mellem liv og død, er man ikke tilfreds, så er man bange, angst og fuld af håb. Skurer sammensætningen ‘patienttilfredshed’ ikke i jeres ører? Kan I forestille jer en præst henvende sig til den sørgende og grædende enke med spørgsmålet: “Var De tilfreds med begravelsen, frue?”. Det er på samme måde med ‘frit sygehusvalg’. Hvad skal jeg med ‘frit valg af sygehus’, når jeg allerhelst ville være fri for at skulle på sygehus? Friheden til at kunne vælge mellem landets sygehuse er så uendelig ligegyldig og uvedkommende målt i forhold til det frihedstab, som er gået forud, og som skyldes sygdommen. Sygdom handler ikke om frihed kontra tvang eller selvbestemmelse 11/07/13 15.50 Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 ◆ 7 kontra fremmedbestemmelse, men handler om liv kontra død. Når videnskabsmænd taler sammen, foregår det i en kode, som bevæger sig mellem polerne sand og falsk. Når de taler sammen i Etisk Råd og de Etiske Komiteer, så er snakken spændt ud mellem polerne god og ond. Indretningsarkitektens kode er spændt ud mellem smukt og grimt. I sundhedssektoren eller bedre sygdomssektoren er hovedmodsætningen liv kontra død. Alle andre modsætninger er sekundære eller direkte utilstedelige. Hvorfor tror I, at Regionerne har omdøbt sygehusene til hospitaler? Ordet ‘hospital’ betyder gæstfri. Det kommer af det latinske ord for gæst: hospes. Det er beslægtet med ordet ‘hotel’. Det er, fordi vi skal glemme, at patienter er syge mennesker. Vi skal glemme, at patienter er svage, lidende, passive mennesker. I skal behandle patienter, som om de var raske. Vi kender det også fra psykiatrien, hvor det begyndte og hedder Recovery. Recovery bygger på, at den psykisk syge selv vil bestemme over sit liv, dvs. det forudsætter det, som sygdommen har ødelagt. Man siger, at den syge bare skal tro på, at han kan blive rask. Personalet skal forholde sig til den syge, som om han var sund og rask og kan tage ansvar og er motiveret, som om han var en ven og kollega. Man kan sige, at recovery tager sygdommen fra den syge, benægter den. Samtidig med at de syge skal opføre sig, som om de var raske, skal vi raske opføre os, som om vi var syge, i hvert fald potentielt syge. Samtidig med at der lukkes sygehuse og nedlægges sengepladser, kommer samfundet uden for sygehusene, som nu hedder hospitaler, til mere og mere at ligne et stort lazaret eller en kuranstalt. Sygehuset er blevet allestedsnærværende med functionel food og motion og sygelig optagethed af eget immunforsvar. På sygehusene må de ikke være syge, mens vi udenfor ikke må blive syge. Staten pudser Bente Klarlund og Chris MacDonald på os. Vi skal motionere, spise sundt og drikke mindre alkohol. Staten lover os tre års forlængelse af middellevetiden, hvis vi vel at mærke efterlever forebyggelseseksperternes anbefalinger. Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 7 Jeg spørger min læge, om jeg vil blive 100 år, hvis jeg holder op med at drikke, ryge og hore. Det kan jeg ikke love dig, svarer han, men jeg kan love dig, at det vil føles sådan. Der findes endnu mennesker, som ikke kan se en mening i at spare op til alderdommen, hverken i form af penge på kistebunden eller i form af et robust helbred, et stærkt immunforsvar. De finder den tanke at spare på livet med henblik på at hæve det opsparede liv senere, alt for risikabel. De eneste, der er sikre på at vinde i det spil, er staten, der får en lydig befolkning. Politikerne bruger sundheden til at adfærdsregulere befolkningen. Det kaldes biopolitik. Vi kunne forebygge mange infektioner ved at forbyde mennesker at omgås hinanden. En masse skader kunne undgås, hvis vi forbød sport og leg. Forebyggelse konvergerer med at blive lagt i kunstig koma. Der er en indbygget konflikt i al forebyggelse, nemlig at man giver afkald på det liv, for hvis skyld man vil forebygge. Derfor hylder politikerne devisen, at det er bedre at forebygge end at helbrede. Det passede også, da præsten Thomas Adams fandt på de vise ord i 1618, for da kunne man ikke helbrede. Hvis forebyggelse var gratis og uden begrænsninger for vores livsudfoldelse, ville devisen passe universelt. Men forebyggelse er dyr, da den retter sig mod alle eller de fleste, mens helbredelse kun retter sig mod de syge. Og forebyggelse består, som ordet siger, i at bygge en mur op, inden for hvilken vi skal holde os. Helt tilbage i 30’erne var sygdomsforebyggelse på tale som en måde at begrænse sygehusudgifterne på. Det er dog langtfra sikkert, at det vil lykkes. Eventyret om Prinsessen på ærten kan i dag bruges på os alle. Vi kan alle mærke ærten. Det moderne menneske evner at lide mere af stadig mindre. Og aldrig har så mange lidt så meget af så lidt. Tænk bare på alle modediagnoserne: fibromyalgi, stress, piskesmæld, kronisk træthedssyndrom. De penge, som ikke bruges på forebyggelseskampagner, bruges på kvalitetsmåling, evaluering, certificering, akkreditering. Der bruges rigtignok en masse penge på sundhedsområdet. Men flere og flere af de penge bruges i dag ikke på at helbrede de syge, men på at helbrede sygehusene. 11/07/13 15.50 8 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 Pengene går ikke til patienterne. De går til at udvikle nye ledelsesværktøjer. De går til sundheds økonomer, hospitalsdirektører, som er uddannet på CBS – altså Copenhagen Business School. Fedtlaget af administration og forvaltning vokser på bekostning af arbejdet ved sygesengen. Antallet af tåbelige kurser og konferencer, som læger og sygeplejersker kan gå til i stedet for at tage sig af de syge, vokser eksponentielt. Hvorfor spilde ressourcer på de syge? Det er at smide gode penge efter dårlige. Nej, pengene skal gå til de raske, til sundhedsfremme, ikke til helbredelse. Vi vil bekræfte de raske i retten til sundhedsvæsenet. Det er helt i tidens ånd at flytte fokus fra sygdommen til den syge. Kan vi ikke komme sygdommen til livs, kan vi komme den syge til livs. Da man opfandt immunsystemet, som varetager immunforsvaret, blev forsvaret mod sygdom placeret i hvert enkelt menneskes krop, og det blev op til den enkelte at tage vare på sit immunsystem. Sygdom skyldes et svagt immunsystem, siger man så. En sådan betragtningsmåde kan motivere til at tage ansvar for egen sundhed. Og få os til at glemme vores ansvar for de andres sundhed. Bliver man på trods af Forebyggelsesideologernes anbefalinger alligevel syg, er det nærmest selvforskyldt. Den indstilling arbejder politikerne på at udbrede. Og det er jo heller ikke helt forkert. Vi har i dag reelt afskaffet patienten, som er blevet til et patientforløb, et behandlingsforløb og til den fornuftsstridige konstruktion: den aktive patient. Patienter skal ikke plejes. De skal føres gennem et behandlingsforløb. Engang var hospitaler steder, hvor man kun kunne få pleje, så blev de steder, hvor man også kunne håbe på at blive helbredt. I dag er hospitaler steder, hvor man producerer et trimmet patientforløb efter Toyota-modellen, kaldet Lean. Hvad er modstykket til den aktive patient-æra? Det er den paternalistiske æra. I en bog fra slutningen 1980’erne om Medicinsk etik (red. Andersen, Mabeck, Riis, FADLs forlag 1987) er der en artikel om læge-patient- forholdet af professor Carl Erik Mabeck. I dag er det forhold beskrevet i et utal af pjecer. Men hos Mabeck kan man læse om den hjælpeløse patient Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 8 og de alt for få muligheder for at gennemtvinge en behandling imod patientens vilje. Man kan læse om behandlingsretten, som også bør indebære en behandlingspligt. Paternalisme er endnu ikke blevet et fyord. Men så går det hurtigt. Et par højesteretsdomme baner vejen for, at patienter kan få erstatning, selv om ingen læge kan drages til ansvar. Man har opfundet fænomenet “hændelige fejl”. Skyld og ansvar kan nu skilles ad, og så er vejen banet for patientklagesystemet. Patientklager er ikke patienter, der klager og jamrer over deres sørgelige tilstand. Det er patienter, som klager og jamrer over den behandling, som gerne skulle hjælpe dem ud af patientrollen. Politikerne bruger patienternes klager, om de er begrundede eller ej, som et evalueringsinstrument. Enhver klage er en anklage og som sådan en evalueringsressource, som ikke bør gå til spilde. Patienten bliver nu brugt til at kontrollere lægen. Det følges op af en lov om patientrettigheder i begyndelsen af 1990’erne og en lov om frit sygehusvalg i 1992, som skal bane vejen for markedsgørelse og privathospitaler. Tilsyneladende stiller politikerne sig på patienternes side mod ‘systemet’ og deler gavmildt ud af patientrettigheder, men det handler i virkeligheden om, at politikerne har mistet kontrollen over sundhedsvæsenet og nu sætter patienterne til at kontrollere uvæsenet ved at sætte læge og patient op mod hinanden. Politikerne gør os til brugere, til konsumenter af det sundhedsvæsen, vi retteligen er medejere af. Politikerne ser gerne, at læge-patient-forholdet bliver som forholdet mellem køber og sælger, de ser gerne markedskræfternes logik sat ind der, hvor deres egen politiske logik og mod svigtede. Patienterne bliver altså efterhånden mere og mere aktive. Klagesystemet garderer lægerne sig imod med såkaldt defensiv medicin. En masse ressourcer bliver brugt på noget, som alene skal sikre lægen mod klager. Men defensiv medicin er for ingenting at regne mod den succesmedicin, som det frie sygehusvalg fremtvinger, fordi sygehuse bliver mærket med stjerner som i en anden Michelinoversigt. Politikernes seneste træk i kampen mod de ustyrlige sygehuse hedder akuthospitaler. Politi- 11/07/13 15.50 Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 ◆ 9 kerne har opgivet at kurere det eksisterende sygehus. I stedet bygger man et helt nyt hospital foran det gamle. Det hedder akuthospitalet eller akutcenteret. Og hvis ikke det er nok, så kalder man også ambulancen for et hospital, et præhospital. Vi har nu et præhospital, dernæst et akuthospital, og allerbagerst, der, hvor vi nødigt skulle ende, har vi det gamle, sløve, traditionelle hospital, hvor tingene går deres vante gang på trods af evindelige kvalitetsmålinger, på trods af rammestyring og takststyring, på trods af fedterøvstillæg og ledelseskurser. Planen er jo så, at akuthospitalet vil udsulte, overflødiggøre stamhospitalet. Helt bogstaveligt kannibalisere det ved at æde dets speciallæger og de bedste, dvs. de mest villige, sygeplejersker. På akutcenteret har man så godt som afskaffet klinikken og alt det, klinikken står for, pleje og omsorg. Patienterne ryger ud, næsten før de er kommet ind. Til gengæld behandles de med det samme af en speciallæge, en akut-speciallæge. Vi har allerede fået speciallægen i almen medicin. Hans speciale er ikke at have noget speciale. Nu skal vi have akutspeciallægen, som er en speciallæge, der er blevet gjort almen. Som I kan forstå, slipper man ikke ud med sin sunde fornuft i behold, når man først har bevæget sig ind i hospitalssfæren. Hvad skal sygeplejerskerne tage sig til i fremtiden? Sygeplejerskerne skal overtage mere og mere af lægernes arbejde, fx at endoskopere, undervise patienter og pårørende og hinanden, kvalitets sikre, arrangere livsstilskurser som led i forebyggelse, modernisere organisationen efter de seneste public management- og public policy- principper. I bestræbelserne på at kurere de syge sygehuse har politikerne skullet skaffe sig allierede blandt sygeplejerskerne. Det sker ved at producere elitesygeplejersker, som så til gengæld slipper for at skulle stå ved sygesengen. Man bliver elite sygeplejerske ved at få en masse efteruddannelse, ph.d.- og mastergrader og sågar en fuldgyldig akademikertitel som cand.cur. Med den baggage er sygeplejerskerne så klar til at snakke sygehusbureaukraterne efter munden. Engang var det lægerne, som havde travlt med at slippe væk fra sygesengen. Nu følger sygeple- Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 9 jerskerne efter. Plejearbejdet kan i dag overlades til den nye underklasse: social- og sundheds assistenterne. ‘Opgaveglidning’ kalder man den glidebane, som betyder, at sygeplejersker bliver mini-læger, og sundhedsassistenter bliver mini- sygeplejersker. Normalt glider man kun nedad, men her trodser man tyngdeloven og glider opad. Derfor er alle tilfredse. Den nye patientrolle som aktiv patient hænger snævert sammen med et nyt sygdomsbegreb og nye sygdomme. For der er virkelig sket noget inden for medicinen på det seneste. Fra at betragte mennesket og menneskekroppen som en patient (karakteriseret ved sine bakterier, sine virus og sin smittefare) er mennesket blevet en trussel mod sig selv. De otte mest udbredte folkesygdomme er på en måde selvskabte: Hjerte-kar-sygdomme, diabetes 2, dårlig ryg, allergi, knogleskørhed, cancer, rygerlunger. Nu har man også opfundet elastikken: rygerelateret, fedmerelateret sygdom. På den måde kan alle sygdomme snart tilskrives vores uansvarlige livsførelse. De bliver livsstilssygdomme. Hvor er alle infektionssygdommene? Vi har selvfølgelig aids og malaria og ganske lidt tuberkulose, og så er der sikkert nogle nye på vej: fugleinfluenza, svineinfluenza, ebola, legionærsyge. Før vi fik egentlige hospitaler, skulle vi først have et moderne sygdomsbegreb, nemlig den opfattelse, at sygdomme er noget, der opstår og fordeler sig i kroppen. Det syn på sygdom var et resultat af den patologiske anatomi. Lægen spørger ikke: hvad fejler du? Men: hvor har du ondt? Hovedpine, mavepine, brystsyge. Det sygdomsbegreb er hospitalerne bygget til. Det afspejler sig i deres arkitektoniske indretning. Hospitaler er fysiske rum, som er delt op efter, hvor i kroppen sygdommen sidder. Sygdom er en dysfunktion et sted i kroppen: øre-næse, hals, hjerne, hjerte, lunger, mave, tarm, øjne, kønsdele, hud. Det lægevidenskabelige behandlersystem arbejdede med legemsdele, ikke med individer, og en legemsdel taler man ikke med, den studerer man. Den aktive patient er et individ, en samtalepartner, en medspiller med ansvar for egen sygdom og helbredelse. Derfor må gamle dages biolo- 11/07/13 15.50 10 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 27. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2013 giske, mono-kausale sygdomsbegreb erstattes af et bio-psyko-socialt sygdomsbegreb. Man behandler ikke længere legemsdele, men individer, som endda kan blive medarbejdere, hvis de opfattes som sammenhængende patientforløb. Patienterne tror stadigvæk, at de ligger på sygehuset. De skulle bare vide. De ligger ikke, de forløber. Tidligere var patienten bare identisk med den legemsdel, de skulle opereres i. Vi må helst ikke blive syge. Hvem har også lyst til det? Men vi må slet ikke være syge. Jeg vil påstå, at staten er i gang med at fratage os en hel række gøremål og væremåder, som befinder sig i gråzonen mellem at være rask og syg, og som tidligere gjorde livet værd at leve. Jeg ser gerne, at der til den lange række af patientrettigheder også føjes retten til at være syg. Jeg siger udtrykkeligt ikke at blive syg. Det har jeg ikke spor lyst til, men skulle uheldet være ude, vil jeg mene, at det er en menneskeret at være syg. I må godt helbrede mig, men I må ikke tage min sygdom fra mig. Alle vil gerne blive gamle, men ikke være gamle. Ingen vil gerne blive syg, men det er slet ikke så sygt at være syg. Der var engang noget, der hed kurrejser og kurbade. I Gustav Wieds romaner skal hovedpersonerne altid på kurophold i Bøhmen. Thomas Manns roman Troldomsbjerget udspiller sig på et kursted. Klinisk_Sygepleje_mat_nr3-2013.indd 10 I dag regnes det for sygt, hvis man lægger sig syg. Flugten ind i sygdommen har især kvinder benyttet sig af. Sygerollen var det bedste værn mod en umedgørlig omverden. I 1800-tallet og langt op i 1900-tallet kunne man være syg i lang tid. Søren Kierkegaards svigerinde, som var bispinde i A alborg, var ikke bare sengeliggende året rundt, men tillige år ud og år ind, 22 år i alt. Aalborg kaldte hun “Jyllands Sibirien”. De tidlige romantikere mente jo, at den, der lever sine længsler ud, bliver ramt af sygdom. Sygdom var et adelsmærke. “Talenter og genier kan få dårlige nerver, men ikke de sorgløse, letvægterne, de ansvarsløse og arbejdssky gratister,” skrev en svensk læge ved 1900-tallets begyndelse. Som I ved: Tiden læger alle sår. Og man kan derfor med rette spørge: Hvad har vi egentlig hospitaler til? Hospitaler helbreder ikke. De fremskynder bare helbredelsen. Det handler udelukkende om at få os på benene så hurtigt som muligt, for at vi kan komme på arbejde. Hvis vi nu ikke levede i et arbejdssamfund, hvordan ville vores sygehuse så se ud? Det er måske et dumt spørgsmål, da sygehusene er et produkt af arbejdssamfundet. Med den ‘aktive patient’ afslører hospitalet sit sande væsen, som er at holde os til drivhjulet. Det er ikke et sted, hvor vi skal lære os selv at kende og komme til rette med vores forgængelighed. 11/07/13 15.50