2015 TEMAMØDE OM RATIONEL FARMAKOTERAPI PSYKOFARMAKA Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Psykofarmaka RADS (Rådet for anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) Unipolær depression 2015 Psykotiske tilstande hos voksne 2014 Sundhedsstyrelsen 2014 Behandling med antidepressiv medicin Behandling med antipsykotiske lægemidler Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden RADS Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin Nedsat af Danske Regioners Bestyrelse i 2009 RADS er sammensat af repræsentanter fra regionerne, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Amgros og Danske Regioner = Styregruppen. RADS skal sikre, at patienter uanset bopæl tilbydes lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin. Dette sker gennem udarbejdelse af fælles behandlingsvejledninger, der er forpligtende. RADS nedsætter løbende fagudvalg med nogle af landets førende eksperter. Formålet med RADS er derfor både at opnå bedre kvalitet i lægemiddelbehandlingen og bedre priser på lægemidler. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden RADS vejledninger – Almen Praksis Antitrombotika – under revision Astma hos børn (godkendt 19. januar 2015) Unipolar depression (godkendt 20. april 2015) KOL (forventes færdig inden sommerferien) Bipolar lidelse (forventes efterår 2015) ADHD (forventes efterår 2015) Antibiotika (forventes i 2016, medlemmer er udpeget) Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Graduering af RADS-anbefalinger  Stærk anbefaling for  Svag anbefaling for  Svag anbefaling imod  Stærk anbefaling imod  God praksis Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Diagnostik og udredning RADS 2015 Diagnosen skal stilles ud fra ICD-10 på baggrund af et grundigt interview, som hovedregel over to konsultationer Diagnosen skal baseres på en samlet klinisk vurdering, herunder somatisk udredning mhp. afklaring af diffentialdiagnose eller somatisk komorbiditet Man skal være opmærksom på komorbide somatiske og psykiatriske sygdomme Generel screening anbefales ikke, men udføres ved mistanke om depression og overfor særlige risikogrupper. Dette kan dog ikke erstatte en grundig klinisk vurdering. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kriterier for igangsætning af behandling For patienter med let depression anbefales ”Watchfull monitoring” og skal ikke rutinemæssigt tilbydes behandling med antidepressiva Patienter med moderat depression eller dystymi tilbydes behandling med antidepressiva eller psykoterapi – evt. i kombination - dog bør iværksættelse af medicinsk behandling her oftest afvente revurdering ved 2. konsultation Patienter med svær depression tilbydes altid behandling med antidepressiva Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Valg af antidepressiva til unipolar depression Selektive serotoningenoptagningshæmmere (SSRI):  Sertralin anbefales som førstevalg pga. klinisk relevant lavere bivirknings- og interaktionsrisiko, og effekten er ligeværdig med øvrige SSRI. Ved utilstrækkelig effekt er det muligt at øge dosis til 200 mg  Citalopram og escitalopram kan anvendes, men er ikke førstevalg pga. dosisrestriktion og krav om EKG monitorering  Fluoxetin, fluvoxamin og paroxetin anbefales ikke rutinemæssigt pga. flere bivirkninger og interaktioner end andre SSRI. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Valg af antidepressiva til unipolar depression Andre antidepressiva:  Duloxetin (Cymbalta) og venlafaxin kan anvendes, men er ikke førstevalg pga. flere bivirkninger og interaktioner end SSRI. Kan have en plads ved svigt af SSRI  Mirtazepin kan anvendes, men er ikke førstevalg pga. mere sedation og vægtøgning end SSRI, men kan have en plads ved søvnbesvær, vedvarende kvalme eller seksuelle bivirkninger ved brug af SSRI, samt ved behandlingssvigt (alene eller som tillæg)  Mianserin anbefales ikke rutinemæssigt i monoterapi pga. usikker effekt, sedation og vægtøgning, men kan have en plads som tillæg til SSRI ved søvnbesvær Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden RADS – valg af lægemidler Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Tillægsbehandling ved angst eller søvnløshed  Det anbefales, at man først prøver at skifte til mirtazepin – et antidepressivum med sederende effekt  Det kan overvejes at tillægge et sederende antidepressivum (mianserin eller mirtazepin) til allerede påbegyndt SSRI behandling  Det kan overvejes kortvarigt at tillægge benzodiazepiner (fx oxazepam) i få uger  Tillæg af sederende antipsykotika (fx quetiapin) anbefales ikke rutinemæssigt pga. bivirkningsprofilen  Tillæg af benzodiazepiner og særligt antipsykotika frarådes hos ældre med demens. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Monitorering af behandlingen  Patienter bør ses hurtigt (inden for ca. 1 uge) efter behandlingsstart mhp. vurdering af effekt, bivirkninger, compliance og selvmordsrisiko (særlig opmærksomhed på selvmordsrisiko hos personer < 25 år)  Kontrol under behandlingen er vigtig og specielt ved ønske om udtrapning  Patienter i varig behandling med antidepressiva (> 2 år) bør vurderes min. 1 gang om året mhp., om der fortsat er behandlingsindikation.  Efter udtrapning er kontrol vigtig for at opfange evt. recidiv  Seponering skal foregå langsomt – over uger til måneder  Ved seponeringssymptomer vendes tilbage til forrige dosis. Især den sidste dosis kan være vanskelig at ophøre med. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Behandling med antidepressiv medicin voksne over 18 år SST 15. december 2014 Vejledningen understreger blandt andet, at igangsætning af behandling med antidepressive lægemidler hos 18-24 årige med depression er en opgave for speciallæger i psykiatri. Da antidepressive lægemidler kan øge selvmordstanker og adfærd hos deprimerede unge under 25 år, er det fremover en specialistopgave at overveje fordele og ulemper ved medikamentel behandling. Kun i ganske særlige tilfælde, når det ikke er muligt for den 18– 24-årige at få tid hos speciallæge i psykiatri, kan patientens egen alment praktiserende læge iværksætte behandling med antidepressiva efter samråd med speciallægen. Patienten skal dog fortsat ses af speciallæge i psykiatri, når det er muligt. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Psykotiske tilstande hos voksne RADS 2014 Behandling af debuterende patienter Aldrig almen praksis Behandling af patienter som er eller har været i behandling med antipsykotika Til en patient, som har behov for at skifte til et andet antipsykotikum eller genoptage antipsykotisk behandling, vælges ét af de 5 ligestillede lægemidler. Sjældent almen praksis Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Hvorfor er det relevant for almen praksis? Vi ser patienterne med alle deres øvrige sygdomme og symptomer Skrøbelige Combiditet Kontrol af fx DM og BT Ofte compliance problemer og afsluttes til praksis Fornyer ofte medicinen i praksis => stor udgift i praksis Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Det ideelle antipsykotikum Effektivt overfor: positive symptomer negative symptonmer kognitive forstyrrelser Effekten er hurtigt indsættende Fri for bivirkninger Forebygger tilbagefald Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Antipsykotikas bivirkninger - talrige Allergiske Autonome Extrapyrimidale Parkinsonisme Akut dystoni Tardive dyskinesier Hormonelle (prolaktinstigning) Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Metaboliske:  Vægtøgning  Diabetes Kardiovaskulære:  hypotension (ortostatisk)  takykardi  periorbitale og krurale ødemer Forekomst af metabolisk syndrom inddelt efter køn Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Monitorering af patienter i antipsykotisk behandling SST 2014 Før behandling 2 uger 4 uger 8 uger 12 uger Årligt Anamnese + + + + + + Vægt og BMI + + + + + + Taljeomfang + Blodtryk + + + HbA1c + + + Plasma lipider + + + + EKG + + + + Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden + Ønsker til samarbejde Almen praksis får ofte mistanke om sygdom => klare diagnostiske kriterier Pakker Forløbsbeskrivelser Vejledninger fx DSAM, SST, RADS…… Almen praksis overtager / viderefører behandling => klare mål for behandlingsrespons og behandlingsvarighed Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden