Hvordan måler vi
patientoplevet kvalitet af
postoperativ recovery?
Jakob Kleif
Kirurgisk afdeling
Nordsjællands Hospital
Oversigt
• Baggrund for at måle postoperativ recovery.
• Hvordan måler vi postoperativ recovery?
• Hvorfor har vi valgt at oversætte og validere et
spørgeskema der måler postoperativ recovery?
• Hvorfor valgte vi Quality of Recovery score QoR15?
• Hvordan validerer man et spørgeskema og hvad
gjorde vi?
• Vores resultater.
• Hvordan har vi brugt den danske udgave.
• Spørgsmål og kommentarer.
Baggrund
• Projekt omhandlende postoperativ recovery efter
operation for blindtarmsbetændelse.
• Hvilken faktorer betyder noget for ens postoperative
recovery?
• Hvad består postoperativ recovery af?
• Rekonvalescensen målt i tid?
• Hvor godt man har det?
Hvordan måler vi postoperativ recovery
• Klassiske outcomes:
• Tid:
-
Opvågning.
Indlæggelse.
Genoptagelse af arbejde
Genoptagelse af daglige aktiviteter
• Komplikationer:
- Sårinfektioner osv.
- Død.
• Recidiv:
- Recidiv af hernie.
• Forbrug af medicin:
- Smertestillende.
Hvordan måler vi postoperativ recovery
• Kan vi vurdere kvaliteten af recovery med de
klassiske outcomes?
• Er tid et godt mål for kvalitet postoperativ recovery?
- Mange faktorer der spiller ind på tid.
- Opfattes kort indlæggelse altid positivt af patienten?
• Er antal komplikationer et godt mål for kvalitet af
postoperativ recovery?
-
Få komplikationer?
Bliver ja / nej.
Er komplikationer altid vigtigt?
Hvordan måler vi komplikationer?
Hvordan måler vi postoperativ recovery
• Vi ville gerne have et mål for kvaliteten og ikke kun
for tiden.
• Patient Reported Outcomes Measurements.
• Hvordan oplever patienterne deres recovery?
• Måske er der forskel på hvad ”vi” synes er en god
recovery og hvad ”de” synes er en god recovery?
• Flere Patient Reported Outcome Measurements til
at måle postoperativ recovery.
Hvorfor QoR-15
• Systematisk review fandt at QoR-40 var bedst egnet
til at måle kvaliteten af postoperativ recovery1.
• Udvikling af QoR-402.
• 61 relevante spørgsmål udvalgt gennem litteraturen og
ved hjælp af erfaren sundhedspersonale.
• 61 spørgsmål blev evalueret af:
-
Patienter
Pårørende
Sygeplejersker
Anæstesilæger
Kirurger
1) Kluivers KB, Riphagen I, Vierhout ME, Brölmann HAM, de Vet HCW. Systematic review on recovery specific quality-of-life
instruments. Surgery 2008 ; 143: 206–15.
2) Myles PS, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: the QoR-40.
Br J Anaesth 2000 ; 84: 11–5.
Hvorfor QoR-15
• 50 spørgsmål blev udvalgt og testet på 160
patienter.
• 40 spørgsmål blev endelig udvalgt til at udgøre
QoR-40.
• 5 dimensioner:
-
Følelsesmæssig tilstand
Fysisk velbehag
Psykisk støtte
Fysisk uafhængighed
Smerter
Hvorfor QoR-15
• Systematisk review af QoR-40 med metaanalyse3.
•
•
•
•
•
•
17 studier.
3459 patienter.
God Validitet
Høj Reliability
Høj Responsiveness
Høj Clinical feasibility
• 40 spørgsmål er mange spørgsmål.
3) Gornall BF, Myles PS, Smith CL, Burke JA, Leslie K, Pereira MJ, Bost JE, Kluivers KB, Nilsson UG, Tanaka Y, Forbes A. Measurement
of quality of recovery using the QoR-40: a quantitative systematic review. Br J Anaesth 2013 ; 111: 161–9.
Hvorfor QoR-15
• Kort form af QoR-40: QoR-154.
• QoR-15:
•
•
•
•
15 spørgsmål udvalgt fra QoR-40.
Skala fra 0 – 10.
Samlet score fra 0 – 150.
Validitet, reliability, responsiveness ligeværdig med QoR40.
• Clinical feasibility vurderes bedre med QoR-15.
4) Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15.
Anesthesiology 2013 ; 118: 1332–40.
QoR-15 Patient Survey
Date: _ _ / _ _ / _ _
Study #: ____________
Preoperative
Postoperative
PART A
How have you been feeling in the last 24 hours?
(0 to 10, where: 0 = none of the time [poor] and 10 = all of the time [excellent])
1.
Able to breathe easily
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
Able to look after personal
toilet and hygiene unaided
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
Able to communicate with
family or friends
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
Getting support from hospital
doctors and nurses
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
Able to return to work or
usual home activities
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
Feeling comfortable and in
control
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
10. Having a feeling of general
well-being
None of
the time 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 the time
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Been able to enjoy food
Feeling rested
Have had a good sleep
All of
All of
All of
All of
All of
All of
All of
All of
All of
All of
PART B
Have you had any of the following in the last 24 hours?
(10 to 0, where: 10 = none of the time [excellent] and 0 = all of the time [poor])
11. Moderate pain
12. Severe pain
13. Nausea or vomiting
14. Feeling worried or anxious
15. Feeling sad or depressed
None of
the time 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 the time
All of
None of
the time 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 the time
None of
the time 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 the time
None of
the time 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 the time
None of
the time 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 the time
All of
All of
All of
All of
Hvordan oversætter og validere man et
spørgeskema?
• Hvad skal man gøre?
• Oversætte QoR-15 til dansk5.
• Validering af den danske udgave af QoR-155.
5) Kleif J, Edwards HM, Sort R, Vilandt J, Gögenur I. Translation and validation of the Danish version of the postoperative quality of
recovery score QoR-15. Acta Anaesthesiol Scand 2015
Oversættelse
• Mange måder at gøre det på.
• Oversættelse af fokusgrupper.
• Vurdering af ekspertgrupper.
• Hvad er logisk og fornuftigt i forhold til det der skal
oversættes.
• Oversættelse og tilbage-oversættelse.
• Er det en fordel at tilbage-oversætte?
Oversættelse
• To uafhængige personer oversætter til dansk.
• Midlertidig konsensus omkring den danske udgave.
• En tredje person tilbage-oversætter.
• Midlertidig konsensus omkring den danske udgave
som pilot testes for forståelse i en dansk population.
• Endelig udgave af den danske version af QoR-15.
Postoperativt spørgeskema
Patient label
Du bedes sætte én cirkel rundt om det tal der passer bedst til udsagnet.
DEL A
Hvordan har du haft det de sidste 24 timer?
0 til 10, hvor 0 = på intet tidspunkt [dårligt] og 10 = hele tiden [fremragende]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
I stand til at trække vejret
ubesværet
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
Været i stand til at nyde mad
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
I stand til selv at klare personlig
pleje og hygiejne
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
I stand til at kommunikere
med venner eller familie
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
Fået den nødvendige støtte
fra læger og sygeplejersker
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
I stand til at genoptage arbejde
eller normale hjemlige aktiviteter
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
Følt mig veltilpas og i kontrol
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
På intet
tidspunkt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 tiden
Følt mig udhvilet
Har sovet godt
10. Haft en følelse af generel velvære
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
DEL B
Har du oplevet følgende indenfor de sidste 24 timer?
10 til 0, hvor 10 = på intet tidspunkt [fremragende] og 0 = hele tiden [dårligt]
På intet
tidspunkt 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 tiden
På intet
tidspunkt 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 tiden
På intet
tidspunkt 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 tiden
14. Følt mig bekymret eller
ængstelig
På intet
tidspunkt 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 tiden
15. Følt mig trist eller
deprimeret
På intet
tidspunkt 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 tiden
11. Moderate smerter
12. Svære smerter
13. Kvalme eller opkastninger
Hele
Hele
Hele
Hele
Hele
Du bedes kontrollere at du har udfyldt alle 15 spørgsmål.
Validering
• Hvad skal man teste for at validere et
spørgeskema?
• Validity
- Måler vi det vi gerne vil måle?
• Reliability
- Hvor sikker er vi på vores spørgsmål måler den samme
”outcome”
- Hvor sikker er vores målinger.
• Responsiveness
- Hvor godt er vores spørgeskema til at måle ændringer.
• Clinical feasibility
- Kan vores spørgeskema anvendes i en klinisk hverdag.
Validity
• Content validity (indholds validitet)
• Er vores spørgsmål relevante, dækkende og forståelige.
• Construct validity (konstruktions validitet)
• Test af hypoteser der støtter vores antagelse om validitet.
• Criterion validity (kriterie validitet)
• Hvorvidt vores spørgeskema måler acceptabelt i forhold
til en ”gold standard”.
Reliability
• Internal consistency
• Graden af homogenitet af spørgsmålene, måler
spørgsmålene forskellig aspekter af samme sag.
• Cronbachs alpha
• Split-half reliability
• Test-retest
• Hvorvidt svarene er de samme over tid uden der har
været en ændring i tilstanden.
Responsiveness
• Kan vi måle en ændring med vores spørgeskema.
• Cohen effect size:
• Gennemsnitlig ændring / SD for udgangspunktet
• Standardized Response Mean:
• Gennemsnitlig ændring / SD for gennemsnitlig ændring
Clinical feasibility
• Kan spørgeskemaet bruges i den kliniske hverdag.
• Recruitment rate
• Gider patienterne at være med
• Completion rate
• Gider de at svare
• Kan de finde ud af at svare
Metode
• Gentagelse af den originale artikel i en dansk
population.
• Giver god mening at reproducere deres resultater
• Elektive indgreb i general anæstesi.
• Både dagkirurgiske og indlagte patienter.
• Ortopædkirurgiske, gynækologiske og kirurgiske
patienter.
Metode
• Udfyldte QoR-15D præoperativt
• Udfyldte QoR-15D på 1. postoperative døgn
• For hver patient blev køn, alder, ASA gruppe,
indgrebstype, operationsvarighed, postoperativ
indlæggelsesvarighed og postoperative
komplikationer det første døgn registreret.
Metode
• Validitet:
• Content validity, tidligere vist.
• Criterion validity, ingen ”gold standard”
• Construct validity, hypoteser:
- Negativ korrelation mellem QoR-15D og
oprerationsvarighed, postoperative indlæggelsesvarighed
og alder
- Forskel på QoR-15D score mellem kirurgi minor,
intermediate og major
- Forskel på QoR-15D score mellem mænd og kvinder
Metode
• Reliability:
• Cronbachs alpha for postoperativ QoR-15D score
• Split-half reliability for postoperativ QoR-15D score
• Test-retest med 30-60 minutters interval hos 25
uafhængige postoperative patienter
• Responsiveness:
• Cohen effect size
• Standardized Response Mean
• Floor or ceiling effect present
• Clinical feasibility:
• Recruitment rate
• Completion rate
Resultater
• 250 patienter ud af 264 valgte at deltage (95%)
• 140 patienter havde komplette udfyldte skemaer
(56%)
• Ingen opfølgning
Resultater
• Negative korrelation mellem QoR-15D score og
operationsvarighed (ρ=-0.205, 95% CI: -0.039; 0.364, p=0.015)
• Negative korrelation mellem QoR-15D score og
indlæggelsesvarighed (ρ=-0.283, 95% CI: -0.117; 0.433 p=0.001)
• Positiv korrelation mellem QoR-15D score og alder
(ρ=0.188, 95% CI: 0.038; 0.357, p=0.026)
Resultater
• Cronbachs alpha på 0.904
• Split-half reliability 0.877
• Test-retest 0.988 (95% CI: 0.940; 0.999)
Resultater
• Cohen’s effect size på 1.126
• Standardized Response Mean på 0.821
• No ceiling or floor effect
Konklusion
• Tilfredstillende recruitment rate og completion rate
• Validiteten er forsat god
• Reliabilitet er excellent
• Responsiveness er høj
• Clinical feasibility er god
• Den danske version af QoR-15 er forsat valid, har
høj reliabilitet og responsivitet, samt er klinisk
anvendelig.
Hvordan har vi brugt QoR-15D
• Fulgt 105 patienter opereret på mistanke om
blindtarmsbetændelse. 10 patienter var loss-tofollow-up.
• Fulgt med blandt andet QoR-15D på dag 1, 2, 3, 7,
14 og 30.
• Registreret genoptagelse af arbejde og normale
daglige aktiviteter.
• Desuden registreret aktivitetsniveau på arbejde og
aktivitetsniveau af normale daglige aktiviteter.
Hvor hurtigt kommer man sig?
• Tid til genoptagelse af arbejde og normale daglige
aktiviteter = længden af rekonvalescens perioden.
• Hvis vi bruger tid som udtryk for hvor godt man
kommer sig, hvem kommer sig så bedst?
• Cox regression:
- Køn, CRP, Aktivitetsniveau på arbejde, Indgrebstype, ASA
gruppe, PCS, HADS-D, præoperativ angst målt på VAS
skala og hvorvidt man havde komplikationer betød ikke
noget i vores model.
- Alder, knivtid, HADS-A, sygdom og aktivitetsniveau af
normale daglige aktiviteter betød noget.
95,0% CI for Exp(B)
Lower
Upper
Sig.
Exp(B)
Knivtid
,013
,989
,980
,998
HADSA_MVR
,000
,890
,834
,950
Sygdom
,034
Sygdom(1)
,042
,353
,130
,961
Sygdom(2)
,834
,931
,480
1,807
Sygdom(3)
,008
,382
,188
,775
Alder
,013
,979
,962
,995
AktivitetNiveau
,000
,000
11,416
3,187
40,892
,000
8,446
3,009
23,706
,002
4,845
1,777
13,211
AktivitetNiveau(1)
AktivitetNiveau(2)
AktivitetNiveau(3)
Hvor hurtigt kommer man sig?
• Dem med et meget højt aktivitetsniveau kommer sig
dårligere end dem med et lavt aktivitetsniveau.
• Er det et udtryk for at dem med højt aktivitetsniveau
kommer sig dårligere eller er det et udtryk for at
dem et højt aktivitetsniveau skal have det bedre før
de kan genoptage deres normale daglige
aktiviteter?
• QoR-15 score betyder noget for hvor hurtigt man
kommer sig.
• Hvis vi nu tager QoR-15 score med som en
tidsafhængig variable hvad sker der så?
Sig.
Exp(B)
95,0% CI for Exp(B)
Lower
Upper
QoR-15 score
,002
1,023
1,008
1,038
Knivtid
,106
,993
,984
1,002
HADSA_MVR
,012
,917
,858
,981
Sygdom
,132
Sygdom(1)
,069
,396
,146
1,076
Sygdom(2)
,850
,939
,490
1,800
Sygdom(3)
,040
,470
,229
,966
Alder
,018
,981
,965
,997
AktivitetNiveau
,002
AktivitetNiveau(1)
,000
9,376
2,699
32,573
AktivitetNiveau(2)
,000
6,163
2,244
16,928
AktivitetNiveau(3)
,007
3,877
1,440
10,443
Hvor hurtigt kommer man sig?
• Dem med et højt aktivitetsniveau kommer sig
langsommere selvom de har samme QoR-15 score
som dem med et lavere aktivitetsniveau.
• Dem med et højt aktivitetsniveau kommer sig
langsommere fordi de skal op på et højere niveau
inden de kan genoptage deres normale daglige
aktiviteter.
• Tid er ikke nødvendigvis et godt mål for hvor godt
man kommer sig.
Hvor hurtigt kommer man i arbejde?
• 63 af patienterne var i arbejde eller under
uddannelse.
• Cox regression med de variable der betød noget for
rekonvalescensen og suppleret med:
- Aktivitetsniveau på arbejde, stillingsbetegnelse, civilstatus,
børn, HADS-D og køn.
• HADS-A, sygdom og køn betød noget for hvor
hurtigt man genoptog arbejde.
Hvor hurtigt kommer man i arbejde?
• Kvinder går senere på arbejde.
• Hvad kan vi konkludere?
• Nu betyder køn, HADS-A og sygdom ikke
noget for hvornår man genoptager arbejde.
Hvor hurtigt kommer man i arbejde?
• Konklusion var:
• Kvinder genoptager arbejde senere end mænd.
• Konklusion er nu:
• Kvinder genoptager arbejde senere end mænd på grund
af at de kommer sig dårligere.
Hvad kan vi bruge kvaliteten af postoperativ
recovery til?
• Kan bruges som et overordnet mål for hvor godt
patienten kommer sig.
• Kan supplere de klassiske outcomes for
postoperativ recovery.
• Inkludere kvaliteten af postoperativ recovery som en
sekundær effektparameter i kliniske studier.
• For kliniske studier indenfor lav risiko procedurer
kan det være et alternativ til de klassiske outcomes.
Tak for jeres opmærksomhed
• Tak til sygeplejerskerne på dagkirurgisk afdeling på
Nordsjællands Hospital.
• Især tak til Hanne Føns.
• Spørgsmål og kommentarer