LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) Anna Bill-Axelson Docent urologi Tack till docent Ola Bratt, Lunds universitet och överläkare Einar Brekkan för stora delar av bildmaterial 1 LUTS är ett symptom och säger inget om orsaken Symptom  Tömning  Lagring 2 LUTS indelas i: •Tömningssymtom • Svag stråle • Startsvårigheter • Avbrott i strålen • Urinstämma • Lagringssymtom • Täta trängningar • Tvingande trängningar (”urgency”) • Trängningsinkontinens • 3 Möjliga orsaker till LUTS • Medfödd liten blåskapacitet • Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande) • Överdrivet vätskeintag (vätskedrivande drycker på kvällen) • Avflödeshinder i nedre urinvägar •Sten i blåsan (eller distala uretären) • Neurogen blåsfunktionsrubbning (spinalskada, diabetes, MS) • Inflammatorisk process i bäckenet • Smärta i ländrygg och bäcken • Interstitiell cystit och andra kroniska cystiter • Kronisk eller bakteriell prostatit • UVI • Uretrit, ev sexuellt överförda • ”Överaktiv blåsa” om ovanstående uteslutits • Malignitet i bäckenorgan (blåscancer, prostatacancer) 4 Utredning • Anamnes (typ av symptom) • Miktionslistor (frekvens och volym) • Skattningskala för symtom(IPSS) (frekvens och typ av symptom) • Status: PR, bukpalpation och residualvolym • Lab 1. s-kreatinin (njurpåverkan) 2. PSA (prostatavolym och ev prostatacancer misstanke) 3. Bakteriuritest/odling 5 IPSS International Prostate Symptom Score IPSS 0-7 lindrig 8-23 måttlig >24 svår 6 Obstruktion • En tidsmiktion > 16s för första decilitern • Och/eller ett flöde under 10ml/s 7 BPH Benign Prostata Hyperplasi PR (DRE) PSA > 2 TRUL 8 Symptomgivande BPH Symptom – IPSS BPH – PR/PSA Obstruktion - Tidsmiktion Förstorad prostata symtom obstruktion Ungefär 1/3 av män > 50år har symtomgivande BPH som påverkar livsföringen. Prevalensen stiger med åldern. 9 Behandling TUIP / TUR-P / Millin Risk TUMT ww farmakologi Effekt Absolut indikation för Kirurgi • Kronisk urinretention – KAD •Sten/resurin • Njurpåverkan 10 Obstruktion Dynamisk Statisk Muskeltonus Prostata Alfa-blockerare 5-alfareduktas hämmare (5-ARI) 8-23 / 3-5 >16s / < 10 ml/s IPSS Flöde Prostata volym 8-23 / 3-5 > 16s / < 10 ml/s > 40 g ( PSA > 2.0) 11 Medicinsk behandling Alfablockerare Finasterid • Snabb verkan (<36 t) • 30% ökat flöde/minskade symtom • Asteni / HV 5-15% • Alfa-1-selektiva, men ej uroselektiva! • Hypotension • Långsamt tillslag – (3 - 6 mån) • Reducerar prostatavolymen ca 25 % (6 mån) • Få biverkningar (impotens 3%, reversibel) • Halverar PSA! 12 Kirurgi (%) TUIP TUR-P Millin Förväntad andel förbättrade 78-83 75-96 94-99 Komplikationer 2-33 5-31 7-43 Mortalitet 0.2-1.5 0.5-3.0 1-4.5 Inkontinens 0.05-1.0 0.7-1.4 0.3-0.7 Impotens 4-25 3.0-35 5-40 Retrog ejak 6-55 25-99 36-95 Vårddagar dagkirurgi 1-2 3-5 13 TUR-P 14 15 Remiss till urolog!  Vid uttalade besvär – IPSS > 24  Cancermisstanke pga högt PSA eller palpationsfynd  Allvarliga/svårbehandlade UVI:er  Makroskopisk hematuri  Kronisk retention  Avvikande symtom 16 Urinretention • Skilj på: – akut retention/urinstämma – kronisk urinretention, ev med akut stopp • Värdera utlösande faktorer • Palpera PR: prostata, förstoppning? • Remiss Urologmott för uppföljning om kronisk retention 17 Urinretention • Akut stopp, utlösande faktor, normal miktion före < 700 ml i blåsan: enbart tappning, ingen KAD >700 ml: KAD 4-7 dagar, ut hos DSK Remiss uppföljning allmänläkare • Långvariga ökande obstruktiva besvär >1000 ml = kronisk urinretention KAD tills besök hos urolog = remiss till oss Ta akut kreatinin och kalium! Inläggning om uremi (posturemisk polyuri?) 18 Svårt att sätta kateter? • En hel tub extra gel! • Silikon Foley 14 el 16 • Rejält drag mot näsan (patientens…) • Om blod eller tvärstopp: forcera inte! • Styr rätt per rektum, Tieman • Suprapubisk kateter? 19 Katetriseringstips 20 Tieman kateter 21 Suprapubisk kateter 22 Erektil dysfunktion 23 Hur stor andel av svenska män i olika åldrar - har erektil dysfunktion? - är sexuellt aktiva? 24 Andel sexuellt aktiva svenska män 1992 och 2003 Stranne, Scand J Urol 2013 25 Andel svenska män med erektil dysfunktion (ja/nej) 1992 och 2003 Stranne, Scand J Urol 2013 26 Orsaker • Neurogen: • Diabetes • Neurologiska sjukdomar • Iatrogent (operationer i bäckenet) • Vaskulär: • Generell arterioskleros (ED = riskfaktor hjärtdöd!) • Psykogen, tillfälliga störningar: • Stress, ny relation, dåligt självförtroende • Rökning, alkohol, god middag… • Hypogonadism (testosteronbrist) • Egentligen inte ED, utan bristande lust 27 Utredning på vårdcentral • Anamnes: • Sexualanamnes • När och hur sviktar erektionen? • Har han sexuell lust? • Övriga sjukdomar och riskfaktorer för CVD 28 Utredning på vårdcentral • Status • Könskaraktäristika • Yttre genitalia, ev prostata • Kardiovaskulärt (CVD) 29 Utredning på vårdcentral • Blodprov: • s-Testosteron (fasteprov) • B-glukos, ev övriga för utredning CVD 30 Behandling på vårdcentral • Lugnade besked? • Många är rädda för sjukdom! • stödjande uppföljning (sexolog?) •Åtgärdbar orsak? •Rökning, alkohol, stress, depression… 31 Behandling på vårdcentral • PDE5-hämmare (Viagra®, Levitra®, Cialis®) • Prostaglandin E intrauretralt (Bondil®) • Ev prostaglandin E intrakavernöst (Caverject®) • Vacuumpump (t ex via RFSU) • Kontakt med sexolog? 32 Behandling med PDE5-hämmare • Kontraindikation: Nitrater! • Lust och stimulans måste till! • Ca 30 minuter till effekt • Viagra®, Levitra®: Duration några timmar • Cialis®: Duration 1-2 dygn • Cialis® 5 mg i daglig dosering = alltid redo! • Biverkningar: 10 % huvudvärk, ”baksmälla”, se FASS 33 34 Tack för idag! 35