1. No category

Venös tromboembolism och
ökad blödningsbenägenhet
Margareta Holmström
Koagulationsmottagningen
Hematologiskt Centrum
Fall 1






23-årig kvinna
Morfar hade DVT vid 50 å å
Hypertoni
Ej rökare
P-piller sedan 5 år
Kroppsvikt 95 kg längd 177 cm
Fall 1





Plötsligt insjuknande i dyspne i
samband med TV-tittande
Söker akut
Takypne
Hypoxi
CT thorax med kontrast visar multipla
lungembolier
Lungemboli
Trombos



Arteriell: ex hjärtinfarkt, hjärninfarkt
(stroke), TIA, arteriell emboli
Venös: ex djup ventrombos,
lungemboli, trombos i cerebrala
vensinus, mesenterialvenstrombos
Skillnad i riskfaktorer!!
Venös tromboembolismBakgrund



4/1000 invånare söker per år med
symtom som vid DVT
Incidens av DVT:1,6 /1000
11 000 pat i Sverige varje år med DVT
Riskfaktorer för venös trombos


Temporära riskfaktorer; ex operation,
immobilisering, gips, graviditet
Permanent riskfaktor ; ex medfödd
koagulationsrubbning, cancer
Symtom och kliniska fynd vid
djup ventrombos i benet






Svullnad, tyngdkänsla
Ömhet i vaden och över kärlsträngar i
knäveck, lårens insida, ljumsken
Värmeökning
Synliga kollateralkärl
Ökad venteckning (ben, underarm)
Samtidig tromboflebit, pleuritretning eller
andnöd
Diagnostik av DVT



Wells score; D-dimer (hög sensitivitet,
ej så hög specificitet)
Ultraljud/Duplex-Doppler
Flebografi (=kontraströntgen), obs
kontrastöverkänslighet,
njurfunktionsnedsättning
Behandling




Avsikt med behandlingen
minska risk för ytterligare
trombotisering
förhindra och begränsa posttrombotiska besvär
förhindra lungemboli
Farmakologisk behandling





Lågmolekylärt heparin , sprutor
subcutant en eller två gånger per dygn
Waran/Warfarin, tabletter
Rivaroxaban peroralt
Heparin, som dropp
Trombolytisk behandling
Symtomlindrande behandling





Högläge av benet
Fri mobilisering
Kompressionsstrumpa(grad 1)
Kompressionsstrumpa (grad II-III)
utprovas när svullnaden minskat (efter
ca 1 mån)
Inflammationshämmande medel,
Hirudoidsalva
Stöd/Kompressionsstrumpor
Symtom och kliniska tecken vid
lungemboli






Dyspne
Takypne
Bröstsmärta, ev
andningverifierad
Hemoptys
Feber
Syncope
Diagnostik




Datortomografi med kontrast
Perfusion-ventilationsscint
D-dimer
Ekokardiografi
Behandling vid lungemboli





Som vid djup ventrombos dvs
lågmolekylärt heparin alt
heparininfusion
Warfarin
Rivaroxaban
Trombolys till patienter med instabil
hemodynamik
Trombektomi i sällsynta fall
Komplikationer






Blödning- alla läkemedel
Heparin-inducerad trombocytopeni
(HIT)
Hudnekroser -Waran
Diarré -Waran
Håravfall-Waran
Överkänslighet -heparin
Koagulationsrubbningar







Brist på antitrombin
Brist på protein S
Brist på protein C
APC-resistens (FV-Leiden)
Polymorfism i protrombingenen
Kardiolipinantikroppar
Lupus antikoagulans
Koagulationsutredning


Vilka?
Personer yngre än 50 år eller med 1:agradssläktingar som insjuknat med VTE,
eller patienter med recidiverande
trombos
Vid Waranorsakad blödning


Konakion (K-vitamin) i.v- effekt efter 812 timmar
Protrombinkomplexkoncentrat
(Confidex,Ocplex) har momentan effekt
ORIGINAL VWD FAMILY
Blödningsutredning


ANAMNES
Screeningprover innefattar blodstatus,
PK(INR), APTT, fibrinogen,
VonWillebrandfaktor, FVIII, kapillär
blödningstid
Anamnes

-
-
Blödningssymptom
Näsblödning?
Menorrhagier?
Hematom?
Blödning vid operation?
Blödning vid tandextraktion?
Förlossning?
Ledblödningar?
Blödningsrubbningar ex



Hemofili A/B
VonWillebrands sjukdom
Trombocytfunktionsdefekter
Hemofili A/B



Svår hemofili FVIII/IX (<0,01 KIE/L)
Medelsvår hemofili FVIII/IX 0,01-0,05
KIE/L
Mild hemofili FVIII/IX >0,05->0,300,40 KIE/L)
vWD

Typ 1 (Familjeanamnes, Blödningssymtom,
VwF:RICO< 0,35 KIE/L)


Typ 2
Typ 3
Trombastenia Glanzmann
Fibrinogen


Cirka 10 i Sverige
Normalt antal trombocyter, mycket lång blödningstid,
Octostim utan effekt
Bernard-Soulier
Cirka 5 i Sverige
Lågt trombocyttal, stora trombocyter
Lång blödningstid
Octostim har vanligen ingen effekt
Fall 1





25-årig kvinna
Alltid haft lätt att få blåmärken
Rikliga menstruationer
Näsblödningar
Transfusionkrävande blödning vid
förlossning
Fall 1



Laboratorieprover visad normal antal
trombocyter, normalt PK och APTT
Blödningstid 900 s (<480 sekunder)
vWf:RiCo 1,26 (0,50-1,60 KIE/L) och
FVIII 1,75 KIE/L (0,50-1,80 KIE/L)
Bedöms som trombocytfunktionsdefekt
Fall 2







40-årig man
Artroskopi juni 2002 pga värk i vänster knä
Två dagar senare kom patienten tillbaka till
akutmottagningen pga svullnad i vänster knä
Vid punktion hemartros
Laboratorieprover visade APTT 46 sek
FVIII 0,08 kIE/L
Mild hemofili A
Fall 3




18 mån pojke
Föräldrarna har noterat stora blåmärken
efter lindrigt trauma
Fall av mild von Willebrands sjukdom
är kända i släkten
Utredning?
Behandling



DDAVP (Octostim) vid mild hemofili A
och Von Willebrands sjukdom
Tranexamsyra
Faktorkoncentrat vid hemofili A,
hemofili B, Von Willebrands sjukdom