Vad kan käkrelaterade besvär leda till på sikt?
- Panoramat av besvär, fysioterapeutisk undersökning och behandling
Temporomandibular disorders (TMD) eller
temporomandibulär dysfunktion är ett samlingsnamn för
smärttillstånd och funktionsstörningar i käkled,
tuggmuskulatur samt omkringliggande strukturer (Okeson P,
1996).
Begreppet används speciellt av tandläkare.
Yvonne Severinsson Fysioterapi 2015
Prevalens vid kronisk ansiktssmärta
•
•
•
•
•
•
•
Barn 1-3%
Tonåringar 5 %
Vuxna 10%
Incidens hos tonåringar 3%
Incidens hos vuxna 2-4%
Behandlingsbehov hos vuxna 5 (16)%
Vanligast hos kvinnor i åldersgruppen 25-44 år
”Sjukdomstillstånd i käk- och nacksystemet utgör en
komplicerad del av rörelseapparaten som ofta
drabbas av belastningsskador, vilket i sin tur kan leda
till funktionshinder och långvariga smärttillstånd”
(Zafar et al, 2000; Eriksson et al, 2007, Häggman-Henriksson, 2004)
Jaw Function Research Group,
Umeå University
Källa; von Korff et.al, 1998
Patienter med käkrelaterade besvär har många gånger ett stort
behandlingsbehov både inom tandvård och sjukvård. På grund av en
mångfacetterad symtombild genomgår patienten ofta omfattande
undersökningar och utreds av många olika vårdgivare [Kuttila et al.,1998].
•
Nackvärk är vanligt vid långvariga käkrelaterade besvär [Krogstad, 1997; Kuttila
et.al, 1998; Visscher et.al, 2000; Eriksson et al. 2004].
•
Vårdgivare inom sjukvården har många gånger liten kunskap om TMD, och kan
därför inte identifiera patienter med problemet.
•
Långvariga ryggproblem (nacke, skuldror, rygg) är vanligt vid långvarig
käkrelaterade besvär [Wiesinger et.al , 2007].
I spänningshuvudvärksyndromet [Carlsson J et al,1990] liksom i ”Myofascial pain
and dysfunction syndrome”[Travell&Simons] ingår smärta/funktionsstörning i
käksystemet.
•
Isolerade käkledsbesvär ger sällan huvudvärk [Posselt]
•
Käkrelaterade besvär samverkar med depression, kronisk trötthet och icke
specifika smärttillstånd [de Leeuw et al., 2005].
•
Patienter med tung psyko-social belastning är högriskpatienter för utveckling av
käkrelaterade besvär [ Wright et al,. 2004].
•
Katastrofiering och låg copingförmåga ses hos patienter med käkrelaterade besvär
[Turner et al., 1995, 2005].
Patienter med käkrelaterade besvär konsumerar ofta mycket läkemedel [Kuttila
et al., 1998].
Risk för överbehandling hos patienter med käkrelaterade besvär [Kuttila et
al.,1998].
Depressionsbehandling är vanligare hos patienter med TMD jämfört med
individer utan TMD, som sökt vanlig tandvård [Johansson-Cahlin, 2006].
Långvariga sjukskrivningar är vanligt bland patientgruppen med käkrelaterade
besvär , och man vet att de med svårare problem har mer och längre
sjukskrivningar än de med mindre behandlingsbehov [Kuttila et al.,1998]
Det saknas kontrollerade studier där man utvärderat en tvärvetenskaplig
interventionsmodell, och där patienter med käkrelaterade besvär har behandlats
enligt en bio-psyko-social modell.
Spänningshuvudvärkssyndromet
• Protraherad huvudhållning har relaterats till spänningshuvudvärk
[Fernandez et al, 2006], och kronisk nackvärk [Visscher et.al, 2000;
Malmström et.al, 2002].
Muskelömhet
100 %
Sänkt
Livskvalitet
53 %
• Protraherad huvudhållning ses även vid käkrelaterade besvär
[Visscher et.al, 2000 ], men halsryggens konfiguration har inget
samband med käkledsrelaterade besvär [Visscher et.al, 2000; Faulin
et.al, 2015, Saddu et.al, 2015]
Ostadighetskänsla
53 %
Spänningshuvudvärk
100 %
Stress
85 %
Störn i
tuggsystemet
70 %
Inskränkt
Nackrörlighet
25 %
Nedstämdhet
58 %
Störn i ögonmotorik
45 %
Carlsson J, 1990
Associerade symtom vid spänningshuvudvärk
Yrsel
ostadig
kognitiva
trötthet
Spännings/
huvudvärk
autonoma
Annan smärta
Rygg/nacke
migrän
Jämviktsapparaten
• Känsel, vestibularis, syn,
proprioceptorer i nackmuskulatur
• Viktigt koordinerat samspel vid
kroppsbalans
• Balanspunkten sitter vid
hörselgången
Bruxism
käkpress
stelhet
Ljus/ljud
känslig
öronsus
Carlsson J, 1990
Funktionsnedsättningar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Käksmärta i samband med vila eller
käkrörelser
Nedsatt rörlighet i käkleder
(diskförskjutning, muskelspasm , förkortad
muskulatur)
Asymmetrisk gap-stängningsrörelse
(zickzack)
Tuggsvårigheter (smärta, diskförskjutning)
Käkledsljud (knäppning, krepitationer)
Tandvärk (ref smärta ,belastningssmärta,
ilningar))
Öronsymtom (smärta, ljud, lockkänsla)
Yrsel
Huvudvärk
Hörsel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Smärta i nacke, skuldror, bröst och rygg
/nedsatt rörlighet i regionerna
Sömnstörningar
Svårigheter att slappna av generellt i
kroppen dag/natt
Psykomotoriska störningar
(tics/parafunktioner (gnissla tänder,
käkpressning, bita på naglarna,
kindbitning, spänna läpparna,
tungpressning)
Psykisk ohälsa (ångest, depression, stress/
utmattningstillstånd)
Dysfunktionell röstanvändning
Halsbesvär (klumpkänsla, heshet, harkling
snarkning)
Hypermobilitet [Westling]
Kognitiva svårigheter
Personlighetsmässiga störningar
Aktivitetsnedsättningar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Svårigheter med ADL (äta, borsta
tänderna)
Vistas utomhus vid kyla och blåst
Svårigheter med intima relationer
(kärlekslivet)
Svårigheter med sociala aktiviteter ,
middagar, möten (äta ,tala)
Sjunga
Spela instrument
Svårigheter att gå till tandläkare
(smärta, nedsatt gapförmåga)
Arbetsställningar
Svårigheter med fysisk aktivitet
Sjukfrånvaro (arbete/skola)
Svårigheter att hantera stress/krav
Registerstudie på en specialistklinik för bettfysiologi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Registerstudie inkluderat 68 slumpmässigt utvalda patienter med käkrelaterade besvär
Samtliga patienter hade genomgått både sjukgymnastisk och bettfysiologisk intervention
Nackvärk förekom hos 58 fall. Samtliga av dessa hade också skulderbesvär.
De 10 patienterna utan nackvärk hade inte heller skuldervärk
Vid förekomst av bilateral nackvärk så var även skuldervärken bilateral
Vid unilateral nackvärk så hade nästan 77% av fallen skuldervärk på samma sida
Patienterna hade haft sina besvär 1-10 år innan sg behandling
75 % av fallen hade gått hos spec tdl > 1 år innan sg behandling
Patienterna hade dubbelt så många tdl behandling (mv 6,5)än sg behandling (mv 3,5)
80% av patienterna kunde avslutas (om de inte redan var avslutade hos tdl innan sg) direkt
efter sg beh slut
20% blev symtomfria, 65% klart förbättrade, 10 % förbättrade, och 5 % oförändrat. Ingen
blev försämrad. Två patienter gick till kirurgi (oförändrat tillstånd)
Prospektiv WAD studie
•
•
•
•
•
•
•
Huvudvärk förekom hos 80% av patienterna initialt (inom 3v) efter olyckan
Kliniska tecken på TMD förekom hos 38 % av fallen initialt efter bilolycka
Kliniska tecken på TMD initialt efter bilolycka TMD kunde relateras till rapporterade
käkrelaterade besvär innan olyckan
Huvudvärk förekom hos ca 57 % av patienterna ett år efter olyckan, och var signifikant
relaterat till huvudvärk initialt
Det var ett starkt samband mellan kliniska tecken på TMD initialt och huvudvärk ett år efter
olyckan
10 % av kvinnorna utvecklade gap/tuggsvårigheter under det första året efter bilolyckan. Inga
män gjorde det.
Kliniska tecken på TMD ett år efter olyckan var relaterat till posttraumatisk stress i
akutstadiet efter bilolyckan
Severinsson, Bunketorp, Wenneberg, 2010
Yvonne Severinsson leg. sjukgymnast , 2007
Undersökning/anamnes
Diagnos (ledsjd, muskelsjd, bindvävssjd, smärtdiagnos!, cancerdiagnos)
Debut (när, var, hur?) morgonbesvär??
Hereditet
Smärtanamnes (ink huvudvärksanamnes)
Smärtlokalisation (smärtteckning, asymmetrier?)
Vardagsrutiner (sömn, mattider, aktiviteter etc.)
Sovställning (undvik helst att sova på magen)
Trauma i livet (fysiskt eller psykiskt)
Psykisk ohälsa (HAD, ångest/depression)
Yttre/inre stress (SCI-93)
Arbetsförhållanden
Familjeförhållanden
Oro/smärta i barn/tonåren
Vanliga frågor vid käkrelaterade besvär
* Gör det ont i tinning, ansikte, öron, käkleder eller käkar en gång i veckan eller
oftare?
* Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare?
* Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare (eller
känslan av att göra det i samband med käkrörelser)?
* Spänner du tungan?
* Låter det i käklederna när du gapar eller tuggar (eller pratar!)?
* Har tandläkaren påpekat tandslitage?
* Har du ofta ilningar, tandvärk?
* Har du haft nackspärr/ryggskott (när, hur många ggr, smärtlokalisation)?
* Har du haft tandreglering?
Undersökning
Orsaken till nedsatt gapförmåga har betydelse för valet av
behandling?
• Rörelsemönster (psykomotorisk påverkan, undvikandebeteende, smärtbeteende)
• Dysfori (mimik, ansiktsuttryck)
• Parafunktioner (psykomotorisk oro, nagelbitning, biter sig i läppen, spänner käkarna, drar upp axlarna,
tungpressning etc.)
•
•
•
•
•
•
•
Kroppshållning (avvikelser mittlinje, lodlinje, tyngdpunktsförskjutning, FHP)
Kroppskonfiguration (asymmetrier, benlängdsskillnad)
Balans
Överrörlighet (HMS, Beighton skalan max 9 p)
Grundning/spänningsnivå (sittande, stående, liggande)
Rörlighetstest i käkleder, halsrygg, skuldror, bröst/ländrygg (smärta när, var hur?)
Palpation (käkleder, tuggmuskler, hals-nackmuskulatur, skulder-ryggmuskulatur)
Kroppshållning-hyper/hypomobilitet
• Postural syndrom
• Dysfunction
• Derangement
Källa: Travell and Simons
Källa; Travell and Simons
Källa: Travell and Simons
Djupa nackflexorer och Scaleenerna
påverkas av käkrelaterade besvär.
Accessoriska andningsmuskler liksom
SCM påverkas vid hämmad
djupandning
Irradiation över muskelgrupper
Pat är ofta öm fram på bröstet
Scaleenersyndrom och misstanke om
TOS förekommer vid käkrelaterade
besvär
Källa; Travell and Simons
Källa: Travell and Simons
Om de tankar och känslor vi förnekar påminner oss
kroppen
Spända och uppdragna axlar ses ofta
hos patienter med
spänningsproblematik och
käkrelaterade besvär
Känslor
Tankar
Tankar
Muskeltonus
Smärta
Muskeltonus
Känslor
Smärta
ar
Källa: Travell and Simons
Behandling
Att tänka på vid avspänning för käksystemet
• Patientinformation (lugnande besked, förklaringsmodell)
• Medvetandegöra spänningsbeteende (dag/nattid)
• Lära ut egen kroppsscanning för dagligt bruk
• Rörelse-/stretch-/avspänningsövningar
• Kroppskännedomsträning (grundning, hållning,
balansövningar, andning, avspänning)
• Reciprok inhibition (spec. käksystemet)
• Fysisk träning
• Akupunktur
• Stresshantering/livsstilsförändring
• Arbetsinriktade åtgärder
• KBT
• Holistiskt perspektiv och samverkan mellan olika
aktörer (HSV, FK, AF, kommuner, Samordningsförbund)
• Multimodal rehabilitering
• Grön rehab
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hålla ett avstånd mellan tänderna i över/underkäken
slappna av i tungan och läpparna
slappna av i axlar, armar och händer
djupandas
undvika tugga tuggummi
undvik harkling
växla tuggsida (undvika ensidig belastning)
undvika bita på naglarna
ha ett bra stöd för huvud, nacke och käkar på natten
undvika långvarig statisk belastning av nacke och skuldror (kroppshållning!)
gör ofta saker som du mår bra av
var fysisk aktiv!
lär dig att säga ”NEJ”!
Socialstyrelsens rekommendationer vid behandling av
smärta/funktionsstörning i käksystemet
- kunskapsevidens
FoU
1
2
3
4
5
Bettskena
NSAID
Beteendeförändring
Töjning
Rörlighet
6
Hållning
7
8
Opioider
9
10
TENS
Terapilaser
Bör inte
Finns inga
utföras
underlag
Slipning
MMR???
Akupunktur
Faller patienten, med käkrelaterade besvär, mellan
stolarna?
•
•
•
•
•
•
Högkostnadsskydd i tandvårdsstödet
Beställarenheten HSA
Högkostnadsskyddet HSV
Försäkringskassans normer (rehabiliteringskedjan)
Socialtjänstens normer
Ojämlika normer inom Sverige
Senso-motorisk kontroll
Tack för er uppmärksamhet!