INKOMSTBLANKETT för beräkning av vård- och omsorgsavgift samt avgift för kommunal hemsjukvård 2017 Denna blankett avser den årliga omräkningen av din avgift Offentliga uppgifter inhämtas från Riksförsäkringsverket och Riksskatteverket. Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PuL). Blanketten ska vara oss tillhanda senast den 8 februari 2017 Utebliven eller för sent inkommen blankett medför att beräkning enligt maxtaxa sker till dess blanketten inkommer. Maxtaxan för 2017 är 2013 kr. Ifylld inkomstblankett skickas till; Uppsala kommun, Redovisningsenheten 753 75 Uppsala Personuppgifter Namn Personnummer ÅÅMMDD-xxxx - Adress Civiltillstånd; Gift/reg partner Sammanboende Namn på make/maka/reg.partner/sambo Ensamboende Personnummer ÅÅMMDD-xxxx - Eventuellt hemmavarande barn under 19 år – ange personnummer på barnet/barnen ÅÅMMDD-xxxx - Jag/vi väljer att inte lämna uppgifter om inkomst eller kostnader och accepterar därmed maxtaxa Inga fler uppgifter lämnas på denna blankett. Underteckna och skicka in blanketten. Ska avgiftsbeslut och faktura skickas till annan person ange detta nedan: Ange relation tex god man Namn Adress Postadress Telefon Kostnad som kan påverka din avgift Har du en månadskostnad högre än 200kr/mån för god man eller underhållskostnad för minderårig God man kr/år Förordnande för god man måste bifogas Underhållskostnad minderårig kr/år Var god vänd för inkomstuppgifter Postadress: Uppsala kommun, Redovisningsenheten • 753 75 Uppsala Besöksadress: Vaksalagatan 15 • Telefon: 018-727 5700 (support) • Fax: 018-727 05 52 [email protected] Inkomstuppgifter Inkomstpension Garantipension Premiepension Detta betalas ut av Pensionsmyndigheten och uppgifter om dessa inkomster inhämtar Uppsala kommun direkt och ska därför inte uppges nedan Efterlevandepension Bostadstillägg, äldreförsörjningsstöd Inkomster som ska uppges Sökande Make/maka/reg part. (Belopp före skatt) Tjänstepension/avtalspension (utbetalas av SPV, KPA, SPP, AMF, ALECTA, AVANZA m.fl. ) kr/mån kr/mån Individuellt pensionssparande (IPS) kr/mån kr/mån Övrig pension t.ex. utlandspension kr/mån kr/mån Inkomst av tjänst kr/mån kr/mån A-kassa, sjukpenning, föräldrapenning kr/mån kr/mån Inkomst av näringsverksamhet kr/mån kr/mån Ej skattepliktig inkomst t.ex. livränta. Ange typ av inkomst kr/mån kr/mån *Ränteinkomst, aktieutdelning för 2016 kr/mån kr/år *Ränteinkomst, aktieutdelning: Uppsala kommun inhämtar uppgift från Skatteverket för inkomståret 2015. Men vid större förändring mellan 2015 till 2016 ange belopp och bifoga bankens årsbesked. Boendekostnad Hyresrätt, bostadsrätt eller på vård- och/eller omsorgsboende: Hyra/avgift kr/mån Räntekostnad bostadsrätt Ingår inte vattenförbrukning i hyran, ange din boyta (bifoga kopia på hyresavi) Boende på vård/omsorgsboende; ange hemmavarande maka/makes/partners hyra kr/mån m² kr/mån Bor du i villa beräknas boendekostnaden enligt försäkringskassans schablon. Ange följande: Boyta m² Fastighetsavgift kr/år Räntekostnad Underskrift Jag försäkrar att lämnade uppgifter är kompletta och sanningsenliga: Datum Underskrift Person som kan kontaktas vid frågor om annan än ovanstående; Namn Telefonnummer kr/mån
© Copyright 2024