INKOMSTBLANKETT
för beräkning av vård- och omsorgsavgift samt
avgift för kommunal hemsjukvård 2017
Denna blankett avser den årliga omräkningen av din avgift
Offentliga uppgifter inhämtas från Riksförsäkringsverket och Riksskatteverket. Lämnade uppgifter
kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PuL).
Blanketten ska vara oss tillhanda senast den 8 februari 2017
Utebliven eller för sent inkommen blankett medför att beräkning enligt maxtaxa sker till dess blanketten
inkommer. Maxtaxan för 2017 är 2013 kr.
Ifylld inkomstblankett skickas till;
Uppsala kommun, Redovisningsenheten
753 75 Uppsala
Personuppgifter
Namn
Personnummer ÅÅMMDD-xxxx
-
Adress
Civiltillstånd;
 Gift/reg partner
 Sammanboende
Namn på make/maka/reg.partner/sambo
 Ensamboende
Personnummer ÅÅMMDD-xxxx
-
Eventuellt hemmavarande barn under 19 år – ange personnummer på barnet/barnen ÅÅMMDD-xxxx
-
Jag/vi väljer att inte lämna uppgifter om inkomst eller kostnader och accepterar därmed maxtaxa
Inga fler uppgifter lämnas på denna blankett. Underteckna och skicka in blanketten.
Ska avgiftsbeslut och faktura skickas till annan person ange detta nedan:
Ange relation
tex god man
Namn
Adress
Postadress
Telefon
Kostnad som kan påverka din avgift
Har du en månadskostnad högre än 200kr/mån för god man eller underhållskostnad för minderårig
God man
kr/år
Förordnande för god man måste bifogas
Underhållskostnad minderårig
kr/år
Var god vänd för inkomstuppgifter
Postadress: Uppsala kommun, Redovisningsenheten • 753 75 Uppsala
Besöksadress: Vaksalagatan 15 • Telefon: 018-727 5700 (support) • Fax: 018-727 05 52
[email protected]
Inkomstuppgifter
Inkomstpension
Garantipension
Premiepension
Detta betalas ut av Pensionsmyndigheten och uppgifter om
dessa inkomster inhämtar Uppsala kommun direkt och ska
därför inte uppges nedan
Efterlevandepension
Bostadstillägg, äldreförsörjningsstöd
Inkomster som ska uppges
Sökande
Make/maka/reg part.
(Belopp före skatt)
Tjänstepension/avtalspension
(utbetalas av SPV, KPA, SPP, AMF, ALECTA,
AVANZA m.fl. )
kr/mån
kr/mån
Individuellt pensionssparande (IPS)
kr/mån
kr/mån
Övrig pension t.ex. utlandspension
kr/mån
kr/mån
Inkomst av tjänst
kr/mån
kr/mån
A-kassa, sjukpenning, föräldrapenning
kr/mån
kr/mån
Inkomst av näringsverksamhet
kr/mån
kr/mån
Ej skattepliktig inkomst
t.ex. livränta. Ange typ av inkomst
kr/mån
kr/mån
*Ränteinkomst, aktieutdelning för 2016
kr/mån
kr/år
*Ränteinkomst, aktieutdelning: Uppsala kommun inhämtar uppgift från Skatteverket för inkomståret
2015. Men vid större förändring mellan 2015 till 2016 ange belopp och bifoga bankens årsbesked.
Boendekostnad
Hyresrätt, bostadsrätt eller på vård- och/eller omsorgsboende:
Hyra/avgift
kr/mån
Räntekostnad bostadsrätt
Ingår inte vattenförbrukning i hyran, ange din boyta (bifoga kopia på hyresavi)
Boende på vård/omsorgsboende; ange hemmavarande maka/makes/partners hyra
kr/mån
m²
kr/mån
Bor du i villa beräknas boendekostnaden enligt försäkringskassans schablon. Ange följande:
Boyta
m²
Fastighetsavgift
kr/år
Räntekostnad
Underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är kompletta och sanningsenliga:
Datum
Underskrift
Person som kan kontaktas vid frågor om annan än ovanstående;
Namn
Telefonnummer
kr/mån