Flyktingmedicinskt centrum EGENREMISS Kris- och traumamottagning*
1. Personuppgifter
1
*Håll musen över rutorna för att se eventuella instuktioner.
För- och efternamn
Personnummer/ Födelsetid+LMA-nummer
Gatuadress
Telefonnummer
Postnummer
Ort
Mobilnummer
2. Beskriv dina besvär mm:
3. Frågeställning / Begäran:
4. Vilka vårdkontakter har du? (exempelvis vårdcentral, specialkliniker/centrum)
Vilka läkemedel använder du?
5. Om annan fyller i blanketten: Är personen medveten om att remiss skrivits?
Ja
Nej
Behövs tolk? Ja
Nej
Språk: [Välj önskat språk eller skriv själv]
Datum och Underskrift:
_______________________________________________________________
Namnförtydligande:
Kontaktuppgift (Adress eller telefon) om annan flyller i blanketten:
_______________________________________________________________
Remissen skickas till:
Flyktingmedicinskt centrum
Kris-och traumamottagningen
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Remiss till Flyktingmedicinskt centrum
Kris och traumamottagningen
Detta vill vi gärna veta när du skriver remiss till oss:
•
❶ Personuppgifter inklusive aktuell adress och telefonnummer
•
❶ För asylsökande, ange födelsetid och LMA-nummer (id hos Migrationsverket)
•
❷ Kort anamnes
•
❷ Aktuell livssituation inkl familjeförhållanden
•
❷ Problematik, eventuellt tidigare traumatiska upplevelser
•
•
❷ Symtom/besvär hos vuxna som tyder på:
− akut stressreaktion
− ångesttillstånd
− anpassningsstörning
− posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
− dissociationsproblematik
− problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationer
− till följd av krig, förföljelse, tortyr, flykt och migration
❷ Symtom/besvär hos barn/ungdomar som tyder på:
− oro
− ångest
− nedstämdhet
− andra beteendeförändringar
− till följd av krig, förföljelse, tortyr, flykt och migration
❸ Frågeställning eller begäran
•
❹ Eventuella kontakter med andra vårdgivare/myndigheter
•
❹ Eventuell medicinering och/eller sjukskrivning
•
❺ Behov av tolk och i så fall vilket språk
•
Remissen skickas till:
Flyktingmedicinskt centrum
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping