1 1. Personuppgifter 2. Beskriv dina besvär mm: 3. Frågeställning
Flyktingmedicinskt centrum EGENREMISS Kris- och traumamottagning* 1. Personuppgifter 1 *Håll musen över rutorna för att se eventuella instuktioner. För- och efternamn Personnummer/ Födelsetid+LMA-nummer Gatuadress Telefonnummer Postnummer Ort Mobilnummer 2. Beskriv dina besvär mm: 3. Frågeställning / Begäran: 4. Vilka vårdkontakter har du? (exempelvis vårdcentral, specialkliniker/centrum) Vilka läkemedel använder du? 5. Om annan fyller i blanketten: Är personen medveten om att remiss skrivits? Ja Nej Behövs tolk? Ja Nej Språk: [Välj önskat språk eller skriv själv] Datum och Underskrift: _______________________________________________________________ Namnförtydligande: Kontaktuppgift (Adress eller telefon) om annan flyller i blanketten: _______________________________________________________________ Remissen skickas till: Flyktingmedicinskt centrum Kris-och traumamottagningen Vrinnevisjukhuset 601 82 Norrköping Remiss till Flyktingmedicinskt centrum Kris och traumamottagningen Detta vill vi gärna veta när du skriver remiss till oss: • ❶ Personuppgifter inklusive aktuell adress och telefonnummer • ❶ För asylsökande, ange födelsetid och LMA-nummer (id hos Migrationsverket) • ❷ Kort anamnes • ❷ Aktuell livssituation inkl familjeförhållanden • ❷ Problematik, eventuellt tidigare traumatiska upplevelser • • ❷ Symtom/besvär hos vuxna som tyder på: − akut stressreaktion − ångesttillstånd − anpassningsstörning − posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) − dissociationsproblematik − problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationer − till följd av krig, förföljelse, tortyr, flykt och migration ❷ Symtom/besvär hos barn/ungdomar som tyder på: − oro − ångest − nedstämdhet − andra beteendeförändringar − till följd av krig, förföljelse, tortyr, flykt och migration ❸ Frågeställning eller begäran • ❹ Eventuella kontakter med andra vårdgivare/myndigheter • ❹ Eventuell medicinering och/eller sjukskrivning • ❺ Behov av tolk och i så fall vilket språk • Remissen skickas till: Flyktingmedicinskt centrum Vrinnevisjukhuset 601 82 Norrköping
© Copyright 2024