Søknad om fiskeskipper klasse C. Fyrstegongssøknad. Informasjon om søkar Fødselsnummer - 11 siffer Førenamn Etternamn Adresse Postnummer Poststad Telefon E-post Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betalast før søknaden kan handsamast. Faktura og svar på søknaden vert sendt til den oppgjevne adressa. Kryss av for kva sertifikat du skal søka om: Fyrstegong ☐ Fornying ☐ Kvalifikasjonskrav for fiskeskippersertifikat klasse C. Fyrstegongssøknad. Alle sertifikat Utdanning Fartstid Utdanning Utdanning Helseerklæring Passbilete Skildring Vitnemål om bestått eksamen med ref. STCW regel II/3 eller godkjend fritidsskippereksamen 12 mnd fartstid med dekksteneste på fiskefartøy over 10,67 meter VHF (SRC) eller høgare sertifikat Gyldig sikkerheitskurs for fiskarar eller grunnleggande sikkerheitskurs ref. STCW A-VI/1-1, 1-2,1-3,1-4 Erklæring frå lege eller sjømannslege om tilfredsstillande syn, fargesans, høyrsle og generell helse Passbilete Vedlegg nr.: Kvalifikasjonskrav for fiskeskippersertifikat klasse C. Fornying. Krav Fartstid Helseerklæring Utdanning Utdanning Passbilete Skildring Stadfesting på 12 månader fartstid i sertifikatpliktig stilling dei siste 5 år Erklæring frå lege eller sjømannslege om tilfredsstillande syn, fargesans, høyrsle og generell helse Gyldig sikkerheitskurs for fiskerar eller grunnleggande sikkerheitskurs ref. STCW A-VI/1-1, 1-2,1-3,1-4 VHF (SRC) eller høgare sertifikat Passbilete Vedlegg nr.: Eg stadfester at gjevne opplysningar er korrekte og samtykker i at dei kan nyttast for vurdering av sertifikatsøknader. Dato: Stad: Signatur: KS-0377-17 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 1 av 2 Sjøfartsdirektoratet Søknad om fiskeskipper klasse C. Fyrstegongssøknad. Hjelp: Innsending: Søknaden skal sendast til hovudkontoret til Sjøfartsdirektoratet: Sjøfartsdirektoratet Postboks 2222 5509 Haugesund Assistanse: Dersom du treng meir hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgje kva for eit skjema det dreier seg om, dette gjer det lettare å finne rett fagpersonell for skjemaet. Telefon: 52 74 50 00 KS-0377-17 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 2 av 2