Försäkran 1 (2) Närståendepenning 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Datum Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Den här blanketten kan du också fylla i digitalt på forsakringskassan.se. 1. Du som ansöker Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) 2. Den som är sjuk Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) 3. Vilka dagar har du avstått från arbete för att vårda den som är sjuk? Du kan begära ersättning längst till och med den dag du skriver under blanketten FK 7461 (016 F 002) Fastställd av Försäkringskassan 74611105 Vilka dagar? För dig som har årsarbetstid i timmar Hur stor del av dagen? Vilka dagar? För dig som har årsarbetstid i timmar Hur stor del av dagen? Ange hur mycket du skulle ha arbetat hela arbetsdagen Datum 1/1 1/2 1/4 Timmar Minuter Ange hur mycket du skulle ha arbetat hela arbetsdagen Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum 4. Är du arbetslös? Nej Ja, delvis Ja, helt 1/1 1/2 1/4 Timmar Minuter 2 (2) Personnummer 5. Uppgifter om arbete Arbetsgivarens/Egna företagets namn Yrke Arbetstid % Telefon, även riktnummer Arbetsgivarens/egna företagets adress 6. Inkomstuppgifter Uppgifterna gäller från (datum) Skriv från och med vilket datum inkomsten har ändrats. Du som är anställd fyller sedan i 6.a. och du som är egenföretagare fyller i 6.b. I anslutning till den här blanketten finns en information om hur du beräknar datum inkomst och årsarbetstid. 6.a. Inkomst av anställning Årsinkomst (kronor) antal dagar eller timmar Årsarbetstid (dagar eller timmar) Dagar Timmar kronor 6.b. Inkomst av näringsverksamhet Karenstid Årsinkomst (kronor) kronor 1 dag 7 dagar 14 dagar 30 dagar 60 dagar 90 dagar 74611205 7. För dig som arbetar och får behålla mer än 10 procent av din lön samtidigt som du får närståendepenning Försäkringskassan behöver veta om du har ett avtal med din arbetsgivare som ger dig rätt att behålla mer än 10 procent av din lön för den tiden som du får närståendepenning. Kontakta din arbetsgivare om du är osäker. Ja, jag får behålla mer än 10 procent av min lön när jag får närståendepenning 8. Kontouppgifter Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606). Registrerat konto: Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under. clearingnummer kontonummer Bankkonto FK 7461 (016 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer 9. Kommer du att begära ersättning för fler dagar efter den här perioden? Nej Ja. Vi skickar en ny blankett till dig. 10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".