‫אגף החינוך‬ ‫מחלקת הרישום העירונית‬ ‫רח' ביאליק ‪ 33‬חדרה ‪ 38402‬טל'‪ 04-6129608/9:‬פקס‪15346129608/9:‬‬ ‫כתב הצהרה והתחייבות‬ ‫להורים עצמאיים (גרוש‪/‬ה‪ ,‬פרוד‪/‬ה‪,‬רווק‪/‬ה וכו')‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ ___________________ מספר זהות ____________________‬ ‫עושה כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום‪:‬‬ ‫הקטין ____________________ מספר זהות ___________________ (להלן הקטין)‬ ‫הקטין ____________________ מספר זהות ___________________ (להלן הקטין)‬ ‫ללימודים בגן‪ /‬בית‪-‬ספר בעיר חדרה‪ .‬שם גן‪/‬ביה"ס _______________________‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה שכתובת מגורינו הינה ___________________________________‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כי‪:‬‬ ‫□ הנני אפוטרופסו החוקי של הקטין ואחראי בלעדי על חינוכו‪.‬‬ ‫□ הנני אפוטרופסו החוקי של הקטין ואחראי לחינוכו במשותף עם __________________‬ ‫מספר זהות __________________ (להלן – האחראי הנוסף)‪ .‬הנני מצהיר‪ ,‬כי‬ ‫הרישום‪ /‬ביטול הרישום‪ /‬ההעברה נעשה‪/‬ית בהסכמת האחראי הנוסף ועל דעתו‪.‬‬ ‫□ הנני אפוטרופסו החוקי של הקטין ואחראי לחינוכו במשותף עם __________________‬ ‫מספר זהות ___________________ (להלן – האחראי הנוסף)‪ .‬הנני מצהיר‪ ,‬כי ניסיתי‪,‬‬ ‫ללא הצלחה‪ ,‬לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום‪ /‬ביטול רישום‪ /‬ההעברה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנני מצהיר‪ ,‬כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת‪,‬‬ ‫רשאית העירייה לבטל‪ /‬לשנות את הרישום‪/‬העברה‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני מתחייב להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר‪ .‬אם יימצא‬ ‫שהמידע לא עודכן תוך ‪ 14‬ימים מיום השינוי‪ ,‬רשאית העירייה לבטל‪/‬לשנות את הרישום‪/‬העברה‪.‬‬ ‫תאריך_______________ שם מלא ___________________ חתימה _________________‬ ‫טלפון____________________‬ ‫אישור‬ ‫אני החתום מטה ___________________‪ ,‬עו"ד מאשר בזה כי בתאריך _____________‬ ‫הופיע בפני מר‪/‬גב' ____________________ בעל מספר זהות ___________________‬ ‫ולאחר שהזהרתיו‪/‬יה לומר את האמת וכי אם לא יעשה כן‪ ,‬צפויים לו עונשים הקבועים בחוק‪,‬‬ ‫אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הכתובה מעלה וחתם‪/‬מה על התצהיר בפני‪.‬‬ ‫______________ או דיין‪.‬‬ ‫את התצהיר ניתן להחתים במזכירות בית המשפט‪ ,‬אצל עו"ד‬ ‫________________‬ ‫על הכתובת בתעודת הזהות להיות מעודכנת ותואמת את הכתובת בתצהיר‪.‬‬ ‫והמידע שנמסר לא נכון‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫הח"מ יישא בכל האחריות בגין נזקים שיגרמו היהתאריך‬ ‫התצהיר חייב להיות תקף למועד הרישום‪.‬‬