1. No category

‫יש לצרף צילום ת‪.‬ז עם כתובת מעודכ‪‬ת התואמת את הכתובת בתצהיר‪.‬‬
‫הח"מ יישא בכל האחריות בגין ‪‬זקים שיגרמו‪ ,‬היה והמידע ש‪‬מסר לא היה ‪‬כון‪.‬‬
‫התצהיר חייב להיות תקף למועד הרישום‪.‬‬
‫כתב הצהרה והתחייבות‬
‫להורים גרושים ‪ /‬פרודים ‪ /‬הורה עצמאי‬
‫א‪‬י הח"מ _____________________ מספר זהות _____________ עושה כתב הצהרה‬
‫והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי‪:‬‬
‫לרישום‬
‫לביטול רישום‬
‫הקטין ___________________ מספר זהות ____________ )להלן‪:‬הקטין(‬
‫הקטין ___________________ מספר זהות ____________ )להלן‪:‬הקטין(‬
‫הקטין ___________________ מספר זהות ____________ )להלן‪:‬הקטין(‬
‫ללימודים בגן ילדים‪/‬בבית ספר בעיר מודיעין מכבים רעות‪.‬‬
‫א‪‬י מצהיר‪/‬ה שכתובת מגוריי הי‪‬ה _________________ החל מתאריך _____________‬
‫אר‪‬ו‪‬ה‪/‬מספר חוזה בכתובת ___________________ על שם ____________________‬
‫א‪ .‬ה‪‬י מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כי‪:‬‬
‫ה‪‬י אפוטרופסו החוקי של הקטין ואחראי בלעדי על חי‪‬וכו‪.‬‬
‫ה‪‬י אפוטרופסו החוקי של הקטין ואחראי לחי‪‬וכו במשותף עם ________________ מספר‬
‫זהות ______________ )להלן‪:‬האחראי ה‪‬וסף(‪ .‬ה‪‬י מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי הרישום‪/‬ביטול הרישום‬
‫‪‬עשה בהסכמת האחראי ה‪‬וסף ועל דעתו‪/‬ה‪.‬‬
‫ה‪‬י אפוטרופסו החוקי של הקטין ואחראי‪/‬ת לחי‪‬וכו במשותף עם ________________ מספר‬
‫זהות ______________ )להלן‪:‬האחראי ה‪‬וסף(‪ .‬ה‪‬י מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי ‪‬יסיתי‪ ,‬ללא הצלחה‪ ,‬לאתר‬
‫את האחראי ה‪‬וסף וליידעו בדבר הרישום‪/‬ביטול הרישום‪.‬‬
‫ב‪ .‬המשמורת של הקטין הי‪‬ה‪:‬‬
‫שלי‬
‫משמורת משותפת‬
‫של בן‪/‬בת זוגי‬
‫ג‪.‬‬
‫ה‪‬י מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה ‪‬כון‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי אם יימצא‬
‫שהמידע ש‪‬מסר אי‪‬ו אמת‪ ,‬רשאית עיריית מודיעין מכבים רעות )להלן‪" :‬העירייה"( לבטל‪/‬לש‪‬ות‬
‫את הרישום‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידוע לי כי ‪‬יתן יהיה לבדוק את ‪‬כו‪‬ות הצהרתי זו בכל האמצעים החוקיים הקיימים‪ ,‬וכן ידוע לי כי‬
‫אם יתברר שהצהרתי הכתובה מעלה אי‪‬ה ‪‬כו‪‬ה‪ ,‬אהיה צפוי‪/‬ה לעו‪‬שים הקבועים בחוק‪ ,‬ובכלל זה‬
‫בגין מסירת מידע כוזב‪.‬‬
‫ה‪ .‬ה‪‬י מוותר‪/‬ת בזאת על כל טע‪‬ה באשר לפגיעה בפרטיותי מכוח כל דין או הסכם‪ ,‬ולא תהיה לי כל‬
‫טע‪‬ה ו‪/‬או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור לעירייה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫ה‪‬י מתחייב‪/‬ת להודיע למחלקה לרישום למוסדות החי‪‬וך בעירייה על כל שי‪‬וי במידע המפורט בכתב‬
‫הצהרה והתחייבות זה לאלתר‪ .‬אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך ‪ 14‬ימים מיום השי‪‬וי‪ ,‬רשאית‬
‫העירייה לבטל‪/‬לש‪‬ות את הרישום‪.‬‬
‫תאריך‪___________:‬‬
‫שם מלא‪________________:‬‬
‫חתימה‪___________________ :‬‬
‫אישור‬
‫א‪‬י החתום מטה__________‪ ,‬עו"ד מאשר בזה כי בתאריך__________________‬
‫הופיע בפ‪‬י מר‪/‬גב' __________ בעל מספר זהות______________ ולאחר שהזהרתיו‪/‬יה לומר את‬
‫האמת וכי אם לא יעשה כן‪ ,‬צפויים לו עו‪‬שים הקבועים בחוק‪ ,‬אישר‪/‬ה את ‪‬כו‪‬ות ההצהרה הכתובה מעלה‬
‫וחתם‪/‬מה על התצהיר בפ‪‬י‪.‬‬
‫תאריך_____________‬
‫חתימה וחותמת______________‬
‫את התצהיר ‪‬יתן להחתים במזכירות בית המשפט‪ ,‬אצל עו"ד או דיין‪.‬‬