‫יש לצרף ‪2‬‬ ‫טופס רישום‬ ‫לחטיבת הביניים‬ ‫לכיתה ז'‬ ‫תמונות פספורט‬ ‫תאריך‪_____________ :‬‬ ‫מספרנו‪902 :‬‬ ‫פרטים אישיים של התלמיד‪/‬ה‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫מס' ת"ז‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫ארץ לידה‪:‬‬ ‫תאריך עליה‪:‬‬ ‫למד‪/‬ה בשנה קודמת בבי"ס‪:‬‬ ‫מ"מ‪/‬ממ"ד‬ ‫טל' ביה"ס‪:‬‬ ‫בכיתה‪:‬‬ ‫* במעבר ממגזר למגזר חובה הסכמת שני ההורים בכתב‪.‬‬ ‫כתובת עפ"י ‪ 2‬ת"ז של ההורים‬ ‫רחוב ומס'‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫שכונה‪:‬‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫ישוב‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫פרטים אישיים של ההורים‬ ‫האם‬ ‫האב‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫מס' ת"ז‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫מס' ת"ז‪:‬‬ ‫ארץ לידה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫ארץ לידה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫טלפון בעבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫טלפון בעבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫השכלה‪:‬‬ ‫מס' שנות לימוד‪:‬‬ ‫השכלה‪:‬‬ ‫מס' שנות לימוד‪:‬‬ ‫מצב משפחתי‪:‬‬ ‫נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן ‪ /‬פרוד‬ ‫מצב משפחתי‪:‬‬ ‫נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן ‪ /‬פרוד‬ ‫אחר‪_______________ :‬‬ ‫כתובת האב‪:‬‬ ‫אחר‪_______________ :‬‬ ‫כתובת האם‪:‬‬ ‫אחים ואחיות‬ ‫רשמו את שמות כל הילדים במשפחה בסדר יורד (מהגדול לקטן)‪:‬‬ ‫שם‬ ‫לומד‪/‬ת בבי"ס‬ ‫שנת לידה‬ ‫נא לציין שמות שלושה חברים איתם היית מעדיפ‪/‬ה ללמוד בשנת הלימודים הבאה‬ ‫החטיבות תעשנה כמיטב יכולתן להתחשב בבקשות‪ ,‬אך אינן מתחייבות לכך‪:‬‬ ‫_______________‬ ‫__________________‬ ‫_________________‬ ‫מסגרות לימודים קודמות‪:‬‬ ‫רשמו את כל מסגרות הלימוד בהן למד‪/‬ה התלמיד‪/‬ה‬ ‫שם ביה"ס‬ ‫מס' שנות הלימוד‬ ‫ישוב‬ ‫* רצ"ב צילום ‪ 9‬ת"ז של ההורים‪.‬‬ ‫* רצ"ב טופס ביטול רישום במקרה של מעבר מרשות אחרת‪.‬‬ ‫* רצ"ב טופס ויתור סודיות‪.‬‬ ‫ רצ"ב גליון ציונים‬‫הצהרת ההורה בעניין רישום‬ ‫הריני מצהיר בזאת כי רישום בני‪/‬בתי למסגרת חינוכית הינו בידיעתו ובהסכמתו של‬ ‫אביו‪/‬אמו‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי כל הפרטים הרשומים לעיל נכונים‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫_____________‬ ‫חתימת ההורים‬ ‫________________‬ ‫תאריך‪__________ :‬‬ ‫טופס ויתור סודיות‬ ‫אנו הורי התלמיד‪/‬ה‪ ___________________ :‬ת"ז _____________‬ ‫מביעים את הסכמתנו להעברת מידע רלוונטי מהמסגרת החינוכית בה למד‪/‬ה‬ ‫בננו‪/‬בתנו או מכל גורם מטפל ומסייע אל מסגרת חטיבת הביניים‪.‬‬ ‫שם האב‪______________ :‬‬ ‫ת"ז‪_________________ :‬‬ ‫שם האם‪______________ :‬‬ ‫ת"ז‪__________________ :‬‬ ‫כתובת‪____________________________________________________ :‬‬ ‫טלפון בבית‪___________ :‬‬ ‫חתימת האב‪__________________ :‬‬ ‫חתימת האם‪__________________ :‬‬ ‫טלפון נייד‪______________ :‬‬ ‫תאריך ‪______________ :‬‬ ‫כתב הצהרה והתחייבות להורים החיים בנפרד‬ ‫לצרכי רישום ‪ /‬העברה‪ /‬וביטול רישום בתי ספר *‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ ____________ מספר זהות __________מצב משפחתי _________‬ ‫עורך ‪/‬ת כתב הצהרה והתחייבות זו בתמיכה לבקשתי‬ ‫לרישום‪ /‬ביטול רישום‪ /‬העברת קטין‪/‬ים ‪.‬‬ ‫שם התלמיד‬ ‫ת"ז‬ ‫שם ביה"ס הנוכחי‬ ‫כיתה‬ ‫‪ .9‬אני מצהיר‪/‬ה כי כתובת מגוריי הינה___________________________‬ ‫כתובת ההורה הנוסף הינה‪ :‬באותה כתובת ‪ /‬לא ידוע ‪/‬‬ ‫בכתובת ____________________________________________‬ ‫(חובה לצרף ספחי תעודת זהות עדכניים של שני ההורים ‪ /‬אפוטרופוסים)‬ ‫‪ .3‬הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כי‪:‬‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫הנני אפוטרופוס‪/‬ית חוקי‪/‬ת של הקטין‪/‬ים ואחראי‪/‬ת לחינוכו במשותף עם‬ ‫_________________ מספר זהות _________________ כתובת‬ ‫_________________ טלפון ________________ (להלן‪" :‬האחראי הנוסף")‪.‬‬ ‫הרישום‪/‬ביטול ‪/‬העברה נעשים בהסכמת האפוטרופוס הנוסף ועל דעתו‬ ‫ניסיתי ללא הצלחה לאתר את ההורה אחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום‪/‬ביטול‬ ‫‪/‬ההעברה (לצרף תצהיר) ‪.‬‬ ‫הנני אפוטרופוס‪/‬ית חוקי‪/‬ת של הקטין ואחראי‪/‬ת בלעדי‪/‬ת על חינוכו(חובה לצרף‬ ‫פסק דין המאשר ביטול אפוטרופסות של ההורה האחר)‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני מצהיר‪/‬ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו נכון‪ .‬ידוע לי כי אם‬ ‫ימצא שהמידע שנמסר איננו אמת ‪ ,‬רשאית העירייה לבטל‪ /‬לשנות רישום‪ /‬העברה‬ ‫‪ .5‬הנני מתחייב‪/‬ת להודיע באגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב ההצהרה‬ ‫זה לאלתר‪ .‬אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך ‪ 14‬ימים מיום השינוי ‪ ,‬רשאית‬ ‫העירייה לבטל‪ /‬לשנות את הרישום ‪ /‬העברה‬ ‫תאריך ____________ שם מלא ______________ חתימה____________‬ ‫תאריך ____________ שם מלא ______________ חתימה____________‬ ‫את הטופס המלא יש להציג במקום הרישום‬ ‫* טופס זה הינו בהתאם לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב‪.2692-‬‬ ‫עיריית ראש העין‪ ,‬רח' שילה ‪ ,22‬ראש העין ‪63084‬‬ ‫טלפון‪ | Tel:08-500222409 :‬פקס‪Fax:08-5002829 :‬‬ ‫‪E-mail:[email protected] | www.rosh-haaiyn.muni.il‬‬ ‫‪Municipality of Rosh Ha'ayin, 21 Shilo St. Rosh Ha'ayin, Israel‬‬