Astma Barbro Dahlen 3 mars 2015 - Ping-Pong
Astma - diagnostik 10% av vuxna har astma Barbro Dahlén Lung Allergiklinken Karolinska Att misstänka astma • Patienten tror sig ha astma - men, allt som väser är inte astma • Långdragen snuva • Besvärande hosta - upprepade “förkylningar” som sätter sig i bröstet • Nattligt uppvaknande - eventuellt med andfåddhet • Försämrad fysisk prestationsförmåga - “fotboll är inte roligt längre” Astma, definition (GINA) Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna -många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler Symptom - episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och hosta, ssk natt och/eller tidig morgon Variabel luftvägsobstruktion – helt eller delvis reversibel, spontant eller efter behandling Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli - “BHR – bronkiell hyperreaktivitet” Global initiative for asthma; www.ginasthma.com Astma, definition (GINA) • Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna - många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler Biopsi Bronkoskopi Immunhistokemisk färgning Provtagning från lungan Bronkoskopi - biopsier - sköljvätska Inducerat sputum: > 3% eosinofiler Surrogat markörer i: blod: eosinofiler, ECP utandningsluft: NO urin saliv Astma diagnostik Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna -många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler Symptom - episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och hosta, ssk natt och/eller tidig morgon Variabel luftvägsobstruktion – helt eller delvis reversibel, spontant eller efter behandling Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli - “BHR – bronkiell hyperreaktivitet” Astma diagnostik Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna -många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler Symptom - episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och hosta, ssk natt och/eller tidig morgon Variabel luftvägsobstruktion – helt eller delvis reversibel, spontant eller efter behandling Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli - “BHR – bronkiell hyperreaktivitet” Astma - Anamnes • Symptom: Trångt eller tungt i bröstet? Pip/Väs? Andfåddhet (19% vid exspiration!)? Hosta – slem? • Kommer och går? Attacker? - När: dygn – nattliga besvär? vecka/månad, säsong? Variabel luftvägsobstruktion Astma - Anamnes • Utlösande: “Triggers” Kall luft Ansträngning Luftburna partiklar, tex damm Rök, gaser Dofter Infektioner ? Ökad luftvägskänslighet Utlösande - triggerfaktorer Icke-allergisk astma 50% Kall luft Ansträngning Luftburna partiklar Rök, gaser, dofter Infektioner Neg pricktest/ blodprov Allergisk astma Pollen Pälsdjur Kvalster Mögel Positivt pricktest/RAST Astma - Anamnes NSAID-intolerant astma 1-5% Alla NSAID, även Trombyl 75mg •Näspolypos/rinit •Astma,kronisk ofta svår Om NSAID indicerat, provokation på sjukhus Kan ta: dextropopoxifen paracetamol Fråga alltid: tål du värkmedicin - av typen inflammationsdämpande…. Astma diagnostik Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna -många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler Symptom - episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och hosta, ssk natt och/eller tidig morgon Variabel luftvägsobstruktion – helt eller delvis reversibel, spontant eller efter behandling Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli - “BHR – bronkiell hyperreaktivitet” Astma - Fysikalisk undersökning • Ronki vid snabb maximal utandning - fra i slutet av exspiriet • Förlängt exspirium • Hyperinflation • Auxiliära andningsmuskler Variabel luftvägsobstruktion 1. Bronkdilatationstest med spirometri - reversibilitetstest med β2-agonist – Tex salbutamol 0.4 mg – FEV1 före och 10-15 minuter efter inhalation med kortikosteroid – Tex prednisolon 0.5mg/kg/dag under 10-14 dagar alt. hög dos inhalationssteroid under 2-3 månader – FEV1 på mottagning efter kur (eller PEF hemma) •Kräver viss obstruktivitet •Kan ibland skilja mellan astma och KOL Reversibilitetstest med spirometri FEV1* (liter) 4 Astmadiagnos: efter bronkdilatation 3 före bronkdilatation a 2 Ökning av FEV1 ≥ 12 % och ≥ 200 mL A a i % av A 1 PEF-mätare: ≥ 60 ml och 20% 0 1 2 3 4 *forced expiratory volume in one second 5 6 sekunder Variabel luftvägsobstruktion 2. PEF-kurva • Maximalt flöde -peak expiratory flow rate (L/s) -diffar ej restriktiv/obstruktiv orsak • PEF-kurva; - påvisa attacker - dygnsvariation - följa förlopp och behandling • Hjälpmedelskort! Dygnsvariation > 20% talar för astma Om > 20% Astma Astma diagnostik Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna -många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler Symptom - episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och hosta, ssk natt och/eller tidig morgon Variabel luftvägsobstruktion – helt eller delvis reversibel, spontant eller efter behandling Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli - “BHR – bronkiell hyperreaktivitet” Ökad luftvägskänslighet Bronk-konstriktionstest • Astma diagnos - fastställa bronkiell hyperreaktivitet “BHR” • Mätvariabel - att följa över tid; behandlingseffekter, exponeringar Indirekt Direkt fysisk ansträngning torr luft mannitol hyperton NaCl metakolin histamin Neg test ≠ astma Receptor M3 H1 Pos test=astma Inhalationstest med metakolin (bronkialprovokation) Förutsättningar • Bronkdilaterande läkemedel adekvat utsatta • Medverkan • Infektionsfri • FEV1 ≥ 70% av förväntat Konc. mg/mL andetag Dos g baslinje 0 0 NaCl 8 0 1 2 14 1 4 28 1 8 57 8 2 114 8 4 227 8 8 454 64 2 909 64 4 1818 64 8 3635 FEV1 L Bronkiell reaktivitet för metakolin Lung funktion tex FEV1 100 ej astma 80 PD20 astma Provocative dose causing 20% fall in FEV1 Hög sensitivitet Låg specificitet (KOL, friska 15% ) Dos Ansträngning Om FEV1 >70% förväntat Ansträngningstest - löpning utomhus 6 min - FEV1 (PEF) före samt 2, 5, 10, 15, 20 och 30 min efter - 15% fall FEV1 (20% PEF) talar för astma - beta2 vid symptom! Astma diagnostik Symtom ? Eosinofil markörer i blod eller sputum eNO Att tänka på: Allergidiagnostik Lungröntgen Anamnes & status Reversibilitetstest β2-agonist steroid (PEF-variabilitet) Provokationstest metakolin mannitol Differentialdiagnoser - astma Hyperventilation, ångest Övre luftvägsobstruktion Vocal cord dysfunction KOL Icke obstruktiva lungsjukdomar (lungembolism, PAH, infektioner, fibros, pneumothorax) Extra pulmonella orsaker (hjärtsvikt, anemi mm) Läkemedel vid astma Inhalationsläkemedel Snabbverkande bronkdilaterare vb (tex terbutalin, salbutamol , formoterol) Långverkande bronkdilaterare (tex formoterol, serevent) Kortison (tex budesonid, flutikasonproprionat, …) Antikolinergikum (tex tiotropium) Tabletter Anti-leukotriener (montelukast) Teofyllin (tex Theo-Dur) Kortison (prednisolon, betapred) Injektion Vid allergi och svår astma: anti-IgE (omalizumab) Läkemedel vid astma Specialist Specialist klinik Steg 4 Steg 5 Låg-högre dos ICS Låg-högre dos ICS + LABA Kortison per os och/eller omalizumab ICS + LTRA Tillägg LTRA och/eller teofyllin Primärvård Steg 1 Steg 2 Steg 3 Inhalationsteknik, följsamhet, miljö? Snabbverkande bronkdilaterare vb Låg dos ICS ICS: Inhalationskortison LABA: Långverkande b2-agonist LTRA: Leukotrien receptor antagonist Läkemedelsverket 2007 Astma kontroll (GINA) - bedömning av de senaste 4 veckorna Kontrollerad Delvis kontrollerad något av nedanstående 0 – 2 ggr/vecka > 2 ggr/vecka Begränsning av aktivitet nej ja Symptom natt/vaknar nej ja Behov av bronkdilaterare 0 – 2 ggr/vecka > 2 ggr/vecka Lung funktion (FEV1 eller PEF) Normal Symptom dag <80 % av beräknat eller person-bästa Okontrollerad Tre eller fler Behandling av astma Mål: Minimalt med (inga) symptom Minimalt med (inga) försämringsperioder Inga akutbesök Ringa bruk av bronkdilaterande vb Ingen begränsning av fysisk aktivitet Dygnsvariabilitet PEF< 20% Normal lungfunktion Inga biverkningar Dvs preventiv behandling!
© Copyright 2024