Astma
- diagnostik
10% av vuxna har astma
Barbro Dahlén
Lung Allergiklinken
Karolinska
Att misstänka astma
• Patienten tror sig ha astma
- men, allt som väser är inte astma
• Långdragen snuva
• Besvärande hosta
- upprepade “förkylningar”
som sätter sig i bröstet
• Nattligt uppvaknande
- eventuellt med andfåddhet
• Försämrad fysisk prestationsförmåga
- “fotboll är inte roligt längre”
Astma, definition (GINA)
 Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna
-många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler
 Symptom
- episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och
hosta, ssk natt och/eller tidig morgon
 Variabel luftvägsobstruktion
– helt eller delvis reversibel, spontant eller efter
behandling
 Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli
- “BHR – bronkiell hyperreaktivitet”
Global initiative for asthma; www.ginasthma.com
Astma, definition (GINA)
• Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna - många
celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler
Biopsi
Bronkoskopi
Immunhistokemisk färgning
Provtagning från lungan
Bronkoskopi
- biopsier
- sköljvätska
Inducerat sputum:
> 3% eosinofiler
Surrogat markörer i:
blod: eosinofiler,
ECP
utandningsluft: NO
urin
saliv
Astma diagnostik
 Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna
-många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler
 Symptom
- episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och
hosta, ssk natt och/eller tidig morgon
 Variabel luftvägsobstruktion
– helt eller delvis reversibel, spontant eller
efter behandling
 Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli
- “BHR – bronkiell hyperreaktivitet”
Astma diagnostik
 Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna
-många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler
 Symptom
- episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och
hosta, ssk natt och/eller tidig morgon
 Variabel luftvägsobstruktion
– helt eller delvis reversibel, spontant eller
efter behandling
 Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli
- “BHR – bronkiell hyperreaktivitet”
Astma - Anamnes
• Symptom:
Trångt eller tungt i bröstet?
Pip/Väs?
Andfåddhet (19% vid exspiration!)?
Hosta – slem?
• Kommer och går? Attacker?
- När: dygn – nattliga besvär?
vecka/månad,
säsong?
Variabel luftvägsobstruktion
Astma - Anamnes
• Utlösande:
“Triggers”
Kall luft
Ansträngning
Luftburna partiklar, tex damm
Rök, gaser
Dofter
Infektioner
?
Ökad luftvägskänslighet
Utlösande - triggerfaktorer
Icke-allergisk astma 50%
Kall luft
Ansträngning
Luftburna partiklar
Rök, gaser, dofter
Infektioner
Neg pricktest/
blodprov
Allergisk astma
Pollen
Pälsdjur
Kvalster
Mögel
Positivt pricktest/RAST
Astma - Anamnes
NSAID-intolerant astma 1-5%
Alla NSAID, även Trombyl 75mg
•Näspolypos/rinit
•Astma,kronisk
ofta svår
Om NSAID indicerat,
provokation på sjukhus
Kan ta:
dextropopoxifen
paracetamol
Fråga alltid: tål du värkmedicin
- av typen inflammationsdämpande….
Astma diagnostik
 Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna
-många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler
 Symptom
- episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och
hosta, ssk natt och/eller tidig morgon
 Variabel luftvägsobstruktion
– helt eller delvis reversibel, spontant eller
efter behandling
 Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli
- “BHR – bronkiell hyperreaktivitet”
Astma - Fysikalisk undersökning
• Ronki vid snabb maximal utandning
- fra i slutet av exspiriet
• Förlängt exspirium
• Hyperinflation
• Auxiliära andningsmuskler
Variabel luftvägsobstruktion
1. Bronkdilatationstest med spirometri
- reversibilitetstest
med β2-agonist
– Tex salbutamol 0.4 mg
– FEV1 före och 10-15 minuter
efter inhalation
med kortikosteroid
– Tex prednisolon 0.5mg/kg/dag
under 10-14 dagar alt.
hög dos inhalationssteroid under
2-3 månader
– FEV1 på mottagning efter kur
(eller PEF hemma)
•Kräver viss obstruktivitet
•Kan ibland skilja mellan
astma och KOL
Reversibilitetstest med spirometri
FEV1* (liter)
4
Astmadiagnos:
efter bronkdilatation
3
före bronkdilatation
a
2
Ökning av FEV1
≥ 12 %
och
≥ 200 mL
A
a i % av A
1
PEF-mätare:
≥ 60 ml och 20%
0
1
2
3
4
*forced expiratory volume in one second
5
6
sekunder
Variabel luftvägsobstruktion
2. PEF-kurva
• Maximalt flöde -peak expiratory flow rate (L/s)
-diffar ej restriktiv/obstruktiv orsak
• PEF-kurva;
- påvisa attacker
- dygnsvariation
- följa förlopp
och behandling
• Hjälpmedelskort!
Dygnsvariation > 20% talar för astma
Om > 20%
Astma
Astma diagnostik
 Kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna
-många celltyper deltar, bla mastceller, eosinofiler
 Symptom
- episoder med pip, andfåddhet, tryckkänsla och
hosta, ssk natt och/eller tidig morgon
 Variabel luftvägsobstruktion
– helt eller delvis reversibel, spontant eller
efter behandling
 Ökad känslighet i luftvägarna mot flera stimuli
- “BHR – bronkiell hyperreaktivitet”
Ökad luftvägskänslighet
Bronk-konstriktionstest
• Astma diagnos
- fastställa bronkiell hyperreaktivitet “BHR”
• Mätvariabel
- att följa över tid; behandlingseffekter,
exponeringar
Indirekt
Direkt
fysisk ansträngning
torr luft
mannitol
hyperton NaCl
metakolin
histamin
Neg test ≠ astma
Receptor
M3
H1
Pos test=astma
Inhalationstest med metakolin (bronkialprovokation)
Förutsättningar
• Bronkdilaterande läkemedel adekvat utsatta
• Medverkan
• Infektionsfri
• FEV1 ≥ 70% av förväntat
Konc.
mg/mL
andetag
Dos
g
baslinje
0
0
NaCl
8
0
1
2
14
1
4
28
1
8
57
8
2
114
8
4
227
8
8
454
64
2
909
64
4
1818
64
8
3635
FEV1
L
Bronkiell reaktivitet för metakolin
Lung funktion tex FEV1
100
ej astma
80
PD20
astma
Provocative dose causing 20% fall in FEV1
Hög sensitivitet
Låg specificitet (KOL, friska 15% )
Dos
Ansträngning
Om FEV1 >70% förväntat
Ansträngningstest
- löpning utomhus 6 min
- FEV1 (PEF) före samt 2, 5, 10,
15, 20 och 30 min efter
- 15% fall FEV1 (20% PEF) talar för astma
- beta2 vid symptom!
Astma diagnostik
Symtom
?
Eosinofil markörer
i blod eller sputum
eNO
Att tänka på: Allergidiagnostik
Lungröntgen
Anamnes & status
Reversibilitetstest
β2-agonist
steroid
(PEF-variabilitet)
Provokationstest
metakolin
mannitol
Differentialdiagnoser - astma
Hyperventilation, ångest
Övre luftvägsobstruktion
Vocal cord dysfunction
KOL
Icke obstruktiva lungsjukdomar
(lungembolism, PAH, infektioner,
fibros, pneumothorax)
Extra pulmonella orsaker (hjärtsvikt,
anemi mm)
Läkemedel vid astma
Inhalationsläkemedel
Snabbverkande bronkdilaterare vb (tex terbutalin, salbutamol ,
formoterol)
Långverkande bronkdilaterare (tex formoterol, serevent)
Kortison (tex budesonid, flutikasonproprionat, …)
Antikolinergikum (tex tiotropium)
Tabletter
Anti-leukotriener (montelukast)
Teofyllin (tex Theo-Dur)
Kortison (prednisolon, betapred)
Injektion
Vid allergi och svår astma: anti-IgE (omalizumab)
Läkemedel vid astma
Specialist
Specialist
klinik
Steg 4
Steg 5
Låg-högre dos
ICS
Låg-högre dos
ICS + LABA
Kortison per
os och/eller
omalizumab
ICS + LTRA
Tillägg LTRA
och/eller
teofyllin
Primärvård
Steg 1
Steg 2
Steg 3
Inhalationsteknik, följsamhet, miljö?
Snabbverkande bronkdilaterare vb
Låg dos
ICS
ICS: Inhalationskortison
LABA: Långverkande b2-agonist
LTRA: Leukotrien receptor antagonist
Läkemedelsverket 2007
Astma kontroll (GINA)
- bedömning av de senaste 4 veckorna
Kontrollerad
Delvis kontrollerad
något av nedanstående
0 – 2 ggr/vecka
> 2 ggr/vecka
Begränsning av
aktivitet
nej
ja
Symptom
natt/vaknar
nej
ja
Behov av
bronkdilaterare
0 – 2 ggr/vecka
> 2 ggr/vecka
Lung funktion
(FEV1 eller PEF)
Normal
Symptom dag
<80 % av
beräknat eller
person-bästa
Okontrollerad
Tre eller fler
Behandling av astma
Mål:
Minimalt med (inga) symptom
Minimalt med (inga) försämringsperioder
Inga akutbesök
Ringa bruk av bronkdilaterande vb
Ingen begränsning av fysisk aktivitet
Dygnsvariabilitet PEF< 20%
Normal lungfunktion
Inga biverkningar
Dvs preventiv behandling!