1. No category

Av Tommy Cederholm
Professor, överläkare
Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet
Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
[email protected]
Sarkopeni bäddar för skörhet/
gerasteni hos den åldrade individen
F
ler blir äldre och äldre vill ha en hög livskvali-
tet. Att bibehålla rörlighet och styrka är en av många
förutsättningar för att kunna leva ett självständigt liv
vid hög ålder. Samtidigt ser vi att många äldre tappar
vikt, aptit, muskler och blir kraftlösa och sköra. Muskulaturens betydelse för att hindra en sådan utveckling är mycket
stor. Man kan dock undra om muskulaturen om organsystem
får den uppmärksamhet den förtjänar. ”Muskulaturen är den
enskilda faktor som har störst betydelse för den äldres rörelsefrihet”, sade den amerikanske geriatrikern Irwin Rosenberg för
cirka 25 år sedan. För att öka muskelförlustens medicinska
­legitimitet myntades begreppet sarkopeni, dvs brist på muskulatur1. Under senare år har sarkopeni kommit att definieras
som en kombination av muskelförlust och nedsatt muskelkraft.
Intresset för sarkopeni och skörhet har ökat nära explosions­
artat, och sarkopeni utgör idag ett viktigt tema på många geria­
triska kongresser.
Sarkopeni och skörhet/gerasteni
Parallellt med att sarkopenibegreppet får ett allt större utrymme inom geriatrisk verksamhet, utvecklas också tänkandet och
praktiken runt skörhetsbegreppet. Skörhet, som är den vanligaste svenska översättningen av den engelska termen frailty, är
ett tillstånd av sårbarhet och begränsad reservkapacitet hos
den åldrande individen. Detta leder till minskad förmåga att
tåla belastning såsom trauma eller sjukdom. Frailty/skörhet är
en allvarlig riskfaktor för beroende och funktionshinder. Tillståndet är främst relaterat till hög ålder, men anses ändå vara
modifierbart genom livsstilsåtgärder. Liksom sarkopeni är
frailty/skörhet ett relativt lite uppmärksammat tillstånd. Avsaknaden av gångbar terminologi för begreppet kan möjligen
ses som ett uttryck för den bristande medvetenheten. I Skandinavien använder vi sällan engelska medicinska termer, och de
svenska begrepp som används, t ex skörhet eller bräcklighet,
uppfattas av många som ospecifika. Grekisk terminologi är
sedvanlig för att benämna medicinska tillstånd. Professor Timo
Strandberg i Helsingfors, tillika ordförande i EUGMS (det europeiska geriatriksällskapet) har föreslagit termen gerasteni;
dvs ger- som i åldrande och -asteni som i kraftlöshet 2.
Definition av sarkopeni och skörhet/gerasteni
Till ganska nyligen bedömdes i första hand muskelns volym för
att diagnosticera sarkopeni, men egentligen är det ju muskelns
funktion som är det viktigaste. Detsamma gäller för osteoporos. Definitionen av osteoporos grundar sig främst på benmineraltätheten eftersom det varit svårt att mer direkt bestämma
benets funktion eller frakturbenägenhet. Muskelns funktion är
lättare att bestämma och därför är det också naturligt att kombinera massa och funktion för att ställa diagnosen sarkopeni.
Läkare med geriatrisk bakgrund har tillsammans med forskare
runt om i världen ägnat mycket kraft åt att hitta en kliniskt
fungerande definition, där kombinationen av reducerad muskelmassa och nedsatt muskelstyrka utgör grunden för diagnos3,4. Rekommendationen är att muskelfunktionen mäts med
gånghastighetstest, dvs bekväm gånghastighet (4 meter), och
om den understiger 0,8 (1,0) m/s är den reducerad4. Handgreppsstyrka är en alternativ teknik som dock kräver tillgång
till en handdynamometer, t ex Jamar Hand Dynamometer®.
Muskelmassan kan mätas med DXA, men även andra tekniker
kan accepteras, t ex bio-elektrisk impedansmätning eller armeller benantropometri. Det är angeläget att de referensvärden
som används utgår från den mätmetodik som används. Vanligen föreslås T-score-kriterier, dvs värden som understiger 2 SD
från medelvärdet i en ung referenspopulation. Men även absoluta tal för t ex den appendikulär muskulaturens massa (dvs
armarnas och benens muskelmassa) används4. Definitionen är
fortfarande främst empirisk och behöver valideras i kliniska
studier.
svensk geriatrik nr 4 • 2015
33
Styrketräning är grunden
för sarkopenibehandlingen.
Sarkopeni, gerasteni och styrketräning?
Den vanligst förekommande definitionen på frailty/gerasteni
lanserades av Linda Fried och medarbetare 20015. I den beskrivna fenotypen ingår uppfyllandet av tre av fem kriterier:
viktminskning; utmattning (trötthet); låg fysisk aktivitet; långsamhet (t ex reducerad gång hastighet); och svaghet (t ex låg
greppstyrka). Fyra av dessa fem kriterier är relaterade till muskelfunktion. Således är kopplingen mellan sarkopeni och skörhet/frailty/gerasteni uppenbar.
Är definitionerna kliniskt relevanta?
Det finns indikationer på att 10-50 procent av äldre är sarkopena; färre bland hemmaboende äldre och fler på sjukhus eller
inom äldreomsorg. Studier från Italien bekräftar att den kombinerade kriteriediagnosen är kliniskt relevant, som t ex i en
studie över sjukhemsberoende där 1/3 var sarkopena. Efter sex
månader hade närmare 40 procent i den sarkopena gruppen
avlidit jämfört ca 10 procent i den icke-sarkopena gruppen6.
Från samma forskargrupp rapporteras att bland hemmaboende­
äldre (>80 år) var 25 procent sarkopena. Efter två år rapporterade 27 procent av de sarkopena att de hade haft åtminstone en
fallincidens, medan motsvarande siffra för de icke-sarkopena
var 10 procent7. Utöver ökad mortalitet och fallincidens finns
det rapporter om nedsatt livskvalitet, nedsatt insulinkänslighet
och ökat vårdbehov i samband med sarkopeni8.
Skörhet/gerasteni, dvs ≥3 av 5 kriterier enligt Fried, förekommer sannolikt hos 5-10 procent av hemmaboende äldre,
och ”pre-frailty”/pre-gerasteni definierat som 1-2 uppfyllda
kriterier har rapporterats hos 20-40 procent i motsvarande
grupp9.
34
Muskulaturen är ett betydligt mer plastiskt organ än t ex skelettet, vilket ger goda möjligheter till behandling särskilt när
det gäller sarkopeni. Styrketräning är grunden för sarkopeni­
behandlingen. Värdet av styrketräning, dvs muskelanspänning
mot motstånd, behöver betonas även för de riktigt åldrade individerna i samhället. Kanske är det t o m så att denna grupp
har den allra största nyttan av styrketräning, under förutsättning att träningen anpassas individuellt10. Muskulaturen står
inte enbart för rörelsefunktion, utan är också en viktigt aktör
avseende t ex insulin- och glukosomsättning, dvs för den insulinmedierade sockerinlagringen i muskelceller. En stor muskelmassa med effektiv sockertransport över cellmembranen är en
god grund för att förebygga diabetes. Ytterligare en fördel med
en hyggligt stor muskelmassa är att muskelceller förbrukar avsevärt mycket mer energi redan i vila än fettceller. Vi lär också
allt mer om muskulaturens betydelse som endokrint organ och
hur muskelcellerna kommunicerar med sin omgivning via s k
myokiner11.
Nutritionens betydelse för
sarkopeni och skörhet/frailty/gerasteni
Till skillnad från sarkopeni innehåller definitionen av skörhet/
frailty/gerasteni ett kriterium som relaterar direkt till individens nutritionsstatus, dvs viktförlust. För muskulaturen är det
främst proteinintaget som är viktigt, medan nutritionens roll
vid skörhet/gerasteni är mer övergripande då själva kraftlösheten också kan vara ett uttryck för bristande energidepåer, liksom för brist på en rad essentiella näringsämnen. Hit kan räknas essentiella aminosyror, essentiella fleromättade fettsyror,
mineraler och vitaminer.
Muskler byggs upp av protein och det ligger nära tillhands
att anta att ett högt proteinintag underlättar muskeltillväxt.
D-vitamin kan sannolikt också påverka muskeltillväxt12.
Omega­
-3-fettsyror har visat sig aktivera/fosforylera mTOR
­vilket är en viktig aktivator av myosin/aktin gentranskription
och -translation13. I en Uppsala-studie noterades att muskelmassan ökade vid ett ökat intag av den essentiella fleromättade
omega-6-fettsyran linolsyra14. Det börjar komma långtidsstudier som bekräftar värdet av att t ex protein i sig kan förbättra
muskelfunktion eller förstärka träningseffekten av styrketräning. Experimentella studier visar att den grenade aminosyran
leucin har särskilt gynnsamma effekter på kortvarig protein-
Tema Åldrande
syntes genom att den stimulerar insulinsekretion och aktiverar
mTOR. Även en metabolit till leucin, hydroxi-metylbutyrat
(HMB), har visat sig intressant. Helt nyligen publicerades en
japansk studie som värderade tre månaders intervention i form
av träning, leucintillskott, kombinationen av träning och leucin, eller hälsoutbildning till äldre sarkopena kvinnor. Den
samlade ­effekten på muskelmassa, gånghastighet och lårstyrka
var allra bäst i den gruppen som fick kombinationen av träning
och ­leucintillskott15. I en annan aktuell studie rapporterades
det intressanta fyndet att supplementering med en kombination av protein, leucin och D-vitamin under tre månader ökade
muskelmassan och stolresningsförmågan hos hemmaboende
äldre sarkopena individer16.
Läkemedelsbehandling
Även läkemedelsindustrin ser en stor utvecklingspotential inom
sarkopenifältet. Hittills har dock framstegen varit få. Stort
hopp knöts initialt till s k SARMs, dvs selective androgen receptor modifiers, som har utvecklats från anabola steroider
men med färre biverkningar. Randomiserade studier har ännu
inte givit några genombrott. Proteasominhibitorer testas likaså. En japansk forskargrupp redovisade 2010 en djurstudie där
tillförsel av en myostatin-hämmare kunde förhindra kakexi,
hjärtmuskelatrofi och öka överlevnaden hos möss med inducerad cancer17. Flera företag testar nu motsvarande substanser i
humanstudier och än så länge är rapporterna positiva.
Hur ser sarkopeni ut i framtiden?
Med ökande kunskap om muskulaturens betydelse för funktion och livskvalitet kommer kraven från den åldrande befolkningen att lyfta fram sarkopenifrågeställningen i rampljuset. Få
saker ter sig så kostnadseffektiva som att uppmuntra eller förskriva styrketräning till äldre och kroniskt sjuka med nedsatt
muskelkraft för att minska deras vårdbehov. Att dessutom
uppmuntra till tillräckligt energi- och proteinintag, och till att
vara uppmärksam på att få i sig tillräckligt med essentiella näringsämnen som t ex fleromättade fettsyror och D-vitamin, för
att motverka andra komponenter i gerasteniutvecklingen kommer att vara förhållandevis billiga behandlingsalternativ.
Även om de samhälleliga vinsterna är avsevärda gör dock
den enskilda individen den största vinsten i ett ökat oberoende
och sannolikt också ökat välbefinnande. Kroppssammansättningsbestämningar kommer att få en framträdande roll i den
medicinska bedömningen och i uppföljning av våra patienter.
Fysioterapeuternas roll för att hjälpa patienter att behålla sin
muskelstyrka kommer att öka, liksom dietisternas betydelse
för att stötta de äldre individernas näringsintag. Teamsamarbetet, som också innehåller läkarens och sjuksköterskans kompetens, är som alltid avgörande för kvaliteten på den åldrade individens omhändertagande. Läkemedelsindustrin och den
medicinska nutritionsindustrin kommer inom några år att ha
utvecklat flera produkter som kan användas som adjuvans till
fysisk aktivitet, styrketräning och näringsbehandling.
«
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical
relevance. J Nutr 1997:990S-991S.
Strandberg T. Gerasteni hos äldre. Finska
Läkarsällskapets Handlingar 2013;173:61-65.
http://www.fls.fi/Site/Data/884/Files/2_2013_16.
pdf
Cederholm T, Bauer J, Boirie Y, Schneider S, Sieber
C, Rolland Y. Toward a definition of sarcopenia.
Clin Ger Med 2011;27:341-53.
Cruz-Jentoft A, Baeyens JP, Bauer J, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F, Martin F, Michel JP, Rolland
Y, Schneider S, Topinkova E, Vandewoude M,
Zamboni M. Sarcopenia: European Consensus on
Definition and Diagnosis. Age Ageing
2010;39:412-23.
Fried L, Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman
AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop
WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health
Study Collaborative Research Group. Frailty in
older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56.
Landi F, Liperoti R, Fusco D, Mastropaolo S,
Quattrociocchi D, Proia A, Tosato M, Bernabei R,
Onder G. Sarcopenia and mortality among older
nursing home residents. J Am Med Dir Assoc
2012;13:121-6.
Landi F, Liperoti R, Russo A, Giovannini S, Tosato
M, Capoluongo E, Bernabei R, Onder G. Sarcopenia
as a risk factor for falls in elderly individuals:
Results from the ilSIRENTE study. Clin Nutr
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
2012;31:652-8.
Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider S, Zuñiga C,
Arai H, Boirie Y, Chen L-K, Fielding RA, Harris T,
Martin FC, Michel J-P, Sieber C, Stout JR, Studenski
S, Vellas B, Woo J, Zamboni M, Cederholm T.
Prevalence of and interventions for sarcopenia in
ageing adults – a systematic review. Report of the
International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and
IWGS). Age Ageing 2014;43:748-59.
Strandberg TE, Pitkälä KH, Tilvis RS. Frailty in older
people. Eur Ger Med 2011;2:344-55.
Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength
training for improving physical function in older
adults. Cochrane Database Syst Review
2009;CD002759.
Henriksen T, Green C, Pedersen BK. Myokines in
myogenesis and health. Recent Pat Biotechnol
2012;6:167-71.
Marantes I, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Khosla S,
Melton III LJ, Amin S. Is Vitamin D a determinant
of muscle mass and strength? J Bone Mineral Res
2011;26:2860–2871.
Smith G, Atherton P, Reeds DN, Mohammed BS,
Rankin D, Rennie MJ, Mittendorfer B. Dietary
omega-3 fatty acid supplementation increases the
rate of muscle protein synthesis in older adults: a
randomized controlled trial. Am J Clin Nutr
2011;93:402-12.
Rosqvist F, Iggman D, Kullberg J, Cedernaes J,
Johansson HE, Larsson A, Johansson L, Ahlström H,
Arner P, Dahlman I, Risérus U. Overfeeding
polyunsaturated and saturated fat causes distinct
effects on liver and visceral fat accumulation in
humans. Diabetes 2014;63:2356-68.
15. Kim HK, Suzuki T, Saito K, Yoshida H, Kobayashi
H, Kato H, Katayama M. Effects of exercise and
amino acid supplementation on body composition
and physical function in community-dwelling
elderly Japanese sarcopenic women: A randomized
controlled trial. J Am Geriatr Soc 2012;60:16–23.
16. Bauer JM, Verlaan S, Bautmans I, Brandt K, Donini
LM, Maggio M, McMurdo ME, Mets T, Seal C,
Wijers SL, Ceda GP, De Vito G, Donders G, Drey
M, Greig C, Holmbäck U, Narici M, McPhee J,
Poggiogalle E, Power D, Scafoglieri A, Schultz R,
Sieber CC, Cederholm T. Effects of a Vitamin D
and Leucine-Enriched Whey Protein Nutritional
Supplement on Measures of Sarcopenia in Older
Adults, the PROVIDE Study: A Randomized,
Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Med
Dir Assoc 2015;16:740-7.
17. Zhou X, Wang JL, Lu J, Song Y, Kwak KS, Jiao Q,
Rosenfeld R, Chen Q, Bonnja T, Simonet WS,
Lacey DL, Goldberg AL, Han HQ. Reversal of
cancer cachexia and muscle wasting by ActRIIB
antagonism leads to prolonged survival. Cell
2010;142:531-43.
svensk geriatrik nr 4 • 2015
35