FÖLJESEDEL till vattenprov för Ifylles av laboratoriet hink trä sten

Fagerbacken 28, 831 46 ÖSTERSUND
Tel. 063- 12 36 15, 063- 13 23 55
Fax 063- 13 23 57
E-mail: info @ hjortenslab.se
www.hjortenslab.se
☐
☐
☐
☐
Dricksvatten för allmän förbrukning
FÖLJESEDEL
Ifylles av laboratoriet
till vattenprov för
☐
☐
Lab:s journalnr
Ankomstdatum
bakteriologisk
undersökning
Temp vid ankomst
fysikalisk-kemisk
undersökning
Klockan
Dricksvatten för enskild förbrukning
Paket ……………………………………………..
Råvatten
☐
Strandbadvatten
Bassäng-vatten
☐
Kemiska analyser utförs av ALcontrol
Övrigt
Enstaka parametrar
Vattenanläggning
Kommun
Provtagningsplats
Märkning
Uppdragsgivare
Provtagare
Provtagningsdatum
Kl
Är vattnet avhärdat?
Vid förfrågan eller meddelande
från lab. ange tel.nr.
Annat filter?
Vattnets temp vid provt.
kloröverskott
klorerat
Ej klorerat
Ifylles endast för renvatten för enskild förbrukning och dricksvatten för husdjur
☐ Ytvattentäkt
☐ Grävd
brunn
☐ Borrad
brunn
☐ Naturlig
källa
Uppfodringsanordning
☐ handpump
☐ elpump
☐ hydrofor
Vattentäktens
övertäckning
☐
☐
☐
Belägenhet (gårdsplan, skogsmark, m.m.)
trä
betong
saknas
Väderleksförhållanden vid provtagning
Vattentäkten
användes
☐ regelbundet
Utomhusledn. Längd och material
Vattentäktens
ålder
☐ hink
Vattentäcktens
inre beklädnad
☐
☐ Inomhusbassäng
☐ Utomhusbassäng
är
☐ Vattnet
stillastående
☐ cirkulerande
klorerat
kloröverskott
Ej klorerat
Namn
Tel.nr
Adress
Kopia av analysprotokollet skickas även till
Namn
Adress
Datum
Beställare
Adress
OBS! Prov skall sändas så, att det anländer till laboratoriet måndag-torsdag.
Tfn
antal
hushåll
Vattentäcktens
djup
betong
Möjlig föroreningskälla
Provet skall debiteras
Underskrift
år
☐
sten
Ifylles endast för badvatten
☐ Strandbad
☐ tillfälligt
antal
pers
m
☐ saknas