FÖLJESEDEL till vattenprov för Ifylles av laboratoriet hink trä sten
Fagerbacken 28, 831 46 ÖSTERSUND Tel. 063- 12 36 15, 063- 13 23 55 Fax 063- 13 23 57 E-mail: info @ hjortenslab.se www.hjortenslab.se ☐ ☐ ☐ ☐ Dricksvatten för allmän förbrukning FÖLJESEDEL Ifylles av laboratoriet till vattenprov för ☐ ☐ Lab:s journalnr Ankomstdatum bakteriologisk undersökning Temp vid ankomst fysikalisk-kemisk undersökning Klockan Dricksvatten för enskild förbrukning Paket …………………………………………….. Råvatten ☐ Strandbadvatten Bassäng-vatten ☐ Kemiska analyser utförs av ALcontrol Övrigt Enstaka parametrar Vattenanläggning Kommun Provtagningsplats Märkning Uppdragsgivare Provtagare Provtagningsdatum Kl Är vattnet avhärdat? Vid förfrågan eller meddelande från lab. ange tel.nr. Annat filter? Vattnets temp vid provt. kloröverskott klorerat Ej klorerat Ifylles endast för renvatten för enskild förbrukning och dricksvatten för husdjur ☐ Ytvattentäkt ☐ Grävd brunn ☐ Borrad brunn ☐ Naturlig källa Uppfodringsanordning ☐ handpump ☐ elpump ☐ hydrofor Vattentäktens övertäckning ☐ ☐ ☐ Belägenhet (gårdsplan, skogsmark, m.m.) trä betong saknas Väderleksförhållanden vid provtagning Vattentäkten användes ☐ regelbundet Utomhusledn. Längd och material Vattentäktens ålder ☐ hink Vattentäcktens inre beklädnad ☐ ☐ Inomhusbassäng ☐ Utomhusbassäng är ☐ Vattnet stillastående ☐ cirkulerande klorerat kloröverskott Ej klorerat Namn Tel.nr Adress Kopia av analysprotokollet skickas även till Namn Adress Datum Beställare Adress OBS! Prov skall sändas så, att det anländer till laboratoriet måndag-torsdag. Tfn antal hushåll Vattentäcktens djup betong Möjlig föroreningskälla Provet skall debiteras Underskrift år ☐ sten Ifylles endast för badvatten ☐ Strandbad ☐ tillfälligt antal pers m ☐ saknas
© Copyright 2024