1. No category

Kärlgraftinfektioner
Jonas Ahl och Sven Haidl
Överläkare
Infektionskliniken, SUS, Malmö
Definition av kärlgraftinfektion
• Det finns ingen konsensus, Fitzgerald et al
föreslår förenklat: 2 av 3 kriterier skall uppfyllas:
1. Positiv odling peroperativt eller från blod. (för
potentiella kontaminanter krävs 2 odlingar med
samma agens från dessa odlingar
2. Systemiska tecken till infektion utan annan
förklaring eller lokala infektionstecken.
3. Radiologiska eller labmässiga tecken till infektion
2005 Fitzgerald JAC
Vilka symtom presenterar de?
Characteristics
Early PVGI
n=49
Late PVGI
n=36
Ref: 2012 Legout CMI
P-value
Hittar vi agens?
• Multidisciplinärt center i Lille.
• Studie av 85 patienter, hos 78 st. (92%)
identifierades agens. (inga ytliga odlingar!)
• Preoperativa blododlingar - 29 st.
• Intraoperativa odlingar - 78 st.
Characteristics
Early PVGI
<4 mån
n=49
Late PVGI
> 4mån
N= 36
P-value
Ref: 2012 Legout CMI
Characteristics
Ref: 2012 Legout CMI
Aortic PVGI Limb PVGI P-value
n=54
N= 31
Hur går det för dessa patienter?
• Lille: 75/85 opererades.
- 41 graft excision + ny graft (Autolog ven-13,
Conduit-12, Allo/homo-16
- 34 Endast debridering
• 40/75 till IVA, 17 med septisk chock
• 14 (16,5%) dog under vårdtiden.
• 71 skrevs hem, 55/59 (93%) utvärderade
patienter levde ett år efter utskrivning.
Ref: 2012 Legout CMI
Hur går det för dessa patienter?
• Dödligheten varierar mellan 15-70% i studier
• Inoperabla patienter har extremt hög
dödlighet
Vilken antibiotika bör man ge?
• Empiriskt: β-laktam + MRSA/KNS - 39,
+ aminoglykosid - 21,
Annan behandling – 25
• 75/85 fick adekvat empirisk beh
• De-eskalering av 72 behandlingar
Ref: 2012 Legout CMI
Livslång behandling?
• 71 patienter behandlades 156 ± 94 dagar
49 ± 45 dagar med intravenös antibiotika
• 57/71 som gick hem fick peroral beh,
23 st. med kombinationsbeh med Rifampicin
25 kinolon ± kombination
9 med andra preparat
• 22 pat fick fortsatt suppresiv beh:
18 st. - tetracyklin, 4 st. - kinolon
• Flera reviews rekommenderar livslång behandling
Ref: 2012 Legout CMI, Murphy et al JVS
Radiologiska diagnostiska hjälpmedel
• CT. Den dominerande undersökningsmetoden vid bedömning av
kärlgrafter. Hög specificitet. Relativ hög sensitivitet. Snabb.
Nackdelar: Lägre sensitivitet vid låggradig infektion.
Kontrastkrävande.
• MR. Ungefär samma spec/sensitivitet som CT. Behöver inte alltid ge
kontrast. Nackdelar: Kostsam, tidsödande us, metall-artefakter
• PET-CT. Minst lika bra sens/spec som CT/MR. Högre känslighet vid
låggradig infektion. Nackdel: Sämre tillgänglighet. Kostsam.
Tidsödande us. Mindre exakt anatomi-lokalisation
Graftinfektioner TEVAR, EVAR
Single center Chicago 2000-07
Heyer, J Vasc Inerv Radiol, 2009
• 389 EVAR, 105 TEVAR
• Infektionskomplikation-prevalens
5 TEVAR 4.77%
5 EVAR 0.26%
• Tid op – graftinfektion: 246 dagar+/- 75
• Bakteriologi
Propionibacterium 3
Staphylococcer 3
Streptococcer 2
Enterobacter
•
Hög mortalitet hos konservativt behandlade TEVAR infektioner. 4/5 dog
sekundärt till aneurysmblödning alt sepsis. Samtliga
infektionskomplikationerna behandlades med livslång antibiotikaterapi
Graftinfektion efter TEVAR och EVAR – operation
Murphy. J Vasc. Surg. 2013
•
•
•
•
•
•
•
•
2000-2011 op 1418 pat med EVAR/TEVAR universitetsklin Pennsylvania.
18 pat behandlades för graftinfektion (0.6%)
Medianålder 69 år. Dominans för män(83%). Vanligare med infektion efter
abdominell endograft (67%)
Timing op->infektion. 61% drabbades under de tre första mån.
I 67 % av fallen kunde en/flera organismer framodlas.
Polymikrobiell genes vanligast följt av St.aureus, Strept spec, gramneg
10/18 op öppet. 8 behandlades konservativt. Alla pat fick 4-6 v iv
antibiotikabehandling följt av livslång antibiotika-suppression. Vanligast
amoxi/clavulan, levoflox, sulfametox/trim
30 dagars mortalitet 25%. Högre för TEVAR. 2 årsmortalitet 39% (fa ruptur).
Slutsatser
•
•
•
•
•
Endograftinfektioner är ovanliga
Antibiotikaprofylax kan vara värdefullt inför andra ”smutsiga” operationer för att
förhindra bakteremi och kolinisering av graften. (exv ljumskirurgi)
Vid fullminant graftinfektion/ fistulering rek öppen kirurgi, explantaion.
Vid mer lågmäld infektion kan konservativ behandling övervägas.
Livslång antibiotikasuppression
Stent graft infektion efter EVAR
Sharif, J Vasc Surg. 2007
•
•
•
•
•
•
•
•
509 EVAR op universitetssjukhus Nordirland 1998-2007
6/509 graft infektion(1.1%). 67-77 år. 5/6 elektiv kir.
6/6 preop profylax med Cefuroxim. 3/6 Komb med Teicoplanin
4/6 pat pos bakteriologi.Propionebacterium, KNS, St aureus, Strept spec
Intervall mellan EVAR->infektion: 5-61 mån(KNS)
3/6 op med bypass kirurgi – samtliga lever
3/6 konservativ behandling – samtliga avled
Pip/Tazo 3 v post-op följt av cipro. Doxy/rifampi.
Slutsatser
•
•
Låg incidens av graft infektion.
Vikten av adekvat preop antibiotikaprofylax vid primär och ev sek
interventioner
• Misstanke om graftinfektion - kliniken ofta varierabel och diskret
• Om graftinfektion – rek om öppen kirurgi
Thoracal endograft infektion
• Fistlar till esofagus eller bronkträd är mkt
vanligt vid infektion.
• Fistlar har rapporterats i upp till 5% av alla
patienter som genomgår TEVAR
• Patienterna är ofta kritiskt sjuka initialt,
dödligheten är mkt hög
• Öppen operation är ofta enda alternativet
2004 Eggebrecht, J Endovasc Ther; 2010 Chiesa, J Cariovasc surg
Fistel
Tid till inf
Op / Konservativ
Växt
Outcome
ABF
2,5y
Explantation + rekonstruktion
?
Op=>mors
AEF
1m
Konservativ
?
Blödning>mors
AEF
2m
Konservativ
?
Blödning>mors
AEF
1m
?
Mediastinit=>mors
AEF
1m
Explantation + rekonstruktion
E.Coli, prevotella
4 dgr postop=mors
AEF
1m
Esofagotomi+debrid,vanco i AA
?
Levde vid 3 mån
ABF
1,5y
Embolisering av falskt lumen
?
Mors
AEF
3m
Eso-tomi + Spolning av exkl AA
?
9 v postop=mors
AEF
1,5m
Rekonstruktion med ab-graft
S. Aur, KNS, Anaerober
Mors
0
3,5m
Explantation + rekonstruktion
?
0
1,5m
Extraanatomisk rekonstruktion
?
Levde
Levde
AEF
4y
Explant+ aortic replacement
?
Mors
AEF
3,5m
Explant+ aortic replacement
?
Levde
0
1y
?
S Aurues, C Albicans
Mors
0
1m
?
S Epi
Mors
?
1,5m
?
S.pneumoniae
Mors
0
1,5y
?
S. Epi
Mors
0
4y
Konservativ
Livslång ab?
?
3m
Explantation + rekonstruktion
E. cloacae
Levde
Levde
0
2m
Konservativ
S. Epi
Mors
0
1,5m
Konservativ
S. Pneumoniae
mors
0
1y
Konservativ
S. Aureus
Mors
0
2y
Explantation + rekonstruktion
E. cloacae
0
1y
Konservativ
Negativa
Levde>1år
Levde
AEF
2y
Supportiv beh
Strept, gemella
Mors
2010 Chiesa J Cardiovasc surg
Vilken antibiotika väljer vi då vi
misstänker KNS
• Kliniska studier saknas. Använd principer från
andra främmande kroppsinfektioner.
• In vitro är Daptomycin och Tigecyklin mer
effektivt än Vancomycin och Linezolid att hämma
MRSA i biofilm.
• Daptomycin har effekt i stationär fas och har
baktericid effekt!
• Daptomycin har ofta lägre MIC än Vanco
• Rifampicin förstärker effekten.
OBS, Minska först den bakteriella bördan.
Raad et al AAC 2007, 2006 Wootton et al AAC, John et al AAAC 2009
Mer om biofilm
• In vitro studier på MRSA:
• Planktoniskt: Daptomycin och Vanco var
bakterocida - Tigecyklin, Linezolid och
Klindamycin var bakteriostatiska
• Biofilm: Överlevnad av MRSA i biofilm var i
snitt efter 24h:
Daptomycin 4%, Vancomycin 19%, Linezolid
45%, Tigecyklin 43% och Klindamycin 62%
2009 Smith et al Int J Antimicr A
Vilken dos Daptomycin
• 6mg/kg/d läker ut S. Aureus sepsis lika bra
som AG+ β-laktam (eller Vanco), men färre
biverkningar!
• 9.2 mg/kg/d är minst lika bra som
standardbehandling vid endokardit med
grampostiva bakterier
DAP ger signifikant snabbare clearance i
blodet (1 vs 5 dgr, oavsett dos).
• Biverkningsrisken!
2006 Fowler NEJM, 2013 Carugati AAC, 2014 Travis King SJID, 2013 Knoll CID
Daptomycin vid kärlgraftinfektion
• Medeldos 9.5mg/kg/d i samma material från Lille
• 26 patienter fick postoperativ empirisk
behandling med DAP+ β-laktam ± AG i 12 ± 12
dagar (= adekvat behandling till alla)
• Medel-CK steg från 38 till 287 men Kreatinin var
väsentligen oförändrat. Ev värre om de står på
statiner?
• En patient fick avbryta pga myalgi.
• Review rekommenderar Dapto 6 mg/ml 2011
2014 Legout et al, Infect Dis Ther; 2011, Kelley et al, Sem VS
Vancomycin
•
•
•
•
Har vi större erfarenhet av.
Tidsberoende avdödning, ge x 3.
Biverkningar
US studie: Patienter med Krea <176. Målet för
vancokonc var 15-20.
12,6% fick njurbiverkningar
Höga Vancokonc, hypotension och övervikt var
associerade med nefrotoxicitet.
2012 Horey, Ann of Pharmacotherapy
Graft infektion efter abdominell aorta op
Laser, J Vasc Surg 2011
• 1302 öppna/endovask op abdominell aorta. 2000-2010. Singlecenter. USA
• 9 fall av kliniskt misstänkt infektion. (0.6 %)
• Median tid op-inf. 33 mån
• Behandling öppen kir: In situ graft 4/9, by pass 5/9
• Bakteriologi: 5/9 pos op odling. E.coli, Bacteroides, Stafylokocker,
Strept spec, Candida
• 7/9 har överlevt. (Obs tid median 11 mån.) 2/9 dog sek till aortoenteral-fistel.
• 5/7 Livslång antibiotikabehandling
Slutsatser
Låg frekvens av infektionskomplikationer.
Förekomst av aorto-enteral fistulering ökar risken för fatal utgång
Aorto-iliaca stent graft infektioner.
Ducasse, Ann Vasc Surg. 2004
Drygt 10 000 stentop pat. 40 centers
65 fall av infektion. Inf frekv 0.43% (Ao 50, Iliaca 15.)
Infektions-timing: 62% > 4mån, 38% < 4mån
44/65 fall påvisades infekt mikroorganism: St aureus 55%
Behandling: Konservativ 18% - mortalitet 36%.
Kirurgisk behandling 82% - mortalitet 14%. (Total mortalitet
18%)
Slutsatser
Stentgraftinfektioner är ovanliga men allvarliga
Upprepade endovaskulära ingrepp utgör infektionsrisk
Kirurgisk behandling med explantion ger bäst resultat
•
•
•
•
•
Salmonellaaortit
Soravia-Dunand, Toronto. Clin Infect Dis. 1999
•
10 fall av Salmonella aortit
– 3/10 konservative behandling samliga avlidna
– 7/10 öppen kir behandling, 2/7 i livet med livslång ab-terapi
•
review 140 fall i litteraturen (1948-)
– konservativ behandling 96% mortalitet
– In situ graft /axillobifemoralgraft + antibiotika 38% mortalitet
Slutsatser
1. Tidig diagnos – cave pat>50 år med salmonellasepsis och samtidiga symtom
med smärta i ryggen, buken eller bröstet
2. Behandling med öppen kirurgi
3. Konservativ behandling enbart med antibiotika är förenat med mycket hög
mortalitet
4. Behandling med bactericida antibiotika i minst 6 veckor postoperativt
5. Livslång suppressiv antibiotikabehandling
Endovasculär behandling av mykotiska aneurysm
Lew. Ann Vasc Surg. 2009
• 2000-2007 326 patienter EVAR behandling
• 9 hade mykotiskt aneurysm. 6/9 ao-aero-enteral fistel. 56%
MRSA infektion. (80% pos bakt odl)
• 6/9 avlidna. 7/9 fick långtids-antibiotikabehandling
• Kan et al, review 48 pat. Totalmortalitet 25%. (lägre antal
fistelpat)
Slutsats
• EVAR är en temporärbehandling(brygga) för att stabilisera en
pat med rupturerat mykotiskt aneurysm i väntan på öppen
kirurgi
Antibiotikaprofylax vid kärlgraftskirurgi
Setiawan, 2011
• Antibiotikaprofylax visad effektiv i att reducera infektionskomplikationer
vid kontaminerade/smutsiga op
• A-profylax ej generellt rekommenderad i samband med rena op, förutom
vid kärlsgraftskirurgi, ledkirurgi, hjärtkirurgi och neurokirurgi
• Vald antibiotikasubstans skall vara säker, kostnadseffektiv, bakteriocidal
och täcka de flesta troliga patogenerna för en spec operation.
• Timingen av administrationen skall ge hög antibiotika koncentration i
serum och vävnad vid incisionsögonblicket och hållas hög under hela
operationen till någon timma efter att såret har slutits.
• Internationellt mest valda preparat är parenterala cefalosporiner. Om
vanligt förekommande MRSA ges vancomycin. I Sverige har Ekvacillin
används frekv vid kärl.op. Malmö använder fn
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Graftinfektion efter EVAR behandling
Capoccia, J Cardiovasc Surg, 2014
• Allt fler AAA behandlas med EVAR pga låg morbiditet och
mortalitet. Komplikationer till följd av EVAR kan ofta behandlas
endovasculärt.
• Incidens av EVAR infektioner är låg men om den uppkommer är den
förenad med hög morbiditet/mortalitet.
• Tid från EVAR op till infektionsdiagnos ä mycket variabel. Bakterie
virulens och värd-faktorer spelar roll.
• Riskfaktorer: Värdfaktorer. Elektiv/akut op. Antibiotikaprofylax.
Reintervention ger ökad risk för infektion
Graftinfektion efter EVAR behandling
Capoccia, J Cardiovasc Surg, 2014
•
Tidig/sen infektion. Den tidiga infektionen oftast aggressiv. St aureus, E. coli,
Ps aeruginosa. Oftast fulminanta symtom. Sepsis. Smärttillstånd i buk/rygg.
Septiska embolier. G-I blödning
•
Sen infektion mera smygande. Mera aspecifika symtom. Trötthet. Viktnedgång.
Låg virulenta bakterier som S.epidermidis, Corynebacterium
•
Diagnostik. CT är fortfarande ”golden standard”. Hög specificitet och rel hög
sensitivitet. Snabb undersökning. Tillgänglig. Hjälp vid nålaspiration, percutan
dräninläggning. Nefrotoxisk/kontrast.
•
MR. Specificitet och sensitivitet som CT. Tidskrävande. Sämre tillgänglighet.
Metallartefakter.
•
FDG-PET. Mäter ökad glukosmetabolism i infektions-/inflammationshärdar.
Högre sensitivitet vid låggradig infektion. Tidskrävande. Sämre tillgänglighet.
Graftinfektion efter EVAR behandling
Capoccia, J Cardiovasc Surg, 2014
•
Konsensus råder att explantation är den enda vägen till source-control och bot
•
EVAR op patienter är dock ofta gamla med betydande komorbiditet.
•
Konservativ behandling kan i vissa fall vara ett rimligt alternativ.
•
Stora diagnostiska ansträngningar bör göras för att erhålla en bakteriologisk diagnos
•
Antibiotika behandling skall ges parenteralt i 2-6 veckor med substanser som har baktericida
egenskaper och därtill har god förmåga att penetrera biofilm. 2:a resp 3:e gen cefalosporiner.
Daptomycin – snabb baktericid effekt mot alla gram-pos patogener inkl MRSA. God
penetration i biofilm. Vancomycin linezolid bakterostatiska och har sämre
biofilmpenetrerande egenskaper.
•
Efter den intensiva parenterala antibiotikabehandlingsperioden bör pat erhålla en
suppressionsbehandling under lång tid, kanske livslång.
Antibiotikaprofylax vid kärlgraftskirurgi
Setiawan, 2011
• Antibiotikaprofylax visad effektiv i att reducera infektionskomplikationer
vid kontaminerade/smutsiga op
• A-profylax ej generellt rekommenderad i samband med rena op, förutom
vid kärlsgraftskirurgi, ledkirurgi, hjärtkirurgi och neurokirurgi
• Vald antibiotikasubstans skall vara säker, kostnadseffektiv, bakteriocidal
och täcka de flesta troliga patogenerna för en spec operation.
• Timingen av administrationen skall ge hög antibiotika koncentration i
serum och vävnad vid incisionsögonblicket och hållas hög under hela
operationen till någon timma efter att såret har slutits.
• Internationellt mest valda preparat är parenterala cefalosporiner. Om
vanligt förekommande MRSA ges vancomycin. I Sverige har Ekvacillin
används frekv vid kärl.op. Malmö använder fn
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Antibiotikaprofylax till
kärlgraftpatienter?
• Precis som ledprotespatienter och
immunosupprimerade rekommenderas de
inte profylax.
• Data från GB antyder att endokarditer ökar
efter att den profylaxen togs bort, ev kommer
en ändring tillbaka här.
• Oral flora mkt ovanligt agens vid
graftinfektioner!
Bakteremi
•
•
•
•
•
•
•
Tandutdragning
Paradontal kirurgi
Tandstensborttagning
Suturborttagning
Endodontit kirurgi
Tandborstning
Tuggning
51-85%
36-88%
8-80%
5-16%
0-5%
0-26%
17-51%
Bakteremi
• Bakteremin kvarstår ca 15 min
• Oavsett placebo, pcV (2g) eller amoxicillin (3g)
fick man i 95% respektive 90% bakteremi efter
tandutdragning.
• Roberts et al. beräknade att tandborstning två
gånger dagligen under ett år medförde en
154000 gånger större risk för exposition för
bakteremi än den vid en enstaka
tandutdragning
Det finns data för ledprotespatienter
• Risk för ”late onset” infektion efter dentala
ingrepp är ca 0.04-0.07 %.
• S. epidermidis dominerarar, en mycket liten
del orsakas av Streptokocker.
1987 Jacobson, Oral Surg med Oral Pathol