2015‐10‐11
Nya Nationella riktlinjer för vård vid
astma och KOL
Sthlm 2015-10-23
Agenda
• Bakgrund, ekonomiska och organisatoriska konsekvenser och
indikatorer till de nya nationella riktlinjerna
• Rökstopp
• Astma – träning, ansträngningsutlösta andningsbesvär, inhalation
• KOL – inandningsmuskelträning, dyspné- och sekretproblem
Fika
• KOL - fysisk träning
• KOL – diagnostik, mätning av fysisk kapacitet/aktivitet
Lunch
• Astma – ansträngningstest, differentialdiagnostik
• Astma och KOL - interprofessionell samverkan, utbildning och
egenvård, symtombedömning, uppföljning och återbesök,
Fika
• Praktisk genomgång
Nationella riktlinjer vid astma och KOL
Margareta Emtner
Professor, leg sjukgymnast
Uppsala Universitet
Akademiska sjukhuset
Uppsala
1
2015‐10‐11
Bakgrund
• Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar
• Idag lever 800 000 personer i Sverige med astma som
främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och
dålig inomhusmiljö
• Mellan 400 000 och 700 000 personer lider av KOL där
rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och
förekomsten ökar
• Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och
stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid KOL.
Behandlingsmål vid astma och KOL
Astma
KOL
Uppnå symtomkontroll och förebygga Förhindra progress av sjukdomen
försämringsperioder
Inga begränsningar dagliga
aktiviteter
Reducera symtomen
Normal eller nästan normal
lungfunktion
Förhindra och behandla
exacerbationer
Inga biverkningar av mediciner
Förbättra ansträngningstoleransen
Inga försämringsperioder
Förbättra livskvaliteten
Kontrollerad, delvis kontrollerad och
okontrollerad sjukdom
Minska mortaliteten
GINA (2014)
GOLD (2013)
Trots behandlingsmålen…
• Färre än hälften av barn med astma uppnår astmakontroll • Färre än hälften av vuxna med astma uppnår astmakontroll
• Stort mörkertal, KOL‐diagnos sent
• Brister i omhändertagandet
2
2015‐10‐11
Vilka vänder sig nationella riktlinjer till?
Mottagare
Produkt
Beslutsfattare på olika nivåer
Stöd för styrning och ledning
Urval av frågeställningar som utgör
centrala rekommendationer.
Följs upp med indikatorer och
målnivåer
Personal inom vård och
omsorg
Vetenskapligt underlag
Alla frågeställningar,
evidensbaserade kunskapsunderlag
Patienter, brukare och anhöriga Information tas fram i
samarbete med 1177
Vårdguiden
När behövs nationella riktlinjer?
Då det finns behov av vägledning, till exempel vid
•
•
•
•
praxisskillnader över landet
kontroversiellt område
etiskt dilemma
åtgärd som ges till många patienter och därmed medför
höga kostnader eller åtgärd som har tveksam
kostnadseffektivitet
Riktlinjeprocessen
FÖRBEREDELSER
& AVGRÄNSNING
”Hearing”
REMISSVERSION
regionala
seminarier
synpunkter
KUNSKAPSUNDERLAG
sökning
granskning
gradering
SLUTLIG
VERSION
PRIORITERINGSARBETE
rekommendationer
MÄTA &
FÖLJA
UPP
UPPDATERING
3
2015‐10‐11
Projektorganisation
Projektledning
M Emtner (rehab), G Hedlin (barn/ungdomsastma), C Janson (astma), I Kull
(omvårdnad), K Larsson (KOL), P Odebäck (prioriteringsordförande),
E Eidem (projektledare), A Lord (delprojektledare VU)
Radförfattare
26 externa experter (M Arne, G Faager, M Emtner, K Wadell)
Hälsoekonomi
Extern konsult CMT, Linköping
Konsensuspanel
30-40 externa experter
Prioriteringsgrupp
22 externa experter
Indikatorarbete
4 externa experter och 3 Socialstyrelsen
Tre olika typer av rekommendationer
Rangordning 1-10
• Åtgärder som hälso- och sjukvården kan eller bör erbjuda
• Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och
10 lägst
FoU
• Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt och
endast inom ramen för kliniska studier
Icke-göra
• Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls
Exempel på tillstånds- och åtgärdslista
Rad
Hälsotillstånd och
åtgärd
D00.01 Luftvägssymtom,
nytillkomna, utan tidigare
behandling
FEV1/FEV6-mätning som
screeningverktyg
(obstruktivitetsutredning)
Motivering till
rekommendationen
Avgörande för
rekommendationen är
patientnyttan då åtgärden
med stor sannolikhet
leder vidare mot rätt
utredning.
Rekommendation
4
Kommentar: Ska inte
användas ensamt i
diagnostiskt syfte
D00.02
4
2015‐10‐11
Vad består remissversionen av?
•Stöd för styrning och ledning (bok)
Centrala rekommendationer
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser
Indikatorer för uppföljning, översikt
Tillstånds- och åtgärdslista, kort version av alla rekommendationer
Ladda ner eller beställ på www.socialstyrelsen.se
•Bilagor (webben)
Tillstånds- och åtgärdslista, detaljerad version av alla rekommendationer
Vetenskapligt underlag
Indikatorer, detaljerad beskrivning
Mest sjuka äldre
Alla bilagor finns att ladda ner på www.socialstyrelsen.se
Nationella riktlinjerna omfattar
Barn och vuxna med astma samt personer med KOL
138 rekommendationer varav 53 är centrala
rekommendationer
Områdena:
– diagnostik och utredning (D)
– läkemedelsrelaterad behandling (A resp K)
– omvårdnad och rehabilitering (A resp K)
– uppföljning och symtombedömning (A resp K)
Ekonomiska konsekvenser- sammanfattning
•Kortsiktiga kostnadsökningar
- ökad frekvens återbesök
- utökad interprofessionell samverkan
- ökad frekvens av astmautredningar av barn
- mer stöd till träning och nutritionsbehandling vid KOL.
•På längre sikt stora kostnadsbesparingar
- fler personer med astma eller KOL upptäcks och behandlas i
en tidigare fas av sjukdomen
- ökad sjukdomskontroll och färre exacerbationer ger färre
akutbesök och sjukhusinläggningar.
•rökstopp
•interprofessionell samverkan
•bättre uppföljning genom återbesök
•minskning av onödig kombinationsbehandling vid astma.
5
2015‐10‐11
Organisatoriska konsekvenser- sammanfattning
Organisatoriska konsekvenser i form av ökat behov
av utbildning av personal och nyrekryteringar.
Detta för att möjliggöra:
- en utökad interprofessionell samverkan vid astma och KOL
- ett utökat fokus på träning och nutrition vid KOL
- en ökad frekvens återbesök vid astma och KOL.
På samhällsnivå förväntas rekommendationerna
även resultera i besparingar till följd av minskad
sjukfrånvaro samt minskad vård av barn.
Indikatorer för vård vid astma och KOL
•Socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp hur de nationella
riktlinjerna används och påverkar praxis.
•Myndigheten utarbetar därför indikatorer inom ramen för
arbetet med nationella riktlinjer.
j
•Indikatorerna är mått som avser att spegla god vård och
omsorg.
•Indikatorerna ska kunna användas som underlag för
verksamhetsuppföljning och verksamhetsutveckling samt för
öppna redovisningar av hälso- och sjukvårdens processer,
resultat och kostnader.
Rapportering av astma och KOL till Luftvägsregistret
•Nationella kvalitetsregister beskriver vårdkvalitet och
möjliggör olika typer av uppföljning och jämförelser.
•Anslutning till nationella kvalitetsregister visar på en vilja
till förbättring.
•Indikatorn är intressant såväl ur ett
professionsperspektiv som ur ett styrnings- och
ledningsperspektiv
6
2015‐10‐11
Agenda
• Bakgrund, ekonomiska och organisatoriska konsekvenser och
indikatorer till de nya nationella riktlinjerna
• Rökstopp
• Astma – träning, ansträngningsutlösta andningsbesvär,
inhalation
• KOL – inandningsmuskelträning, dyspné- och sekretproblem
Fika
• KOL - fysisk träning
• KOL – diagnostik, mätning av fysisk kapacitet/aktivitet
Lunch
• Astma – ansträngningstest, differentialdiagnostik
• Astma och KOL - interprofessionell samverkan, utbildning och
egenvård, symtombedömning, uppföljning och återbesök,
Fika
• Praktisk genomgång
Rökningens effekt på lungfunktion
FEV1 (% of value at age 25 y)
100
Never smoked or not
susceptible to smoking
75
Smoked regularly and
p
susceptible to its effects
50
Stopped at 45
DISABILITY
25
Stopped at 65
DEATH
0
25
50
75
Age (y)
Adapted from Fletcher & Peto 1977
Rökstopp vid astma och KOL
Hälso- och sjukvården bör
- Erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som
röker (p
(prioritet 1))
- Erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som
röker (prioritet 1)
Rad A03.08 och K03.05
7
2015‐10‐11
Tillstånd
Åtgärd
Astma, otillräcklig
fysisk kapacitet
Konditions- och
styrketräning
A03.11
Astma, otillräcklig fysisk kapacitet
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med astma och otillräcklig fysisk
kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 7)
Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga
svårighetsgrad samt åtgärdens effekt på livskvalitet och fysisk
kapacitet
Rad A03.11
Aerob fysisk kapacitet vs mortalitet – allmän population
VO2 < 27,6 ml/kg
,
, ml/kg
g
VO2 = 27,6-32,2
VO2 = 32,3-37,1 ml/kg
VO2 > 37,1 ml/kg
N=1294 men
Laukkanen. Arch Inten Med 2001;161:825
8
2015‐10‐11
Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma
Jerninger. Respiratory Medicine 2013
Träningsrekommendationer
Aerob fysisk aktivitet
gärna i intervaller
Muskelstärkande fysisk
aktivitet
ffa ben-, arm-, skulder-, bål-,
skulder- och
bäckenbottenmuskulatur
Rörlighetsträning
ffa nack-, skulder-,
bröstkorg- lår- och
vadmuskulatur
Avspänningsträning
Andningsteknikträning
vid dysfunktionellt andningsmönster, slemmobilisering
Tillstånd
Åtgärd
Astma,
ansträngningsutlösta
andningsbesvär
Specifika träningsråd
för att minska
ansträngningsutlösta
andningsbesvär
A03.12
9
2015‐10‐11
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma
specifika träningsråd för att minska
ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4)
A03.12
Träning – vid låg grad av obstruktivitet
Ansträngningsutlösta andningsbesvär







Premedicinering
Uppvärmning – intervaller, lång, stegrad
Nedvarvning
Träningsmiljö
Värmeväxlare
Refraktärperiod
Träningstyp
Intervalluppvärmning minskar EIB
Stickland. MSSE 2012;44 (3);383
10
2015‐10‐11
Värmeväxlare
Lungplus 1
Jonasport värmemask
 Lungplus sport
 Lungplus junior
Refraktärperiod
(Larsson K, 2000)
Förändring av EIB vid olika aktiviteter och omgivningar
McFadden NEJM1994;330(19)1362
11
2015‐10‐11
FEV1 vid samma ansträngningsnivå (80-85% av HRmax)
Fitch. Specificity of Exercise in Exercise‐induced Asthma. BMJ 1971;4:577
Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare
vid akut exacerbation
Hälso- och sjukvården bör
erbjuda bronkdilaterande
läkemedelsadministrering med spray och
spacer vid akut exacerbation till barn och
vuxna med astma (prioritet 2).
Hälso- och sjukvården kan
erbjuda bronkdilaterande
läkemedelsadministrering med nebulisator
vid akut exacerbation till barn och vuxna med
astma (prioritet 5).
Agenda
• Bakgrund, ekonomiska och organisatoriska konsekvenser och
indikatorer till de nya nationella riktlinjerna
• Rökstopp
• Astma – träning, ansträngningsutlösta andningsbesvär, inhalation
• KOL – inandningsmuskelträning, dyspné- och sekretproblem
Fika
• KOL - fysisk träning
• KOL – diagnostik, mätning av fysisk kapacitet/aktivitet
Lunch
• Astma – ansträngningstest, differentialdiagnostik
• Astma och KOL - interprofessionell samverkan, utbildning
och egenvård, symtombedömning, uppföljning och
återbesök
Fika
• Praktisk genomgång
12