Neonatal smärtskattning och icke-farmakologisk smärtlindring

15-04-26
Neonatal smärtskattning och ickefarmakologisk smärtlindring
Mats Eriksson
[email protected]
Svenskt barnsmärtsymposium, Lund 23-24 maj 2015
Därför!
A 25 veckor
B 28 veckor
C 30 veckor
D 33 veckor
E 40 v (100 miljarder nervceller)
1
15-04-26
Hjärnan hos nyfödda barn aktiveras av smärta i samma
affektiva och sensoriska områden som hos vuxna
Sezgi Goksan et al. eLife Sciences 2015;4:e06356
Sjuka nyfödda utsätts tidigt för
omfattande smärta
Endotrakeal sugning, hälstick, borttagande av häfta, venpunktion, iv infarter
Stevens 2003; Simons 2003
16 exponeringar (0-62) / dag
Carbajal 2008
33 (0-469) per vecka
Johnston 2011
4 / dag (range 1-12)
Kyololo 2014
Bilder och fakta: tack till Marsha Campbell-Yeo
2
15-04-26
Omedelbara effekter
Akuta fysiologiska och
beteendemässiga svar på
smärtsamma stimuli
↑ HR, ↑BP, ↓O2 , ↑ICP
↑Kortisol
Långsiktiga konsekvenser
Ändrad perception & uppmärksamhet
Johnston 1996, Taddio 2006 , Hermann 2009
Motorisk utveckling Grunau 2009
Hjärnans utveckling Brummelte 2012, Ranger 2013, Vinall 2013
Kognition Vinall 2014, Doesburg 2013
Emotionell reglering Ranger 2013, Vinall 2013
Smärtbeteende
Taddio 1995, Buskila 2003
3
15-04-26
A
B
Ökat antal neonatala invasiva
procedurer är associerat med
minskad utveckling
av vit substans och
subkortikal grå substans
Systematisk översikt: neonatal smärta påverkar neurologisk utveckling (13 studier)
ELBW barn
VLBW barn
•  Försenad postnatal tillväxt •  Försämrad kvalitet på motorisk och
•  Sämre tidig neurologisk
utveckling
•  Ökad kortisolaktiviering
•  Ändrad hjärnutveckling
kognitiv utveckling vid 1 års ålder
•  Förändringar i kortikal aktiviet och i kortex
tjocklek vid 7 års ålder
•  Påverkad hjärnutveckling
Valeri 2015
4
15-04-26
Smärtomhändertagande är ett pussel
med flera viktiga bitar
Allegaert 2013
Riktlinjer
•  Läkemedelsveket. Behandling av barn i samband
med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård –
kunskapsdokument. 2014
•  Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn
– en vägledning för vård av barn födda före 28
fullgångna graviditetsveckor. 2014
•  Svensk barnsmärtförening. Nationella riktlinjer för
prevention och behandling av smärta i
nyföddhetsperioden senaste rev. 2013
•  Kapitel i läroböcker, t ex. Wigert & Jackson 2013,
Lundqvist 2013 och en uppdatering av Barn och
smärta (kommande)
5
15-04-26
Samstämmigt budskap:
Nyfödda barn utsätts för smärta
Smärtan har negativa konsekvenser på kort och lång
sikt
Smärta ska förebyggas och behandlas
För att göra detta krävs en fungerande smärtskattning
Pyramid för
behandling
av barn vid
procedurer
Utökad
farmakologisk
behandling
Distraktion/
fysikaliska metoder
Ku
nsk
ap
sdo
kum
en
t
Analys:
Risk/fördel med proceduren
Barnets tidigare erfarenheter
Personal- och materiella resurser
Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider
t
en
Planering
m
oku
Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud,
stödjande sammanhållning
dsd
Förberedelse:
Individuell och åldersanpassad
Hudbedövning/topikal anestesi
Nyfödda och späda barn:
un
kgr
Grundläggande behandling
Ba
Se film, läsa saga
Blåsa såpbubblor
Värme-kyla
16
6
15-04-26
Varför är läkemedel inte alltid
det bästa svaret?
Mestadels “off-label”
Tre gånger långsammare clearance, Baumeester 2004
Potentialt negativ neurologisk utveckling Anand, 2004, Hall, 2012,
Grunau 2013, MacPherson 2014, Schurmanns 2014
Begränsad effekt för procedurer Hall, 2012
•  Opioider och topikala läkemedel ej effekt vid hälstick
•  Begränsad kunskap om NSAID och paracetamol vid
procedursmärta
ogy 2013 Sept
Clinics Perinatol
7
15-04-26
Rekommendationer i kunskaps- och
bakgrundsdokumenten och i systematiska
översikter
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Lokala riktlinjer
Söta lösningar
Icke-nutritivt sugande
Hud-mot-hudvård
Stödjande sammanhållning
Minimera antalet smärtsamma ingrepp
Optimerad vårdmiljö
Amning, matning
Smärtskattning
Alla enheter som vårdar nyfödda barn bör utforma
och införa lokala riktlinjer i överensstämmelse med
nationella /internationella riktlinjer
8
15-04-26
1 ml 30 % glukos i munnen
Kapillärstick, lätt underburna barn
Medelv. skriktid, sek
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ingen beh
Bröstmjölk
10 %
glukos
30 %
glukos
Skogsdal 1997
Glukos vs. provtagningsteknik
Glukos
Medelv. skriktid, sek
120
Ej glukos
100
80
60
40
20
0
Hälstick
Venpunktion
Eriksson 1999
9
15-04-26
Glukos vs. EMLA
18
Median PIPP
14
10
6
2
EMLA
Glukos
Gradin 2002
Hur mycket?
• 1 ml 30 % glukos ges i små doser sam4digt som barnet erbjuds napp eller finger • Ge y=erligare 0,5 ml om det tar lång 4d • Mindre dos 4ll mindre barn •  Cochrane: 0,5 - 2 ml av12 - 50% sackaros Stevens 2010
När?
• Söta lösningar har en bifasisk effekt (Barr 1999) •  Omedelbar – s4mulans i munnen •  EMer 2 min – biokemisk påverkan 10
15-04-26
Analgesisk effekt av sackaros och glukos
Nyfödda
Utmärkt effekt
Sackaros (suckros)
4 730 barn (57 studier)
Stevens 2013
Ej sackaros (oftast glukos)
3 785 barn (38 studier)
Bueno 2013
Spädbarn 1-12 mån
Tillräcklig effekt
Glukos
2 562 barn (18 studier)
Kassab 2012
Söta lösningar
1 551 barn (14 studier)
Kassab 2012
Glukos eller sackaros?
Carbajal 1999
11
15-04-26
Återstår att besvara:
ü  Dos – respons hos barn i olika ålder
ü  Dos – respons vid olika procedurer
ü  20-faldig variation i dosrekommendationer
ü  Samtidig adminstrering med andra läkemedel och icke-farmakologiska
interventioner
ü  Verkningsmekanismen
ü  Graden av analgesi – oenighet i fysiologiskt och beteendemässigt
studerade smärtsvar
ü  Biverkningar?
Icke-nutritivt sugande
•  Minskad gråt
Gunnar 1984, Campos 1989, 1994 •  Lägre smärt-poäng
Stevens 1999, Carbajal 1999 •  Reducederad stress
Field 1984 •  Lägre pulsökning
Field 1984 •  Mindre minskning av pO2
Treolar 1994 Pillai-Ridell (Cochrane) 2011
12
15-04-26
Känguruvård - KMC, Kangaroo Mother Care
- hud-mot-hudvård - hudnära vård
Källa: WHO Skin-to-skin care for procedural pain in neonates
Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R
January 2014
19 Studier
1 544 barn
13
15-04-26
PIPP-score 30 sekunder efter hälstick.
SSC jämfört med kuvös eller “standardvård”
Effekter av SSC
ü Lägre smärtpoäng
ü Kortare skriktid
ü Snabbare återhämtning
ü Mer robust hjärtfrekvensvariabilitet
ü Lägre kortisolsvar
ü Mindre svängning i hjärtfekvens
ü Mindre svängning i syremättnad
14
15-04-26
Johnston, 2011
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Är mamma bäst smärtlindrare?
Optimerad vårdmiljö och
beteendestöd
• Utvecklingsstödjande neonatalvård NIDCAP™
• Timing – klustring
• Provtagningsteknik
–  Ven > kapillär
–  Fjäderlansett
–  Värma?
–  Dra prov ur infart
–  Icke-invasiva tekniker
15
15-04-26
Foto: Ann-Cathrine Berg
Hantering
• Hålla barnet
• Position
(Corff 1995)
• Linda - swaddling
(Campos 1989, Fearon 1997, McIntosh 1994)
• Hophållande – facilitated tucking
(Axelin 2006, 2009, Liaw 2012, Sundaram 2013)
Pillai-Ridell (Cochrane) 2011
Timing
• Klustra interventioner
• Tolka barnets signaler (NIDCAP™)
• Förbered – rätt vaken- och
uppmärksamhetsnivå
• Respektera vilo- och sömnperioder
16
15-04-26
Individuellt beteendestöd
• Avskärma ljud, ljus och ak4vitet • Undvik överdrivna synintryck • Tolka barnets signaler Individuell utvecklingsstödjande och
familjecentrerad vård
Newborn Indivudualized Development Care
and Assesment Program - NIDCAP
Mother-Infant Transaction Program - MITB
Creating Opportunities for Parent
Empowerment – COPE
m.fl.
Brett 2011, Symington (Cochrane) 2009
17
15-04-26
Men hjälper NIDCAP mot smärta då?
Bättre poäng på beteendeskala vid ögonundersökning
Kleberg 2008
Lägre smärtpoäng (PIPP och EDIN) vid blöjbyte
Sizun 2002
Lägre smärtpoäng (NIPS och EDIN) och lägre
hjärtfrekvens vid vägning
Catelin 2005
Mindre åtgång av sederande läkemedel
Heller 1997
För smärtskattning
Holsti 2002
Amning
Amning minskar, jämfört med
placebo eller ingen intervention,
effektivt beteendemässiga smärtsvar
vid rutinmässig procedursmärta Shah et al. Breastfeeding or Breast Milk for Procedural
Pain in Neonates. Cochrane Database, 2012. 18
15-04-26
Matning: Andel barn som fortfarande skriker
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
Ej ammad,
glukos
Ej ammad, ej
glukos
Ammad,
glukos
Ammad
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
0
100
200
300
T id, sekunder
Gradin 2004
Jämförelser och kombinationer
Söta lösningar > NNS, FT enskilt…. Together ++
NNS + FT = ++
Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt
Bröstmjölk < söta lösningar
KMC (SSC) > sambäddning
KMC > söta lösningar
Amning > söta lösningar
Amning + söta lösningar = ++
Amning + KMC = +++
Sammanställning av M Campbell-Yeo
19
15-04-26
Preliminary data from the EURPAIN-study
Barn som respiratorvårdas:
Finland, Norge, Sverige
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Den senaste utvecklingen
•  Föräldrarnas roll i smärtbehandling Axelin
•  Förbättrad smärtskattning – nya metoder
•  Musik / vaggsång Ullsten, Hugosson
20
15-04-26
Neonatalvård då och nu
41
Svenska neonatalavdelningar:
strukturerad metod?
120 97 100 91 83 77 80 64 64 60 44 40 32 22 20 3 0 1993 1998 2003 2008 2013 Gradin 2010 >>>
21
15-04-26
Premature Infant Pain Profile Revised
NIRS - speglar haemodynamiska
förändringar
•  När ett specifikt område i hjärnan
aktiveras sker en snabb förändring
i den lokala blodvolymen
•  NIRS mäter förändringar i
oxygenerat och de-oxygenerat
hemoglobin för att ge en bild
av hemodynamiska förändringar
22
15-04-26
Hälstick på
prematurt barn
Red
Oxygenated Hb
Blue
De-oxygenated Hb
White
Total Hb
Green
Oxygenation index
Light blue Tissue Haemoglobin Index
Galvanisk hudrespons (GSR)
även hudkonduktans, emotionell svettning
•  Basalnivå
•  Antal toppar per tidsenhet
•  Topparnas amplitud
Storm & Fremming
23
15-04-26
Kan GSR skilja mellan
stress och smärta?
Basal
0,6
0,4
0,2
0
GSR/s
-0,2
0,2
Beröring
Stress
Smärta
B eröring
S tress
S märta
0
F öre
Under
Ef ter
Eriksson 2008
Neo-smärtlab med NIRS, GSR,
pulsoximetri, video etc
24
15-04-26
Ta-hem-budskap:
rätt smärtlindring vid rätt tillfälle!
•  Beteendestöd och miljöoptimering
•  Söta lösningar
•  Paracetamol
•  Morfinpreparat
•  Lokalanestetika
•  Smärtpolicy – smärtmanual!
•  Algoritm - pyramiden
Det här är målet!
25
15-04-26
PEARL – Pain in Early Life
• 
• 
• 
• 
Nystartad nordisk/internationell forskargrupp
(Danmark), Finland, Island, Norge, Sverige
Samverkan med PICH – Pain in Child Health, Kanada
Neonatal smärtforskning
•  Icke-farmakologisk
•  (Farmakologisk)
•  Smärtskattning
•  Föräldramedverkan
•  Utbildning (magister och forskarnivå)
•  Resurs för föräldrar samt hälso- och sjukvården
Tack för uppmärksamheten!
26