Vårdvalen inom den specialiserade ögon- och
Delrapport 1 Vårdvalens effekter inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården i Region Skåne Analys av effekter ett år efter införande Förord Förord Utvärdering av hälsoval i primärvården respektive vårdval inom specialistvården i Region Skåne Region Skåne har efterfrågat en bred och oberoende utvärdering av hälsoval inom primärvården respektive vårdval inom hud- och ögonsjukvård (exklusive katarakter). Rådet för Kommunalekonomisk forskning och utbildning (KEFU) har åtagit sig uppdraget som kommer att genomföras i flera steg med avrapportering i olika delar. Inom ramen för projektet används både forskare knutna till Ekonomihögskolan, Lunds universitet respektive konsulter så att den kompetens och kapacitet som krävs för genomförandet av projektets olika delar kan uppnås. Uppdraget genomförs i fyra steg med separata delrapporter. I en första delrapport (september 2015) redovisas resultat från en uppföljning av vårdval inom hudsjukvård och ögonsjukvård (exklusive karakter). I en andra delrapport (oktober 2015) redovisas utvärdering av CNIersättningens konsekvenser, särskilt inom vårdval av BVC men även avseende vårdcentraler. I en tredje delrapport (oktober 2015) analyseras ersättningsmodellen inom vårdval för LARO (Läkemedels Assisterad Rehabilitering vid Opiatberoende). I en fjärde slutrapport (april 2016) redovisas utvärdering av hälsovalet inom primärvården, särskilt vårdcentraler, med fokus på erfarenheter, evidens enligt tidigare studier och utvecklingsmöjligheter. I denna delrapport redovisas en uppföljning av effekter ett år efter införandet av vårdval inom hud- och ögonsjukvården. Uppföljningen har genomförts med stöd av Health Navigator. Lund, 23 september 2015 Anders Anell Projektansvarig KEFU 2 Innehåll Innehåll Sammanfattning och slutsatser .............................................. 4 Kapitel 1 Introduktion ...................................................... 10 1.1 Inledning 10 1.2 Analysens syfte och ansats 18 Kapitel 2 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser ..................... 21 2.1 Idéer bakom vårdvalen 21 2.2 Tidigare genomförda empiriska analyser 23 2.3 Val av analysdimensioner 28 Kapitel 3 Analysresultat .................................................... 32 3.1 Övergripande reflektioner kring gjorda iakttagelser 32 3.2 Specifika iakttagelser per område och analysdimension 33 3.2.1 Tillgänglighet och geografisk spridning 33 3.2.2 Volymförändringar i vårdutbud 43 3.2.3 Kostnadsutveckling 62 3.2.4 Förutsättningar för forskning, utveckling & utbildning 79 3.2.5 Gränssnitt mellan vårdvalet, kvarvarande och annan vård 87 3.2.6 Information och delaktighet 94 3.2.7 Vård på lika villkor 98 Kapitel 4 Avslutande reflektioner .................................. 106 Litteraturförteckning .......................................................... 115 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården ...................... 119 Den specialiserade ögonsjukvården 119 Den specialiserade hudsjukvården 121 3 Sammanfattning och slutsatser Sammanfattning och slutsatser Bakgrund och syfte I april 2014 införde Region Skåne vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården. Syftet var att öka tillgängligheten och mångfalden bland vårdgivare samt en ökad kvalitetssträvan. Denna rapport syftar till att identifiera och beskriva de kortsiktiga effekter som kan observeras efter införandet av vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården i Region Skåne. Den övergripande frågeställningen är: Vilka effekter av införandet av vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården kan observeras ett år efter införande? Ett antal mer specifika frågor som kompletterar den övergripande frågeställningen har också formulerats. Det ska noteras att uppföljningen baseras på effekter ett år efter införandet. Några säkra slutsatser om effekterna kan därför inte formuleras. Det finns också en osäkerhet i resultaten beroende på att jämförbara uppgifter ibland saknats eller är bristfälliga. Uppföljningen baseras på produktionsdata kompletterat med intervjuer från aktörer i vårdvalssystemen. En viktig fråga som inte kunnat studeras är hur vårdvalssystemen påverkat tillgången till vård för individer beroende på demografiska och socioekonomiska faktorer. Val av metod För att besvara de frågeställningar som ligger till grund för rapporten har en kombination av kvalitativ och kvantitativ metod använts. Den kvalitativa metoden fångar aktörers uppfattningar om vårdvalens effekter. Den kvantitativa metoden studerar faktiska förändringar sett till sådana uppgifter som är tillgängliga i olika befintliga register. Ett 30-tal intervjuer har genomförts med företrädare från berörda verksamheter. Kvantitativa uppgifter om tillgänglighet, vårdutbud och kostnader från Region Skåne respektive väntetidsdatabasen har analyserats. 4 Sammanfattning och slutsatser Vilka effekter av införandet av vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården kan observeras ett år efter införande? Sammanfattningsvis visar gjorda analyser att införandet av vårdval inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården har resulterat i positiva effekter på tillgängligheten och mångfalden på en generell nivå. Den samlade kapaciteten är i stort sett oförändrat vilket ger indikationer på att den förbättrade tillgängligheten åstadkommits genom förbättrad produktivitet. Det finns inte några enhetliga indikationer, sett till kvantitativa data, på att enkla besök trängt undan svårare, eller undanträngning mellan ny- och återbesök. Det finns uppfattningar om att antalet remisser till hud- och ögonsjukvården från primärvården med flera ökat. Någon sådan utveckling har dock inte kunnat bekräftas utifrån kvantitativa data. Flera utmaningar har identifierats. För enskilda offentliga vårdgivare har vårdvalet inneburit en förlust av kompetens. På en övergripande nivå finns långsiktiga utmaningar i att skapa bättre samverkan så att privata vårdgivare tar ett större ansvar för ST-utbildningar och medverkar i forskning. Kostnaderna för den ackrediterade sjukvården var under första året i linje med förhandsprognoserna. Utvecklingen över tid inom båda undersökta vårdvalsområden indikerar samtidigt gradvis ökade kostnader vilket motiverar en noggrann och löpande uppföljning av kostnadsutvecklingen. En viktig frågeställning som kräver nya studier med annan metod är hur den förbättrade tillgängligheten fördelats mellan individer beroende på demografiska och socioekonomiska faktorer. Med utgångspunkt i sådana studier kan t.ex. finnas anledning att förbättra informationsspridningen till vårdgivare, befolkning och patienter. Vilken påverkan har vårdvalen haft på mångfald och tillgänglighet i den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården? Antalet verksamma aktörer inom respektive vårdval har ökat sedan april 2014 vilket kan sägas innebära en större mångfald bland vårdgivare inom den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården i Region Skåne. Det totala utbudet av specialister inom respektive specialitet förefaller i stort sett oförändrat. Heltäckande och tillförlitliga data vad gäller antalet specialister 5 Sammanfattning och slutsatser i regionen saknas dock, varför det inte möjligt att dra några tydliga slutsatser i detta avseende. De nya aktörerna har nästan enbart etablerats i västra Skåne. Tillgänglighet i termer av väntetider har förbättrats sedan vårdvalen infördes, exempelvis får en större andel patienter tillgång till vård inom 90 dagar (inom vårdgarantin). Vilken påverkan har vårdvalen haft på vårdvolymen inom respektive område? Vårdvolymerna inom både den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården har ökat sedan vårdvalens införande. Utvecklingen ses både när volymen undersöks genom antalet registrerade besök samt producerade DRG-poäng. Inom ögonsjukvården är ökningen kopplad till ett ökat antal registrerade återbesök hos läkare och sjuksköterskor. Inom hudsjukvården kan förändringen härledas till ett ökat antal registrerade ny- och återbesök hos läkare. Vilken påverkan har vårdvalen haft på kostnadsutvecklingen? Kostnaderna för den ackrediterade ögonsjukvården ökar i takt med en förändrad vårdproduktion. Utvecklingen ligger i linje med Region Skånes förhandsprognoser för kostnadsutvecklingen. Inom den ackrediterade hudsjukvården har kostnaderna under första året istället varit lägre än vad som prognosticerades på förhand trots ökade volymer. Den utbetalda ersättningen till vårdvalsaktörer under första kvartalet år 2015 indikerar en tydlig kostnadsökning. Analysen motiverar noggrann och löpande uppföljning av kostnadsutvecklingen över tid. I genomförda intervjuer har det framkommit uppfattningar att ersättningsnivåerna inte är helt optimala. Det hävdas till exempel att privata ackrediterade verksamheter i högre utsträckning låter läkare ta hand om enklare patientfall som sjuksköterskor hade kunnat hantera. Kvantitativa analyser av fördelning mellan läkar- respektive sjuksköterskebesök bland offentliga och privata ackrediterade verksamheter bekräftar att andelen läkarbesök är större inom privata verksamheter inom den specialiserade hudsjukvården. 6 Sammanfattning och slutsatser Kostnaderna för klinikläkemedel och de läkemedel som valts ut för central finansiering inom ögonsjukvården ökade mellan första kvartalet år 2014 till första kvartalet år 2015. Den största läkemedelskostnadsökningen inom ögonområdet kan härledas till de utvalda rekvisitionsläkemedlen Lucentis och Eylea. Att dessa läkemedelskostnader ökar är förväntat då preparaten fått utökade indikationer på senare år, och motsvarande ökning kan även observeras i andra landsting och regioner. Även inom hudområdet ses en kostnadsökning för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för regional finansiering. Vad gäller klinikläkemedel kan kostnadsökningen framför allt kopplas till immunosuppresiva medel. Kostnaderna för de tre läkemedel som valts ut för regional finansiering ökade med omkring 36 procent mellan första kvartalet år 2014 till första kvartalet år 2015. En större del av kostnadsökningen för klinikläkemedel härstammar enligt analyserna från SUS. På vilket sätt har införandet av vårdval påverkat förutsättningarna att bedriva forskning, utveckling och utbildning? Inga tydliga effekter kan hittills ses vad gäller förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning. Det finns dock hos vissa intervjuade en oro för att mångfalden av vårdgivare leder till sämre förutsättningar och minskat intresse för att delta i forskning. Tillgänglig statistik visar att antalet specialister i regionen inte tycks ha minskat sedan vårdvalen infördes. Däremot har införandet av vårdval påverkat enskilda offentliga vårdgivare genom förlust av kompetens till privata vårdgivare. Sedan april 2014 har antalet ST-läkare (omräknat till heltid) inom de övergripande områdena ögonsjukdomar respektive hud-/könssjukdomar ökat. Ökningen har skett parallellt med att så kallade ”gråblock” konverterats till ordinarie ST-tjänster och samtidigt som att antalet ST-tjänster som finansieras centralt utökats. Handledning av dessa ST-tjänster sker hittills till större delen av offentliga vårdgivare. 7 Sammanfattning och slutsatser På vilket sätt har gränssnittet mot annan vård (den ickeackrediterade vården respektive primärvården) påverkats till följd av vårdvalens införande? Gränssnittet mellan vårdvalsområdena och annan vård (hälsovalet i primärvården samt kvarvarande icke-ackrediterad specialistvård) upplevs överlag bland intervjuade företrädare som utmanande. I intervjuer beskrivs att primärvårdens benägenhet att omhänderta enklare patientfall minskat som en följd av vårdvalens ökade tillgänglighet och att mängden remisser till specialistvården har ökat. Kvantitativa uppgifter om remissflöden inom respektive vårdområde visar dock att registrerade läkarbesök med remiss inte har ökat. När det gäller gränssnittet mellan vårdvalen och kvarvarande vård inom hudsjukvården så definierades gränsnittet på olika sätt initialt. Inför 2015 tydliggjordes därför att konsultbesök och högspecialiserad vård ska betecknas som icke-ackrediterad verksamhet. Intervjuade företrädare ger överlag uttryck för att det finns vissa utmaningar då de upplever att hänsyn inte tas i tillräcklig utsträckning till sjukhusklinikernas unika förutsättningar. Vilken påverkan har vårdvalen haft på patienternas tillgång till information samt deras delaktighet i den vård som ges? När det gäller patienternas tillgång till information och delaktighet har inga tydliga kortsiktiga effekter observerats. Det finns samtidigt indikationer på att det finns vissa brister vad gäller informationsspridning till såväl befintliga som potentiella patienter. Vissa intervjurespondenter framhåller att informationen till patienterna är otillräcklig och att informationsportalen vårdguiden (1177) inte innehåller fullständigt relevant information. Vilken påverkan har vårdvalen haft med avseende på vård på lika villkor? Genomförda analyser pekar inte på ett entydigt resultat vad gäller undanträngningseffekter mellan enklare och svårare diagnoser. I intervjuer har det framkommit uppfattningar om att vårdvalen har inneburit en försämrad tillgänglighet för patienter med svårare diagnoser. 8 Sammanfattning och slutsatser Vid analys av den relativa fördelningen mellan förhållandevis enkla/tunga vårdbesök mätt utifrån DRG-poäng, framgår att andelen registrerade tyngre besök inom den specialiserade ögonsjukvården generellt är mindre i mars 2015 vid jämförelse med april 2014 (när vårdvalen infördes). Inom hudsjukvården ses till viss del ett annat mönster då andelen registrerade tyngre besök är större inom privata verksamheter i mars 2015 i jämförelse med fördelningen i april 2014. Vid två förvaltningar är istället andelen registrerade tyngre besök mindre år 2015. Analyserna visar även på variation i diagnosregistrering mellan år 2014 och 2015, något som kan påverka utfallet i analyserna. Det är därför centralt att analyserna följs upp och upprepas när mer kompletta uppgifter finns tillhanda. Vid analys av kvantitativa uppgifter från SKL syns inga tecken på att nybesök prioriteras framför återbesök, eller det omvända. Vårdvalen har inneburit en viss geografisk koncentration av verksamheter till västra Skåne, vilket kan innebära att tillgängligheten varierar beroende på var patienten är bosatt. Samtidigt är patientunderlaget större i regionens västra delar. Eftersom vårdvalen endast varit aktuella under en begränsad tidsperiod bör aktörernas geografiska spridning studeras över tid. Eventuella undanträngningseffekter mellan individer beroende på demografiska och socioekonomiska faktorer har inte kunnat studeras inom uppföljningen. Avslutande reflektioner Då analyserna baseras på vårdvalens kortsiktiga effekter, är det nödvändigt att vissa delar följs upp och studeras närmare utifrån ett längre tidsperspektiv för att säkrare slutsatser ska kunna dras. Det finns behov av att genomföra mer djuplodande analyser av faktorer som driver vårdvolymsförändringarna samt närmare följa den fortsatta kostnadsutvecklingen och hur ersättningsprinciper och -nivåer påverkar denna. Det finns behov av att genomföra ytterligare analyser av eventuella undanträngningseffekter som tar utgångspunkt i individdata. En övergripande reflektion är vikten av att etablera goda förutsättningar för sammanhållen uppföljning. En viktig del av en sådan ansträngning är att säkra tillgången till heltäckande och tillförlitlig statistik, vilket idag saknas på flera områden. 9 Introduktion Kapitel 1 Introduktion I detta avsnitt ges en kort bakgrund till införda vårdval inom specialistsjukvården i Region Skåne. Vidare presenteras de förutsättningar som råder inom ögon- och hudsjukvården. Avsnittet avslutas med en redogörelse av rapportens syfte, ansats och vald metod. 1.1 Inledning De senaste decennierna har privata aktörer fått en allt större roll när det gäller produktion av välfärdstjänster. Tendenserna kan även ses inom hälso- och sjukvården (Hartman et al. 2011, s.84; Bergman 2013, s. 16). Utvecklingen kan till stor del förklaras av politiska reformer på såväl nationell som regional och lokal nivå. Reformer som syftat till att öka konkurrensutsättningen och därmed bidra till ökad tillgänglighet, valfrihet och effektivitet (Statskontoret 2014, s. 16-17;Nilsson 2014, s. 286). I och med införandet av lagen om valfrihet (LOV) år 2008 har vårdval kommit att bli en vedertagen del av den svenska sjukvården (Bergman 2013, s. 18). Vårdvalens huvudsakliga syfte är att öka möjligheten för patienten att själv välja vårdgivare. Modellen syftar också till att bidra till ökad konkurrens som förväntas skapa förutsättningar för förbättrad tillgänglighet och kvalitet inom vården (prop. 2008/09:29, s. 18; Riksrevisionen, 2014 s. 25). Sedan år 2010 är vårdval obligatoriskt inom primärvården. I några landsting respektive regioner har vårdvalsmodeller även införts inom den specialiserade hälso- och sjukvården, men omfattningen varierar stort mellan olika delar av landet (Anell, 2013). I början av 2014 hade totalt nio landsting/regioner infört vårdval i delar av den specialiserade vården (Winblad et al. 2015, s. 8). 10 Introduktion I Region Skåne har ett flertal vårdval införts. Nedan framgår en övergripande sammanställning av införda vårdval i regionen. Typ av vårdval År Audionommottagning 2008 Vårdcentral inkl. rehab 2009 Barnavårdcentraler 2009 Multimodala smärtbehandlingar 2009 KBT och IPT 2009 Barnmorskemottagning 2011 Barn- och ungdomstandvård 2013 Kataraktoperationer 2013 Psykoterapi 2014 Beroendevård/LARO 2014 Ögonsjukvård 2014 Hudsjukvård 2014 Tabell 1: Sammanställning av införda vårdval i Region Skåne Under april år 2014 införde Region Skåne vårdval inom den specialiserade hudoch ögonsjukvården. Syftet var i första hand att öka tillgängligheten och mångfalden bland vårdgivare samt en ökad kvalitetssträvan (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2013). Denna rapport syftar till att identifiera och beskriva de effekter som kan observeras drygt ett år efter införandet av vårdval inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården. Har de önskade effekterna uppnåtts när det gäller tillgängligheten och ökad mångfald? Är det möjligt att se några andra väsentliga effekter som en följd av vårdvalet? Dessa frågor studeras baserat på ett 30-tal semistrukturerade intervjuer samt kvantitativ data när det gäller förändringar i till exempel väntetider, vårdproduktion och remissflöden. Vårdval inom ögon- och hudsjukvården – införande och utformning Effekterna av införandet av vårdval påverkas av de förutsättningar som råder inom respektive område. I detta avsnitt redovisas därför i korthet några av de 11 Introduktion strukturella faktorer, omständigheter och förutsättningar inom hud- och ögonsjukvården som kan ha betydelse för utfallen. Vårdvalen i Region Skåne är breda och omfattar både offentliga och privata verksamheter De vårdval som införts i Region Skåne skiljer sig till viss del från motsvarande vårdval i andra landsting. Inom primärvården (hälsovalet) har man exempelvis valt att i relativt hög utsträckning tillämpa tilläggsuppdrag till vårdcentraler med målet att förbättra vården för en viss målgrupp, till exempel äldremottagningar. När det kommer till de vårdval som införts inom den specialiserade vården har dessa snarare motiverats av mer generella målsättningar om förbättrad tillgänglighet, kvalitet och effektivitet (Anell 2013, s. 53; vardgivare.skane.se). Det finns en allmän strävan av att tillämpa breda, osorterade vårdval inom regionen, istället för att fokusera på att införa valfrihetsmodeller inom specifika åtgärder och behandlingar (smala, sorterade vårdval). Detta innebär att vårdvalen inom Region Skåne till viss del skiljer sig från valfrihetsmodeller inom specialistvården i andra landsting och regioner, exempelvis Stockholm. Något som kännetecknar vårdvalen inom Region Skåne är även att offentliga aktörer inkluderas. Detta gäller även för vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården. I beslutsunderlag som togs fram inför införandet av vårdval inom den specialiserade ögonsjukvården gjordes bedömningen att det fanns goda förutsättningar att inkludera stora delar av den specialiserade sjukhusvården i vårdvalet. Vidare lyftes ökad konkurrens inom den offentliga vården fram som en möjlig fördel, då denna kan bidra till en utveckling av nya arbetsformer och bättre tillgänglighet (Koncernkontoret, Region Skåne 2013). Vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården motsvarar knappt en procent av regionens kostnader för hälso- och sjukvård Trots att vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården är förhållandevis breda, utgör de en relativt begränsad del av regionens samlade kostnader för hälso- och sjukvården. Under 2014 ersattes vårdvalsaktörerna inom 12 Introduktion ögon- och hudsjukvården med 184,6 miljoner kronor1. Detta motsvarar cirka 0,7 procent av hela Region Skånes budget för hälso- och sjukvård som under samma år uppgick till 27,6 miljarder kronor (skane.se). En stor andel av dessa vårdvalsmedel – omkring 80 procent – fördelades till offentliga aktörer. De privata aktörerna inom de studerade vårdvalen stod för drygt en promille av hälsooch sjukvårdsnämndens samlade verksamhetskostnader om cirka 27,95 miljarder kronor under 2014 i Region Skåne (Region Skåne 2014). Målsättningar – ökad tillgänglighet, mångfald och förbättrad kvalitet De övergripande målsättningarna för införande av vårdval inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården var att öka tillgängligheten, men också att skapa en ökad mångfald samt en förbättrad kvalitet (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2013). Motiv till införandet av vårdval inom ögonsjukvården – beskrivning av kontexten Före införandet av vårdvalet 2014 fanns totalt 14 ögonmottagningar eller motsvarande i Region Skåne. Sju av dessa drevs i offentlig regi (i Lund, Malmö, Helsingborg, Landskrona, Trelleborg, Kristianstad och Ystad). Resterande drevs i enskild regi inom ramen för lagen om offentlig upphandling (Capio Citykliniken i Lund, Carema Specialistvård i Lund, Specialisthuset i Eslöv, Capio Medocular i Malmö, Aleris Ögonklinik Ängelholm, Globen Ögonklinik i Malmö samt Närsjukvården i Simrishamn) (Region Skåne, 2015). Ett antal mindre aktörer bedrev verksamhet inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning (LOL). Totalt utfördes cirka 170 000 besök år 2012 vid de offentligt drivna klinikerna samt de större privata klinikerna (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 4). Vid tidpunkten innan vårdvalet infördes fanns tillgänglighetsutmaningar inom ögonsjukvården, och väntetiderna var i regel längre än genomsnittet för riket (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 5; Väntetider.se). Historiskt har andelen patienter väntande inom 60 dagar varierat över tid, region och säsong men 1 Avser utbetald ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt 13 Introduktion uppgick i genomsnitt vid denna period till 50 procent. Det är ungefär 15 procentenheter sämre jämfört med rikets genomsnitt. I bakgrundsunderlag från Region Skåne påtalas att väntetid till besök var ett förbättringsområde, inte minst givet bristen på specialistsjuksköterskor och specialistläkare (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 6). I beslutsunderlag från regionen framgår att man förutspådde att en stor andel av den specialiserade ögonsjukvården skulle kunna bedrivas inom ramen för vårdvalet, uppskattningsvis omkring 60 till 70 procent av samtliga besök. Vårdvolymerna bedömdes vara tillräckligt stora för att flera aktörer skulle kunna göra inträde och verka på marknaden. Vidare påtalas vissa risker med införandet, bland annat stigande kostnader, risk för ökad fragmentisering av vården samt negativ inverkan på förutsättningarna att bedriva forskning (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 7-13). Motiv till införandet av vårdval inom hudsjukvården – beskrivning av kontexten Före införandet av vårdval inom den specialiserade hudsjukvården i Region Skåne år 2014 fanns sju offentligt drivna hudmedicinska mottagningar på sex olika orter (Lund, Malmö, Helsingborg, Kristianstad, Trelleborg och Ängelholm). Vidare fanns åtta privata aktörer som drev verksamhet inom ramen för Lagen om offentlig upphandling (LOU) (Capio Citykliniken i Malmö, Lund respektive Landskrona, Carema Specialistvård i Lund, Läkarhuset i Lund, Specialisthuset i Eslöv, Capio Närsjukhuset i Simrishamn samt Halmstad Hudcenter) (Region Skåne, 2015). I tillägg fanns även nio etableringar inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning (LOL) Totalt genomfördes enligt underlag från regionen uppskattningsvis drygt 180 000 besök år 2012. (Region Skåne 2015; Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 3-4). De som sökte hudsjukvård innan vårdvalet var jämnt fördelat över åldersgrupper samtidigt som fler kvinnor än män sökte vård. Fördelningen mellan ny- respektive återbesök var jämn. Mer än hälften av besöken vid sjukhusmottagningarna baserades på remisser från primärvården men andelen varierade mellan sjukhusen. Enbart ett fåtal remisser kom från privata aktörer (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 5). 14 Introduktion Inför vårdvalets införande noterades utmaningar vad gäller tillgänglighet inom hudsjukvården i regionen. 62 procent av de vårdsökande fick tid för besök inom 60 dagar. Samtidigt varierade tillgängligheten mellan olika delar i regionen. Tillgängligheten var lägst i Helsingborg (nuvarande Sund 2 ) samt vid Skånes universitetssjukhus (SUS). I Kristianstad (nuvarande Kryh) genomfördes närmre 100 procent av besöken inom 60 dagar (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 5). De tillgänglighetsutmaningarna som identifierades i Region Skåne, kopplas i regionens beslutsunderlag från 2013 till bristande tillgång till specialister samt kostnadstak i vårdproduktionen (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 5). Sammantaget gjordes bedömningen att behovet av vård var större än tillgängliga resurser år 2013. I beslutsunderlaget lyftes ett antal risker som kan förknippas med införande av vårdval fram. Exempelvis påpekades risken för stigande kostnader och försämrade förutsättningar för framtida forskning, utveckling och utbildning (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 9-11). Några av riskerna har även belysts i en av hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförd översyn (Koncernkontoret, Koncernstaben ekonomistyrning, 2014). Villkor för ackreditering Lagen om valfrihet ger kommuner och landsting möjligheter att utforma förutsättningarna inom ett visst valfrihetssystem. Region Skåne har tagit fram ackrediteringsvillkor som styr och påverkar den vård som ges inom ramen för vårdvalet. Nedan ges en sammanfattning av ackrediteringsvillkoren som gäller för de undersökta områdena (Förutsättningar för Ackreditering och Avtal avseende för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne 2015; Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Skåne 2015). 2 Under perioden har omorganisering skett som påverkat indelning och beteckningar av vårdområden, beteckning inom parantes är den nuvarande. 15 Introduktion Ackrediteringsvillkor Ögonsjukvården Hudsjukvård Avtal tecknas för privata aktörer/ vårdöverenskommelse görs med offentliga aktörer Avtal Vårdvalet gäller för såväl privata som offentliga aktörer Avtal tecknas för privata aktörer/ vårdöverenskommelse görs med offentliga aktörer Vårdvalet gäller för såväl privata som offentliga aktörer Uppsägningstid 12 månader 12 månader Uppdragets omfattning Öppen ögonsjukvård (planerad och akut)3 Vårdgivaren ansvarar för diagnostik, bedömning och behandling av hudsjukdomar och sexuellt överförbara infektioner i öppenvård inom specialistområdet dermatologi och venereologi (omfattar alla förekommande sjukdomar inom specialiteten) Vårdgivaren ansvarar för diagnostik, bedömning, behandling av ögats sjukdomar och skador inom öppen ögonsjukvård för personer från och med året de uppnår nio års ålder (ansvarar för eventuella komplikationer inom 30 dagar efter behandlingstillfället) Patienter ska enbart hänvisas till högspecialiserad/ickeackrediterad vård om sådana behov finns Avgränsning uppdraget av Vid vissa tillstånd eller sjukdomar, såsom tumörsjukdomar, muskelsjukdomar, större skador etcetera, ska patienten i regel remitteras till den ickeackrediterade ögonsjukvården 3 Sjukdomar som är undantagna är bland annat de som kräver ickeackrediterad hudsjukvård eller regionvård Jouroch beredskapslinje, konsultinsatser till inneliggande patienter, avancerad laserverksamhet är några exempel på insatser och behandlingar som uppdraget inte omfattar Enligt ackrediteringsvillkoren ingår inte jourverksamhet som en del i vårdvalet inom den specialiserade ögonsjukvården. I kontakter med företrädare från hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Skåne har det emellertid framkommit att verksamheterna i dagsläget inkluderar jourverksamheten inom den ackrediterade verksamheten. 16 Introduktion Ackrediteringsvillkor Ögonsjukvården Hudsjukvård av för Fullgörande av utbildningstjänstuppdrag för STläkare Bedriva verksamhet som underlättar för forskning och kliniska prövningar Bedriva verksamhet som underlättar för forskning och kliniska prövningar Målgrupp Personer från och med året de uppnår nio års ålder folkbokförda i regionen /ickefolkbokförda Folkbokförda i regionen /ickefolkbokförda Ersättningssystem DRG-baserad ersättning Ersättningen till vårdgivaren baseras på ersättning för besök och behandlingar/åtgärder enligt fastställd prislista Exempel på krav inom ramen för uppdraget: Fullgörande utbildningstjänstuppdrag ST-läkare Ersättning per DRG-poäng uppgår till 26 547 kronor Undantag till ovanstående är exempelvis öppenvårdbesök hos annan vårdgivare än läkare eller ortoptist som ersätts med 600 kronor per besök Till exempel 770 kronor för ett läkarbesök och 300 kronor för ett normalbesök hos övriga vårdgivare Tabell 2: Översikt av ackrediteringsvillkoren för öppen ögon- respektive hudsjukvård i Region Skåne, 2015 Trots att ackrediteringsvillkoren för den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården liknar varandra i många avseenden, finns några väsentliga skillnader. Uppdraget inom vårdval för den specialiserade ögonsjukvården är tydligt avgränsad medan vårdvalet inom hudsjukvården är vidare i sin utformning. Detta kan möjligtvis bero på att hudsjukvården rymmer en stor mängd diagnoser, och är vad som benämns för en ”visuell” medicinsk vetenskap (Anell 2013, s. 46; Koncernkontoret, Region Skåne, 2013 s. 2). Vårdvalet inom hudsjukvården riktar sig, till skillnad från vårdvalet inom ögonsjukvården, till en potentiellt större målgrupp av patienter då även barn under nio år omfattas. Även ersättningsmodellerna varierar mellan de två vårdvalsområdena. Inom den specialiserade ögonsjukvården tillämpas en i huvudsak DRG-baserad ersättningsmodell medan ett besöks- och åtgärdsbaserat system används inom hudsjukvården. Skillnaden kan troligen kopplas till områdenas olika karaktär, det vill säga att det i många fall är lättare att diagnosticera patienter inom ögonsjukvården som dessutom har jämförelsevis få diagnoser. Vidare kan det 17 Introduktion noteras att ackrediteringsvillkoren för hudsjukvård tydliggör att vissa behandlingar ska genomföras av läkare. Inom den ackrediterade ögonsjukvården är det i högre grad inte specificerat vilken vårdgivare som ska utföra olika typer av behandlingar. 1.2 Analysens syfte och ansats Denna rapport syftar till att identifiera och beskriva de kortsiktiga effekter som kan observeras efter införandet av vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården. Avslutningsvis föreslås ett antal områden som fortsatt bör undersökas och analyseras närmare över tid. Frågeställningar Den övergripande frågeställningen analysen är: Vilka effekter av införandet av vårdvalen inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården kan observeras ett år efter införande? Ett antal mer specifika frågor, som kompletterar den övergripande frågeställningen, har formulerats. Dessa är: Vilken påverkan har vårdvalen haft på tillgängligheten i den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården? Vilken påverkan har vårdvalen haft på vårdutbudet inom respektive vårdområde? Vilken påverkan har vårdvalen haft på kostnadsutvecklingen (inklusive läkemedelskostnader)? På vilket sätt har gränssnittet mot annan vård (den icke-ackrediterade vården respektive primärvården) påverkats till följd av vårdvalens införande? På vilket sätt har införandet av vårdval påverkat förutsättningarna att bedriva forskning, utveckling och utbildning (långsiktig kompetensförsörjning)? Vilken påverkan har vårdvalen haft på patienternas tillgång till information samt deras delaktighet i den vård som ges? Vilken påverkan har vårdvalen haft med avseende på ”vård på lika villkor”? 18 Introduktion Val av metod För att besvara de frågeställningar som ligger till grund för rapporten har en kombination av kvalitativ och kvantitativ metod använts. Den kvalitativa metoden fångar aktörers uppfattningar om vårdvalens effekter. Den kvantitativa metoden studerar faktiska förändringar sett till sådana uppgifter som är tillgängliga i olika befintliga register. Ett 30-tal semistrukturerade intervjuer har genomförts med företrädare från berörda verksamheter. I korthet har ett flertal funktioner från den centrala hälso- och sjukvårdsförvaltningen intervjuats, såsom medicinska rådgivare, forskningschef, ledningsstrateger etcetera. Vidare har verksamhetschefer, sektionschefer och andra företrädare från respektive sjukvårdsförvaltning (Skånes Universitetssjukvård, Kryh och Sund) intervjuats. Ett antal intervjuer har även genomförts med företrädare från hälsovalsenheter samt vårdguiden (1177). Fyra intervjuer har genomförts med representanter från privata verksamheter inom respektive område. Genomförda intervjuer syftar till att skapa fördjupad förståelse avseende faktorer och förhållanden som bidragit till observerade utfall. Utöver intervjumaterial, har kvantitativa uppgifter från Region Skåne analyserats. Syftet med de kvantitativa analyserna var att utifrån inrapporterad data beskriva vilka mätbara konsekvenser införandet av vårdval har haft inom regionen. Detta för att ge en bild av den faktiska utvecklingen inom de studerade områdena, snarare än aktörers subjektiva upplevelse av utfallen. Kvaliteten varierar mellan de olika datakällorna. Möjligheterna till sammankoppling av datakällor har i vissa fall varit begränsad. Exempelvis saknas jämförbara uppgifter om kostnader tiden före och efter vårdvalet varför vissa uppskattningar varit nödvändiga. Vidare har inte heltäckande jämförbar data mellan privata aktörer inom samtliga avtalstyper funnits tillgänglig. Därför har uppgifter om privata vårdgivare som bedriver verksamhet inom ramen för Lagen om läkarvårdsersättning samt samverkansavtal inte inkluderats i analyserna. Avgränsningar I rapporten analyseras vårdvalens effekter enbart inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården. Inga kompletterande analyser görs av angränsande eller andra vårdområden, såsom katarakt. Vissa lärdomar från en tidigare gjord utvärdering 19 Introduktion om vårdval inom operation av grå starr (Lundström, 2015) har dock bidragit till förförståelsen av de analyserade områdena. I rapporten görs inget anspråk på att analysera vårdens medicinska kvalitet eller utfall för patienterna. Inte heller görs en fullständig analys av möjlig överbehandling till följd av så kallad indikationsglidning. För att kunna fastställa eventuell indikationsglidning krävs en granskning av patientjournaler, något som inte varit möjligt inom ramen för denna analys. Eventuell undanträngning har enbart analyserats inom och inte mellan vårdområden. Vårdvalen infördes under april 2014 vilket innebär att denna rapport enbart baseras på kortsiktiga analyser ett år efter vårdvalens införande. Några säkra slutsatser om effekterna kan därför inte formuleras. Det finns också en osäkerhet i resultaten beroende på att jämförbara uppgifter ibland saknats eller är bristfälliga. Inom ramen för denna analys har vårdvalens genomslag med avseende på patienternas socioekonomiska status inte varit möjlig. Samtidigt är detta en viktig aspekt som belysts i tidigare studier om vårdval (se till exempel Glenngård 2015 samt Vårdanalys 2014) och som bör undersökas närmare över tid även i Region Skåne. 20 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser Kapitel 2 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser I detta avsnitt presenteras de teoretiska utgångspunkter som ligger till grund för genomförda analyser. Analysdimensioner som behandlas är bland annat valfrihet, konkurrens samt sorterade respektive osorterade vårdval. Utgångspunkterna är dels hämtade från generella teoribildningar angående kundvalsmodeller, dels från tidigare genomförda empiriska analyser och utredningar av vårdval i andra landsting. 2.1 Idéer bakom vårdvalen Valfrihet är en grundläggande dimension inom teori som rör konkurrensutsättning av offentliga välfärdstjänster (Hartman, 2011 s. 9-10;18). Vårdval kan ge individer och befolkning (konsumenter eller patienter) ökat inflytande. Detta genom att systemet tillåter individen/konsumenten att välja bort de aktörer eller utförare som inte lever upp till den enskildes krav om tillgänglighet, väntetider, bemötande eller information (Glenngård 2015, s. 21-22; Anell 2013, s. 14). Individens val påverkar med andra ord utförarens möjlighet till ekonomisk vinst eller förlust och de olika aktörerna konkurrerar med varandra för att möta konsumenternas krav och preferenser (Glenngård 2015, s. 22; Winblad et al 2015, s. 8). Konkurrens kan således ses som en central dimension inom kundval (Hartman, 2011 s. 12-13). Störst motiv till vårdval finns inom områden där konsumentens förutsättningar att bedöma vårdgivarens kvalitativa egenskaper är bättre än landstingets/regionens samt där det finns ett behov av mångfald bland utförare (Anell 2013, s. 14). För ett fungerande vårdval krävs olika vårdgivare och aktörer som individen kan välja mellan. Dessutom bör individerna vara välinformerade och därmed ha möjlighet att välja goda respektive välja bort mindre goda alternativ (Glenngård 2015, s. 37; Bergman 2013, s. 89-90). Huruvida vårdvalet fungerar 21 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser ändamålsenligt beror dessutom på vilka mål kring vårdvalets effekter som formulerats. I ljuset av dessa aspekter tar landstinget/regionen fram specifika krav, utformar ersättningsprinciper och beslutar om kostnadsansvar med mera (Anell 2013, s. 14-15). Villkoren för vårdval påverkas av inom vilket område det införs. Inom till exempel primärvården skiljer sig förutsättningarna i jämförelse med den specialiserade vården. Inom den sistnämnda kategorin förekommer de medicinska behoven i regel inte lika ofta hos individen och det är därför inte nödvändigt att på förhand ”lista sig” hos en specifik vårdgivare. Tiden som patienten har till sitt förfogande att välja utförare inom den specialiserade vården är mer begränsad. De negativa konsekvenserna av att välja fel vårdgivare kan bli högre inom den specialiserade vården i relation till primärvården. Samtidigt kan patientens incitament av att söka information om vårdgivares olika egenskaper vara högre inom den specialiserade vården (Anell 2013, s. 15). Olika typer av vårdval – sorterade kontra osorterade Vårdval inom den specialiserade vården kan utformas på olika sätt och utifrån olika mål. Vissa vårdval baseras på tanken om att vårdgivare ska omhänderta patientens ”osorterade” behov inom ett visst vårdområde (SKL, 2014 s. 16; Anell 2013, s. 8). I korthet innebär detta att vården som ges inom ramen för vårdvalet är mindre avgränsad och specifik. Den andra modellen – det vill säga när vården utgår från patientens ”sorterade” behov – innebär att vården baseras på en bestämd behandling eller åtgärd. Vilken typ av vårdval det rör sig om, det vill säga osorterade eller sorterade, påverkar hur systemet bör styras och utformas. Det ställer krav på information till patienter och vårdgivare samt påverkar behovet av att definiera gränssnitt mot andra vårdgivare och vårdnivåer (Anell 2013, s. 8, 11). De två vårdområden som analyseras i denna rapport faller inom kategorin osorterade vårdval. Denna typ av vårdval ställer högre krav på samordning med primärvården. Patienter och vårdgivare måste känna till hur systemet är utformat, till exempel om patienten kan vända sig direkt till den specialiserade vården. Vårdvalens karaktär, det vill säga om det är sorterat eller osorterat, påverkar också förutsättningarna för utformningen av ersättningssystem. Där behoven är osorterade får ersättningar kopplade till enskilda besök och vissa avgränsade utredningar större betydelse. I de fall där vårdvalen baseras på sorterade behov 22 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser kan det vara mer lämpligt med vårdepisodersättning samt utfallsbaserad ersättning (Anell 2013 s. 11). 2.2 Tidigare genomförda empiriska analyser I början av 2014 hade sammantaget nio landsting infört vårdval i delar av den specialiserade vården (Winblad et al 2015 s. 8). Ett antal översyner av vårdvalens effekter eller delar av vårdvalens effekter har genomförts i några av dessa landsting. Nedan presenteras en sammanfattning av av de slutsatser som identifierats i genomförda översyner. Stockholms läns landsting Mellan år 2009 och 2013 infördes vårdval inom åtta somatiska specialistområden i Stockholm: höft- och knäprotesoperationer, kataraktoperationer, förlossning, ögon, gynekologi, hud, öron-näsa-hals och ryggkirurgi. En av målsättningarna med införandet av vårdval inom dessa områden var att åstadkomma ett utskifte av vård inom akutsjukvården till andra vårdgivare. Avsikten var med andra ord att patienterna ska behandlas på rätt vårdnivå. Vidare syftade vårdvalen till att öka sjukvårdens tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet för patienten. (HSF SLL, 2013 s. 4). Specialistvårdvalen som införts i Stockholms läns landsting skiljer sig till viss del från hur vårdvalen utformats i Region Skåne. För det första har många fler vårdval införts i Stockholm i jämförelse med övriga landet.En väsentlig skillnad mellan utformningen av vårdvalen i Stockholms läns landsting i relation till Region Skåne är att sjukhusen i egen regi, med undantag från ett fåtal områden, inte inkluderas (Anell 2013, s. 41-42). Vårdvalen i Region Skåne kännetecknas istället av att i relativt hög utsträckning inkludera offentliga aktörer i syfte att skapa en likvärdig konkurrens mellan samtliga verksamheter inom respektive vårdområde. Att förutsättningarna för vårdvalen skiljer sig åt mellan Stockolm och Skåne är viktigt att beakta vid jämförelse av vårdvalens utfall i landstinget respektive regionen. Under 2013 genomfördes en konsekvensutredning av införandet av vårdval i Stockholms läns landsting i syfte att undersöka hur långt utskiftningen kommit, samt huruvida vårdvalen fungerat som ett verktyg för detta. Utredningen 23 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser undersökte även ett antal analysområden: tillgänglighet, volymer och ersättning, vårdens kvalitet samt kompetensförsörjning och FOUU (HSF SLL, 2013 s. 4-6) Konsekvensutredningen visar att tillgängligheten, i form av antalet heltidsläkare (omräknat från produktionsvolymer) utanför akutsjukhusen inom de fyra vårdvalsområdena ögon, hud, öron-näsa-hals och gynekologi, har ökat med 23 procent, motsvarande 73 heltidsläkare. Utredningen visar även att väntetiderna inom de undersökta områdena minskade efter införandet av vårdval. Till exempel minskade andelen patienter som väntat mer än 90 dagar med i genomsnitt 12 procentenheter. Enligt utredningen är vården inom de fyra specialistområdena fortsatt koncentrerad till centrala Stockholm, och vårdvalens effekter vad gäller geografisk spridning har således varit begränsade (HSF SLL, 2013 s. 8-10) När det kommer till förändringar vårdvolymer visar utredningen att den producerade totala somatiska specialistvården vid akutsjukhusen var nästintill oförändrad (från 81 till 82 procent) mellan år 2007 och 2012. Ett utskifte började emellertid synas första halvåret under 2013, i synnerhet inom områdena öronnäsa-hals och hudsjukvård. Efter införandet av vårdval skedde volymökningar på totalen inom gynekologi, hud och ögon medan besöksvolymerna var nästintill oförändrade inom öron-näsa-hals (HSF SLL, 2013 s. 11-15) Även andra genomförda analyser av vårdval inom delar av den specialiserade vården i Stockholms läns landsting, bekräftar att vårdutnyttjandet har ökat påtagligt sedan vissa vårdval infördes. I Vårdanalys rapport ”Vårdval och vårdutnyttjande” från 2014, framkommer att antalet höftoperationer, knäoperationer samt gråstarroperationer ökat betydligt sedan vårdval infördes inom respektive område (Vårdanalys, 2014 s. 37, 42, 47). Enligt konsekvensutredningen från 2013, ökade den årliga kostnaden inom de undersökta vårdvalsområdena per invånare med tre procent (i reala termer) mellan år 2011 till år 2013. Inom ögonsjukvården ökade snittersättningen i kombination med en hög volymtillväxt. Detta utan något större utskifte från akutsjukhusen. Den huvudsakliga orsaken till den ökade snittersättningen uppges vara ett ”fel” i grupperaren som för en viss åtgärd skapat resurskrävande besök istället för normalbesök. Inom området hud blev snittersättningen lägre men detta kompenserades genom volymökning. I landstingets konsekvensutredning konstateras att akutsjukhusens ersättning har sänkts på grund av viktlistejusteringar medan övriga vårdgivare fick en högre ersättning (HSF SLL, 24 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser 2013 s. 16-19). Det påtalas att volymerna ökade kraftigt inom vårdvalsområden av mer generell karaktär, det vill säga bland annat ögon- och hudsjukvård. Vad gäller förändringar i den medicinska samt patientupplevda vårdkvaliteten konstateras det i utredningen att det på grund av tidsperspektivet är svårt att dra tydliga slutsatser kring de breda vårdvalen, exempelvis hud och ögon. För övriga specialiteter beskrivs den patientupplevda kvaliteten som oförändrad eller något förbättrad (HSF SLL, 2013 s. 22-23). Enligt utredningen verkar inte vårdvalen generellt sett orsaka högre personalomsättning. Den långsiktiga effekten innebär emellertid att det totala utbudet av möjliga arbetsgivare ökar vilket skapar större rotation av anställda i allmänhet, vilket påtalas i utredningen. Akutsjukhusen företrädare uttrycker stark oro för förlust av nyckelkompetens, såsom högproduktiv personal, unga nydisputerade samt medarbetare med subspecialistkompetens. Inom ramen för utredningen var det inte möjligt att genom data visa ett ökat utflöde av högproduktiv personal och subspecialister som kan kopplas till införandet av vårdval. Samtidigt ger Karolinska Universitetssjukhuset i sin egen genomförda vårdvalsutredning exempel på nyckelpersoner som lämnat sjukhusen. Utflödet av nydisputerad personal från offentliga akutsjukhus tycks ha ökat inom vårdvalsområdena (HSF SLL, 2013 s. 25-27). Det slås i konsekvensutredningen fast att hela utbildningssystemet behöver ses över i takt med att vården blir alltmer decentraliserad. Utredningen fokuserar på ST-utbildningens struktur, och det framgår av utredningen att denna bör förändras så att fler vårdgivare, utöver akutsjukhusen, är delaktiga i utbildningen. Vidare lyfter man fram behovet av att säkra infrastruktur rörande forskning och att utveckla universitetssjukhusens roll för att skapa skapa nödvändig kritisk massa och de mötesplatser som behövs. Detta i takt med att systemet decentraliseras. (HSF SLL, 2013 s. 31-34). Landstinget i Uppsala län I Uppsala infördes det första vårdvalet inom den specialiserade vården år 2012. Därefter har vårdval införts inom ytterligare åtta områden. Införandet av vårdval syftade till att öka patienternas möjlighet att välja vårdgivare, stimulera ökad mångfald av såväl vårdgivare som arbetssätt, förbättra tillgängligheten, öka 25 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser kvaliteten genom verksamhetsutveckling och effektivisering samt att öka kostnadseffektiviteten (Health Navigator, 2015 s. 7). Vårdvalens utformning i landstinget i Uppsala län ser också till viss del annorlunda ut i jämförelse med upplägget i Region Skåne. I Skåne tillämpas en något bredare ansats, det vill säga att förhållandevis fler osorterade vårdval införts inom specialistvården. I Uppsala har till exempel vårdvalen inom ögonrespektive hudområdet i ett tidigare skede varit mer avgränsat. I dag omfattar vårdvalet inom ögonsjukvården basuppdrag i form av ögonmottagning samt tilläggsuppdrag, till exempel laserbehandling i ögats främre segment (Förfrågningsunderlag/regelbok för specialiserad ögonsjukvård i öppenvård, Landstinget i Uppsala län 2014, s. 26). Tidigare omfattade vårdvalen inom ögonsjukvården endast ögonbottenfotografering för diabetespatienter (Anell, 2013 s. 45). Vidare fanns även ett sorterat vårdval inom hudsjukvården. Detta i form av ljusbehandling för psoriasispatienter (Anell, 2013 s. 44). Sammantaget är det viktigt att beakta att förutsättningarna för vårdval i Uppsala, vid jämförelse med Skåne, varierar. Under vintern 2014-2015 genomfördes en analys av vårdvalens konsekvenser utifrån fastslagna målsättningar samt riskbedömningar som gjorts inför införandet av vårdvalen i landstinget i Uppsala län. Risker som lyftes fram inför införande av vårdvalet var volymminskningar på akutsjukhusen samt ökning av totala produktionsvolymer inom vårdområdena. Sammantaget valdes fyra områden ut inom ramen för analysen: tillgänglighet, volymer, kostnader samt FOUU och kompetensförsörjning. Analysen omfattade totalt sju vårdvalsområden som faller inom ramen för både sorterade och osorterade vårdval: ögonbottenfotografering, medicinska ljusbehandlingar, kataraktoperationer, gynekologi, höft- och knäproteser, ögonsjukvård samt öron-näsa-hals (Health Navigator 2015, s. 8). Analysen visar att tillgänglighet i termer av väntetider hade förbättrats inom fem av de sex vårdval som kan följas på åtgärdsnivå. Andelen patienter som väntat mer än 90 dagar på besök hade minskat från 22 till 13 procent, och för åtgärder från 23 till 15 procent. Patienter som väntat mellan 60 till 90 dagar hade ökat från 14 till 17 procent för besök, samtidigt som gruppen hade minskat marginellt till knappt under 15 procent för väntetid till åtgärd. Av de tjugo åtgärder som haft störst förbättring när det kommer till väntetider till åtgärd inom landstinget 26 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser tillhörde en dryg tredjedel något av vårdvalsområdena. (Health Navigator, 2015 s. 13-17) När det kommer till geografisk tillgänglighet visar analysen att förändringarna var små. Nästan ingen nyetablering ägde rum inom länet till följd av vårdvalens införande. Samtidigt skedde viss nyetablering utanför länets gränser som i teorin bidragit till att öka tillgängligheten även för invånare i landstinget i Uppsala (Health Navigator, 2015 s. 17-18). Analyser av volymförändringar efter införandet av vårdval visar att de totala volymökningarna i landstingets samlade vårdproduktion var begränsade. Samtidigt fördubblades antalet producerade DRG-poäng inom vårdvalsområdena mellan år 2012 till år 2014. Ökningen kunde framför allt härledas till ett ökat antal aktörer samt att registreringar av åtgärder till vårdvalet inom akutsjukhusen hade förändrats. Det var i huvudsak privata aktörer som stod för produktionsökningen, men det fanns även exempel på att akutsjukhusens produktion ökat (Health Navigator, 2015 s. 19-24). Vad gäller kostnadsutveckling efter införandet av vårdval minskade snittkostnaden för landstinget per genomfört ingrepp. Utvecklingen indikerar att mer vård produceras till en lägre kostnad. Samtidigt har kostnaderna ökat sedan vårdvalen infördes. Detta beror dels på en ökning av vårdvolymerna, dels på att verksamhet som utskiftats från akutsjukhusen inte har resulterat i lägre kostnader för den vård som fortsatt bedrivs i egen regi inom sjukhuset (Health Navigator, 2015 s. 25-28). Vårdvalens effekter på forskning, utbildning och personal bedömdes vara begränsade. Samtidigt lyfts det fram att det finns en oro för att vårdvalen ska resultera i försämrade förutsättningar för forskning och utbildning på längre sikt. Förutsättningarna för att bedriva ST-utbildning upplevs ha påverkats av vårdvalet i viss mån. Inom vissa specialiteter har vårdvalet inneburit viss förlust av specialiserad kompetens. Samtidigt noteras att delar av kompetensförlusterna kan härledas till andra aspekter än vårdvalet, såsom förflyttningar till andra län samt pensionsavgångar (Health Navigator, 2015 s. 31-37). 27 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser 2.3 Val av analysdimensioner Inom ramen för denna rapport har ett antal områden valts ut som ligger till grund för analysen. Analysområdena är i huvudsak hämtade från teoretiska utgångspunkter kompletterat med tidigare empiriska undersökningar om vårdval i specialistvården som gjorts inom andra landsting. Nedan redovisas i korthet valda analysdimensioner. Tillgänglighet och geografisk spridning Förbättrad tillgänglighet är i regel ett uttalat mål vid införande av vårdval (Socialstyrelsen 2010, s. 12 Anell 2013, s. 37). Även då vårdval inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården i Region Skåne infördes, formulerades förbättrad tillgänglighet som målsättning (Koncernkontoret, Region Skåne 2013). Tidigare utredningar om vårdval inom primärvården har visat att införandet av kundvalsmodellen lett till en förbättrad tillgänglighet (Konkurrensverket 2010, s. 76; Vårdanalys 2013, s. 52). Givet detta undersöks huruvida tillgängligheten i termer av väntetider, har förbättrats inom de undersökta vårdvalsområdena sedan införandet. Geografisk spridning är tätt kopplat till tillgänglighet. Intentionen är att införandet av kundvalsmodellen ska öka incitamenten för vårdgivare att starta upp och bedriva verksamhet inom nya geografiska områden och därigenom förbättra tillgången till vård inom hela regionen och för hela befolkningen. Det är därför relevant att studera effekterna den geografiska spridningen i syfte att undersöka om vårdvalen haft önskat genomslag. Volymförändringar i vårdutbud Som tidigare nämnts syftar vårdvalsmodellen bland annat till att skapa bättre tillgänglighet, ökad konkurrens och en större mångfald bland utförare. En av modellens grundtankar kan sägas vara att den skapar drivkrafter som öppnar upp för ett större antal aktörer att göra inträde och verka på en viss marknad (Bergman 2013, s. 10). En förutsättning för bättre tillgänglighet är i regel ett utökat vårdutbud, givet ett oförändrat patientunderlag eller oförändrade behov. Ökad produktivitet i samband med vårdval är även något som brukar lyftas fram som en positiv effekt (Vårdanalys, 2013 s. 31). Samtidigt kan en ökad produktivitet vara indikation på så kallad diagnosglidning, det vill säga att diagnoser registreras felaktigt för att öka ersättningen. Volymökningen kan även vara ett tecken på 28 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser indikationsglidning, det vill säga att allt fler patienter med relativt enklare besvär får vård. Utifrån dessa aspekter är det relevant att undersöka om och i så fall på vilket sätt mängden producerad vård inom de studerande områdena förändrats efter införandet av vårdval. Kostnadsutveckling Tidigare genomförda analyser visar att vårdval direkt eller indirekt kan påverka kostnadsutvecklingen inom vårdvalsområdena. Även i Region Skånes framtagna beslutsunderlag från 2013 poängteras att vårdvalet kan innebära en ökad vårdproduktion vilket i sin tur kan leda till ökade kostnader (Koncernkontoret, Region Skåne, s. 9). En vanlig kritik mot vårdval rör risken för ökade kostnader (Vårdanalys 2013, s. 31). Givet att tidigare undersökningar samtidigt visar att vårdvalet kan innebära en högre grad av kostnadseffektivitet i termer av minskade snittkostnader (Health Navigator 2015), är det relevant att analysera effekterna vad gäller kostnadsutveckling inom de två studerade vårdvalsområdena. Forskning, utbildning och utveckling Tidigare genomförda undersökningar av införandet av vårdval inom andra landsting pekar på utmaningar samt risker inom området forskning, utveckling och utbildning (Sveriges läkarförbund, 2014 s. 14; HSF, SLL 2013, Health Navigator 2015). Vanligt förekommande farhågor är exempelvis förlust av nyckelkompetens som påverkar möjligheterna till framtida forskning, utveckling respektive utbildning. Andra faktorer som kan påverka möjligheten till framtida kliniknära forskning är tillgången till tillräckliga patientunderlag. Risken för försämrade förutsättningar inom dessa områden är även något som lyfts fram i beslutsunderlag inför införandet av vårdval inom ögon- och hudsjukvård i Region Skåne (Koncernkontoret, Region Skåne 2013). Givet dessa uttryckta farhågor är det relevant att studera vilka kortsiktiga konsekvenser vårdvalen haft på området forskning, utbildning och utveckling. Gränssnitt mellan kvarvarande och annan vård En central fråga vid införandet och tillämpning av vårdval är eventuell påverkan på gränssnittet till annan vård. Det gäller både gentemot primärvård och 29 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser högspecialiserad vård. Inom osorterade vårdvalsystem, såsom Region Skånes vårdval inom ögon- respektive hudsjukvård, finns behov av att fastställa avgränsningar gentemot primärvården. Detta kan till exempel ske genom tydliga riktlinjer för remisser och återremisser, samt utformning av ersättningssystem som undviker snedvridna incitament bland berörda vårdgivare. Snedvridna incitament kan resultera i att specialister behandlar patienter som istället bör få sin vård inom primärvården. Likaså finns det behov av att tydliggöra vad som ska kategoriseras som ackrediterad respektive icke-ackrediterad vård (Anell 2013, s. 72). Sammantaget kan vårdval innebära en risk att vård ges på fel vårdnivå. Utmaningar vad gäller gränsdragningar mellan olika typer av vård gör det relevant att undersöka vårdvalens effekter på gränssnitten till kvarvarande specialistvård som exkluderats från vårdvalen inom ögon- respektive hudsjukvård samt primärvård. Information och delaktighet En förutsättning för att patienter ska kunna välja vårdutförare är tillgång till adekvat information (Glenngård 2015, s. 43-44; Hartman, 2011 s. 19). Dels måste patienten känna till vilka aktörer som verkar på marknaden, dels måste patienten ha kunskap om hur systemet fungerar. Ökad delaktighet och inflytande för patienten är ytterligare en aspekt som vanligen lyfts fram i diskussioner om kundval (Hartman, 2011 s. 20, Bergman 2013, s. 91; Läkarförbundet 2014, s. 8). I teorin kan vårdvalsmodellen bidra till att stärka patientens delaktighet i den vård som ges, eftersom det ligger i vårdgivarnas intresse att vara mer lyhörda för patienternas önskemål (Windblad et al. 2015 s. 7- 9). Givet dessa aspekter är det relevant att studera vårdvalens effekter på patienternas tillgång till information samt deras delaktighet i den vård som ges. Vård på lika villkor Vård på lika villkor kan relateras till den etiska plattformen i hälso- och sjukvårdslagen: människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen (Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 § 2). Den förstnämnda principen innebär att alla människor, oavsett bakgrund, har samma rätt till vård. Den andra principen betyder att patienter med störst behov ska prioriteras framför patienter med mindre behov av vård. I teorin skulle införande av vårdval kunna påverka 30 Vårdval inom specialistvården – teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser följsamheten till dessa principer. I diskussioner om vårdval har det till exempel uttryckts en oro för att kundvalsmodellen gynnar resursstarka individer i relation till mer resurssvaga (Szebehely 2011, s. 243). I tidigare genomförda analyser av vårdval inom primärvård har det överlag inte påvisats att en ökning i vårdkonsumtion hos vissa grupper skett på en bekostnad av en minskad vårdkonsumtion hos andra grupper. Samtidigt har studier visat att antalet läkarbesök per individ ökat mer för befolkningen som helhet än i grupper med stora behov baserade på vårdtyngd och socioekonomisk status (Glenngård, 2015 s. 74). Myndigheten för vårdanalys definierar i rapporten ”En jämlik vård är möjlig” ojämlik vård som omotiverade och väsentliga skillnader i vård, behandling och bemötande (Vårdanalys, 2014 s. 21-22). Exempel på omotiverade skillnader är variationer i väntetid i olika geografiska områden, eller att kvinnor generellt sett upplever att de fått mindre nödvändig information vid ett vårdgivarbesök i jämförelse med män (Myndigheten för vårdanalys 2014, s. 47-48). Tidigare genomförda analyser av vårdvalens effekter indikerar att kundvalsmodellen på olika sätt kan påverka förutsättningarna för vård på lika villkor. Exempelvis kan risken för att så kallade indikationsglidningar öka (Koncernkontoret Region Skåne 2013). Det kan också handla om att vissa grupper generellt har lättare att formulera sina behov och uttrycka sina preferenser än andra, och att vårdval bidrar till att förstärka denna tendens (Glenngård 2015, s. 43-44; Winblad et al. 2015 s. 8-9). Utifrån ovanstående resonemang är det relevant att undersöka huruvida införandet av vårdval har påverkat förutsättningarna för vård på lika villkor. 31 Analysresultat Kapitel 3 Analysresultat I detta avsnitt redovisar vi det samlade resultatet av genomförda analyser. Sammanfattningsvis visar analyserna att införandet av vårdval har resulterat i positiva effekter på tillgängligheten och mångfalden på en generell nivå. Den samlade kapaciteten är i stort sett oförändrad vilket ger indikationer på att den förbättrade tillgängligheten åstadkommits genom förbättrad produktivitet. Det finns inte några enhetliga indikationer, sett till kvantitativa data, på att enkla besök trängt undan svårare, eller undanträngning mellan ny- och återbesök. Det finns uppfattningar om att antalet remisser till hud- och ögonsjukvården från primärvården med flera har ökat. Någon sådan utveckling har dock inte kunnat bekräftas sett till kvantitativa data. Flera utmaningar har identifierats. För enskilda offentliga vårdgivare har vårdvalet inneburit en förlust av kompetens. På en övergripande nivå finns långsiktiga utmaningar i att skapa bättre samverkan så att privata vårdgivare tar ett större ansvar för ST-utbildningar och medverkar i forskning. Kostnaderna för den ackrediterade sjukvården var under första året i linje med eller något under förhandsprognoserna. Utvecklingen över tid indikerar samtidigt gradvis ökade kostnader vilket motiverar en noggrann och löpande uppföljning av kostnadsutvecklingen. En viktig frågeställning som kräver nya studier med annan metod är hur den förbättrade tillgängligheten fördelats mellan individer beroende på ålder och bakgrund. Med utgångspunkt i sådana studier kan finnas anledning att förbättra informationsspridningen till befolkning och patienter. 3.1 Övergripande reflektioner kring gjorda iakttagelser Inledningsvis är det nödvändigt att tydliggöra de begränsningar som kan förknippas med att endast analysera effekterna av vårdvalet kort tid efter införande. Tidigare genomförda översyner och utvärderingar talar för att flera av analysdimensionerna behöver följas och studeras över en längre tidsperiod för att en tydlig bild av vårdvalens effekter ska kunna ges (Health Navigator 2015, s. 10, 32 Analysresultat 38). I sådana analyser bör också vårdens fördelning mellan patienter med olika behov och bakgrund studeras, något som inte varit möjligt i denna analys. Samtidigt är det möjligt att observera förändringar inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården i Region Skåne redan nu. Då införandet av vårdval inte möjliggjort någon kontrollerad studie, är det dock svårt att fastställa huruvida observationerna helt eller delvis kan förklaras av andra parallella förändringar inom respektive område. 3.2 Specifika iakttagelser analysdimension per område och 3.2.1 Tillgänglighet och geografisk spridning Förbättrad tillgänglighet och ökad mångfald bland vårdgivare var uttalade mål i samband med införandet av vårdval inom den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2013). Tidigare genomförda analyser visar att införande av vårdval, såväl inom primär- som specialistvården, har lett till en förbättrad tillgänglighet (Health Navigator 2015, s. 13-17; Konkurrensverket 2010, s. 76; Vårdanalys 2013, s. 52). Tillgänglighet kan iakttas ur ett flertal olika perspektiv, exempelvis antalet olika aktörer som finns tillgängliga, de geografiska avstånden eller väntetider. Fler olika aktörer finns nu tillgängliga En genomgång av antalet verksamma aktörer visar att dessa har ökat inom respektive vårdval. Inom specialiserad öppenvård för ögon har antalet ökat från 14 till 17 aktörer (se Tabell 3). Samtliga aktörer som tillkommit drivs i privat regi. 33 Analysresultat Innan vårdval KRYH Ögonmottagning Kristianstad Ögonmottagning Ystad SUND Ögonmottagning Helsingborg Ögonmottagning Landskrona Ögonmottagning Trelleborg SUS Ögonmottagning Lund Ögonmottagning Malmö Privata – LOU Capio Citykliniken Lund Capio Specialisthuset Eslöv Capio Medocular Malmö Aleris Ögonklinik Ängelholm Globen Ögonklinik Malmö Capio, Närsjukhuset i Simrishamn Carema Specialistvård Lund Med vårdval KRYH Ögonmottagning Kristianstad Ögonmottagning Ystad SUND Ögonmottagning Helsingborg Ögonmottagning Landskrona Ögonmottagning Trelleborg SUS Ögonmottagning Lund Ögonmottagning Malmö Privata – LOV Capio Medocular Lund Capio Specialisthuset Eslöv Capio Medocular Malmö Aleris Ögonklinik Ängelholm Globen Ögonklinik Malmö Österlenkirurgen Simrishamn Ögonläkarna i Eslöv (ny) Aktys Ögonklinik Malmö (ny) Agata Ögonklinik Malmö (ny) Ögoncentrum Annedal Lund (ny) Tabell 3: Översikt aktörer inom specialiserad ögonsjukvård (offentliga aktörer samt aktörer inom LOU och LOV) Motsvarande tendenser finns även inom den specialiserade hudsjukvården. Antalet aktörer har ökat från 15 till 18 (se Tabell 4). 34 Analysresultat Innan vårdval KRYH Hudmottagning Kristianstad SUND HUD- och STD-mottagning Helsingborg Hudmottagning Trelleborg Hudmottagning Ängelholm SUS Hudmottagning Malmö Hudmottagning Lund Centrum sexuell hälsa Malmö Privata – LOU Capio Citykliniken, Malmö Specialisthuset i Eslöv Capio Citykliniken Lund Capio Citykliniken Landskrona Läkarhuset i Lund Capio, Närsjukhuset i Simrishamn Med vårdval KRYH Hudmottagning Kristianstad SUND Hudmottagning Helsingborg Hudmottagning Trelleborg Hudmottagning Ängelholm SUS Hudmottagning Malmö Hudmottagning Lund Centrum sexuell hälsa Malmö Privata – LOV4 Capio Citykliniken, Malmö4 Capio Specialisthuset Eslöv Capio Citykliniken Lund Capio Citykliniken Landskrona Läkarhuset i Lund Närsjukvården Österlen, Simrishamn5 Hudläkarmottagningen vid Lundagårds Carema Specialistvård i Lund läkargrupp Lund (ny) Halmstad Hudcenter AB Hudkonsult i Lund (ny) Privatläkarna Hud i Helsingborg (ny) Curos Skin Clinic Malmö (ny) Diagnostiskt Centrum Hud Malmö (ny) Tabell 4: Översikt aktörer inom specialiserad hudsjukvård (offentliga aktörer samt aktörer inom LOU och LOV) Vid sidan av de aktörer som etablerats inom ramen för vårdvalen har antalet läkare som bedriver verksamhet på nationella taxan (LOL och samverkansavtal) minskat från elva till åtta inom ögon och från elva till nio inom hud. Ökad tillgänglighet och koncentration av nya aktörer i västra Skåne En genomgång av den geografiska spridningen visar att nya aktörer främst etablerat sig i västra Skåne (se Figur 1). Inom ögon har det öppnat två kliniker i Malmö, en i Lund och en i Eslöv. Inom hudområdet har det öppnats två nya LOVkliniker i Malmö, två i Lund och en i Helsingborg. Ingen etablering har skett i nordöstra Skåne efter vårdvalens införande. 4 5 Vårdgivare enligt LOV förutom Capio Citykliniken, Malmö som fortsatt bedriver verksamheten enligt tidigare LOU-avtal Närsjukvården Österlen betecknades före vårdvalet som Capio, Sjukhuset i Simrishamn. 35 Analysresultat Ögon Hud Offentlig klinik Privat klinik, befintlig Privat klinik, ny Privat klinik, upphört Läkare enligt LOL Läkare enligt LOL, upphört Offentlig klinik Privat klinik, befintlig Privat klinik, ny Privat klinik, upphört Läkare enligt LOL Läkare enligt LOL, upphört Figur 1: Översikt av vårdaktörernas utbredning före och efter införandet av vårdvalet inom den specialiserade ögonsjukvården 2014 (t.v.) respektive hudsjukvården 2015 (t.h) I intervjuerna framkommer blandade uppfattningar kring de geografiska avståndens betydelse. Exempelvis lyfts Eslöv fram som ett positivt exempel där den geografiska tillgängligheten ökat då en helt ny ögonklinik öppnat med ambitionen att erbjuda vård likvärdig den vid SUS. Samtidigt som det finns andra utförare som menar att de geografiska avstånden för denna typ av vård är av mindre betydelse än kompetensen och kvaliteten på den verksamhet som bedrivs. Förbättringar inom hud och ögon har bidragit till förkortade kötider Sedan införandet av kömiljarden 2009 har mätningar av kötider samlats in centralt, vilket möjliggör jämförelser över riket (väntetider.se, 2015). Sett till den öppna specialiserade vården har Skåne en hög andel besök som sker inom 90 dagar från remiss (se Figur 2). I mars 2015 genomfördes 88 procent av besöken inom 90 dagar. Skåne har dessutom haft en övergripande positiv utveckling avseende samtliga besök inom öppen specialiserad vård. Andelen besök som sker inom 90 dagar var 3,3 procentenheter högre i april 2015 jämfört med april 2014 när berörda vårdval inom den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården infördes. 36 Analysresultat 100 Skåne 95 Stockholm Uppsala 90 3,3 85 Ej vårdval* 80 75 Vårdgaranti 70% mål 70 65 5 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Införande av vårdval * Omfattar Västerbotten, Västra Götaland, Örebro, Östergötland Not: Gäller perioden januari 2013-mars 2015 Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 2: Andel besök som sker inom 90 dagar, landsting med universitetssjukhus, 2013-2015, öppen specialistvård Vid en nedbrytning av andel besök som sker inom 90 dagar per område observeras att hud och ögon gjort kraftiga förbättringar jämfört med övriga områden där tvärtom andelen besök inom väntetidsgarantin minskat något (se Figur 3). Vårdvalsområdena har således bidragit till den generella förbättring som Region Skåne uppvisat inom den specialiserade öppenvården. Andel registrerade besök som sker inom 90 dagar i den öppna specialistvården, Region Skåne, mellan 2013-2015 95 90 -2 85 Ögon Hud Övriga vårdområden 80 75 Vårdgaranti 70% mål 70 65 60 55 50 5 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Införande av vårdval Not: Gäller perioden januari 2013-mars 2015 Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 3: Andel registrerade besök som sker inom 90 dagar inom den öppna specialistvården, Region Skåne, 2013-2015 37 Analysresultat Ögonsjukvården Kötiderna inom ögonsjukvården har förbättrats, både på kort och lång sikt Inom ögonsjukvården observeras en kraftig ökning av andelen patienter som får besök inom väntetidsgarantin (se Figur 4). En jämförelse 12 månader efter införandet av vårdval visar att andelen som klarar väntetidsgarantin ökat med 16 procentenheter från 67 till 83 procent. Detta kan kontrasteras mot fyra landsting med universitetssjukhus som inte har vårdval som sett en minskning från 92 till 81 procent. Det kan även noteras att både under 2013 och 2014 ses en minskning i andelen som får besök i tid strax efter sommarmånaderna, samt kring årsskiftet. 100 Skåne 95 Stockholm 90 Uppsala 85 Ej vårdval* 80 +16 75 Vårdgaranti 70% mål 70 65 60 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Införande av vårdval * Omfattar Västerbotten, Västra Götaland, Örebro, Östergötland Not: Gäller perioden januari 2013-mars 2015 Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 4: Andel registrerade besök som sker inom 90 dagar inom den specialiserade ögonsjukvården, 7 landsting, 2013-2015 Sett till andelen besök som sker inom 30 respektive 90 dagar kan en positiv trend observeras för båda tidsintervallen sedan införandet av vårdval (Figur 5). Den övre kurvan visar andelen besök som sker inom 90 dagar, uppdelat med en trendlinje för perioden före införandet av vårdval som är svagt nedåtgående för att efter införandet av vårdval tydligt peka uppåt, det vill säga att en högre andel får ett besök inom den specialiserade ögonsjukvården inom 90 dagar. Den undre linjen visar andelen besök som sker inom 90 dagar. 38 Analysresultat Andel besök 0-30 0-30 efter 0-90 0-90 efter 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2013-01-01 2013-07-01 2014-01-01 2014-07-01 2015-01-01 2015-07-01 Införande av vårdval Not: Gäller perioden januari 2013-mars 2015 Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 5: Andel registrerade besök per besöksintervall inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 En genomgång per aktör visar att de offentligt drivna klinikerna inom vårdval ögon klarar i genomsnitt 82 procent av besöken inom väntetidsgarantin jämfört med 96 procent för de privat drivna klinikerna (se Figur 6). I relation till detta kan det även nämnas att omkring 55 procent av de registrerade besöken inom den ickeackrediterade ögonsjukvården vid SUS sker inom 90 dagar. Motsvarande andel inom Centralsjukhuset i Kristianstad uppgår till cirka 62 procent. Tillgängligheten, mätt utifrån andel besök som sker inom ramen för väntetidsgarantin, är med andra ord inte lika stor inom de icke-ackrediterade verksamheterna. Offentligt drivna kliniker 0 20 40 60 80 100 Centralsjukhuset Kristianstad* Q1 2015 Helsingborgs lasarett* Genomsnitt Q1-2015 offentliga 82% Lasarettet i Landskrona Lasarettet i Ystad Lasarettet Trelleborg Skånes Universitetssjukhus, Lund och Malmö* Privat drivna kliniker Aktys ögonklinik, Malmö Aleris Ängelholm Genomsnitt Q1-2015 privata 96% Capio Medocular AB, Malmö Capio Specialisthuset Eslöv Ögonläkarna i Eslöv AB Österlenkirurgin AB, Simrishamn * För 2015 räknas enbart vårdvalsdelen Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 6: Andel registrerade besök inom 90 dagar per aktör inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, Q1 2013-2015 39 Analysresultat Hudsjukvården Tillgängligheten till hudsjukvård har förbättrats, framför allt andelen som får besök inom 90 dagar Inom hudsjukvård har andelen besök som sker inom vårdgarantin i Skåne ökat med 10 procentenheter sedan införandet av vårdval (se Figur 7). Detta är en positiv utveckling som fört Skåne upp till liknande nivåer som för Stockholm och Uppsala som också har vårdval inom hudsjukvården. Detta kan jämföras med landsting som inte har vårdval som har sett en minskning med sju procentenheter, från 90 till 83 procent under samma period. 100 Skåne 95 +10 90 Stockholm Uppsala Ej vårdval* 85 80 75 70 65 60 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Införande av vårdval * Omfattar Västerbotten, Västra Götaland, Örebro, Östergötland Not: Gäller perioden januari 2013-mars 2015 Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 7: Andel registrerade besök som sker inom 90 dagar inom den specialiserade hudsjukvården, 7 landsting, 2013-2015 En fördjupad analys av andelen besök som genomförs inom 30 (undre grupperna) respektive 90 dagar (övre grupperna) har gjorts. Denna visar att utvecklingen från och med införandet av vårdval framför allt ökat den tidigare positiva utvecklingen i andelen besök som genomförs inom 90 dagar (se Figur 8 övre högra gruppen). Däremot verkar den positiva utvecklingen i andelen besök inom 30 dagar dämpats något. 40 Analysresultat Andel besök 0-30 0-30 efter 0-90 0-90 efter 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2013-01-01 2013-07-01 2014-01-01 2014-07-01 2015-01-01 2015-07-01 Införande av vårdval Not: Gäller perioden januari 2013-mars 2015 Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 8: Antal registrerade besök per besöksintervall inom den specialiserade hudsjukvården, 2013-2015, Region Skåne Uppdelat per aktör observeras att nästan samtliga besök hos privata aktörer sker inom 90 dagar (se Figur 9). Motsvarande siffra för de offentliga är 90 procent. Framför allt är det Ängelholms sjukhus, samt i viss utsträckning Helsingborg som bidrar till att de offentliga aktörerna sammantaget har ett sämre resultat. Hud: Andel registrerade besök inom 90 dagar per aktör i Region Skåne mellan Q1 2013-2015 (procent) Offentligt drivna kliniker Centralsjukhuset Kristianstad 0 20 40 60 80 100 Q1 2015 Helsingborgs lasarett Lasarettet i Landskrona Genomsnitt Q1-2015 offentliga 90% Lasarettet Trelleborg Skånes Universitetssjukhus, Lund och Malmö* Ängelholms sjukhus Privat drivna kliniker Capio Citykliniken, Landskrona Capio Citykliniken, Lund Capio Specialisthuset Eslöv Genomsnitt Q1-2015 privata 99% Curos Skin Clinic, Malmö Diagnostiskt Centrum Hud, Malmö Lundagårds läkargrupp Läkarhuset i Lund * För 2015 räknas enbart vårdvalsdelen Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 9: Andel registrerade besök inom 90 dagar per aktör inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, Q1 2013-2015 41 Analysresultat Tillgänglighet hos olika patientgrupper Tillgänglighet kan även relateras till huruvida olika patientgrupper har samma förutsättningar för att ta del av den vård som erbjuds. Kundvalsmodeller kritiseras ofta för att gynna resursstarka individer på bekostnad av resurssvaga, det vill säga att förstärka befintliga negativa strukturer inom vården. Intervjuade företrädare som är verksamma centralt i Region Skåne poängterar att en varierande tillgänglighet mellan olika patienter snarare är ett generellt problem inom hälsooch sjukvården och inte direkt är kopplat till vårdvalen. Det betonas också att patientföreningar i allmänhet uppskattar att patienterna har möjlighet att fritt välja mellan olika vårdgivare. ”Det har alltid varit så att vissa högljudda grupper får vård snabbare. Många patientföreningar värdesätter det egna valet hos patienten.” - Intervjurespondent Region Skånes förvaltning Summering – tillgänglighet och geografisk spridning inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården Sammanfattningsvis har antalet verksamma aktörer inom respektive vårdval ökat sedan april 2014, vilket innebär en ökad mångfald bland vårdgivarna inom respektive vårdområde. De nya aktörerna har nästan enbart etablerats i stadsmiljö i västra Skåne. Det råder olika uppfattningar om de geografiska avståndens betydelse bland intervjuade företrädare. Sedan vårdvalen infördes inom de undersökta områdena har väntetiderna förbättrats. Inom ögonsjukvården har andelen patienter som får besök inom ramen för väntetidsgarantin ökat påtagligt sedan vårdvalet infördes. Tillgängligheten i termer av väntetider har också förbättrats inom hudsjukvården, särskilt andelen patienter som får besök inom 90 dagar. När det kommer till frågan om olika patientgrupper har olika möjligheter att ta del av vården som ges har det framkommit i intervjuer med företrädare från regionen att detta är ett mer allmänt problem inom hälso- och sjukvården, snarare än en direkt följd av vårdvalen. 42 Analysresultat 3.2.2 Volymförändringar i vårdutbud Graden av tillgänglighet är nära kopplad till volymen av producerad vård, eftersom förkortade väntetider till en del är avhängigt att fler besök görs. Vårdvalsmodellen skapar, som tidigare nämnts, förutsättningar för att fler aktörer kan bedriva vård (Bergman 2013, s. 10), vilket i sin tur kan påverka den mängd vård som produceras. Ögonsjukvården Volymen inom den specialiserade ögonsjukvården har ökat Då vårdvolymerna inom den specialiserade ögonsjukvården studeras över tid kan en övergripande ökning för regionen som helhet observeras från 2014 till 20156. Utfallet ligger i linje med tidigare genomförda analyser gällande effekterna av vårdval (Vårdanalys, 2013 s. 31; Health Navigator 2015 s. 19-24; HSF SLL, 2013 s. 11-15). Sedan januri år 2013 har det samlade antalet registrerade ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska ökat från nära 12 000 besök till nästan 16 000 besök i mars 2015. Detta motsvarar en volymökning om cirka 36 procent. Sedan vårdvalet inom ögonsjukvården infördes, det vill säga i april 2014, till mars år 2015 har antalet registrerade ny och återbesök till läkare och/eller sjuksköterska ökat med cirka 30 procent (från drygt 12 000 till nästan 16 000 besök). Sett över hela perioden har den största ökningen skett efter vårdvalets införande (se Figur 10). 6 I samtliga vårdvolymsanalyser inom ögonsjukvården exkluderas aktörer som driver verksamhet enligt Lagen om läkarvårdsersättning (LOL och samverkansavtal) samt Capio Medocular. LOL-aktörernas vårdproduktion mätt utifrån antal besök (mottagningsbesök) har varit relativt konstant sedan vårdvalets införande och påverkar därmed inte de övergripande slutsatserna när det gäller effekterna på vårdvolymen. Datan för såväl LOL-aktörerna som för Capio Medocular AB redovisas på ett sätt som förhindrar möjligheterna att jämföra vårdvolymen med övriga avtalsformer samt över tid. På grund av detta har uppgifterna genomgående exkluderats från de samlade analyserna om vårdproduktion. 43 Analysresultat 18 000 KRYH 16 000 14 000 SUND +30% SUS 12 000 Privat 10 000 Totalt 8 000 6 000 4 000 2 000 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 10: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 För att få en klarare bild över vad som kan förklara vårdproduktionsökningen studeras hur fördelningen mellan registrerade läkar- respektive sjuksköterskebesök har sett ut över tid inom ögonsjukvården i Region Skåne. Den totala ökningen i antalet registrerade ny- och återbesök till sjuksköterskor har procentuellt sett ökat mer (63 procent) sedan vårdvalet infördes i april 2014 fram till mars år 2015. Detta i jämförelse med ökningen av antalet registrerade nyrespektive återbesök till läkare (19 procent) under samma period. Utvecklingen kan möjligen förklaras av att denna typ av besök inte registrerats i lika stor utsträckning som läkarbesök före vårdvdalets införande. Nedan syns det totala antalet registrerade läkar- respektive sjuksköterskebesök, samt hur besöken fördelas per förvaltning (se Figur 11, Figur 12 och Figur 13). 12 000 10 000 Läkare +19% SSK 8 000 6 000 4 000 +63% 2 000 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 11: Antal registrerade ny- och återbesök till läkare respektive sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 44 Analysresultat 5 000 KRYH 4 500 SUND 4 000 +63% 3 500 SUS Privat 3 000 Totalt 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 12: Antal registrerade ny- och återbesök till sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 12 000 KRYH +19% 10 000 SUND SUS 8 000 Privat Totalt 6 000 4 000 2 000 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 13: Antal registrerade ny- och återbesök till läkare inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 Vid ytterligare nedbrytning av den registrerade besöksfrekvensen över tid syns att den totala vårdvolymsförändringen över tid kan förklaras av en jämn ökning i antalet registrerade läkar- och sjuksköterskebesök. Vidare kan det observeras att ökningen i registrerade återbesök är större än ökningen för registrerade nybesök hos såväl läkare som sjuksköterskor (se Figur 14). 45 Analysresultat Nybesök +5% Sjuksköterskebesök +15% Återbesök +10% Förändring antal besök +30% Nybesök +3% Läkarbesök +15% Återbesök +12% Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 14: Fördelning av förändrat antal registrerade ny- och återbesök hos läkare/sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården Region Skåne, april 2014 till mars 2015 Ett alternativt sätt att illustrera volymförändringar är att undersöka summan av producerade DRG-poäng7. Även med denna ansats kan en ökning i registrerad vårdvolym ses över tid – från 1 549 DRG-poäng under första kvartalet 2014 till 1 792 DRG-poäng första kvartalet år 2015. Detta motsvarar en ökning om 16 procent (se Figur 15). +16% 1 792 1 555 1 549 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 15: Producerade DRG-poäng (registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, Q1 2014-Q1 2015 7 Patienklassificeringssystemet DRG innebär att patienter med liknande diagnoser och likartad resursförbrukning grupperas inom en viss kategori (Socialstyrelsen, 2014 s. 7-8). 46 Analysresultat Ökningen i registrerade vårdvolymer kan enligt dessa uppgifter till stor del härledas till den vårdvolym som privata aktörer i dag bedriver inom ramen för vårdvalet. Sedan april 2014 då vårdvalet infördes fram till mars år 2015 har antalet registrerade vårdbesök (ny- och återbesök) hos läkare eller sjuksköterska vid privata vårdgivare ökat från drygt 1 600 besök till omkring 3 200 besök (Figur 16). Figuren synliggör även att det har skett ett skifte i vårdproduktionen mellan verksamheter enligt LOU till verksamheter enligt LOV efter det att vårdvalet infördes. 3 500 LOU 3 000 Vårdval ögon Total 2 500 +98% 2 000 1 500 1 000 500 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 16: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården, privata vårdgivare, Region Skåne, 2013-2015 Trots att en stor del av den ökade vårdvolymen kan kopplas till privata aktörers vårdproduktion, kan en ökning även ses för de offentliga aktörerna inom respektive sjukvårdsförvaltning Kryh, Sund och SUS. Inom Kryh har summan av antalet registrerade ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska totalt sett ökat från nästan 1 700 besök till nära 2 400 mellan april 2014 till mars 2015. Detta motsvarar en ökning om drygt 40 procent. Inom Sund har det samlade antalet registrerade ny- och återbesök hos läkare/sjuksköterska ökat från omkring 3 100 till cirka 3 800 besök under samma period, vilket motsvarar en förändring om 23 procent. Vårdvolymerna i termer av antalet registrerade ny- och återbesök har även ökat inom Skånes Universitetssjukvård. I april 2014 gjordes cirka 5 800 besök, och i mars 2015 47 Analysresultat gjordes nära 6 500 besök – en ökning som motsvarar 11 procent (se Figur 17, Figur 18 och Figur 19 nedan). Kryh 2 500 Total 2 000 +42% Återbesök 1 500 1 000 Nybesök 500 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 17: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården, Kryh, Region Skåne, 2013-2015 Sund 4 000 Total +23% 3 500 3 000 Återbesök 2 500 2 000 1 500 Nybesök 1 000 500 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 18: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården, Sund, Region Skåne, 2013-2015 48 Analysresultat SUS 7 000 Total 6 000 5 000 +11% Återbesök 4 000 3 000 2 000 Nybesök 1 000 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 19: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården, SUS, Region Skåne, 2013-2015 En relativt stor andel av den specialiserade ögonsjukvården ges inom ramen för vårdvalet Inför införandet av vårdvalet gjordes bedömningen att att en stor andel av den specialiserade ögonsjukvården skulle kunna bedrivas inom ramen för vårdvalet, uppskattningsvis omkring 60 till 70 procent av samtliga besök. Diagrammet nedan visar att en relativt stor andel av den specialiserade ögonsjukvården registreras inom ramen för vårdvalet parallellt med att den totala vårdproduktionen ökat sedan 2013. De registrerade besöken inom den samlade ackrediterade ögonsjukvården, det vill säga både den offentliga och privata, utgör 83 procent av samtliga besök under första kvartalen år 2015. Samtidigt är det tydligt att den privata vård som upphandlats enligt LOU minskat kraftigt – med nästan 90 procent mellan första kvartalet år 2014 och första kvartalet år 2015 (se Figur 20). 49 Analysresultat +20% 42 203 32 897 35 271 6 720 Offentlig vård (icke-ackrediterad) 16% Offentlig vård (ackrediterad) Privat vård (ackrediterad) 30 406 32 217 2 491 3 048 Q1 2013 Q1 2014 27 810 326 Privat vård (LOU) 66% 17% 7 347 1% Q1 2015 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 20: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade ögonsjukvården per anslutningsform, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 Fördelningen per anslutningsform för den offentligt drivna vården kan även undersökas närmare för varje geografiskt område. Vid en jämförelse av utfallet (registrerade besök hos läkare/sjuksköterska) mellan första kvartalet från 2014 till 2015 syns att den offentliga specialiserade ögonsjukvården i hög grad bedrivs inom ramen för vårdvalet. I Kryh ses en ökning i vårdproduktion parallellt med att de registrerade besöken inom den icke-ackrediterade verksamheten minskat. Första kvartalet 2015 genomförs cirka 4 procent av de registrerade besöken inom den icke-ackrediterade vården (se Figur 21). Kryh +41% 6 773 270 Offentlig vård (icke-ackrediterad) Offentlig vård (ackrediterad) 5 348 4 787 6 503 5 348 4 784 0 3 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 21: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården per anslutningsform, Kryh, Region Skåne Q1 2013-2015 50 Analysresultat I förvaltningsområdet Sund syns liknande tendenser, samtidigt som ökningen av totala antalet registrerade besök är mindre i jämförelse med Kryh. Under första kvartalet år 2015 gjordes fem procent av de totala registrerade besöken inom den icke-ackrediterade vården (se Figur 22). Sund +4% 9 859 10 303 507 9 885 Offentlig vård (icke-ackrediterad) Offentlig vård (ackrediterad) 9 882 9 796 3 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 22: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården per anslutningsform, Sund, Region Skåne Q1 2013-2015 Den registrerade besöksvolymen har även ökat vid Skånes Universitetssjukvård sedan 2013. Samtidigt har volymen minskat med knappt en procentenhet sedan första kvartalet 2014, det vill säga efter införandet av vårdvalet. Vid SUS sker relativt sett betydligt fler besök inom den icke-ackrediterade (högspecialiserade) vården i jämförelse med övriga förvaltningar, närmare bestämt 34 procent (se Figur 23). Att denna andel är större vid SUS ligger i linje med vårdutbudet inom ett universitetssjukhus. SUS -1% 17 551 17 454 Offentlig vård (icke-ackrediterad) 15 199 5 943 Offentlig vård (ackrediterad) 11 511 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 23: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården per anslutningsform, SUS, Region Skåne Q1 2013-2015 51 Analysresultat Summering – volymförändringar specialiserade ögonssjukvården i vårdutbud inom den Sammanfattningsvis har vårdvolymerna inom den specialiserade ögonsjukvården 8 ökat efter vårdvalets införande. Utvecklingen ses både när volymen undersöks genom antalet registrerade besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska) samt producerade DRG-poäng baserat på registrerade besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska). Detta kan härledas till ett ökat antal registrerade återbesök till såväl läkare som sjuksköterskor. Vissa ersättningsmekanismer kan innebära förändrade incitament som gör att enkla återbesök prioriteras. Denna typ av tendens skulle i teorin kunna vara en bidragande förklaring till den utveckling som ses inom den specialiserade ögonsjukvården. Det är även möjligt att resonera kring vårdvolymökningens karaktär. Inför införandet av vårdval var tillgängligheten inom ögonsjukvården otillfredsställande och väntetiderna var relativt långa (Koncernkontoret, Region Skåne, 2013 s. 6). Givet utgångsläget ökar risken för indikationsglidningar över tid när väntetiderna och vårdkön minskat. Utifrån dessa aspekter är det centralt att noggrant följa den framtida utvecklingen av vårdvolymer, i syfte att förebygga eventuell diagnos- och indikationsglidning. Analyserna visar även att en stor del av vården i dag bedrivs inom den ackrediterade verksamheten – framför allt inom det privata men även inom det offentliga. Delar av volymökningen kan eventuellt härledas till en ökad registreringsgrad, framför allt av sjuksköterskebesök, som en följd av vårdvalet. Utfallen stämmer inte till fullo överens med den bild av volymförändringar över tid som ges av intervjuade företrädare från ögonsjukvården i regionen. Många av respondenterna från den offentliga specialistsjukvården reflekterar kring att den totala vårdvolymen inte torde ha ökat märkbart som en följd av vårdvalet. Reflektionerna uppges bygga på att flera av de specialistläkare och specialistsköterskor som i dag är verksamma inom den privata ackrediterade ögonsjukvården tidigare arbetade inom det offentliga. Detta innebär med andra ord att antalet aktörer har ökat samtidigt som det totala antalet specialister legat kvar på samma nivå. Några respondenter poängterar att antalet besök sannolikt 8 Exklusive aktörer som bedriver verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning (LOL och samverkansavtal) samt Capio Medocular. 52 Analysresultat har ökat men att volymökningen beror på att enklare patientfall har prioriterats i relation till svårare fall. Givet detta leder inte volymökningarna till önskvärda utfall enligt respondenterna. Vi återkommer till detta resonemang i avsnittet som rör vårdvalens konsekvenser på förutsättningar för forskning, utveckling och utbildning respektive på vård på lika villkor. Hudsjukvården Den totala volymen specialiserad hudsjukvård har ökat En övergripande volymökning av den specialiserade hudsjukvården 9 kan observeras över tid. Sedan januari år 2013 till mars år 2015 har det totala antalet registerade besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska) ökat från cirka 12 500 till över 17 000 besök. Detta motsvarar en volymökning om cirka 36 procent. Sedan införandet av vårdval i april 2014 fram till mars år 2015 har antalet totala registrerade besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska) ökat från runt 11 700 till drygt 17 000 besök, vilket innebär en ökning om 46 procent (se Figur 24). 18 000 Totalt 16 000 +46% 14 000 12 000 10 000 8 000 SUS 6 000 SUND 4 000 Privat 2 000 KRYH 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 24: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 9 I samtliga vårdvolymsanalyser inom hudsjukvården exkluderas aktörer som driver verksamhet enligt Lagen om läkarvårdsersättning (LOL och samverkansavtal). LOL-aktörernas vårdproduktion mätt utifrån antal besök (mottagningsbesök) har varit relativt konstant sedan vårdvalets införande och påverkar därmed inte de övergripande slutsatserna när det gäller effekterna på vårdvolymen. Datan för LOL-aktörerna redovisas på ett sätt som förhindrar möjligheterna att jämföra vårdvolymen med övriga avtalsformer samt över tid. På grund av detta har uppgifterna genomgående exkluderats från de samlade analyserna om vårdproduktion. 53 Analysresultat I syfte att skapa bättre förståelse kring vad som kan förklara vårdproduktionsökningen över tid, undersöks fördelningen mellan läkarrespektive sjuksköterskebesök inom hudsjukvården i Region Skåne. Antalet registrerade ny- och återbesök till läkare har ökat i förhållandevis stor utsträckning (+60 procent) sedan vårdvalet infördes i april 2014. Detta i jämförelse med antalet ny- och återbesök till sjuksköterskor som ökat med 29 procent under samma period (se Figur 25, Figur 26, Figur 27). 11 000 10 000 9 000 Läkare SSK +60% 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 +29% 2 000 1 000 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 25: Totalt antal registrerade ny- och återbesök till läkare respektive sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, 2013-2015 7 000 Totalt 6 000 +29% 5 000 4 000 SUS 3 000 2 000 SUND 1 000 KRYH Privat 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 26: Antal registrerade ny- och återbesök sjuksköterskor inom den specialiserade hudsjukvården , Region Skåne, 2013-2015 54 Analysresultat 11 000 10 000 9 000 Totalt +60% 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 SUS Privat SUND 2 000 1 000 0 KRYH jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 27: Antal registrerade ny- och återbesök läkare inom den specialiserade hudsjukvården Region Skåne, 2013-2015 I nedanstående diagram blir det tydligt att vårdvolymsökningen i termer av ökat antal ny- och återbesök framför allt förklaras av ett ökat antal registrerade läkarbesök, som svarar för 33 procentenheter av den totalt 46 procentiga ökningen. För hudsjukvården kan en ökning av både ny- och återbesök observeras. Detta kan jämföras med ögonsjukvården där ökningen av antalet registrerade besök framför allt förklaras av ett ökat antal registrerade återbesök (se Figur 28). Nybesök -1% Sjuksköterskebesök +13% Återbesök +14% Förändring antal besök +46% Nybesök +17% Läkarbesök +33% Återbesök +16% Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 28: Fördelning av förändrat antal registrerade ny- och återbesök hos läkare/sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, april 2014 till mars 2015 55 Analysresultat Ett annat sätt att synliggöra förändringar i vårdvolym är att studera utvecklingen av producerade DRG-poäng över tid. Även på detta sätt syns att vårdvolymen har ökat. Mellan första kvartalet 2014 och 2015, har summan av producerade DRGpoäng ökat från 1 692 till 1 943. Detta motsvarar en ökning om 15 procent (se Figur 29). +15% 1 943 1 692 1 504 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); ); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 29: Producerade DRG-poäng för registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, Q1 2014-Q1 2015 Även inom området hud kan volymökningen kopplas till ett större antal registrerade besök inom den ackrediterade vården – i synnerhet inom den privata, men i viss mån även inom den offentliga. Sedan april 2014 fram till mars år 2015 har det totala antalet registrerade ny- och återbesök hos privata vårdgivare ökat från nära 800 till cirka 3 800 besök. Förändringen motsvarar en ökning om 394 procent (se Figur 30). Även inom hud ses samma tendenser som inom ögon, det vill säga att det har skett ett skifte i den privata vårdproduktionen då antalet registrerade besök vid LOU-verksamheter minskat. Detta parallellt med att antalet registrerade besök vid LOV-verksamheter ökat. 56 Analysresultat 4 000 LOU 3 500 Vårdval hud 3 000 Total 2 500 +394% 2 000 1 500 1 000 500 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 30: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, privata vårdgivare, Region Skåne, 2013-2015 Samtidigt ses även en generell ökning under samma tidsperiod vad gäller antalet registrerade besök hos offentliga vårdgivare inom respektive förvaltning. I Kryh har antalet registrerade besök ökat från nästan 1 800 besök till läkare och/eller sjuksköterska till nära 2 050 registrerade besök mellan april 2014 och mars 2015. Detta innebär en ökning om cirka 14 procent (se Figur 31). I Sund har antalet ökat från nästan 3 400 registrerade besök till nära 4 200 registrerade besök under samma tidsperiod. Förändringen motsvarar en ökning om cirka 24 procent (se Figur 32). En ökning har även skett inom universitetssjukvården. Mellan april 2014 och mars 2015 har det totala antalet registrerade besök ökat från drygt 5 750 till över 7 050 besök, motsvarande en ökning om cirka 23 procent (se Figur 33). Kryh 2 500 2 000 +14% Total Återbesök 1 500 1 000 500 Nybesök 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 31: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, Kryh, Region Skåne, 2013-2015 57 Analysresultat Sund 4 500 Total +24% 4 000 3 500 Återbesök 3 000 2 500 2 000 1 500 Nybesök 1 000 500 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 32: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, Sund, Region Skåne, 2013-2015 SUS 8 000 Total +23% 7 000 6 000 Återbesök 5 000 4 000 3 000 Nybesök 2 000 1 000 0 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 jan-15 apr-15 Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 33: Antal registrerade ny- och återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, SUS, Region Skåne, 2013-2015 En relativt stor andel av den specialiserade hudsjukvården ges inom ramen för vårdvalet Under 2014 genomförde hälso- och sjukvårdsförvaltninen i regionen en översyn av vårdvalets utformning inom hudsjukvården. I samband med detta framkom att de olika förvaltningarna tillämpade olika definitioner av vad som skulle 58 Analysresultat betecknades som icke-ackrediterad verksamhet. Inom Kryh och Sund registrerades enbart konsultbesöken som icke ackrediterad verksamhet, medan SUS betecknade högspecialiserad vård, konsultbesök och ”mer komplicerade mottagningsbesök” till den icke ackrediterade vården. Inför 2015 tydliggjordes därför att konsultbesök och högspecialiserad vård ska betecknas som ickeackrediterad verksamhet (Koncernkontoret, Koncernstaben ekonomistyrning 2015). Utifrån detta är det relevant att få en bild av hur volymökningen fördelat sig per olika verksamhetsformer inom respektive förvaltning. I diagrammet nedan syns volymförändringen mätt i registrerade besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska) mellan första kvartalet 2013 till första kvartalet 2015. Det är tydligt att en relativt stor andel av vården i dag bedrivs inom ramen för den ackrediterade verksamheten – såväl inom det privata som det offentliga. Första kvartalet 2015 utgör vården inom den ackrediterade verksamheten (både offentlig och privat) över 90 procent som andel av registrerade besök (se Figur 34). +21% 36 853 37 179 45 147 4 123 9% Offentlig vård (icke-ackrediterad) Offentlig vård (ackrediterad) Privat vård (ackrediterad) 32 110 71% 35 288 35 437 1 565 1 730 Q1 2013 Q1 2014 8 914 Privat vård (LOU) 20% Q1 2015 Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 34 – Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården per anslutningsform, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 Då utfallen observeras per förvaltning är mönstren i stort sett likartade men med vissa regionala variationer. I Kryh har registrerade vårdbesök minskat något mellan första kvartalet 2013 respektive 2014. Samtidigt har det skett en ökning i vårdvolym sett över första kvartalet per år mellan 2014 och 2015, det vill säga efter vårdvalets införande. Under första kvartalet år 2015 görs dessutom samtliga besök inom den ackrediterade verksamheten (se Figur 35). 59 Analysresultat Kryh +4% 6 070 5 615 5 394 Offentlig vård (icke-ackrediterad) Offentlig vård (ackrediterad) Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 35: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården, Kryh, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 I Sund har det istället skett en kontinuerlig vårdvolymsökning, mätt genom registrerade besök (ny- och återbesök till läkare och sjuksköterska) mellan såväl första kvartalet 2013 och första kvartalet 2015. Första kvartalet år 2015 har nästintill alla besök registrerats inom den ackrediterade verksamheten (se Figur 36). Sund +1% 11 119 9 991 11 240 12 Offentlig vård (icke-ackrediterad) Offentlig vård (ackrediterad) 11 111 11 228 8 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 36: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården, Sund, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 60 Analysresultat En viss ökning i registrerad vårdvolym kan även ses inom universitetssjukvården. Första kvartalet år 2015 bedrivs en relativt sett stor del av de totala besöken inom ramen för vårdvalet (den ackrediterade verksamheten) – nära 80 procent. Samtidigt är det tydligt att universitetssjukhuset i högre grad bedriver ickeackrediterad (högspecialiserad) hudsjukvård i jämförelse med övriga förvaltningar (se Figur 37). SUS +2% 19 227 18 936 19 378 4 111 Offentlig vård (icke-ackrediterad) Offentlig vård (ackrediterad) 15 267 4 Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 37: Antal registrerade ny- och återbesök läkare/sjuksköterska inom den specialiserade hudsjukvården, SUS, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 Summering – volymförändringar specialiserade hudsjukvården i vårdutbud inom den Sammanfattningsvis har vårdvolymerna inom den specialiserade hudsjukvården ökat efter vårdvalets införande10. Volymförändringen är kopplad till ett ökat antal registrerade besök inom den ackrediterade verksamheten, och särskilt inom den privata vården. Förändringen förklaras framför allt av en ökning av antalet läkarbesök. Utvecklingen kan sannolikt kopplas till ersättningsnivåerna för vården, det vill säga att ersättningen för läkarbesök i normalfallet är oproportionerligt högre än ersättningen för sjuksköterskebesök. Samtidigt har ersättningsnivåerna för vissa typer av sjuksköterskebesök höjts över tid (Region Skåne 2014 & 2015, s. 37 & 36), vilket kan bidra till en mer kostnadseffektiv produktion. När det gäller sjuksköterskebesök har återbesöken ökat medan 10 Exklusive aktörer som bedriver verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning (LOL och samverkansavtal). 61 Analysresultat nybesöken minskat sedan vårdvalet infördes i april 2014. Vad gäller läkarbesök så har åter- respektive nybesök ökat procentuellt sett i ungefär samma utsträckning. Precis som inom ögonområdet är det viktigt att nogsamt följa vårdvolymsförändringen inom den specialiserade hudsjukvården över tid. Innan vårdvalet infördes kännetecknades hudsjukvården generellt sett av bristande tillgänglighet och relativt långa väntetider, med undantag från Kryh (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 5). Då väntetiderna förbättrats och vårdkön minskat kan det finnas en ökad risk för indikationsglidningar för att bibehålla nivån på vårdproduktionen. Utvecklingen ses både när volymen undersöks genom antalet besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska) samt genom producerade DRGpoäng baserat på besök (ny- och återbesök hos läkare och/eller sjuksköterska). Givet tidigare identifierade utmaningar, vad gäller att tydligt definiera vad som ska ingå i den ackrediterade respektive icke-ackrediterade hudsjukvården, är det angeläget att följa vårdregistreringen över tid. Intervjuade företrädare inom hudsjukvården ger delvis en annan bild av vårdvolymsförändringen sedan vårdvalet infördes. Flera respondenter påpekar att antalet besök sannolikt har ökat, men att det framför allt är enklare patientfall som har fått en bättre tillgång till specialistvård. Flera intervjuade hänvisar också till – liksom inom ögonsjukvården – bristen på specialister, och att denna påverkar möjligheterna att producera en större vårdvolym. Det påtalas att det enbart är ett begränsat antal nya specialister som tillkommit i regionen. Ett mer utvecklat resonemang kring vårdvalens påverkan på antalet specialister följer under avsnittet som rör förutsättningar för forskning, utbildning och utveckling. 3.2.3 Kostnadsutveckling Tidigare gjorda analyser och översyner om vårdval visar att modellen kan påverka kostnadsutvecklingen inom vårdvalsområdena (HSF SLL, 2013 s. 16-19; Health Navigator, 2015 s. 25-28) Givet att vårdval kan innebära en ökad vårdproduktion påverkas i regel även kostnadsnivåerna. 62 Analysresultat Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar i snabbare takt än befolkningstillväxten i Skåne För att förstå kostnadsutvecklingen inom respektive vårdval behöver denna ställas i relation till den generella kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Region Skåne har senaste åren haft en befolkningstillväxt på 1,1 procent årligen. Kostnaderna för vård och hälsa har samtidigt ökat med 5,5 procent årligen. Kostnadsökningarna för vården är således väsentligt större än befolkningsökningen (se Figur 38). Befolkningstillväxt, Region Skåne, 2013-2015, antal invånare Kostnader - Vård och hälsa, Region Skåne, 2013-2015, mkr 1,1% 1 264 978 1 276 758 5,5% 1 291 804 29 599* 26 612 2013 2014 2015 2013 27 950 2014 2015 (prognos) * Baserat på utfall första tertialen 2015 Källa: SCB.se, Region Skåne ÅR 2013, 2014, samt Tertialrapport Januari-April 2015 Figur 38: Befolkningstillväxt och kostnadsutveckling, Region Skåne 2013-2015 Ögonsjukvården Kostnaderna för vårdval ögon ökar i takt med den ökade vårdproduktionen Möjligheterna att följa kostnadsutvecklingen för respektive vårdvalsområde är begränsade då stora delar av den historiska ersättningen har varit anslagsfinansierad. Det är därför svårt att bryta ut och analysera specifika områden inom ögon- respektive hudsjukvård. 63 Analysresultat Som utgångspunkt för analyserna har vi därför valt att basera jämförelsen med regionens egna prognoser av kostnaderna som gjordes inför vårdvalet inom ögonsjukvården. Det framgår av regionens beslutsunderlag från 2013 att kostnaderna för de åtgärder som ingår i vårdvalet (offentlig ackrediterad vård) inklusive privata vårdgivare med vårdavtal beräknades uppgå till 121,7 miljoner kronor under 2014. I jämförelse med de faktiska ersättningar som betalats ut till ackrediterade verksamheter (såväl offentliga som privata) under året efter vårdvalet infördes, det vill säga mellan april 2014 och mars 2015, kan en kostnadsökning om cirka 13 procent ses i jämförelse med prognosen (se Figur 39). Kostnadsökningen kan härledas till en ökad vårdproduktion efter vårdvalets införande. Utvecklingen ligger i linje med Region Skånes egna förhandsanalyser, där extra medel tillskjöts i budgeten för 2014 om 67 miljoner kronor bland annat för att täcka den förväntade ökade omfattning på verksamheterna inom samtliga fem nya vårdval (Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013). +13% 137,2 140 120 121,7 28,3 Prognos ackrediterad offentlig verksamhet (inkl. LOU) 100 Privata ack (utbetalt) Offentliga ack (utbetalt) 80 60 108,9 40 20 0 Prognosticerad kostnad år 2014 Kostnad april 2014-mars 2015 Not: Kostnadsprognosen för 2014 är hämtad från Hälso- och sjukvårdsnämnden Beslutsförslag (Datum 2013-11-28 Dnr 1200027) där det framgår att finansieringen utgörs av medel motsvarande de kostnader som hälso- och sjukvårdsnämnden beräknas att betala under 2014 avseende de åtgärder som ingår i vårdvalet till den offentliga sjukvården och privata vårdgivare med vårdavtal. Detta motsvarar 121,7 miljoner kronor; Utbetald ersättning mellan mars 2014 och april 2015 avser ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 39: Kostnadsutveckling (miljoner kronor) inom vårdvalet ögonsjukvård över tid, Region Skåne 64 Analysresultat Vid närmare analys av utbetald ersättning till privata respektive offentliga ackrediterade verksamheter per månad syns att kostnaden ökar över tid (se Figur 40). Utbetald ersättning 14,8 15 Totala kostnader 13,6 14 12,8 13 12 12,5 12,4 12,8 11,5 11 10,6 9,9 10 9 8,1 9,8 8,5 0 Tid Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mars 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 Not: Utbetald ersättning mellan mars 2014 och april 2015 avser ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 40: Utbetald ersättning per månad (miljoner kronor) inom till privat och offentlig ackrediterad verksamhet per månad, april 2014 - mars 2015, Region Skåne Om utbetald ersättning för första kvartalet 2015 extrapoleras till helår uppgår den totala kostnaden för vårdvalet till nästan 160 miljoner kronor. Tendensen motiverar en närmare och kontinuerlig uppföljning av kostnadsutvecklingen över tid. I mars 2015 gick knappt 40 procent av utbetalningarna inom vårdval ögon till privata aktörer Från och med april 2014 när vårdval inom ögon infördes till mars 2015 är det primärt utbetalningarna till privata ackrediterade verksamheter som ökat. Andelen har ökat från omkring sex procent till nästan 40 procent (se Figur 41). 65 Analysresultat 14,78 15 PRIV LOV SUND 5,42 (37%) KRYH SUS 10 5 8,10 0,53 (6%) 2,99 (37%) 2,86 (35%) 0 1,73 (21%) apr-14 Not: Källa: 3,79 (26%) 2,39 (16%) 3,18 (22%) mar-15 Utbetald ersättning mellan mars 2014 och april 2015 avser ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt Region Skåne, Health Navigator analys Figur 41: Utbetald ersättning (miljoner kronor/procent) till ackrediterad ögonsjukvård per förvaltning/anslutningsform, april 2014 och mars 2015, Region Skåne Hudsjukvården Inom den ackrediterade hudsjukvården är kostnaderna i linje med prognosen men ökar över tid Kostnadsutvecklingsberäkningarna för vårdvalet inom hud görs på samma sätt som inom ögon. I Region Skånes beslutsunderlag från 2013 framgår att finansieringen för vårdvalet utgörs av medel som motsvarar de kostnader som hälso- och sjukvårdsnämnden beräknades betala under 2014 för åtgärder som ryms inom vårdvalet för offentlig ackrediterad verksamhet. Dessa medel uppgick till 132 miljoner kronor (Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013). Vid jämförelse av de utbetalningar som gjorts inom ramen för vårdvalet (till privat- och offentlig ackrediterad verksamhet) kan lägre kostnader än prognosticerats observeras för det första året trots ökade volymer (se Figur 42). Utfallet indikerar en högre grad av kostnadseffektivitet. 66 Analysresultat 140 -4% 132,0 120 127,2 Prognos ackrediterad offentlig verksamhet (inkl. LOU) 28,7 Privata ack (utbetalt) Offentliga ack (utbetalt) 100 80 60 98,5 40 20 0 Prognosticerad kostnad år 2014 Kostnad april 2014-mars 2015 Not: Kostnadsprognosen för 2014 är hämtad från Hälso- och sjukvårdsnämnden Beslutsförslag (2013-11-28 Dnr 1300599) där det framgår att finansieringen utgörs av medel motsvarande de kostnader som hälso- och sjukvårdsnämnden beräknas att betala under 2014 avseende de åtgärder som ingår i vårdvalet till den offentliga sjukvården. Detta motsvarar 132 miljoner kronor; Utbetald ersättning mellan mars 2014 och april 2015 avser ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 42: Kostnadsutveckling (miljoner kronor) inom vårdvalet hudsjukvård över tid, Region Skåne Vid närmare analys av utbetald ersättning till privata respektive offentliga ackrediterade verksamheter per månad syns emellertid att utbetalningarna för vård inom vårdvalet ökar över tid (Figur 43). Om kostnaden för första kvartalet år 2015 extrapoleras till helår uppgår kostnaderna till cirka 159 miljoner kronor, vilket innebär en kostnadsökning om cirka 25 procent i jämförelse med total utbetald ersättning för perioden april 2014 till mars 2015. Av denna anledning är det centralt att även inom hudområdet noggrant följa den fortsatta kostnadsutvecklingen över tid. 67 Analysresultat Utbetald ersättning 14,6 15 Totala kostnader 13,0 12,2 11,9 12,0 11,8 10,5 10 9,5 8,4 9,0 8,6 5,8 5 0 april 2014 Not: Källa: Tid juli 2014 oktober 2014 januari 2015 april 2015 Utbetald ersättning mellan mars 2014 och april 2015 avser ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt Region Skåne, Health Navigator analys Figur 43: Utbetald ersättning (miljoner kronor) per månad inom till privat och offentlig ackrediterad verksamhet per månad, april 2014 - mars 2015, Region Skåne Inom ackrediterad hudsjukvård gick en tredjedel av den utbetalda ersättningen i mars 2015 till privata aktörer Inom hud ses en liknande utveckling som inom ögonsjukvården. Andelen av utbetalda ersättningar till privata aktörer har ökat från att cirka fem procent i april år 2014 till över 30 procent av utbetalningarna i mars 2015. Under samma period har SUS har gått från att motta omkring 40 procent av ersättningarna till nära 30 procent. I absoluta tal har emellertid SUS fått en ökad ersättning från nära 3,4 miljoner kronor i april år 2014 till över 3,9 miljoner kronor i mars år 2015 (se Figur 44). 68 Analysresultat 14,58 15 PRIV LOV SUND 4,69 (32%) KRYH SUS 10 5 8,43 0,42 (5%) 2,59 (31%) 3,65 (25%) 2,31 (16%) 2,05 (24%) 3,37 (40%) 3,93 (27%) apr-14 mar-15 0 Not: Källa: Utbetald ersättning mellan mars 2014 och april 2015 avser ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt Region Skåne, Health Navigator analys Figur 44: Utbetald ersättning (miljoner kronor/procent) till ackrediterad verksamhet per förvaltning/anslutningsform, april 2014 och mars 2015, Region Skåne Ersättningsnivåer I intervjuer med företrädare för såväl den offentliga som den privat drivna ögonoch hudsjukvården framkommer att ersättningsnivåerna inte uppfattas som optimala. Beskrivningarna stämmer överens med observationer som gjorts inom ramen för analyser kring vårdval i andra landsting (Health Navigator 2015, s. 29). Det påtalas att ersättningen i vissa fall inte uppmuntrar till vissa typer av besök eller behandlingar, till exempel sådant som kräver utredning. Vidare förklaras att investeringar i exempelvis utrustning inte lönar sig i relation till den ersättning som ges. Omvänt beskrivs även att onödig användning av viss utrustning lönar sig ekonomiskt, trots att nyttan för patienten är begränsad. ”Vi måste ha apparaturen OCT-kameran men får inte ersättning för det.” - Intervjurespondent den privata ackrediterade ögonsjukvården ”Du får betalt om du använder dermatoskop även om det inte är en malign diagnos.” - Intervjurespondent den offentligt ackrediterade hudsjukvården 69 Analysresultat Ytterligare ett exempel som lyfts fram i detta sammanhang är att ersättningsnivåerna skiljer sig för mycket åt mellan läkarbesök och sjuksköterskebesök. Inom ögonsjukvården ersätts läkarbesöken utifrån DRGpoäng, medan övriga vårdgivare ersätts istället med ett fast belopp. Inom hudområdet ersätts sjuksköterskebesöken i regel lägre jämfört med läkarbesöken. Det uppges i intervjuer att ansträngningar för att effektivisera verksamheten genom att sjuksköterskor tar hand om vissa patientfall får negativa ekonomiska konsekvenser. ”Vi har arbetat mycket för att införa effektiviseringsåtgärder, till exempel att sköterskor istället för läkare fotar patienter. Vi fortsatte på samma sätt även efter vårdvalet men fick då ingen ersättning för detta.” - Intervjurespondent den offentligt drivna ögonsjukvården På samma tema lyfter företrädare från den offentligt driva ögon- och hudsjukvården fram att de privata aktörerna i högre utsträckning låter läkare ta hand om patienter i jämförelse med sjuksköterskor i syfte att få en högre ersättning. Detta trots att det gäller relativt enkla patientfall som det varit mer kostnadseffektivt att låta en sjuksköterska hantera. För att undersöka om upplevelserna såsom de beskrivs ovan stämmer, studeras hur besöken fördelar sig mellan läkare och sjuksköterskor inom den offentliga respektive privata ackrediterade vården. I nedanstående diagram syns fördelningen mellan registrerade läkar- och sjuskötersbebesök inom de offentliga respektive privata ackrediterade vårdgivarna första kvartalet år 2015. Inom ögonsjukvården är skillnaderna relativt små. Inom den specialiserade hudsjukvården kan däremot stora skillnader observeras där 89 procent av samtliga registrerade ny- respektive återbesök inom det privata görs av läkare. Detta kan jämföras med utfallet inom Skånes Universitetssjukvård där 47 procent av de registrerade ny- respektive återbesöken görs av läkare (se Figur 45 och Figur 46). 70 Analysresultat 6 503 29% 71% Kryh 9 796 11 511 7 347 37% 32% 29% 63% 68% 71% Sund SUS Privata 100% Besök sjuksköterska Besök läkare Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Notera att Capio Medocular AB exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 45: Fördelning av ny- och återbesök hos läkare/sjuksköterska inom den ackrediterade specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, Q1 2015 5 615 11 228 15 267 8 914 11% 100% Besök sjuksköterska 31% 51% Besök läkare 53% 89% 69% Kryh 49% 47% Sund SUS Privata Not: Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 46: Fördelning av ny- och återbesök hos läkare/sjuksköterska inom den ackrediterade specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, Q1 2015 Diagrammen påvisar att det inom den offentligt ackrediterade hudsjukvården görs förhållandevis fler sjuksköterskebesök i relation till läkarbesök. Utfallet kan bero på en rad olika faktorer. Det kan å ena sidan handla om att det är mer ekonomiskt lönsamt för de privata aktörerna att låta läkare hantera fler patienter då 71 Analysresultat ersättningsnivåerna för läkarbesök är i regel högre än för sjuksköterskebesök. I sådana fall är utfallet ett uttryck för en typ av snedvridningsmekanismer. Justering av ersättningsnivåer och ersättningsmekanismer kan vara ett sätt att motverka denna typ av effekter. Inom hudsjukvården har ersättningsnivåerna justerats och anpassats över tid. I ackrediteringsvillkoren från 2014 framgår till exempel att ett läkarbesök skulle ersättas med 700 kronor. Ett behandlingsbesök vid hudmottagning skulle ersättas med 406 kronor och att ett normalbesök hos övrig vårdgivare ska ersättas med 300 kronor (Region Skåne, 2014 s. 37). I 2015 års upplaga av ackrediteringsvillkoren har specifikationen kring ersättningarna förfinats och det framgår till exempel att ersättningen för komplicerade behandlingsbesök vid hudmottagning hos sjuksköterska är 800 kronor (Region Skåne, 2015 s. 36). Givet att det på förhand och i vissa fall kan vara svårt att förutse negativa effekter är det fördelaktigt att löpande följa upp ersättningsnivåernas utfall och justera nivåerna därefter. En tänkbar ytterligare förklaring till utfallet inom den ackrediterade hudsjukvården kan vara att nya privata ackrediterade verksamheter överlag i högre utsträckning drivs av ett fåtal enskilda specialistläkare, som inte haft förutsättningar eller intresse av att anställa en sjuksköterska. I sådana fall är utfallet kopplat till strukturella omständigheter snarare än en effekt av ersättningsystemet. Läkemedelskostnader Kostnadsansvaret för basläkemedel i Region Skåne är befolkningsbaserat och åligger Hälsovalsenheterna som har ansvar för sin listade befolkning (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2014). Ansvaret är delat mellan Hälsovalsenheterna (75 procent) och HSN (25 procent). Kostnadsansvar för klinikläkemedel är förskrivarbaserat och åligger förvaltning för de klinikläkemedel som förskrivs inom den egna verksamheten (100 procent). Från den 1 april 2014 återgick Region Skåne till regionalt kostnadsansvar för klinikläkemedel samt vissa utvalda rekvisitionsläkemedel för vårdvalsenheter inom specialistvård (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2014). Motiveringen till övergången var att det i en valfrihetsmodell är omöjligt att förutse var patienterna kommer att söka vård. Det är därför svårt att på förhand allokera budgetmedel på det sätt som sker till förvaltningarna när det gäller 72 Analysresultat klinikläkemedel och rekvisitionsläkemedel som ofta är dyra läkemedel till relativt få patienter. Risken bedömdes vara uppenbar för att för mycket eller för lite pengar läggs ut till enskilda LOV-enheter. I beslutsförslaget konstaterades samtidigt att övergången till regionalt kostnadsansvar kan ha en negativ inverkan på kostnadskontrollen för läkemedel. Läkemedelskostnaderna har stigit snabbt inom ögonområdet till följd av en ökad användning av Eylea (Aflibercept) Inom ögonområdet ökade kostnaderna för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för regional finansiering 11 med 32 procent mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015, från 16,6 till 21,9 miljoner kronor. Kostnaderna för klinikläkemedel ökade med 8 procent från 9,0 till 9,7 miljoner kronor. Inom de flesta läkemedelsgrupperna var förändringarna små på totalen. Störst ökning på gruppnivå kan observeras för Karbanhydrashämmare (S01EC, +242 000 kr) och icke-steroida antiinflammatoriska medel (S01BC, +173 000 kr). Den stora läkemedelskostnadsökningen inom ögonområdet är för de utvalda rekvisitionsläkemedlen Lucentis (Ranibizumab), Eylea (Aflibercept) och Ozurdex (Dexametason). De direkta kostnaderna för dessa läkemedel ökade med 4,6 miljoner mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015 (+60 procent). Ozurdex stod för ca 1 procent av ökning varför de fortsatta analyserna fokuserar på Lucentis och Eylea. Kostnadsutveckling för Lucentis och Eylea De direkta kostnaderna för Region Skånes rekvisitioner av Lucentis och Eylea ökade från 7,2 miljoner kronor första kvartalet 2014 till 11,7 miljoner kronor första kvartalet 2015. Till detta bör dock läggas kostnaderna för användningen av Lucentis vid Aleris ögonklinik i Ängelholm före vårdvalet. Första kvartalet 2014 var denna klinik upphandlad enligt LOU och uppdraget inkluderade 250 behandlingar med Lucentis per år (Koncerninköp, Enhet tjänster Region Skåne 2009). Ersättning för läkemedelskostnaderna utgick inte separat utan var 11 Ranibizumab, Aflibercept och Ozurdex 73 Analysresultat inkluderade i den samlade ersättningen för uppdraget. Den direkta läkemedelskostnaden finns inte tillgänglig för Region Skåne eftersom kliniken själva rekvirerade läkemedlen. En uppskattning kan göras utifrån att totalt 120 besök gjordes på kliniken första kvartalet 2014 där intravitreal injektion av läkemedel genomfördes. Med ett antagande om att en förpackning behövdes för varje besök innebär det en total kostnad om ca 734 000 kronor för första kvartalet 2014. När denna kostnad inkluderas i sammanställningen blir resultatet att kostnaderna för de två preparaten uppskattas ha ökat med 3,8 miljoner kronor mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015 (Figur 47). Rekvirerade förpackningar Regiform 1 894 Volymförändring Kostnadsförändring Totalt +610 (+48%) +3,8 mkr (+41%) 1 570 Egen regi +406 (+35%) +2,5 mkr (+35%) 324 Privat regi +204 (+170%) +1,3 mkr (+172%) 1 284 1 164 120* Q1 2014 Q1 2015 * Uppskattningar inkluderar att i genomsnitt en förpackning användes vid varje besök registrerat med operationskod CKD05 på Aleris ögonklinik i Ängelholm till rabatterat pris (6 120 kr / förpackning). Läkemedelskostnaderna var inkluderade i LOU-avtalet för Ögonkliniken Ängelholm. Källa: Region Skåne; Health Navigator-analys Figur 47 – Rekvirerade förpackningar Lucentis och Eylea uppdelat i egen regi/privat regi, Q1 2014 -Q1 2015, Region Skåne Att kostnaderna för de två preparaten ökar är förväntat då de fått utökade indikationer på senare år. En ökad försäljningsvolym kan observeras även mellan 2013 och 2014. Motsvarande ökning kan även observeras i andra landsting och regioner. Som väntat kan även en ökning av antalet besök där intravitreal injektion av läkemedel genomförts observeras (se Figur 48). Att den observerade ökningen av antalet registrerade besök inte är riktigt lika snabb som den ökade läkemedelsanvändningen skulle kunna förklaras av en ökad förekomst av bilateral behandling (båda ögonen behandlas) men också av att rekvisition av läkemedlen sker i förväg vilket gör att det finns en eftersläpning i ökningen av antalet registrerade besök. Eftersom det inom ramen för denna analys inte varit möjligt att analysera individdata går det inte att säga om det ökade antalet intravitreala 74 Analysresultat injektioner beror på att ett ökat antal individer erhållit behandling, eller om varje patient i genomsnitt erhåller fler behandlingar. Regiform Förändring Q1 ’14Q1 ’15 1,624 Totalt +346 (+27%) 1,417 Egen regi +259 (+22%) 600 550 500 Total 450 Egen regi 400 1,278 350 300 250 1,158 200 150 100 Annan regi 50 0 jan-13 jul-13 jan-14 jul-14 jan-15 jul-15 120 207 Q1 2014 Q1 2015* Privat regi +87 (+73%) * Som Q1 2015 har räknats december 2014 – februari 2015 pga av dataosäkerhet för mars månad 2015 Källa: Region Skåne, Health Navigator-analys Figur 48 - Besök med operationskod CKD05: Intravitreal injektion av läkemedel, januari 2013 – februari 2015, Region Skåne Som nämnts tidigare ges Lucentis och Eylea för behandling av flera diagnoser. En analys av vilken huvuddiagnos som registreras i samband med intravitreal injektion av läkemedel visar att samtliga tre huvudsakliga diagnoser12 för de båda läkemedlen ökar; ökningen sedan vårdvalets införande har varit snabbast för behandling av diabetiska makulaödem (DME) (se Figur 49). 12 Vanligast förekommande diagnoser vid intravitreala injektion av läkemedel: AMD: Neovaskulär (våt) åldersrelaterad makuladegeneration; DME: Diabetiska makulaödem; RVO: Retinal venocklusion. Både Lucentis och Eylea har godkänd indikation inom samtliga tre diagnoser. 75 Analysresultat 1 037 988 400 995 1 068 1 278 1 389 1 372 1 624 1 577 100% AMD 350 300 73% 250 72% 72% 12% 14% 14% 13% 70% 73% 70% 71% 12% 16% 16% 13% 13% 13% 67% 67% AMD 18% 17% DME 14% 14% 200 150 100 DME RVO 50 Övriga 14% 11% 12% 17% RVO Övriga 0 jan-13 jul-13 jan-14 jul-14 jan-15 jul-15 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 2013 2013 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2015 Not: AMD: Diagnoser under H353 Degeneration i bakre polen; DME: H360 Diabetisk retinopati; RVO: H348 Andra specificerade retinala vaskulära ocklusioner Figur 49 Besök med operationskod intravitreal injektion av läkemedel baserat på huvuddiagnos, januari 2013-juli 2015 Läkemedelskostnaderna inom hudområdet har ökat det senaste året, framför allt till följd av ökade klinikläkemedelskostnader inom SUS Analysen av kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet inom hud inkluderar klinikläkemedel samt de tre rekvisitionsläkemedel som var föremål för regional finansiering första kvartalet 201513. Det kan noteras att ytterligare två läkemedel14 lades till listan över preparat med regional finansiering 1 maj 2015. Totalt ökade kostnaderna för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för regional finansiering med 25 procent mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015, från 8,0 till 9,9 miljoner kronor. Kostnaderna för klinikläkemedel ökade med 23 procent från 7,0 till 8,7 miljoner kronor. Den största delen av ökningen var för immunosuppressiva medel (L04A; +1,5 miljoner kronor). Framför allt ökade försäljning av interleukinhämmaren ustekinumab (Stelara, +1,3 mkr) och TNF-ɑ-hämmaren adalimumab (Humira, 13 14 Botulinumtoxin, Infliximab och Metylaminolevulinat; Omalizumab och Ustekinumab 76 Analysresultat +0,6 mkr), vilket är de två rekommenderade förstahandsalternativen vid biologisk behandling av svår psoriasis i Region Skåne. Samtidigt som användningen av dessa läkemedel ökade så minskade kostnaderna för en annan TNF-ɑ-hämmare, etanercept (Enbrel, -0,4 mkr) i enlighet med regionens riktlinjer. Kostnaderna för de tre läkemedel som under perioden var utvalda för regional finansiering ökade med drygt 300 000 kronor (+36 procent) mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015. Detta kan ställas i relation till att antalet läkarbesök där diagnosen psoriasis registrerades som huvuddiagnos, ökade med 25 procent under samma tidsperiod. Vid en uppdelning av kostnaderna mellan rekvirerande/förskrivande förvaltningar/regiformer syns att större delen av de ökade kostnaderna härstammar från SUS (nedan Figur 50). Klinikläkemedel (mkr) +23% 8,7 7,0 Totala kostnader (mkr) 5,0 SUS 3,6 SUND 1,2 1,3 KRYH 0,9 1,1 PRIV* 1,3 1,2 Q1 2014 Q1 2015 +25% 9,9 8,0 5,9 SUS 4,4 SUND 1,4 KRYH PRIV* +1,5 mkr + 1,6 +0,2 mkr 0,9 1,1 +0,2 mkr 1,3 1,4 +0,1 mkr Q1 2014 Utvalda rekvisitionsläkemedel (mkr) +36% KRYH SUS Q1 2015 1,3 0,9 SUND 0,1 0,8 Q1 2014 0,9 0,0 PRIV* 0,3 0,1 Q1 2015 * För klinikläkemedel inkluderar PRIV vårdaktörer i privat regi med anslutningstyperna LOV/LOU/LOL; För rekvisitionsläkemedel inkluderar PRIV privata vårdaktörer inom vårdvalet (LOV) Källa: Region Skåne, Health Navigator-analys Figur 50: Kostnader för klinikläkemedel samt utvalda rekvisitionsläkemedel inom hudsjukvård uppdelat per rekvirerande förvaltning/regiform, Q1 2014 - Q1 2015, Region Skåne 77 Analysresultat Summering – kostnadsutveckling inom vårdvalen ögon- och hud Sammantaget visar analyserna att kostnaderna för den ackrediterade ögonsjukvården ökar i takt med en förändrad vårdproduktion. Utvecklingen ligger i linje med Region Skånes förhandsprognoser för kostnadsutvecklingen. Inom den ackrediterade hudsjukvården har kostnaderna under första året istället varit lägre än vad som prognosticerades. Det finns osäkerheter i jämförelserna då det finns brister i möjligheten att jämföra kostnader före och efter införande av vårdval. En relativt stor del av den utbetalda ersättningen inom båda vårdvalen gick under mars 2015 till privata aktörer. I genomförda intervjuer har det framkommit att ersättningsnivåerna inom ramen för respektive vårdval inte genomgående uppfattas som optimala. Analyser av fördelning mellan läkar- och sjuksköterskebesök inom den offentliga respektive privata ackrediterade ögon- och hudsjukvården varierar något. Bland privata aktörer inom hudområdet görs överlag en större andel läkarbesök i jämförelse med sjuksköterskebesök. När det kommer till läkemedelskostnader inom ögonsjukvården ökade kostnaderna för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för regional finansiering mellan första kvartalet år 2014 till första kvartalet år 2015. Den största läkemedelskostnadsökningen inom ögonområdet kan härledas till de utvalda rekvisitionsläkemedlen Lucentis, Eylea och Ozurdex. Region Skånes direkta kostnader för dessa läkemedel ökade med 60 procent mellan första kvartalet år 2014 och första kvartalet år 2015. Att kostnaderna för preparaten ökar är förväntat då de fått utökade indikationer på senare år. En ökad försäljningsvolym kan observeras även mellan 2013 och 2014. Motsvarande ökning kan även observeras i andra landsting och regioner. Inom hudområdet kan en kostnadsökning för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för central finansiering ses. När det kommer till klinikläkemedel kan kostnadsökningen framför allt kopplas till immunosuppresiva medel. Kostnaderna för de tre läkemedel som valts ut för central finansiering ökade med omkring 36 procent mellan första kvartalet år 2014 och första kvartalet år 2015. Analyserna visar att störe delen av de ökade klinikläkemedelskostnaderna härstammar från SUS. 78 Analysresultat De genomförda analyser pekar sammantaget på vikten av att fortsatt följa den samlade kostnadsutvecklingen inom respektive vårdval. Analyserna visar även på betydelsen av att analysera läkemedelskostnaderna i relation till övriga vårdkostnader och den generella utvecklingen av vårdvolymer. 3.2.4 Förutsättningar utbildning för forskning, utveckling & Införandet av vårdval kan på olika sätt påverka förutsättningarna för forskning och utbildning. En god tillgång till patientunderlag och kompetens, exempelvis specialistläkare, är några avgörande faktorer i detta sammanhang (Health Navigator 2015, s. 31). Genomförda analyser visar att vårdvalen inom ögon- och hudsjukvården hittills inte har haft några större effekter på förutsättningarna för forskning och utbildning. Detta kan enligt intervjuade företrädare främst härledas till att vårdvalen inom områdena ögon och hud enbart funnits en begränsad tid. Samtidigt uttrycker flera intervjurespondenter en oro för att förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning kan försämras över tid som en följd av vårdvalen. Ögonsjukvården & hudsjukvården Tillgång till specialister Adekvat tillgång till specialister är en central förutsättning för möjligheterna till framtida forskning, utveckling och utbildning. Olika specialister inom professionen bidrar till att utveckla, sprida och förmedla kunskap och de bistår med handledarkompetens som utvecklar framtida specialistläkare. Givet att vårdval kan innebära att specialister från sjukhuskliniker som utbildar ST-läkare respektive forskande specialister lämnar dessa sjukhus kan förutsättningarna för framtida forskning, utveckling och utbildning försämras (HSF SLL, 2013 s. 31). Intervjuade respondenter beskriver det som att vårdvalet ökar risken för kompetensförlust, och att några hud- respektive ögonspecialister redan har lämnat sjukhusklinikerna. Vid Skånes Universitetssjukhus uppges att 10 av 17 ögonsköterskor har lämnat kliniken för att istället verka inom den privata ackrediterade vården. Det framkommer i intervjuer att fyra specialistläkare inom 79 Analysresultat hudsjukvården har lämnat Skånes Universitetssjukhus för att driva privat ackrediterad verksamhet. ”Det hotar forskningen är att man sprider ut doktorerna på ’stan’, så fort man är färdig specialist så ger man sig iväg och tjänar avsevärt mycket mer inom en verksamhet som inte bidrar till forskningen.” - Intervjurespondent den offentliga ögonsjukvården ”Vårdvalet har bara inneburit en rockad av specialister” Intervjurespondent den offentliga ögon- och hudsjukvården ”Vi har tappat sköterskor till andra ackrediterade verksamheter i Skåne. […] Det är en oerhörd brist på specialister nationellt, och vi får inte in någon ny kompetens till Skåne, utan den bara flyttar runt.” - Intervjurespondent ögonsjukvården den offentliga ackrediterade Vid en analys av kvantitativa uppgifter angående antalet specialistläkare vid respektive förvaltning kan konstateras att det totalt sett har skett en minskning av antalet anställda specialistläkare (omräknat till heltid) i den offentliga ögonrespektive hudsjukvården mellan år 2014 till år 2015, det vill säga efter vårdvalets införande. Utfallet bekräftar bilden som getts i intervjuerna, det vill säga att en viss förlust av kompetens inom den offentliga vården har ägt rum efter vårdvalens införande. Inom området ögonsjukdomar har det samtidigt skett en ökning i antalet anställda ögonspecialistläkare vid Skånes Universitetssjukvård omräknat till heltid – från 29,4 till 33,4. Detta motsvarar en förändring på ungefär 14 procent. Inom området hud/könssjukdomar har antalet anställda specialistläkare (omräknat till heltid) minskat totalt sett samt inom förvaltningarna SUS och Sund. Inom Kryh har nivån varit konstant mellan 2013-2014 (se Figur 51 och Figur 52). 80 Analysresultat Ögon: Anställda specialistläkare (omräknat till heltid) 57,2 56,1 Offentliga 29,4 33,4 SUS Sund Kryh 18,0 15,0 9,8 7,7 -1,1 2014 2015 +4,0 -3,0 -2,1 Källa: Region Skåne, Koncernstab HR 2015, Health Navigator analys Figur 51: Anställda specialistläkare (omräknat till heltid) inom ögonsjukdomar, Region Skåne, 2014-2015 Hud: Anställda specialistläkare (omräknat till heltid) 40,1 38,0 Offentliga 25,8 25,6 SUS Sund Kryh 10,3 8,4 4,0 4,0 2014 2015 -2,1 -0,2 -1,9 0,0 Källa: Region Skåne, Koncernstab HR 2015, Health Navigator analys Figur 52: Anställda specialistläkare (omräknat till heltid) inom hud-/könssjukdomar, Region Skåne, 2014-2015 Då det saknas tillgång till fullständiga uppgifter gällande antalet specialistläkare som är verksamma inom den privata ackrediterade ögon- respektive hudsjukvården, går det inte att ge någon tydlig bild kring utvecklingen av det totala antalet specialistläkare inom de undersökta vårdvalsområdena i regionen. Region Skånes centrala hälso- och sjukvårdsförvaltning genomförde dock en enkätundersökning bland de privata aktörerna under 2015 angående personalsituationen. Inom området ögonsjukdomar har totalt 15 av 19 verksamheter svarat (svarsfrekvens på omkring 79 procent). Inom området hud/könssjukdomar har totalt fyra av sju verksamheter svarat (motsvarar en 81 Analysresultat svarsfrekvens på cirka 57 procent). Utfallet visar att antalet specialister inom den privata ögonsjukvården under våren 2015 uppgick till 17,5. Motsvarande siffra för den privat drivna hudsjukvården är 8 stycken (Region Skåne, 2015). Intervjuade respondenter som verkar i privat regi ger till viss del uttryck för att det finns ett stort behov av fler specialistläkare inom respektive område. Man bekräftar också att problemet är kopplat till en bristande tillgång på nationell nivå. Patientbehovet beskrivs med andra ord vara större än den generella tillgången till specialister. Företrädare från privata ackrediterade verksamheter betonar även att vårdvalet i sig inte har påverkat det totala antalet specialister i regionen. Kompetensen uppges ha stannat kvar men finns numera i fler separata enheter. Man konstaterar också att det finns behov av och kapacitet för att utöka verksamheten, men att man på grund av det osäkra läget när det gäller vårdvalens framtid har valt att avvakta. ”Behovet av hudläkare är enormt […] Vi skulle behöva fördubbla verksamheten men nu finns det en osäkerhet kring framtiden” - Intervjurespondent den privata ackrediterade hudsjukvården ST-tjänster Som tidigare nämnts är utbildning av ST-läkare en viktig del i att säkra förutsättningar för framtida vård, forskning, utveckling och utbildning. Utan möjlighet till specialistutbildning ökar risken för att den framtida tillgången av specialistläkare inom respektive område inte räcker till. I intervjuer med företrädare från de offentligt ackrediterade vårdgivarna så framkommer att det finns en oro för att vårdvalet på sikt kommer att påverka möjligheterna att utbilda ST-läkare. Detta förklaras delvis av att patientunderlagen vid sjukhusklinikerna förändras till följd av vårdvalet. I korthet beskrivs det som att de enklare patientfallen numera omhändertas inom den privata ackrediterade vården medan den offentliga ackrediterade vården istället hanterar generellt sett svårare patientfall. Relativt stora ”basvolymer” är nödvändiga för att ST-utbildning ska kunna bedrivas, menar man. Ytterligare ett sätt som vårdvalet skulle kunna påverka förutsättningarna för utbildning och kompetensförsörjning är om det blir färre specialistläkare på sjukhusklinikerna som kan bistå med handledarkompetens. En möjlig lösning är att privata 82 Analysresultat vårdgivare upprättar utbildningsplatser och tar emot ST-läkare. Ackrediteringsvillkoren i vårdvalen är utformade så att privata enheter kan få i uppdrag att fullgöra utbildningsuppdrag, inklusive så kallad randutbildning, för en eller flera läkare. Detta både inom avsedd specialitet och inom allmänmedicin. Det är dock enbart ett fåtal privata ackrediterade enheter som i dag tillhandahåller platser för ST-tjänstgöring. I intervjuerna har det även framkommit att en av de privata intervjuade hudklinikerna kommer att ta emot sin första ST-läkare under hösten 2015 och av kvantitativa uppgifter framgår att det i dag finns två ST-läkare som verkar inom den privata ögonsjukvården. Privata vårdgivare uttrycker generellt att patientunderlaget är tillräckligt stort för att man skulle kunna ta emot ST-läkare under randningsperioden. Vidare poängterar en del företrädare från privata ackrediterade kliniker att det ligger i deras intresse att vara med och bidra till en ökad tillströmning av specialister inom respektive område. Samtidigt hänvisar man till att ersättningsnivåerna för att bedriva denna typ av specialistutbildning måste vara rimliga i förhållande till den kostnad som det innebär. ”Det finns ingen i dag som forskar ute på ’stan’ och heller ingen som tar STläkare” Intervjurespondent den offentligt ackrediterade hudsjukvården ”Det finns patientstock för att kunna ta emot ST-läkare, men det handlar om att avsätta resurser för deras utbildning. Ersättningsnivån måste vara rimlig.” - Intervjurespondent den privata ackrediterade ögonsjukvården ”Att de enklare patienterna utesluts till förmån för tyngre patienter skulle påverka utbildningen av specialister. Det är svårt att förena vårdval med utveckling och forskning.” - Intervjurespondent den offentliga ackrediterade ögon- och hudsjukvården I intervjuerna framkommer det samtidigt att det finns en relativt stor volym STläkare, och att söktrycket är fullgott inom båda områdena. Detta innebär enligt respondenterna att det finns möjlighet att säkra tillgången till framtida specialister. Enligt uppgifter från koncernstab HR vid Region Skåne gällande antalet anställda ST-läkare (omräknat till heltid) har det skett en viss ökning över tid. Inom området ögonsjukdomar ökade antalet anställda ST-läkare från 23 till 26 stycken (omräknat till heltid) mellan år 2014 till år 2015. Inom området hud- 83 Analysresultat /könssjukdomar ökade antalet anställda ST-läkare från 15 till 16 (omräknat till heltid) under samma period. Det är värt att notera att antalet ST-läkare uppskattas per område (ögonsjukdomar respektive hud-/könssjukdomar) och inte specifikt för vårdvalsområdena. Ökningen av antalet ST-läkare har skett parallellt med att så kallade ”gråblock” konverterats till ordinarie ST-tjänster (Sveriges yngre läkares förening Malmö, 2015 (slf.se)). Sedan år 2014 finns det exempelvis policy på SUS att omvandla visstidsanställningar till ST-tjänster för de legitimerade läkare där verksamhetchef och läkare efter 6 månader kommer överens om att anställningen skall leda till specialistutbildning (Region Skåne, 2014 (skane.se)). År 2014 beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden att tillföra medel för tidigare icke centralt finansierade ST-tjänster inom områdena ögon och hud. För perioden april till december 2014 tillfördes totalt 4,1 miljoner kronor som finansierade totalt 16 ST-ersättningar (Koncernkontoret, koncernstab HR 2015; Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014, s. 1-2). Finansieringen innebär enligt intervjuade företrädare att risken för en urholkad ST-bemanning minskar. Samtidigt finns det farhågor kring den framtida utvecklingen då enbart ett fåtal privata aktörer än så länge har tagit emot ST-läkare och upprättat utbildningsplatser. ”Det finns i dag ett gott gäng yngre ST-läkare. Spetskompetensen har vi definitivt förlorat, men vi hoppas nu att vi tack vare nya ST fyller på.” - Intervjurespondent den offentliga ackrediterade ögonsjukvården ”Vårdvalet är positivt i meningen att vi nu har fastare ST-bemanning.” - Intervjurespondent den offentliga ackrediterade ögonsjukvården Vid en genomgång av kvantitativa uppgifter från Region Skåne angående det totala antalet ST-tjänster som finansieras av hälso- och sjukvårdsnämnden bekräftas att dessa har ökat över tid. Inom den ackrediterade ögonsjukvården har antalet ST-tjänster som finansieras av nämnden ökat från 26 till 30 stycken. Inom den ackrediterade hudsjukvården har antalet centralt finansierade ST-tjänster ökat från 19 till 21 stycken (se Figur 53 och Figur 54). Antalet ST-tjänster som finansieras av nämnden inom vårdvalsområdena skiljer sig åt från antalet anställda ST-läkare inom områdena ögon och hud-/könssjukdomar som beskrivs tidigare i detta avsnitt. 84 Analysresultat Totalt antal ST-tjänster inom vårdval ögonsjukvård, finansierade av hälso- och sjukvårdsnämnden 16 SUS +1 2014 2015 17 5 Sund +2 7 5 Kryh 6 +1 26 Totalt 30 +4 Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 53: Totalt antal ST-tjänster inom vårdval ögonsjukvård, finansierade av hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne, 2014-2015 Totalt antal ST-tjänster inom vårdval hudsjukvård, finansierade av hälso- och sjukvårdsnämnden 11 SUS 5 Sund Kryh Totalt 0 11 2014 2015 +1 6 3 +1 4 19 21 +2 Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 54: Totalt antal ST-tjänster inom vårdval hudsjukvård, finansierade av hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne, 2014-2015 Behov av ökad flexibilitet Företrädare som verkar vid Skånes Universitetssjukvård respektive vid privata verksamheter inom sydvästra och mellersta Skåne, lyfter fram i intervjuer att de långsiktiga förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning påverkas negativt av att specialister inte tillåts verka inom det privata och offentliga parallellt. Intervjurespondenter lyfter fram att det är svårt för de offentliga aktörerna att på olika sätt konkurrera med de privata aktörerna vad gäller olika typer av anställningsvillkor, och att det därför skulle vara önskvärt med en större 85 Analysresultat flexibilitet. Detta i syfte att behålla och få större tillgång till kompetent och erfaren personal. Vissa intervjuade påpekar emellertid att risken med en högre grad av flexibilitet i detta sammanhang nogsamt måste analyseras för att undvika en situation där samtliga specialister enbart verkar inom den ackrediterade vården. Behovet av ett ökat partnerskap och tydligare samverkan i en mer fragmentiserad vårdstruktur är något som tidigare lyfts fram av bland annat Läkarförbundet (Sveriges läkarförbund 2014, s. 41). ”Om vi hade haft ett mer flexibelt upplägg vad gäller att praktisera i både det privata och det offentliga hade det varit positivt – en möjlighet till kompetensutveckling.” Intervjurespondent den ackrediterade offentliga ögonsjukvården ”Ett mer flexibelt system hade kunnat ha stora fördelar. Samtidigt måste man lyckas bemanna det som måste bemannas. Då måste man införa något krav på att man måste arbeta en viss andel inom den specialiserade vården” - Intervjurespondent den ackrediterade offentliga hudsjukvården Ytterligare en utmaning som lyfts fram i detta sammanhang är att vårdvalen, på grund av nuvarande ersättningsmodell, inte stimulerar till multidisciplinärt omhändertagande av patienterna i tillräcklig omfattning. Det uppges att detta hotar möjligheterna att bedriva relevant klinisk forskning, samt att det på sikt kan drabba patienter med stora behov, exempelvis kroniskt sjuka, på ett negativt sätt. Summering - Förutsättningar för forskning, utveckling & utbildning Sammanfattningsvis visar observationer att vårdvalens effekter på området forskning, utveckling och utbildning hittills är begränsade. Samtidigt betonar intervjuade företrädare att det finns risk för att forskningen, utveckling och utbildning kommer att påverkas negativt på längre sikt. Många efterlyser en ökad flexibilitet i syfte att stimulera gränsöverskridande samarbeten mellan forskande läkare och sjuksköterskor vid universitetssjukhuset och ackrediterade verksamheter. Det totala antalet specialistläkare inom respektive område tycks inte har minskat till följd av vårdvalet. Däremot hänvisar intervjuade företrädare till att behovet av specialister är större än dagens nivåer och att det saknas långsiktiga strategier för att säkra en långsiktig kompetensförsörjning. Antalet 86 Analysresultat anställda ST-läkare (omräknat till heltid) inom de mer övergripande områdena ögonsjukdomar respektive hud-/könssjukdomar bedöms ha ökat. Flera intervjurespondenter beskriver införandet av så kallade ”fredade ST-tjänster”, som en faktor som kan bidra till att säkra en stabil ST-bemanning. Det är dock enbart ett begränsat antal ackrediterade privata verksamheter som i dagsläget tillhandahåller ST-tjänstgöring vilket beskrivs som en framtida risk. 3.2.5 Gränssnitt mellan vårdvalet, kvarvarande och annan vård Gränssnittet till annan vård är en central aspekt att analysera i anslutning till att vårdval inom specialistvården undersöks. Vårdval inom ett specifikt specialiserat vårdområde kan till exempel innebära utmaningar i övergången mellan vårdnivåer (primär- och specialistvård) och resultera i att patienter inte omhändertas inom rätt instans. Det kan även vara svårt att tolka gränserna mellan vårdvalet och den kvarvarande vården, det vill säga den icke-ackrediterade vården, särskilt inom osorterade vårdval som även inkluderar det offentliga. Vikten av att avgränsa vårdvalsområdena gentemot andra vårdnivåer lyfts även fram i det beslutsunderlag som togs fram inför införandet av vårdval i regionen (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 8; Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 8-9). Ögonsjukvården & hudsjukvården Gränssnittet vårdgivare mellan vårdvalet, primärvården och andra Flera intervjurespondenter som verkar inom den ackrediterade specialiserade ögon- respektive hudsjukvården ger uttryck för att gränssnittet mellan vårdvalet ögon/hud och primärvården (hälsovalet) inte fungerar optimalt i dagsläget. Många uppger att mängden remisser från vårdcentralerna har ökat som en följd av vårdvalet, trots att remisstvång saknas. Det beskrivs att primärvårdens benägenhet att omhänderta enklare/lättare patientfall på denna nivå minskar genom kundvalsmodellen i specialistvården. Respondenterna hänvisar till att det uppstått missförstånd kring vårdvalets konstruktion, det vill säga att det uppfattats som att avsikten från början var att samtliga patienter skulle behandlas inom den 87 Analysresultat specialiserade vården. Vissa pekar på att den information som spridits till berörda aktörer, inom till exempel primärvården, inte har varit tillräcklig. Några poängterar även att det både saknas incitament och tillräcklig kunskap för att vårdcentralerna ska omhänderta de patientfall som ingår i primärvårdens uppdrag. Det beskrivs även att dessa tendenser också märks bland andra vårdprofessioner såsom optiker, och att det finns ett behov av att ställa tydligare krav på dessa aktörer. ”Vi måste ställa högre krav på vårdcentralerna. De måste kunna undersöka de grundläggande nödvändigheterna innan de skickar remiss; vi upplever att patienter skickas slentrianmässigt till oss”. - Intervjurespondent privat ackrediterad ögonsjukvård ”Vi upplever det som att remisserna har ökat och som att primärvårdsläkarna remitterar till oss per automatik.” Intervjurespondent offentlig ackrediterad ögonsjukvård ”I och med vårdvalet blev det till att vårdcentralerna nu inte skulle ta några patienter alls […] det blir en förskjutning av vård. Födelsemärken och bensår måste kunna hanteras i primärvården.” Intervjurespondent offentlig ackrediterad hudsjukvård Några respondenter uppger att det framför allt är sjukhusklinikerna som primärvården remitterar patienterna till och att majoriteten av remisserna skickas dit. Inom ögonsjukvården beskrivs att distriktsläkarna i allmänhet har alltför begränsad utbildning för att behandla vissa patientfall, vilket ökar benägenheten att hänvisa patienten till den specialiserade vården. Några respondenter uppger istället att både optiker och vårdcentraler har informella överenskommelser med enskilda privata utförare inom specialistvården, och därför remitterar patienterna dit. En representant från den specialiserade hudsjukvården uppger att om distriksläkaren är tveksam inför enbart en hudförändring, remitteras patienten vidare till den privata ackrediterade vården. Om patienten istället har många hudförändringar som innebär en mer avancerad bedömning, så hänvisar läkaren patienten vidare till sjukhuskliniken. “Primärvården har svårt för ögonspecialiteten” - Intervjurespondent den sjukvårdsförvaltningen centrala hälso- och ”Optiker skickar direkt till enheter som de har överenskommelser med. Det gäller även primärvården” Intervjurespondent offentlig ackrediterad ögonsjukvård 88 Analysresultat Bilden som ges av intervjuade företrädare från primärvården (hälsovalet) liknar den som ges av respondenterna från den specialiserade vården. En intervjuad distriktsläkare konstaterar att man inom vårdcentralen har sina etablerade rutiner, och att man i regel har en relativt sett pressad arbetssituation. Detta resulterar enligt respondenten i tendensen att per automatik remittera patienten vidare till specialistvården och att det därmed blir en förskjutning av patientflöden. En annan respondent från primärvården uppger att vårdcentralens alternativ att remittera patienterna till olika vårdgivare är relativt begränsad inom vissa geografiska områden, och att det därmed blir naturligt att remittera till sjukhusklinikerna. I intervjuer med företrädare från primärvården framgår även att vårdvalen ökar risken för att specialistvården gör sådant som bör hanteras i primärvården. ”Det lite monopolistiskt hur du skickar patienter” Intervjurespondent primärvård ”Vårdvalen ökar risken för att specialistvården får göra för mycket av sånt som de inte ska behöva göra” - Intervjurespondent primärvård Trots att många intervjurespondenter påpekar en viss gränssnittsproblematik till följd av vårdvalet, är det samtidigt flera som poängterar de fördelar vårdvalet har inneburit. Det betonas att det är positivt att fler patienter har möjlighet att direkt söka sig till specialistvården, och att vårdvalet har resulterat i en bättre kontinuitet för patienten. ”Många patienter tycker det är bra att slippa träffa distriktsläkaren först när man ändå vet att man ska till specialist.” - Intervjurespondent privat ackrediterad hudsjukvård ”Det positiva med införandet av vårdvalet är att patienterna nu kan söka vård var de vill, och kan förhoppningsvis få en bättre tillgänglighet.” - Intervjurespondent offentligt ackrediterad ögonsjukvård 89 Analysresultat Respondenternas beskrivningar remissflödesanalyser bekräftas inte av I syfte att klargöra bilden av förändrade remissflöden som en följd av införandet av vårdvalen, har vissa kvantitativa uppgifter studerats. Vid analys av fördelningen mellan registrerade remitterade läkarbesök inom ögonsjukvården över tid, syns att antalet besök med remiss har minskat marginellt (med en procent) mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015. Samtidigt har antalet registrerade läkarbesök utan formell remiss ökat med 28 procent under samma period (se Figur 55). Utvecklingen ligger i linje med ambitionerna om att patienterna direkt ska kunna söka specialiserad vård utan att behöva gå via primärvården. 30 126 Besök med remiss +28% 23 515 20 131 Besök utan remiss +17% 4 026 3 470 -1% 3 971 +16% Q1 2013 Q1 2014 Q1 2015 Not: Remisstyperna är behandlingsremiss, remiss från läkare samt specialistremiss; notera att fem LOU-enheter har upphört under 2014/2015, vilket kan förklara cirka 3 700 ytterligare icke-remitterade besök mellan år 2014 och 2015; Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från analys; notera att denna data är skuren per diagnoskapitel och är därför inte fullständigt jämförbar med tidigare redovisad vårdvolymsdata; Läkarkategorierna är läkare, team inkl. läkare, AT-läkare och ST-läkare Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 55: Registrerade läkarbesök med/utan remiss inom diagnoskapitlet sjukdomar i ögat och andra närliggande organ, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 Vid analys av motsvarande uppgifter inom hudsjukvården syns liknande tendenser. Antalet registrerade läkarbesök med remiss har minskat marginellt mellan första kvartalet 2014 och första kvartalet 2015. Samtidigt har antalet registrerade läkarbesök utan remiss ökat med 17 procent (se Figur 56). 90 Analysresultat 38 057 +17% 32 437 5 277 4 820 5 273 0% +9% Q1 2013 Besök utan remiss +15% 28 114 Besök med remiss Q1 2014 Q1 2015 Not: Remisstyperna är behandlingsremiss, remiss från läkare samt specialistremiss; notera att fyra LOU-enheter har upphört under 2014/2015 vilket kan förklara cirka 3 500 ytterligare icke-remitterade besök mellan år 2014 och 2015; notera att denna data är skuren per diagnoskapitel och är därför inte fullständigt jämförbar med tidigare redovisad vårdvolymsdata; Läkarkategorierna är läkare, MVC-läkare, team inkl. läkare, team inkl. extern läkare, ATläkare, ST-läkare, gynekolog och hälsoval specialist Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 56: Registrerade läkarbesök med/utan remiss inom diagnoskapitlet hudens och underhudens sjukdomar, Region Skåne, Q1 2013-Q1 2015 De analyserade uppgifterna om remissflöden är inte heltäckande och synliggör inte vilken vårdinstans som remitterat patienterna. Samtidigt bekräftar inte analyserna den bild som ges i intervjuerna, det vill säga att graden av remitterade besök har ökat som en följd av vårdvalet. Intervjurespondenternas beskrivningar kan möjligen vara kopplade till en upplevelse av ett ökat remissflöde på grund av ett ökat vårdutnyttjande efter vårdvalens införande. Ytterligare en förklaring kan vara att företrädare från de ackrediterade verksamheterna hör från patienterna att vårdcentralerna informellt hänvisat till den specialiserade vården. Det kan vara så att patienter i telefonkontakter med sin vårdcentral fått information om möjligheten att vända sig direkt till ögon- respektive hudspecialist. Detta kan förstärka bilden av att primärvården i lägre utsträckning hanterar patienter som de borde ansvara för. Utfallet illustrerar vikten av en fungerande informationsöverföring mellan olika vårdnivåer och instanser. Gränssnittet mellan den kvarvarande och icke ackrediterade vården Flera intervjurespondenter uppger att det finns utmaningar i gränssnittet mellan den ackrediterade vården och den kvarvarande icke- ackrediterade 91 Analysresultat högspecialiserade vården. Samtidigt varierar detaljerna inom beskrivningarna något. Några respondenter uppger att vårdvalens konstruktion, det vill säga att vårdvalet även omfattar sjukhusklinikerna, bidrar till otydlighet. En företrädare från universitetssjukhuset uppger att kapaciteten för den högspecialiserade vården är relativt sett begränsad. Detta leder enligt respondenten till att personal verkar i både den högspecialiserade- och specialiserade vården, och att gränserna mellan de två områdena luckras upp. En företrädare från den offentliga ackrediterade vården beskriver det som utmanande att utifrån diagnoser dela in patienterna inom ackrediterade- respektive icke-ackrediterade vård. Överlag framhålls inom båda områdena att tillräcklig hänsyn inte tas till sjukhusklinikernas unika förutsättningar inom ramen för vårdvalen. Det poängteras generellt att sjukhusklinikerna, och i synnerhet universitetssjukhuset, inte har möjlighet att konkurrera på lika villkor i relation till de privata aktörerna. Exempelvis har sjukhusklinikerna andra och högre overheadkostnader, såsom kostnader för administration, chefslöner och lokaler. Detta påverkar enligt respondenterna förutsättningarna för att uppnå ekonomisk balans eller finansiella överskott. Ytterligare en aspekt som lyfts fram genomgående är att sjukhusen i relativt hög utsträckning måste fokusera sina resurser på den högspecialiserade vården och kringkostnader kopplade till denna. Det beskrivs som att de privata klinikerna uteslutande har tillgång till erfaren personal som kan hantera fler patienter på kortare tid. Detta i jämförelse med sjukhusklinikerna som istället måste prioritera sin mest erfarna personal till den icke-ackrediterade verksamheten. Vårdvalsenheterna vid sjukhusklinikerna uppges därför i högre grad bemannas med mindre erfaren personal, såsom ST-läkare. Detta påverkar enligt de intervjuade förutsättningarna för att öka produktiviteten. En specifik förutsättning hos sjukhusklinikerna som lyfts fram som särskilt resurskrävande är det omfattande utbildningsuppdraget. 92 Analysresultat ”Vi har overheadkostnader som bygger på univeristetssjukhusets verksamhet vilket gör att det blir svårare att gå med plus i jämförelse med privata vårdgivare.” - Intervjurespondent offentlig ackrediterad hudsjukvård ”Vi har over head-kostnader som vi inte styr över.” - Intervjurespondent offentligt ackrediterad ögonsjukvård ”När vi ska bemanna måste vi först och främst bemanna specialiserad vård som utanför vårdvalet” - Intervjurespondent offentlig ackrediterad hudsjukvård ”Vi sitter på Svarte Petter eftersom vi står för all utbildning” - Intervjurespondent offentlig ackrediterad hudsjukvård Samma respondenter betonar att vårdvalets konstruktion och ersättningsprinciper kan resultera i undanträngningseffekter. Risken för att den högspecialiserade vården prioriteras bort till förmån för den ackrediterade vården uppges vara påtaglig. Summering – gränssnittet mellan vårdvalet, kvarvarande vård och annan vård Sammanfattningsvis påverkar vårdvalet, enligt intervjuade företrädare, gränssnittet mellan primärvården respektive den kvarvarande högspecialiserade vården. Enligt företrädarna har mängden remisser från primärvården ökat sedan april 2014 och rutinerna för remittering av olika typer av patienter har förändrats. Beskrivningarna kan samtidigt inte bekräftas genom analys av registrerade uppgifter om remissflöden. Uppgifterna visar tvärtom att registrerade läkarbesök med remiss har minskat sedan vårdvalet infördes och att en relativt stor andel av remisserna förskjutits från den högspecialiserade vården till vårdvalet. När det gäller gränssnittet mellan den ackrediterade offentliga vården och den icke ackrediterade/högspecialiserade vården finns det enligt genomförda intervjuer vissa utmaningar då hänsyn inte tas till sjukhusklinikernas unika förutsättningar i tillräckligt stor utsträckning. 93 Analysresultat 3.2.6 Information och delaktighet En viktig komponent för att vårdvalsmodellen ska fungera som det är tänkt är patienternas tillgång till fullgod information (Hartman, 2011 s. 19). Om information saknas eller är otillräcklig kan inte patienterna välja bland olika vårdgivare på ett önskvärt sätt. Eftersom studerade vårdvalsområden dessutom kan kategoriseras som osorterade, måste informationen nå både befintliga patienter (patienter som har kontakt med exempelvis primärvården) och potentiella patienter (patienter som söker sig till specialistvården på egen hand). Detta innebär att det är nödvändigt att andra berörda aktörer inom andra vårdnivåer, inte minst primärvården, har tillräcklig kunskap om befintliga vårdgivare samt om hur systemet fungerar för att kunna vägleda patienterna på ett ändamålsenligt sätt. I teorin kan vårdvalet innebära att patienter får mer information om olika aktörer samt blir mer delaktiga i sin vård på olika sätt. Det kan delvis handla om att patientens egna val mellan olika vårdgivare per automatik leder till att patienten blir mer delaktig. Det kan även handla om att konkurrensen mellan olika aktörer leder till att vårdgivarna blir mer lyhörda inför patientens behov och preferenser samt mer benägna att informera om sin verksamhet. Ögon- och hudsjukvården Överlag beskriver intervjupersoner att vårdvalet inte har haft några omfattande effekter på varken potentiella eller befintliga patienters tillgång till information. I vissa fall uttrycks det i intervjuerna att vårdvalet på grund av detta inte bidragit till att stärka patienternas valfrihet. Då information saknas så innebär detta i praktiken att patienterna inte gör något aktivt informerat val. Inte heller har några observationer gjorts som visar att patienternas delaktighet har förändrats till följd av vårdvalets införande. Information till potentiella patienter När det kommer till information till potentiella patienter, det vill säga patienter som självständigt söker sig till den specialiserade ögon- eller hudsjukvården, så framkommer i viss mån olika bilder av huruvida informationsspridningen är tillräcklig. Beskrivningarna varierar dessutom mellan olika geografiska områden. 94 Analysresultat Övergripande är det flera intervjuade som konstaterar att informationsspridningens omfattning är oförändrad i relation till hur det såg ut innan vårdvalet infördes. Samtidigt skiljer sig vissa resonemang åt. En företrädare från den offentliga ackrediterade ögonsjukvården vid Skånes Universitetssjukhus beskriver det som att det inte märks någon skillnad i patientflödet till följd av mer information, det vill säga att patienter i lika hög grad vänder sig till sjukhusklinikerna som tidigare. Samma respondent gör också jämförelser med införandet av vårdval inom kataraktområdet. Där beskrivs att patienterna över tid har fått mer information och ökad kännedom om vilka kataraktvårdgivare som finns tillgängliga. Företrädare från den specialiserade hudsjukvården vid SUS drar paralleller till införandet av hälsovalet och konstaterar att patienterna generellt blev mer kravställande i och med denna modell, och att man sannolikt på sikt kan förvänta sig en likartad utveckling inom vårdval. En annan företrädare från hudområdet hävdar att vårdvalet inte har inneburit någon större skillnad för patienterna, Vissa respondenter hävdar att informationsflödena till allmänhet och potentiella patienter inte fungerar optimalt samt att informationsportalen vårdguiden (1177.se) inte innehåller fullständigt relevant information. Ytterligare en företrädare från universitetssjukhuset hävdar att patienterna inom den specialiserade ögonsjukvården inte är tillräckligt informerade om vårdvalet. En annan respondent från samma vårdområde lyfter behovet av mer marknadsföring direkt från vårdgivaren för att säkra att patienterna har god kännedom om de olika verksamma aktörerna. ”Jag vill jämföra med kataraktverksamheten, där blir det fler och fler patienter som känner till att de kan välja att bli opererade hos någon annan vårdgivare. ” - Intervjurespondent ögonsjukvården den offentligt ackrediterade ”Patienterna märker ingenting av vårdvalet, det är precis som tidigare.” - Intervjurespondent hudsjukvården den offentligt ackrediterade ”Tycker att det har varit alldeles för dålig information […] Man borde kört någon stor reklamkampanj” Intervjurespondent den offentligt ackrediterade ögonsjukvården Personer som arbetar inom den privata ackrediterade vården ger delvis en annan bild. Det poängteras i vissa fall att patientunderlaget är så pass omfattande att 95 Analysresultat behovet av informationsspridning och marknadsföring om den egna verksamheten är begränsad. I andra fall konstaterar respondenterna från den privata vården att det skulle behövas ytterligare kommunikations- och informationsinsatser, men att man samtidigt i sådana fall skulle behöva utöka verksamheten. Detta givet det stora patientunderlaget. En respondent poängterar att de potentiella patienterna som de kommer i kontakt med i allmänhet är dåligt informerade. Exempelvis beskrivs att patienter generellt tror att de måste betala en högre ersättning hos den privata aktören samt att de måste ha remiss för att få vård. ”Vi har över 1 100 patienter i veckan som ringer till oss. Vi är välkända här och det är många som tycker det är fantastiskt att man kan ringa oss direkt” - Intervjurespondent den privata ackrediterade hudsjukvården ”När patienterna kommer hit så är de generellt dåligt informerade. De känner inte till vårdvalet, de tror att de ska betala mer här.” - Intervjurespondent ögonsjukvården den privata ackrediterade I intervjuer med företrädare från vårdguiden (1177.se) framkommer att man här upplever det som att färre patienter hör av sig angående vårdvalet i dag i jämförelse med när systemet var helt nytt. Det konstateras att detta kan bero på att informationen på vårdguidens hemsida (1177.se) har blivit bättre. Det beskrivs som att patienterna generellt sett verkar vara relativt välinformerade. ”Jag tror att patienterna har bra information. Man har en bättre uppfattning nu om att man kan använda sin distriktsläkare för att titta på en del istället för att vända sig till specialistvården direkt.” - Intervjurespondent Vårdguiden 1177 Utifrån genomförda intervjuer är det svårt att dra enhetliga slutsatser kring hur de potentiella patienternas tillgång till information har påverkats som en följd av vårdvalet. Samtidigt verkar det finnas viss förbättringspotential när det kommer till informationsspridning till allmänhet och potentiella patienter. 96 Analysresultat Information till befintliga patienter Vad gäller information till befintliga patienter, det vill säga patienter som redan befinner sig i en vårdkedja, så framkommer det generellt i intervjuer att det finns vissa utmaningar. Den samlade bilden från genomförda intervjuer är att vårdcentralernas samt optikers kommunikation om alternativa utförare i samband med att patienter ska remitteras vidare till specialistvården är begränsad. Exempelvis har det framkommit att ”slentrianmässiga” remitteringar till olika ackrediterade vårdgivare inom ögon- och hudsjukvården sker. Intervjuade distriktsläkare bekräftar delvis bilden som ges ovan och framhåller det som svårt att känna till samtliga verksamma aktörer. Distriktsläkare beskrivs dessutom i allmänhet som ”pressade”, och att detta kan resultera i att patienter remitteras till vissa aktörer per automatik. Dessutom konstateras att det i dialog med patienter är svårt att undvika att inte ställa ledande frågor gällande vart remissen ska skickas. I praktiken innebär detta enligt intervjuade att det fria valet blir begränsat. Vidare poängteras att patienter generellt väljer vårdgivare baserat på geografiskt avstånd. I korthet upplevs det som att patienter i regel vill besöka den vårdgivare som ligger närmast. ”Man frågar patienten: ’vill du att jag skickar remissen till Ystad?’ Då blir det inget val. Även om du räknar upp alla kommer de ändå vilja skicka remissen till den närmsta aktören.” Intervjurespondent primärvården Delaktighet i vården När det gäller patienternas eventuellt förändrade delaktighet i vården som en följd av vårdvalet, har inga tydliga observationer gjorts. Överlag uppger intervjuade respondenter att de inte upplever det som att det har skett några omfattande förändringar i någon riktning. En företrädare från den offentliga ackrediterade hudsjukvården konstaterar till exempel att inga stora förändringar har skett, men poängterar att det mest centrala är att patienterna får den vård som behövs och som patienten har rätt till. Även privata aktörer uttrycker att inga stora förändringar vad gäller patienternas delaktighet har inträffat, men att vårdvalet i teorin öppnar upp för större möjligheter till att patienterna ska bli mer delaktiga i sin egen vård. ”Det är ingen förändring, men delaktighet i teorin finns i och med vårdvalet.” Intervjurespondent den privata ackrediterade hud- och ögonsjukvården 97 Analysresultat Summering – information och delaktighet Sammanfattningsvis visar våra analyser att vårdvalet inte verkar ha haft några större effekter på patienternas tillgång till information. Inte heller ger intervjuade respondenter uttryck för att patienternas delaktighet i vården har ökat som en följd av vårdvalen. Samtidigt framkommer det i genomförda intervjuer att informationsspridningen till patienter, såväl befintliga som potentiella, på olika sätt är bristfällig. Det är emellertid oklart huruvida dessa utmaningar direkt kan kopplas till införandet av vårdval. I genomförda intervjuer har det även framkommit att det inte har skett någon större reell förändring vad gäller patienternas delaktighet i sin egen vård, men att vårdvalen i teorin öppnar upp för en ökad delaktighet. 3.2.7 Vård på lika villkor Vård på lika villkor innebär bland annat att hälso- och sjukvårdslagens principer efterlevs. Det innebär att ingen medborgare får nekas vård på grund av kön, ålder, socioekonomisk status med mera, samt att patienter med störst behov av vård ska prioriteras först (Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 § 2). Jämlik vård kan också betyda en frånvaro av skillnader i vård, behandling eller bemötande som kan karakteriseras som omotiverade och väsentliga. Exempel på ojämlik vård är då patienter som får olik, men inte likvärdig, vård trots att de har samma behov (Vårdanalys, 2014 s. 21-22). Tyngre patientgrupper uppges få stå tillbaka för ”lättare” besök I intervjuer med företrädare från den offentligt ackrediterade vården är det flera som framhåller att vårdvalet har inneburit vissa tillgänglighetsutmaningar. Många menar att trots att vårdvalet generellt sett kan generera positiva effekter på tillgänglighet, så har negativa effekter drabbat vissa patientgrupper. Det uppges att tillgången till specialistvård har förbättrats för patienter med enklare åkommor och tillstånd. Flera respondenter hävdar att denna form av ökad tillgänglighet har resulterat i att patienter med tyngre diagnoser, till exempel multisjuka eller kroniskt sjuka patienter, har fått en försämrad tillgång till specialiserad ögon- och hudsjukvård. Offentliga vårdgivare upplever med andra ord att vårdvalet resulterat i att vissa patientgrupper missgynnats och det förklaras delvis utifrån att dessa patienter inte är lika ekonomiskt lönsamma och/eller lika aktiva i sitt 98 Analysresultat vårdsökande. Vidare hävdas att patienter med svårare åkommor och tillstånd själva tenderar att söka sig till sjukhusklinikerna. ”Den som har något relativt enkelt har fått mycket enklare att få en tid och på så sätt har tillgängligheten blivit bättre. Inte bättre för patienter med kroniska sjukdomar.” - Intervjurespondent hudsjukvården den offentliga ackrediterade ”Tillgängligheten har ökat i termer av fler besök men samtidigt har de som är friska fått bättre vård i relation till de som är sjuka […] Även om det ska vara på lika villkor så är det inte det” - Intervjurespondent ögonsjukvården den offentliga ackrediterade Privata vårdgivare instämmer inte till fullo i bilden som ges ovan. En företrädare för den privata ackrediterade ögonsjukvården hävdar i stället att man som vårdgivare tar hand om samtliga patienter efter behov. Det beskrivs att trots att vissa patienter har vårdbehov som kan betecknas som mer kostsamma, omhändertas patienten oavsett. En annan intervjuad privat företrädare lyfter fram fördelarna inom den privata verksamheten i jämförelse med hur vården drivs inom det offentliga. Respondenten pekar på att verksamheten tar emot en stor mängd patienter med olika typer av diagnoser, och att läkarens tid används på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt, något som gynnar patienterna. ”Man tar hand om sina patienter som kommer hit och man remitterar inte till sjukhusen i onödan.” Intervjurespondent den privat ackrediterade ögonsjukvården Det går inte att fullständigt bekräfta bilden av undanträngning genom kvantitativ analys I syfte att klargöra bilden som ges i intervjuer att enklare/lättare patientfall har fått bättre tillgänglighet i relation till svårare/tyngre patientfall sedan vårdvalet infördes, har vissa kvantitativa analyser genomförts. Patientklassificeringssystemet DRG innebär att patienter med liknande diagnoser och likartad resursförbrukning grupperas inom en kategori. Genom systemet beskrivs överskådligt patientsammansättningen vid en enhet eller sjukhus. I Sverige används NordDRG som gemensamt tagits fram inom de nordiska länderna (Socialstyrelsen 2014, s. 7-8). På basis av DRG-poängen kan besöken 99 Analysresultat inom den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården klassificeras utifrån tyngd. En sådan klassificering har gjorts genom att sortera besöken (registrerade ny- och återbesök hos läkare och sjuksköterska) i lättare respektive tyngre grupper. För att klassificeras som ett tungt besök ska DRG-poängen ligga inom ramen för den övre kvartilen, medan resterande besök betecknas som relativt sett lätta. Uppgifterna baseras på vårddata mellan april 2014 och mars 2015 från Region Skåne 15. Nedan syns en överblick av den relativa fördelningen mellan vad som definierats som lättare respektive tyngre registrerade besök inom den specialiserade ögonsjukvården under april 2014 (det vill säga då vårdvalen infördes) och mars 2015. Vid jämförelse syns att andelen registrerade tyngre besök har minskat inom samtliga förvaltningar och bland privata verksamheter (se Figur 57 och Figur 58). Förändringen i fördelningen av lättare respektive tyngre registrerade besök är störst inom SUS samt inom de privata verksamheterna (15 procentenheter). Det är samtidigt noterbart att diagnosregistreringsgraden är avsevärt lägre vid mätningen år 2015 inom tre av fyra enheter. Detta begränsar möjligheterna att dra fullständiga slutsatser kring hur andelen förhållandevis enkla respektive tunga patientfall fördelar sig. Att graden av registrering skiljer sig mellan mättillfällena kan sannolikt bero på att det finns en eftersläpning i registreringsrutinerna. Antagandet stärks utifrån att vården ersätts utifrån DRG-poäng vilket kräver en diagnosregistrering. 15 Då DRG-vikterna justeras årligen kan det vara svårt att jämföra DRG-poäng över tid. Av detta skäl har en analys gjorts av förändringarna i DRG-poäng för olika diagnoser gjorts. Referensvikter för öppenvårdsgrupper NordDRG 2015 visar att vikterna för de enklare diagnoserna inom hud i genomsnitt har justerats ned med åtta procent, medan de svårare diagnoserna har viktats upp med tre procent. Vikterna för diagnoserna inom ögonsjukvården har generellt viktats ned. Enklare diagnoser har viktats ned med i genomsnitt 6 procent och de tyngre diagnoserna har viktats ned med ungefär 16 procent. 100 Analysresultat Ögon April 2014 1 679 Mars 2015 3 108 5 841 1 615 2 378 100% 3 812 6 487 3 204 100% Lättare besök Ej diagnosticerade 74% (1 242) 74% (2 313) 71% (4 134) 61% (1 460) 75% (1 212) 83% (3 182) 17% (395) 26% (437) 25% (775) 29% (1 704) 25% (402) Kryh Sund SUS Priv Lättare besök Tyngre besök Tyngre besök Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 57: Fördelning mellan lättare/tyngre registrerade nyoch återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, april 2014 64% (4 149) Ej diagnosticerade 85% (2 735) 14% (889) 523 (22%) 16% (604) 1 449 (22%) Kryh Sund SUS 10% 164 (305) (5%) Priv Not: Kataraktdiagnoser (H25 och H26) har exkluderats från diagnoskategorin 1; Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Globen Ögonklinik, Ögonenheten Simrishamn samt Ögonkliniken Ängelholm); Notera att Capio Medocular AB samt LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Ögon”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 58: Fördelning mellan lättare/tyngre registrerade nyoch återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, mars 2015 Samma framställning för den specialiserade hudsjukvården visar istället att andelen tyngre registrerade besök har ökat (med fem procentenheter) inom det privata i jämförelse mellan april 2014 och mars 2015, det vill säga sedan vårdvalet infördes (se Figur 59 och Figur 60). Samtidigt syns motsatt utveckling för de offentliga vårdgivarna då andelen relativt sätt tyngre besök har minskat något inom två av tre förvaltningar sedan april 2014. Som tidigare nämnts har det i Region Skånes egna översyner framkommit att de olika förvaltningarna tillämpat olika definitioner kring vad som ska betecknas som ackrediterad- respektive icke ackrediterad verksamhet. Utfallet kan möjligen vara kopplat till ett förtydligande kring hur vården ska klassificeras. Vidare har registreringsgraden av diagnoser minskat inom SUS mellan mätpunkterna vilket troligen, även inom detta område, kan förklaras av en viss eftersläpning i registreringsrutinerna. 101 Analysresultat Hud April 2014 1 791 3 376 Mars 2015 5 753 770 2 048 100% 4 193 7 055 3 802 Lättare besök Lättare besök Tyngre besök 81% (1 443) 19% (348) Kryh Tyngre besök Ej diagnosticerade 88% (2 955) 82% (4 689) 12% (421) 18% (1 060) 11% (84) Sund SUS Priv 100% 78% (5 508) Ej diagnosticerade 88% (680) 83% (1 690) 82% (3 134) 87% (3 654) 17% (358) 12% (520) 14% 16% (982) 8% (565) (615) Kryh Sund SUS Priv Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Not: Kategorin Privat omfattar privat ackrediterad verksamhet och verksamhet enligt vårdavtal LOU (Hudmottagningen Simrishamn och Halmstad Hudcenter AB); Notera att LOL-aktörer exkluderats från analysen; Pristabell ”Hud/yrkes- och miljödermatologi”. Källa: Region Skåne, Health Navigator analys Figur 59: Fördelning mellan lättare/tyngre registrerade nyoch återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, april 2014 Figur 60: Fördelning mellan lättare/tyngre registrerade nyoch återbesök (läkare/sjuksköterska) inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, mars 2015 Sammantaget kan inte genomförda kvantitativa analyser till fullo bekräfta intervjuade respondenters beskrivningar av att tillgängligheten försämrats för patienter med tyngre diagnoser. Inom ögonsjukvården är andelen registrerade tyngre besök förvisso generellt sett mindre vid mättillfället 2015, men då andelen icke-diagnosticerade besök också är märkbart större 2015 finns misstanke om eftersläpning i registreringsrutinerna. Denna eventuella eftersläpning kan påverka utfallet. Det är därför inte möjligt att dra några entydiga slutsatser kring eventuell undanträngning av tyngre patientfall inom ögonsjukvården med de data som kunnat analyseras inom arbetets ram. Inom hudsjukvården är inte förändringen i andelen icke-diagnosticerade besök lika märkbar. Analyserna visar istället att andelen registrerade tyngre besök har ökat bland privata vårdgivare under samma period och legat konstant inom Sund. Samtidigt har den minskat inom Kryh och SUS. Inom den sistnämnda förvaltningen syns emellertid också en större andel icke-diagnosticerade besök år 2015. Data från SKL indikerar att enklare nybesök inte trängt undan återbesök Sveriges Kommuner och Landsting har inom ramen för arbetet med den nationella väntetidsdatabasen utvecklat uppföljningen av återbesök inom planerad specialiserad vård (SKL, 2015 vantetider.se). Denna uppföljning möjliggör 102 Analysresultat analyser av undanträngningseffekter enligt hypotesen att fokus på nybesök och operationer kan leda till omprioriteringar av patientgrupper med vårdbehov som inte tydligt omfattas av garantin. Exempel som beskrivs är kroniskt sjuka patienter med behov av regelbundna kontroller, vars återbesök riskerar att glesas ut om väntetiderna till nybesök prioriteras. Det finns även en teoretisk möjlighet att ändrade incitament ökar antalet ”lätta” återbesök, exempelvis genom att vissa patientärenden delas upp i flera besök. Vid undanträngning där till exempel kroniker prioriteras ned förväntas andelen återbesök sjunka till förmån för nybesök. Exempel på hur detta kan se ut visas i Figur 61. Antal besök Tusental Återbesök Tusental 250 Undanträngningseffekt 200 100 Månad 95 90 85 Återbesök 150 80 100 75 0 jan-13 70 Nybesök 50 65 jul-13 jan-14 jul-14 jan-15 0 0 170 180 190 200 210 Nybesök Tusental Figur 61: Illustrativt exempel på graf där nybesök tränger undan återbesök Om ingen undanträningseffekt sker bör istället ett ökat antal nybesök leda till ett ökat antal återbesök. Exempel på detta visas i Figur 62. Antal besök Tusental Återbesök Tusental 180 90 160 Återbesök Månad 85 140 120 80 100 80 75 Nybesök 60 70 40 20 0 jan-13 65 jul-13 jan-14 jul-14 jan-15 0 0 155 160 165 170 175 Nybesök Tusental Figur 62: Illustrativt exempel på graf där ingen undanträngning kan observeras vid utökad verksamhet 103 Analysresultat Vid det omvända att återbesök tränger undan nybesök, bör grafen där återbesök ställs mot förstabesök se liknande ut som vid tidigare visad undanträngning (se Figur 63). Antal besök Tusental Återbesök Tusental 250 Undanträngningseffekt 200 Återbesök 100 Månad 95 90 85 150 80 100 75 70 50 0 jan-13 Nybesök jul-13 jan-14 jul-14 jan-15 65 0 0 170 180 190 200 210 Nybesök Tusental Figur 63: Illustrativt exempel på graf där återbesök tränger undan nybesök Inom ögonsjukvård ses inga tydliga tecken på undanträngning Inom ögonsjukvården i Skåne ses inga tecken på undanträngning under senaste året (se Figur 64). Ett ökat antal nybesök har lett till ett ökat antal återbesök. Antal besök Tusental Återbesök Tusental 16 16 14 14 12 Återbesök 12 10 10 8 8 6 4 Månad Nybesök 2 0 juli- 13 januari- 14 juli- 14 januari- 15 juli- 15 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 Nybesök Tusental Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 64: Antal registrerade återbesök per antal nybesök inom den specialiserade ögonsjukvården, Region Skåne, nov 2013 – mars 2015 Inte heller inom hudsjukvård ses några tecken på undanträngning mellan ny- och återbesök Inom hudsjukvården ses inga tydliga tecken på undanträngningseffekter mellan nybesök och återbesök (se Figur 65). Undantaget är juli 2014 där återbesök har 104 Analysresultat prioriterats framför nybesök. Det kan även noteras att antalet nybesök är större än antalet återbesök, vilket tyder på att inte alla nybesök följs upp med återbesök. Antal besök Tusental 3,5 Återbesök Tusental Nybesök 3,0 3,5 Månad Juli 2014 3,0 2,5 2,5 2,0 1,5 2,0 Återbesök 1,0 0,5 0,0 1,5 1,0 0,0 juli- 13 januari- 14 juli- 14 januari- 15 juli- 15 0,0 2,0 2,5 3,0 3,5 Nybesök Tusental Källa: Nationella Väntetidsdatabasen SKL, Health Navigator Analys Figur 65: Antal registrerade återbesök per antal nybesök inom den specialiserade hudsjukvården, Region Skåne, nov 2013 – mars 2015 Summering – vård på lika villkor inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården Sammanfattningsvis har det i genomförda intervjuer framkommit att det upplevs som att vårdvalen har resulterat i vissa negativa effekter. Detta i termer av att vårdvalet upplevs leda till att tyngre patientgrupper fått stå tillbaka för lättare besök. Genomförda översiktliga kvantitativa analyser av fördelningen mellan andelen registrerade lättare/tyngre besök före respektive efter vårdvalet bekräftar inte till fullo den bild som ges i intervjuerna. Inom ögonsjukvården är andelen registrerade förhållandevis tyngre besök överlag mindre år 2015 jämfört med år 2014. Samtidigt verkar det finns en eventuell eftersläpning i registrering av diagnoser vilket kan påverka utfallet. Inom den specialiserade hudsjukvården varierar istället fördelningen av registrerade relativt enkla/tyngre besök mellan de olika verksamheterna i högre grad och det är svårt fastställa utfallet. Analyser av kompletterande data från SKL visar samtidigt inga tecken på undanträngningseffekter vad gäller ny- och återbesök inom vårdområdena. En annan viktig del av dimensionen vård på lika villkor är huruvida patienternas socioekonomiska bakgrund (till exempel utbildnings- eller inkomstnivå) påverkar patienternas tillgång till vården som ges. Då det ej har funnits tillgång till individbaserad registerdata har det inte varit möjligt att undersöka dessa aspekter inom ramen för denna studie. 105 Avslutande reflektioner Kapitel 4 Avslutande reflektioner Målsättningarna för införandet av vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården var att öka tillgängligheten, men också att skapa en ökad mångfald samt en förbättrad kvalitet. (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2013) Trots att vårdval inom dessa områden endast funnits under drygt ett års tid, kan vissa effekter ses. Tillgängligheten och vårdvolymerna bedöms ha ökat samtidigt som kostnaderna har ökat Tillgängligheten i termer av kortade väntetider har förbättrats sedan vårdvalen inom den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården infördes. Som exempel har andelen patienter som får vård inom 90 dagar ökat med 16 procentenheter inom ögonsjukvården och med tio procentenheter inom hudsjukvården. Likaså har produktionen av vård inom respektive område ökat sedan 2014 16 . Utvecklingen ligger i linje med tidigare empiriska undersökningar om vårdvalsmodellens effekter i andra landsting (se till exempel Health Navigator 2015, s. 12-17; HSF, SLL 2013 s. 8-9). Som tidigare nämnts är det centralt att kontinuerligt följa upp utvecklingen av vårdvolymen. Detta i syfte att uppmärksamma samt förebygga eventuella framtida diagnos- eller indikationsglidningar. Vårdproduktionsökningen inom de undersökta vårdområdena har olika innebörd. Inom den specialiserade ögonsjukvården syns i första hand en ökning av antalet registrerade återbesök hos såväl läkare som sjuksköterskor. Inom den specialiserade hudsjukvården observeras ett annat mönster där vårdproduktionsökningen i högre grad är kopplad till en ökning av antalet registrerade läkarbesök (både ny- och återbesök). Tendenserna inom respektive område kan åtminstone till del vara kopplade till respektive ersättningsmodell. 16 Exklusive LOL-aktörer och Capio Medocular AB. 106 Avslutande reflektioner Inom vårdvalet för ögonsjukvården tillämpas DRG-baserad ersättning. Modellens utformning med rörlig ersättning kan skapa incitament för vårdvalsaktörerna att i högre grad behandla patienter med tyngre diagnoser, men samtidigt fokusera på enklare och snabbare återbesök. Inom vårdvalet för den specialiserade hudsjukvården tillämpas istället besöks- och åtgärdsersättning. Ersättningen för läkarbesök är i normalfallet högre än för sjuksköterskebesök vilket kan skapa incitament för vårdgivarna att göra fler läkarbesök, trots att dessa kan hanteras av sjuksköterskor. Samtidigt har ersättningsnivåerna för olika typer av läkar- och sjuksköterskebesök justerats över tid, och det kan därmed finns fördelar med att följa upp utvecklingen framöver. Utifrån hälso- och sjukvårdsförvaltningens perspektiv kan det vara värdefullt att göra mer djuplodande analyser kring vilka faktorer som driver förändringarna i vårdvolymen. Utifrån en sådan kunskap kan sedan ändamålsenliga ersättningsmodeller utvecklas som främjar den lämpligaste vården för patienterna. Vidare produceras en förhållandevis stor del av vården inom ramen för vårdvalen, och de privata aktörerna står för en relativt omfattande del av ökningen inom respektive område. Det är värdefullt att studera och följa hur fördelningen av registrerade besök utvecklas över tid. Inte minst utifrån tidigare identifierade svårigheter att enhetligt definiera vilken vård som ska betecknas som ackrediterad respektive icke-ackrediterad inom de olika förvaltningarna. Sammanfattningsvis så visar genomförda analyser att det finns förhållandevis goda förutsättningar för att uppnå målet om förbättrad tillgänglighet. Som en följd av volymökningen bedöms kostnaderna för vårdvalet inom ögonsjukvården ha ökat under första året efter vårdvalets införande. Denna utveckling ligger i linje med Region Skånes på förhand gjorda prognoser (Koncernkontoret, Region Skåne 2013 1 & 2 s. 9-10 & 9). Inom vårdvalet för hudsjukvården visar en jämförelse mellan regionens prognosticerande kostnader och utbetalade medel till vårdvalsaktörer att kostnaderna varit lägre än vad som förutspåddes. Att kostnaderna inte ökat trots högre volymer indikerar en ökad grad av kostnadseffektivitet. Då utbetald ersättning för första kvartalet 2015 till aktörer inom respektive vårdval extrapoleras till helår ses samtidigt en tydlig förväntad kostnadsökning framåt. Utfallet motiverar noggrann och löpande uppföljning av kostnadsutvecklingen över tid inom respektive område. Det synliggör även behovet av att undersöka hur olika ersättningsprinciper och -nivåer påverkar kostnadsutvecklingen över tid. Detta i syfte att säkerställa en effektiv användning av tillgängliga resurser. 107 Avslutande reflektioner När det kommer till läkemedelskostnader har dessa ökat inom båda undersökta vårdområden. Inom ögonsjukvården har kostnaderna för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för regional finansiering ökat, och en stor del av kostnadsökningen kan härledas till en ökad användning av rekvisitionsläkemedlen Eylea/Lucentis. Den stora ökningen för Eylea/Lucentis är i överensstämmelse med nationell trend. Inom hudsjukvården ses en läkemedelskostnadsökning som framför allt kan kopplas till ökade klinikläkemedelskostnader inom SUS. De ökande kostnaderna för vårdvalen motiverar en löpande och regelbunden uppföljning av kostnadsutvecklingen. Önskvärt vore att undersöka kostnadsutvecklingen kopplat till individdata, något som inte varit möjligt inom ramen för denna analys. Förutsättningarna för forskning, utveckling & utbildning bör studeras över tid När det kommer forskning, utveckling och utbildning kan inga tydliga kortsiktiga effekter observeras. I genomförda intervjuer har det framkommit att forskningen ännu inte påverkats av vårdvalen, men att vårdvalen förutspås ha negativa effekter på de framtida möjligheterna att bedriva forskning. Utfallet liknar observationer som gjorts inom ramen för andra liknande analyser av vårdval inom specialistvården (se till exempel Läkarförbundet 2014; HSF SLL 2013 och Health Navigator 2015). En relevant faktor i sammanhanget är tillgången till specialister inom respektive område. Övergripande analyser visar att det totala antalet specialistläkare inom respektive vårdområde ökade något mellan år 2014 till 2015. Samtidigt saknas fullständiga uppgifter angående det totala antalet specialistläkare som är verksamma inom det privata, och befintliga uppgifter är inte nedbrutna på specifik inriktning (till exempel katarakt). Det är därmed svårt att dra fullständiga slutsatser kring det samlade antalet specialistläkare i regionen inom de studerade vårdvalsområdena, samt förändringen över tid. Det är inte heller möjligt att fullständigt undersöka huruvida vårdvalet inneburit en omflyttning av specialister från den offentliga till den privata vården. 108 Avslutande reflektioner Inom den offentliga vården har antalet specialistläkare överlag minskat något mellan år 2014 och år 2015. Som tidigare nämnts, saknas heltäckande uppgifter om antalet specialistläkare inom den privata ackrediterade vården. På grund av detta kan inte någon samlad bild av antalet specialister som lämnat den offentliga vården i samband med vårdvalsinförandet ges. Samtidigt beskrivs det i intervjuer att majoriteten av de läkare och sjuksköterskor som tidigare varit verksamma i den offentliga vården nu istället arbetar inom den privata ackrediterade vården. Om uppgifterna stämmer betyder detta att det totala antalet specialister i regionen inom respektive område sannolikt inte påverkats av vårdvalet i någon större utsträckning. Många framhåller i intervjuer att problemet med bristande tillgång till specialister är en utmaning på nationell nivå. Bristen på tillförlitlig och heltäckande personalstatistik är i detta sammanhang problematisk. Detta då den hämmar möjligheterna att följa upp och analysera de farhågor som uttryckts samt de risker som identifierats i samband med att vårdvalen infördes. En annan viktig komponent är huruvida införandet av vårdval påverkar vårdens möjligheter till långsiktig kompetensförsörjning. Tillgången till och utbudet av ST-tjänster är av central betydelse för detta. Analyserna visar att det enbart bedrivs ST-utbildning vid ett fåtal privata ackrediterade verksamheter i dagsläget. Det finns emellertid i vissa fall planer på att ta emot ST-läkare under hösten 2015. Företrädare bland de privata ackrediterade verksamheterna betonar att det finns ett intresse och en vilja av att så småningom ta emot ST-läkare, men framhåller vikten av att verksamheternas kostnader för ST-utbildning ersätts på ett ändamålsenligt sätt. Uppgifter från regionen visar att antalet anställda ST-läkare inom områdena ögon- respektive hud/könssjukdomar (omräknat till heltid) har ökat mellan år 2014 och 2015. I intervjuerna framhålls att man generellt är positiv till införandet av så kallade ”fredade ST-tjänster”, det vill säga en utökning av antalet ST-tjänster som finansieras av hälso- och sjukvårdsnämnden. Detta då modellen uppfattas bidra till att säkra en stabil ST-bemanning. Ytterligare en relevant aspekt som påverkar framtida förutsättningar för forskning och utveckling, och som lyfts fram i intervjuer, är möjligheten för specialister (läkare och sjuksköterskor) att verka både inom den offentliga och den privata ackrediterade vården. Inom universitetsjukvården tillåts inte specialister att verka inom det privata och offentliga parallellt. I intervjuer har det framkommit att detta försämrar förutsättningarna för att på längre sikt bevara och stärka forskningskompetensen i regionen. 109 Avslutande reflektioner Sammanfattningsvis har vårdvalets effekter på förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning än så länge varit förhållandevis begränsade. Samtidigt uttrycker flera intervjuade företrädare att vårdvalen innebär vissa utmaningar för respektive område. Utmaningar som över tid kan få påtagliga effekter på förutsättningarna att bedriva forskning och utbildning. Utfallet liknar de observationer som gjorts inom ramen för liknande analyser i andra landsting (Health Navigator 2015; HSF SLL 2013). Utifrån dessa farhågor är det centralt att nogsamt följa utvecklingen och överväga att löpande se över vissa ersättningsnivåer i syfte att säkerställa ändamålsenlighet samt lokala bestämmelser kring specialisters möjligheter att verka i det offentliga och privata parallellt. Gränssnittet med annan vård upplevs ha påverkats till följd av vårdvalen Det framkommer i intervjuer att vårdvalet har inneburit en gränssnittsproblematik, något som ligger i linje med teoretiska resonemang om vårdval inom specialistvården (se till exempel Koncernkontoret, Region Skåne 2013; Anell 2013). Respondenterna uppger att mängden remisser från primärvården och andra vårdinstanser såsom optiker, har ökat sedan vårdvalen infördes. I vissa fall argumenteras det för att det i huvudsak är sjukhusklinikerna som belastas av remissflödet, medan det hävdas i andra fall att vissa vårdcentraler har informella överenskommelser med privata aktörer och därför remitterar patienterna dit. Beskrivningarna verifieras inte då remissflödesdata analyseras. Kvantitativa uppgifter visar en motsatt utveckling, det vill säga att registrerade läkarbesök med remiss har minskat något sedan vårdvalet infördes. Att de kvalitativa och kvantitativa analyserna skiljer sig åt kan möjligen bero på en upplevelse hos respondenterna av att mängden remisser har ökat som en följd av en ökad vårdproduktion. Det har också framkommit att vårdvalet innebär utmaningar för gränsdragningen mellan den specialiserade respektive den högspecialiserade vården. I Region Skåne har man valt, till skillnad från exempelvis Stockholms läns landsting, att inkludera den offentliga öppna specialiserade vården i vårdvalet. Företrädare från den offentliga ackrediterade vården beskriver att vårdvalssystemet inte tar 110 Avslutande reflektioner tillräckligt stor hänsyn till sjukhusklinikernas unika förutsättningar, exempelvis overheadkostnader. Detta innebär enligt intervjurespondenterna att den offentliga ackrediterade vården inte verkar på samma villkor som den privata, och att det finns risk för negativa effekter på den högspecialiserade vården. I teoretisk mening finns det fördelar med att låta den offentliga vården ingå som en del i vårdvalet. Samtidigt verkar det i Region Skåne finnas vissa utmaningar kopplade till gränsdragningsproblematik. Utifrån ett styrningsperspektiv kan det eventuellt vara värdefullt att se över hur förutsättningarna för en tydligare och mer ändamålsenlig renodling mellan den ackrediterade respektive den ickeackrediterade vården kan upprättas. Detta för att minimera risken för otydlighet samt för negativa effekter på den icke-ackrediterade vården. En annan form av intern gränssnittsproblematik kan kopplas till fördelningen av registrerade läkar- respektive sjuksköterskebesök inom de offentliga ackrediterade verksamheterna i jämförelse med de privata. Genomförda analyser visar att en förhållandevis stor andel av samtliga registrerade ny- respektive återbesök görs av läkare i privat vård inom den specialiserade hudsjukvården. Utfallet kan som tidigare lyfts fram vara en en följd av den tillämpade ersättningsmodellen. Samtidigt kan resultatet även bero på att små privata enheter kan ha svårare att anställa sjuksköterskor och/eller skillnader i preferenser när det gäller arbetssätt. Då de undersökta vårdvalen syftar till att skapa likvärdig konkurrens mellan privata och offentliga vårdgivare, är det angeläget att klargöra bilden av hur förutsättningarna skiljer sig åt mellan offentliga och privata ackrediterade verksamheter. Information & delaktighet – ingen tydlig förändring När det kommer till dimensionen patienters tillgång till information och delaktighet har inga entydiga observationer gjorts inom ramen för denna analys. Det verkar inte som att vårdvalet har resulterat i att patienterna har fått en bättre tillgång till information. I intervjuerna har det samtidigt i viss mån framkommit att det generellt sett finns ett behov av att förbättra informationsspridningen till såväl potentiella som befintliga patienter men också till andra aktörer som är berörda av vårdvalet, exempelvis vårdcentraler. Intervjuade företrädare uppger överlag att patienternas delaktighet inte har ökat märkbart till följd av att vårdval införts, men att modellen i teorin banar vägen för att patienterna i framtiden kan bli mer delaktiga i sin vård. 111 Avslutande reflektioner Förutsättningarna för fungerande informationsspridning bör utredas närmare, exempelvis om det finns behov av utökade och kontinuerliga utbildningsinsatser till olika vårdinstanser, patientföreningar med flera. En annan möjlig väg framåt är att identifiera mekanismer för att säkra att informationen om de olika vårdgivarna inom den ackrediterade ögon- och hudsjukvården uppdateras vid behov. Detta för att ge patienterna möjlighet att via vårdguiden få ta del av aktuell och heltäckande information som kan ligga till grund för val av utförare. Vård på lika villkor – utvecklingen bör följas närmare och över tid Genomförda analyser pekar inte på ett entydigt resultat vad gäller så kallade undanträngningseffekter mellan enkla och tyngre vårdbesök, eller mellan ny- och återbesök. I intervjuer har det framkommit att vårdvalen upplevs ha inneburit en försämrad tillgänglighet för patienter med svårare diagnoser, det vill säga patienter som har ett större behov av vård. Vid en analys av den relativa fördelningen mellan förhållandevis enkla/tunga patientfall mätt utifrån DRGpoäng, syns att andelen registrerade tyngre besök generellt sett var mindre i mars 2015 i jämförelse med april 2014 inom den specialiserade ögonsjukvården. Inom hudsjukvården syns till viss del en annan utveckling. Detta då andelen registrerade tyngre besök är större inom privata verksamheter i mars 2015 än i april 2014. Vid förvaltningarna Kryh och SUS är andelen registrerade tyngre besök istället mindre år 2015, vilket eventuellt kan hänga ihop med svårigheterna att definiera vilken vård som ska betecknas som ackrediterad. Analyserna visar även på en förändrad diagnosregistreringsgrad mellan april 2014 och mars 2015. Förändringen kan troligtvis kopplas till en eftersläpning i registreringen. Givet att en relativt stor andel av de registrerade besöken inte har har en registrererad diagnos vid mättillfället 2015, kan detta påverka utfallet av analyserna. Det är därför centralt att dessa analyser följs upp och upprepas när mer kompletta uppgifter finns registrerade. Analyser vad gäller relationen mellan registrerade ny- och återbesök visar att det sistnämnda inte missgynnats till följd av ökade nybesök. Detta kan möjligen vara en indikation på att kroniska patienter som tenderar att göra fler återbesök, inte prioriterats ned till förmån för (eventuellt enklare) nybesök. Samtidigt har som tidigare belysts ökningen av antalet registrerade återbesök inom den specialiserade ögonsjukvården procentuellt sett ökat i påtagligt högre grad än 112 Avslutande reflektioner nybesök. Utvecklingen kan eventuellt härledas till ersättningsmekanismer som premierar enklare och snabbare återbesök av patienter med hög DRG. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att registreringsgraden av olika typer av besök har förändrats sedan vårdvalet infördes. Bilden är sammanfattningsvis inte fullständigt klarlagd, men det är nödvändigt att kontinuerligt följa risken för eventuella undanträningseffekter över tid. En annan aspekt av vård på lika villkor är geografisk spridning, det vill säga att patienter ska ha samma tillgång till vård oavsett var någonstans patienten är bosatt. Det är möjligt att konstatera att vårdvalet har inneburit en viss geografisk fokusering. Inom både ögon- respektive hudsjukvården är vårdvalsaktörerna koncentrerade till västra Skåne. Detta kan innebära att tillgängligheten varierar inom regionen. Å ena sidan kan koncentrationen i västra Skåne möjligen avspegla att patientunderlaget är större här. År 2012 uppgick befolkningsmängden i regionens västra delar till knappt en miljon invånare. Befolkningsmängden i östra Skåne uppgick under samma år till knappt 300 000 (Avdelningen för regional utveckling stab/enheten för samhällsanalys, Region Skåne 2013, s. 18-19) Å andra sidan har vårdvalen inom ögon- respektive hudsjukvård endast varit aktuellt under en relativt kort tidsperiod. Detta gör att det kan vara värdefullt att närmare studera aktörernas geografiska spridning över tid. I tillägg kan det noteras att vi inte har studerat utvecklingens betydelse för patienter med olika bakgrund såsom etnicitet eller socioekonomisk status etcetera. Det går därmed inte att utesluta att förbättringen med avseende på tillgänglighet som har observerats inom ramen för denna analys, främst kan ha gynnat socioekonomiskt starka patienter som har bättre tillgång till information om olika vårdgivare, samt (såväl fysiskt som mentalt) befinner sig närmare den specialiserade vården. Detta faktum motiverar ytterligare studier och fortsatta analyser med fokus på vårdvalens konsekvenser på tillgänglighet för patienter med olika bakgrund. Samlad kontinuerlig uppföljning behövs En övergripande reflektion är vikten av att etablera goda förutsättningar för sammanhållen uppföljning. Eftersom många av ovanstående analysdimensioner på olika sätt är överlappande och kopplade till varandra, är det nödvändigt att regelbundet följa upp vårdens utveckling utifrån ett helhetsperspektiv. En del i ett 113 Avslutande reflektioner sådant arbete är att säkerställa en god tillgång till relevant statistik, exempelvis kring kostnadsutveckling, både aggregerat och nedbrutet per åtgärd, samt uppgifter om antalet specialister i regionen. Utan tillförlitliga uppgifter om kostnader är det till exempel inte möjligt att utröna huruvida vårdvalen har inneburit en mer effektiv resursanvändning över tid. Det går då inte heller att undersöka förändringar i vårdgivaraktörernas beteenden utifrån ekonomiska incitament kopplat till utbetald ersättning. Då tillförlitlig heltäckande personalstatistik saknas, är det inte möjligt att dra fullständiga slutsatser kring huruvida vårdvalet innebär en förlust eller tillkomst av nyckelkompetens. Andra områden som utifrån det samlade analysresultatet med fördel bör följas upp närmare över tid inkluderar bland annat prioriteringar mellan olika patientgrupper, inklusive patienter med olika socioekonomisk bakgrund, samt medicinsk indikations- och diagnosglidning. Sammanfattningsvis bör Region Skåne överväga att undersöka möjligheterna samt vilka ansträngningar som krävs, för att få till stånd rutiner och mekanismer för en sammanhållen uppföljning. Analysens förutsättningar och begränsningar Som tidigare påpekats är det viktigt att beakta förutsättningarna för de genomförda analyserna. För det första har vårdvalen inom de undersökta vårdområdena enbart funnits under en begränsad period, vilket gör att det saknas tidigare omfattande analyser av vårdvalens effekter inom ögon- respektive hudsjukvården i Skåne att jämföra med. För det andra påverkar detta till viss del möjligheten att validera och jämföra resultaten och slutsatserna mot observationer i andra landsting som infört vårdval. Detta motiverar fortsatt och fördjupad uppföljning och analys. Som tidigare nämnts, kräver dessutom vissa valda analysdimensioner underlag för en längre tidsperiod för att tydliga slutsatser om vilka konsekvenser vårdvalen genererar kan dras. En förutsättning för framtida heltäckande analyser är en fullgod tillgång till tillförlitlig och fullständig data. 114 Litteraturförteckning Litteraturförteckning Anell, Anders (2013), Vårdval i specialistvården utveckling och utmaningar SKL Avdelningen för regional utveckling stab/Enheten För Samhällsanalys, Region (2013), Skånes befolkningsprognos 2013 – 2022, Region Skåne Bergman, Mats (2013), upphandling och kundval av välfärdstjänster – en teoribakgrund Uppdrag Välfärd, Entreprenörskapsforum, Fores, Leading Health Care Glenngård, Anna (2015), Primärvården efter vårdvalsreformen valfrihet kvalitet produktivitet, SNS Förlag Hartman, Laura (red) (2011). Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd? 2:a upplagan Stockholm, SNS förlag Health Navigator (2015), Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns landsting (2013), Konsekvensutredning– Utskifte av vård från akutsjukhusen och införande av vårdval Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Hälso- och sjukvårdsnämnden (2013), Vårdval avseende hud och hudvård, Beslutsförslag, Region Skåne, DNR: 1300599 Hälso- och sjukvårdsnämnden (2013), Vårdval avseende ögonsjukvård utöver grå starr, Beslutsförslag, Region Skåne, DNR: 1200027 115 Litteraturförteckning Hälso- och sjukvårdsnämnden (2014), Budget justeringar till följd av införande av vårdval, Region Skåne Hälso- och sjukvårdsnämnden (2014), Finansiering av ST-tjänster 2015 till följd av tidigare införande av vårdval, Region Skåne Landstinget Uppsala Län (2014), Vårdval Uppsala Län Förfrågningsunderlag/Regelbok för specialiserad Ögonsjukvård i öppenvård Fastställd av hälso- och sjukvårdsstyrelsen den 22 oktober 2014. Gällande från den 1 januari 2015. Lundström, Mats (2015) Rapport gällande kataraktoperation inom vårdvalet i Region Skåne medicinsk revision av Nilsson, Lennart (2014) Starkt stöd för välfärdsstaten, Annika Bergström & Henrik Oscarsson (red) Mittfåra & marginal. Göteborgs universitet: SOMinstitutet Koncerninköp, Enhet tjänster (2009) Frågor och svar nr 3 Upphandling avseende 0901080 Ögonsjukvård på Ängelholms sjukhus, Region Skåne, DNR: 0901080 Koncernkontoret, Avdelningen för hälso- och sjukvård (2013), Förutsättningar för valfrihetssystem inom ögonsjukvården i Region Skåne, Rapport, Region Skåne Koncernkontoret, Avdelningen för hälso- och sjukvård (2013), Förutsättningar för införande av vårdval inom hudsjukvården, Rapport Region Skåne Koncernkontoret, Staben för ekonomistyrning (2014), Icke ackrediterad ögonsjukvård, Region Skåne Koncernkontoret, Staben för ekonomistyrning (2015), Icke ackrediterad hudsjukvård, Region Skåne Koncernkontoret, Koncernstab HR (2015) Behov av ST inom Hud och Ögon inför 2016, Region Skåne 116 Litteraturförteckning Konkurrensverket (2010), Uppföljning av vårdval i primärvården Landstingens vårdvalssystem och erfarenheter, Delrapport 2, Konkurrensverkets rapportserie 2010:2 Regeringens proposition 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem Region Skåne (2013), Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Skåne gällande år 2015 Region Skåne (2014), Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Skåne gällande år 2015 Region Skåne (2014), Ackreditering och Avtal avseende för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne gällande år 2015 Region Skåne (2014), Region Skåne 2014 Årsredovisning Riksrevisionen (2014), Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? RIR 2014:22 Socialstyrelsen (2010), Införandet av vårdval i primärvården Slutredovisning Socialstyrelsen (2014), Vägledning till NordDRG Svensk version 2015 Statskontoret (2015), Reformer i offentlig sektor Perspektiv och erfarenheter från enkätundersökning med högre chefer i statsförvaltningen, Dnr 2014/197-5 Sveriges Läkarförbund (2014), ST i en föränderlig sjukvård Nya förutsättningar för läkares specialiseringstjänstgöring, Utredning 2014 Szebehely, Marta (2011), Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi i Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd? 2:a upplagan Stockholm, SNS förlag Vårdanalys (2013), Vem har vårdvalen gynnat? En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande i primärvården, Rapport 2013:1 117 Litteraturförteckning Vårdanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande Rapport 2014:7 Vårdanalys, (2014), Vårdval och vårdutnyttjande Hur fördelas vården mellan olika socioekonomiska grupper vid vårdval i specialistvården? PM 2014:1 Winblad, Ulrika; Blomqvist, Paula & Boström, Linn (2015), Patientcentrering i Sverige – aktuella initiativ Arbetsmaterial, Forum för Health Policy Workshop 11 februari 2015, Uppsala Universitet Winblad, Ulrika; Mankell, Anna & Olsson, Fredrik (2014), Vårdval inom Specialistsjukvården Vilka krav ställer landstingen på vårdgivarna? SKL Internet http://vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal/lov/ http://www.skane.se/organisation-politik/om-region-skane/Publikationer/politikorganisation/Budget-2014/ https://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanesuniversitetssjukhus/Utbildning/Specialisttjanstgoring-ST/Allmanna-STfragor/Omvandling-av-grablock-till-ST-tjanster-pa-SUS/ https://www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Yrkesforening/SYLF-Malmo/STlakare/ http://www.vantetider.se/ 118 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögonoch hudsjukvården Den specialiserade ögonsjukvården I ackrediteringsvillkoren för ögonsjukvården framgår att vårdgivaren ansöker om ackreditering/godkännande enligt LOV, och att vårdgivaren måste uppfylla vissa särskilda krav på vad som i korthet kan benämnas för vandel och handel. Exempelvis utesluts vårdgivaren från ackreditering om denne till exempel är dömd för brottslighet eller befinner sig i konkurs alternativt likvidation, är under tvångsförvaltning etcetera (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 5-6). Innan verksamhet får påbörjas ska vårdgivare inom privat regi enligt villkoren, ingå ett särskilt avtal avseende enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne. Tecknandet av avtal innebär att vårdgivaren åtar sig att följa de krav och villkor som uppdragsgivaren formulerat. Vårdgivare inom offentlig regi, ingår istället i en Vårdöverenskommelse per verksamhet som motsvarar det avtal som gäller för privata aktörer. Vårdvalet omfattar med andra ord såväl privata som offentliga aktörer. Av villkoren framgår att uppdragsgivaren har rätt att ändra såväl ackrediteringsvillkoren samt ekonomiska förutsättningar. Sådana ändringer sker, enligt villkoren generellt en gång per år (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 7). Både vårdgivaren samt uppdragsgivaren har möjlighet att säga upp avtalet i förtid. För vårdgivarens del är uppsägningstiden 12 månader. Uppdragsgivaren kan säga upp ett avtal om grund för uppsägning finns, och efter politiskt beslut kan om tillbakadragande av vårdval säga upp avtalet och uppsägningstiden är även här 12 månader (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 7-8). 119 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården Uppdraget omfattar ögonsjukvård i öppen vård, både planerad och akut vård. Verksamheten ska utgöra del av det utbud som Region Skåne bedömer ska finnas inom ögonsjukvården. Endast under förutsättning att patientens är i behov av ickeackrediterad vård eller annan specialitet, kan patienter hänvisas till annan vårdgivare. Målsättningen är att patienterna ska slutbehandlas för det tillstånd som ingår i uppdraget för ackrediterad ögonsjukvård (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 8-10). Vårdgivare ska enligt villkoren erbjuda uppdraget till folkbokförda i Skåne, men åtagandet gäller även för individer som inte är folkbokförda i regionen eller som är icke-folkbokförda (folkbokförda i andra landsting, i andra länder, asylsökande etcetera) (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 9). Uppdraget omfattar diagnostik, bedömning, behandling av ögats sjukdomar och skador inom öppen ögonsjukvård för personer från och med året de uppnår nio års ålder. Vårdgivaren ansvarar enligt villkoren för diagnostik och behandling av komplikationer som faller inom vårdgivarens kompetensområde och som inträffar inom 30 dagar efter behandlingstillfället. Vid vissa tillstånd eller sjukdomar, såsom tumörsjukdomar, muskelsjukdomar, större skador etcetera, ska patienten i regel remitteras till den icke-ackrediterade ögonsjukvården. Vidare finns även tilläggsuppdrag gällande öppen ögonsjukvård för barn upp till åtta år, och för detta finns särskilda krav vårdgivaren måste uppfylla (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 9-14) . Överlag ingår följande delar i uppdraget: Hälsoinriktat arbetssätt Medicinskt arbetssätt Rehabiliteringsåtagande Ordination av tjänster/artiklar – hjälpmedel Samverkan Medverkan vid katastrof och beredskap Verksamhetsförlagd utbildning samt AT/ST Forskning och utveckling 120 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården Samtliga ovanstående delar är knutna till olika krav som ska uppfyllas från vårdgivarens sida. Exempelvis kan uppdragsgivaren uppdra vårdgivaren att fullgöra utbildningstjänstuppdrag för ST-läkare, och vårdgivaren förbinder sig genom avtalet att bedriva verksamhet som underlättar för forskning och kliniska prövningar (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne 2014 s. 9-14). Allmänna villkor i ackrediteringsvillkoren rör områden såsom tillgänglighet, bemanning och kompetens, ledning och styrning, informationssäkerhet, kvalitet och uppföljning, utrustning, informationsspridning etcetera (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 15-31). När det kommer till ersättning och kostnadsansvar är ersättningen inom den öppna ögonsjukvården DRG-baserad, vilket innebär att vårdgivaren betalar vårdgivaren utifrån viktlistan för NordDRG-CC (framtagna av Centrum för patentklassificering Socialstyrelsen). Diagnos enligt ICD10 samt åtgärdskod (KVÅ) registreras och grupperas enligt NordDRG-CC och genererar den vikt som utgör grund för ersättning. Ersättning per DRG-poäng uppgår till 26 547 kronor. Verksamheten har kostnadsansvar för samtliga kostnader som uppkommer (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 31-32). Den specialiserade hudsjukvården I ackrediteringsvillkoren framgår att vårdgivaren ansöker ackreditering/godkännande i enlighet med LOV. Ett avtal tecknas mellan vårdgivaren och uppdragsgivaren i samband med godkännande om ackreditering. Vårdgivaren kan uteslutas från ackreditering baserat på olika omständigheter, till exempel om vårdgivaren är dömd för olika typ av brottslighet eller är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning med mera (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 6-8). Innan verksamhet påbörjas ska privata vårdgivaren teckna ett avtal för enhet för öppen hudsjukvård. Genom avtalet åtar sig vårdgivaren att följa de krav och villkor som uppdragsgivaren formulerat. Offentliga vårdgivare ingår istället i en särskild vårdöverenskommelse med uppdragsgivaren och motvsarar avtalet som gäller för privata aktörer. På samma sätt som inom ögonsjukvården omfattas både offentliga och privata aktörer av vårdvalet inom hudsjukvården. Uppdragsgivaren 121 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården har rätt att genom politiskt beslut, ändra ackrediteringsvilloren. Ändringar sker i regel en gång per år (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 8-9). Såväl vård- som uppdragsgivaren har rätt att säga upp avtalet i förtid. För vårdgivarens del är uppsägningstiden 12 månader. Uppdragsgivaren kan säga upp ett avtal om grund för uppsägning finns. Efter politiskt beslut om tillbakadragande av vårdval inom LOV kan uppdragsgivaren säga upp avtalet, och uppsägningstiden är även här 12 månader (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 8-9). Uppdraget omfattar diagnostik, bedömning och behandling av hudsjukdomar och sexuellt överförbara infektioner i öppenvård inom specialistområdet dermatologi och venereologi. Detta omfattar alla förekommande sjukdomar inom specialiteten. Sjukdomar som är undantagna är bland annat de som kräver ickeackrediterad hudsjukvård eller regionvård. Jour- och beredskapslinje, konsultinsatser till inneliggande patienter, avancerad laserverksamhet är några exempel insatser behandlingar som uppdraget inte omfattar. Vidare finns genom tilläggsuppdrag möjlighet för vårdgivaren att bedriva sex och samlevnadsmottagning (Sesam) (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 201412-15, Region Skåne s. 10-15). Vårdgivare ska enligt villkoren erbjuda uppdraget till folkbokförda i Skåne, men åtagandet gäller även för individer som inte är folkbokförda i regionen eller som är icke-folkbokförda (folkbokförda i andra landsting, i andra länder, asylsökande eetcetera) (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 10). Överlag ingår följande delar i uppdraget: Hälsoinriktat arbetssätt Medicinskt åtagande Rehabiliteringstagande Ordination av tjänster/artiklar – hjälpmedel Samverkan Medverkan vid katastrof och beredskap Verksamhetsförlagd utbildning samt ST 122 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården Forskning och utveckling Samtliga ovanstående delar länkas till olika krav som ska uppfyllas från vårdgivarens sida. Exempelvis kan uppdragsgivaren ge vårdgivaren i uppdrag att fullgöra utbildningstjänstuppdrag för ST-läkare, och vårdgivaren förbinder sig genom avtalet att bedriva verksamhet som underlättar för forskning och kliniska prövningar (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 10-15). Allmänna villkor i ackrediteringsvillkoren rör områden såsom tillgänglighet, bemanning och kompetens, ledning och styrning, informationssäkerhet, kvalitet och uppföljning, utrustning, informationsspridning etcetera (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 18-33). Ersättningen till vårdgivaren baseras på ersättning för besök och behandlingar/åtgärder enligt fastställd prislista. Exempelvis utbetalas 770 kronor för ett läkarbesök. Verksamheten har kostnadsansvar för samtliga insatser inom ramen för uppdraget (Förslag i Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-15, Region Skåne s. 34-37). 123
© Copyright 2024