Analgetika och reumatologiska sjukdomar - Kloka Listan

KLOKA LISTAN 2015
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
Analgetika och reumatologiska sjukdomar
Klinisk farmakologi: Carl-Olav Stiller, docent, överläkare, ordförande, Karolinska Universitetssjukhuset
Apotekare :
Susanne Elfving, leg apotekare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Allmänmedicin:
Eva Karlsson Holm, allmänläkare Ektorps vårdcentral
Maria Sjödahl, allmänläkare, Vårdcentralen Visby Norr
Reumatologi :
Sofia Ernestam, med dr, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset
Per-Johan Jakobsson, Professor, specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset
Bo Ringertz, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset
Anestesi :
Stefan Lundeberg, med dr, överläkare, Barnanestesikliniken, Astrid Lindgrens barnsjukhus
Jan Persson, med dr, överläkare, Anestesikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Karl-Fredrik Sjölund, med dr, överläkare, ANOPIVA, Karolinska Universitetssjukhuset
Ortopedi:
Karl-Åke Jansson, docent, överläkare, Ortopedikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Palliativ medicin:
Per Fürst, överläkare, Palliativ vård, Stockholms sjukhem
Nociceptiv smärta
Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation
PARACETAMOL
paracetamol
Paracetamol …, Alvedon, Pamol,
Panodil, Paracut, Pinex
Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare
som opioider
Nociceptiv smärta – COX-hämmare
COX-HÄMMARE (NSAID)
I första hand
naproxen
Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
I andra hand
ibuprofen
Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax,
Ibumetin, Ipren
Brufen Retard
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra.
Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se
ketoprofen
Orudis Retard
Mest använda COX-hämmare (NSAID)
uthämtat på recept i SLL - DDD
900000
800000
700000
600000
Naproxen
Diklofenak
Ibuprofen
500000
Naproxen
Diklofenak
400000
Ketoprofen
Celecoxib
300000
Etoricoxib
200000
Nabumeton
100000
14-okt
14-aug
14-jun
14-apr
14-feb
13-dec
13-okt
13-aug
13-jun
13-apr
13-feb
12-dec
12-okt
12-aug
12-jun
12-apr
12-feb
11-dec
0
COX-hämmare (NSAID)
Antal DDD i procent jmf med motsvarande
kostnad i procent jan-nov 2014
DDD
Total kostnad
Naproxen
Etoricoxib
(Arcoxia)
Celecoxib
(Celebra)
Övriga COXhämmare
Opioidanalgetika
• All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive
kodein medför risk för beroende.
• Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och
livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska
behandlingen avslutas.
• Den läkare som inleder en opioidbehandling har alltid det
fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats
eller ansvaret överlämnats till en kollega (gäller samtliga
opioider inklusive kodein)
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid
opioidbehandling av icke-cancerrelaterad smärta.
Opioidanalgetika
morfin
morfin
oxikodon
oxikodon
buprenorfin
kodein
+ paracetamol
Morfin … kortverkande tablett, inj
Dolcontin långverkande
OxyNorm, kortverkande tablett, inj
Oxycodone …, Oxikodon Depot …,
OxyContin långverkande
Norspan plåster
Paracetamol/Kodein …, Citodon,
Codalvonil, Panocod
Endast för korttidsbruk
Icke-akut opioidkänslig smärta
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas
med låg dos
• långverkande morfin 5–10 mg x 2,
• långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller
• buprenorfin (Norspan) 5 mikrog/timme.
Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 μg/h anses
motsvara effekten av en peroral dygnsdos av 10 mg
oxikodon.
Opioider uthämtade på recept i SLL antal personer/1000 invånare
20
18
Antal personer/1000 invånare
16
Kodein, kombinationer exkl.
neuroleptika
Oxikodon
14
Tramadol
12
Buprenorfin
10
Morfin
8
Oxikodon, kombinationer
6
4
2
0
Fentanyl
Ketobemidon
Tapentadol
Effekt av kodein
• Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror
på omvandling till morfin, som sker i varierande
grad. Detta gör behandlingen svårstyrd.
• Kodein 30 mg omvandlas till drygt 3 mg morfin hos
flertalet vuxna men omvandlingsgraden kan variera
mellan 0-30 mg morfin.
Svårigheter med kombinationspreparat
kodein/paracetamol
• All smärtbehandling ska vara individanpassad
• Detta försvåras av att ha preparat med två aktiva
substanser (kodein/paracetamol) och olika kinetik
varav den ena är en prodrug med varierande grad av
omvandling till morfin.
• Lägsta effektiva dos ska användas
• Med en fast dosering och förhållande mellan
paracetamol och kodein som i t ex Citodon är det
svårt att titrera fram den lägsta effektiva dosen kodein
Kodein/paracetamol rekommendationer i
Kloka Listan
• Endast korttidsbehandling
• någon vecka i allmänhet
• Inte till barn
• Inte till äldre
• Inte till kvinnor som ammar
Sammanfattning kodein/paracetamol
Effekt:
• Oförutsägbar effekt, pga varierande omvandling till morfin
• Svårt att individualisera behandlingen, olika halveringstider för
paracetamol / kodein(morfin)
• Dåligt dokumenterad långtidseffekt, tveksam nytta på sikt
Säkerhet:
• Potentiell risk för paracetamolöverdos eftersom paracetamol
kan köpas utan recept
• Missbruksrisk jämförbar med övriga opioider
Neuropatisk smärta
I första hand
amitriptylin
Amitriptylin …, Saroten
I andra hand
gabapentin
Gabapentin Teva
Trigeminusneuralgi
karbamazepin
Tegretol
Tegretol Retard
Specialiserad vård
Reumatoid artrit, psoriasisartrit och
ankyloserande spondylit
metotrexat
Nytt
Methotrexate…., Metotab tablett
Metoject inj
Metojectpen inj
TNF-ALFA-HÄMMARE
golimumab
infliximab
Simponi
Remicade
Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.
Gikt
Akut behandling
I första hand
naproxen
Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
I andra hand – när COX-hämmare inte är lämpliga eller ger
otillräcklig effekt
prednisolon
Prednisolon …
Profylax
allopurinol
Allopurinol …, Zyloric