Kloka Listan 2013
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
Nyheter 2013
• Preparat som upptas:
– oxikodon
Nociceptiv smärta
-vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation
•
paracetamol
Paracetamol…, Alvedon, Pamol,
Panodil, Pinex
Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider
COX- hämmare (NSAID)
I första hand
•
naproxen
Naproxen…, Pronaxen
I andra hand
•
ibuprofen
Ibuprofen…, Brufen, Burana,
Ibumetin, Ipren
Förskrivning av COX-hämmare i SLL 2011
Källa: Socialstyrelsen
Minimera riskerna med COX-hämmare
• Behandla med lägsta effektiva dos under kortast
möjliga tid
• Ompröva behandlingen och sätt ut COX-hämmare
när behov upphör
• Överväg skydd mot ulcus
(Kloka Listan 2013: Omeprazol)
Opioidanalgetika
Nytt
•
•
•
•
morfin
morfin
oxikodon
oxikodon
Morfin Meda, kortverkande
Dolcontin, långverkande
Oxynorm, kortverkande
Oxycodone, långverkande
Vid akuta smärttillstånd inklusive postoperativ smärta
inleds behandling med kortverkande morfin/oxikodonpreparat.
Vid icke-akuta smärttillstånd kan behandling inledas med
låg dos Dolcontin 5-10 mg x 2 eller med låg dos
långverkande oxikodon 5-10 mg x 2 utan föregående
dostitrering med kortverkande morfin/oxikodon.
Opioidanalgetika
Nytt
•
•
•
•
morfin
morfin
oxikodon
oxikodon
Morfin Meda, kortverkande
Dolcontin, långverkande
Oxynorm, kortverkande
Oxycodone, långverkande
Vid akuta smärttillstånd inklusive postoperativ smärta
inleds behandling med kortverkande morfin/oxikodonpreparat.
Vid icke-akuta smärttillstånd kan behandling inledas med
låg dos Dolcontin 5-10 mg x 2 eller med låg dos
långverkande oxikodon 5-10 mg x 2 utan föregående
dostitrering med kortverkande morfin/oxikodon.
Förskrivning av opioidanalgetika i SLL jan
2008 – november 2012
Källa:Concise
Förskrivning av analgetika i olika landsting
2011
Källa: Socialstyrelsen
Oxikodon upptas i Kloka Listan 2013
• Som grupp är effekten och biverkningarna av opioidanalgetika
jämförbar, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och
biverkningar.
Oxikodon upptas på Kloka Listan som stark opioid,
ett alternativ till rekommenderat morfin
• Biotillgängligheten är något högre för oxikodon jämfört med morfin
• Risken för ackumulering vid nedsatt njurfunktion är något lägre för
oxikodon
• Priset för oxikodon har sänkts påtagligt och prisskillnaden mot de
rekommenderade morfinpreparaten är relativt liten. Generiskt oxikodon
finns nu tillgängligt.
Priset på oxikodon har sänkts
• TLV gjorde 2011 omprövning av alla läkemedel som innehåller
oxikodon pga stora prisskillnader mellan oxikodon och morfin.
• Omprövning avbröts pga att Mundipharma valde att sänka sitt pris.
Prissänkningen trädde i kraft 1 mars 2012.
• Sedan hösten 2012 finns även generiskt långverkande oxikodon.
• Eftersom texten i produktresuméerna skiljer sig något åt mellan
preparaten angående ålder, graviditet och amning anser
Läkemedelsverket att de långverkande oxikodonpreparaten inte är
utbytbara.
Oxikodon upptas i avsnittet
Äldre och läkemedel
• All opioidbehandling ska titreras individuellt till lägsta effektiva
dos med minsta möjliga sedering.
• Om funktionsförbättring uteblir bör man överväga att sätta ut
opioidanalgetika.
• Vissa patienter kan föredra oxikodon framför morfin, hos andra
kan det vara tvärtom.
• Vid nedsatt njurfunktion kan en aktiv morfinmetabolit ansamlas
som bidrar till effekten och ökar biverkningar. Byte till oxikodon
kan vara ett alternativ.
Bioekvivalens oxikodon mot morfin
• DDD (cancerrelaterad smärta):
– morfin 100 mg p.o.
– oxikodon 75 mg p.o.
• Vid postoperativ smärta:
– 13 mg oxikodon i.v. motsvarar 25 mg morfin i.v. (Kalso 1991)
– 13 mg oxikodon i.v. motsvarar 21 mg morfin i.v. (Lenz 1999)
•
Biotillgängligheten för orala morfinberedningar är i medeltal ca 30% (range: 10%- 50%) (SPC).
•
Biotillgänglighet efter oral administrering är 60-87% för oxikodon (SPC).
Kostnadsjämförelse mellan oxikodon och
morfinpreparat mätt i kostnad/DDD
Opioidanalgetika
OPIOIDANALGETIKA
För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta
• buprenorfin
Norspan plåster
Kombinationspreparat för korttidsbruk
• kodein + paracetamol
Paracetamol/Kodein…..,Citodon,
Codalvonil, Panocod
Kodein har en osäker analgetisk effekt.
Kodein omvandlas till morfin
i varierande grad
–
Ingen morfineffekt
•
–
Cirka 7-10 % av den nordiska befolkningen saknar
förmågan att omvandla kodein till morfin. Hos dessa är
effekten av kodein/paracetamol inte bättre än av
paracetamol enbart.
Uttalad morfineffekt
•
Ultrasnabba metaboliserare kan råka ut för en
morfinöverdos inom loppet av några dagar
Kodein / paracetamol
Rekommenderas ej till barn
– Dödsfall har uppmärksammats hos barn i USA
som erhållit kodein efter tonsillektomi.
Rekommenderas ej till mödrar som ammar
– Dödsfall hos barn (morfinöverdos) som ammades
av mor som behandlades med kodein och visade
sig vara ultrasnabb metaboliserare av kodein.
Effekt av kombinationspreparatet
kodein/paracetamol
•
Postoperativ smärta
–
•
Skillnaden mellan paracetamol 1000 mg och paracetamol
1000 mg /kodein 60 mg, avseende andelen patienter som får
en minst 50-procentig smärtlindring är 16 %, vilket motsvarar
NNT 6
Långvarig smärta
–
Dåligt undersökt huruvida nyttan överväger risken av
kodein/paracetamol
–
Missbruksrisken för kodeinpreparat bör beaktas och
långvarig användning undvikas.
Alternativ till kodein/paracetamol
1. Lågdos ibuprofen t ex 400 mg x 3
+ god effekt , tolereras bättre än kodein/paracetamol, ingen missbruksrisk
- fler biverkningar än bara paracetamol
2. Paracetamol 1000 mg x 3-4 i kombination med lågdos
ibuprofen, tex 200 mg x 3
+ god effekt, bättre än 400 mg ibuprofen enbart
- något ökad risk för biverkningar
Alternativ till kodein/paracetamol
Vid opioidkänslig nociceptiv smärta
• Paracetamol i kombination med lågdos morfin/oxikodon
+ möjlighet att individuellt titrera ut den optimala opioiddosen
- opioidbiverkningar och missbruksrisk
• Buprenorfinplåster (Norspan)
+ liten risk för missbruk
- Svårt att titrera individuellt, opioidbiverkningar
Förskrivning av kodein kombinationer i volym
kv1 2008 – kv3 2012
Källa:Concise
Behandlingstid för kodeinkombinationer
under perioden 1/7 2010 – 31/8 2012
Råd inför behandling med opioider
• Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och
livskvalitet.
• Bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys med
beaktande av indikation och dosering.
• Det finns smärttillstånd som inte är opioidkänsliga varför
noggrann uppföljning av behandling är nödvändig.
• Samtliga opioider medför risk för beroende.
• Undvik kortverkande opioidberedningar vid
långtidsbehandling av icke-malign smärta.
Utsättning av opioider
• Vid otillräcklig effekt eller utebliven funktionsförbättring under
behandling med opioider bör behandlingen avslutas.
• Kontakta expertis vid behov.
• Se dokument på www.janusinfo.se
Neuropatisk smärta
I första hand
• amitriptylin
Saroten
I andra hand
• gabapentin
Gabapentin Sandoz
Trigeminusneuralgi
• karbamazepin
Tegretol
Tegretol Retard
Specialiserad vård
• paracetamol
Paracetamol Fresenius Kabi* inf
• ketorolac
Toradol inj
*Intravenöst paracetamol rekommenderas endast då
peroral paracetamol inte kan ges.
Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioid-behandling
inte kan ges
• fentanyl
Durogesic, Fentanyl.., Matrifen
plåster
• hydromorfon
Palladon inj, inf
Specialiserad vård
- Reumatoid artrit
Reumatoid artrit
• metotrexat
Methotrexat…., Metotab tablett
TNF-ALFA-HÄMMARE
• infliximab
Remicade
Avslutande råd från expertrådet
• Utvärdera läkemedelseffekten kontinuerligt och sätt ut
läkemedel som inte ger avsedd effekt.
• Använd lägsta effektiva dos.
• Undvik diklofenak och COX-2 hämmare på grund av ökad risk
för hjärtinfarkt.
• Vid val av COX-hämmare rekommenderas naproxen eller
ibuprofen, men kombinera inte ibuprofen med lågdos ASA.
• Ge ej kodein preparat till barn eller kvinnor som ammar.
• Använd kombinationspreparat kodein/paracetamol endast under
kort tid.