Obs! Fyll i fältet på skärmen före utskrift Sjukanmälan Bemanningsplanen Skickas in av arbetsgivaren Uppgifter om den anställde Namn Personnummer (ååååmmdd-nnnn) Adress (Gatuadress, postnummer och ort) Yrke/sysselsättning Telefon dagtid (även riktnummer) Sjukperioder Här anges samtliga sjukperioder – oavsett periodernas längd – under den senaste tolvmånadersperioden. Ytterligare utrymme för fler sjukperioder finns på sidan 2 av blanketten. Sjuk fr o m Sjuk t o m Grad av sjukskrivning Sjuk fr o m Sjuk t o m Grad av sjukskrivning Frisk fr o m Kompletterande uppgifter Antal timmar/ vecka * Den anställde är deltidsanställd. Den anställde har sökt ersättning för arbetsskada. Den anställde har sjuk- eller aktivitetsersättning. Den anställde har rehabiliteringsersättning. Anställningstidpunkt Årslön 1) Fr o m (insjuknandemånad) * Obs! Obligatoriska fält. 1) Den årslön som sjukpensionen ska baseras på är den förväntade årslönen vid insjuknandemånaden. * Antal arbetade timmar kalenderåret före sjukdomstillfället 2) Antal arbetade timmar sex kalendermånader före sjukdomstillfället 2) Den genomsnittliga arbetstiden ska vara minst 8 timmar per vecka innan sjukdomstillfället. Den anställdes kontouppgifter Clearingnummer Övrig del av kontonumret Bankens namn Bankkonto Kontonummer Plusgirokonto Arbetsgivarens underskrift Datum Företagets namn och adress Organisationsnummer Underskrift av behörig Kostnadsställe Namnförtydligande Telefonnummer (även riktnummer) Mejladress Underlag för elektroniskt arkiv 2433_3 2013.03 Collectum AB Postadress 103 76 Stockholm Sid 1 (2) Växel 08-508 980 00 Kundservice 08-508 981 00 Organisationsnr 556636-1159 Hemsida www.collectum.se Fortsättning sjukperioder Här anges samtliga sjukperioder – oavsett periodernas längd – under den senaste tolvmånadersperioden. Namn Sjuk fr o m Personnummer Sjuk t o m Grad av sjukskrivning Sjuk fr o m Sjuk t o m Grad av sjukskrivning Frisk fr o m Övrigt Collectum registrerar personuppgifter enligt personuppgiftslagen för att kunna administrera ITP och TGL. Läs mer på collectum.se. 2433_3 2013.03 Collectum AB Postadress 103 76 Stockholm Sid 2 (2) Växel 08-508 980 00 Kundservice 08-508 981 00 Organisationsnr 556636-1159 Hemsida www.collectum.se
© Copyright 2024