Obs! Fyll i fältet på skärmen före utskrift
Sjukanmälan
Bemanningsplanen
Skickas in av arbetsgivaren
Uppgifter om den anställde
Namn
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Adress (Gatuadress, postnummer och ort)
Yrke/sysselsättning
Telefon dagtid (även riktnummer)
Sjukperioder
Här anges samtliga sjukperioder – oavsett periodernas längd – under den senaste tolvmånadersperioden.
Ytterligare utrymme för fler sjukperioder finns på sidan 2 av blanketten.
Sjuk fr o m
Sjuk t o m
Grad av sjukskrivning Sjuk fr o m
Sjuk t o m
Grad av sjukskrivning
Frisk fr o m
Kompletterande uppgifter
Antal timmar/ vecka
*
Den anställde är deltidsanställd.
Den anställde har sökt ersättning för arbetsskada.
Den anställde har sjuk- eller aktivitetsersättning.
Den anställde har rehabiliteringsersättning.
Anställningstidpunkt
Årslön 1)
Fr o m (insjuknandemånad)
*
Obs! Obligatoriska fält.
1) Den årslön som sjukpensionen ska baseras på är den förväntade årslönen vid insjuknandemånaden.
*
Antal arbetade timmar kalenderåret före sjukdomstillfället 2)
Antal arbetade timmar sex kalendermånader före sjukdomstillfället
2) Den genomsnittliga arbetstiden ska vara minst 8 timmar per vecka innan sjukdomstillfället.
Den anställdes kontouppgifter
Clearingnummer
Övrig del av kontonumret
Bankens namn
Bankkonto
Kontonummer
Plusgirokonto
Arbetsgivarens underskrift
Datum
Företagets namn och adress
Organisationsnummer
Underskrift av behörig
Kostnadsställe
Namnförtydligande
Telefonnummer (även riktnummer)
Mejladress
Underlag för elektroniskt arkiv
2433_3 2013.03
Collectum AB
Postadress
103 76 Stockholm
Sid 1 (2)
Växel
08-508 980 00
Kundservice
08-508 981 00
Organisationsnr
556636-1159
Hemsida
www.collectum.se
Fortsättning sjukperioder
Här anges samtliga sjukperioder – oavsett periodernas längd – under den senaste tolvmånadersperioden.
Namn
Sjuk fr o m
Personnummer
Sjuk t o m
Grad av sjukskrivning
Sjuk fr o m
Sjuk t o m
Grad av sjukskrivning
Frisk fr o m
Övrigt
Collectum registrerar personuppgifter enligt personuppgiftslagen för att kunna administrera ITP och
TGL. Läs mer på collectum.se.
2433_3 2013.03
Collectum AB
Postadress
103 76 Stockholm
Sid 2 (2)
Växel
08-508 980 00
Kundservice
08-508 981 00
Organisationsnr
556636-1159
Hemsida
www.collectum.se