ANSÖKAN OM Förmedlaransvarsförsäkring Försäkringsperiod 1 april 2015 – 31 mars 2016 Årspremie per förmedlare Sakförsäkringsförmedlare 10 800:- Livförsäkringsförmedlare 27 000:- Tilläggspremie för fondförmedling och investeringsrådgivning av fondandelar 3 000:- Anslutning önskas fr o m ……………………….. till den erbjudna förmedlaransvarsförsäkringen enligt följande: Förmedlare: (v.g. texta) Personnummer: Sak Liv Sak& liv Fond Om utrymmet inte räcker till vänligen bifoga separat lista med namn, personnummer och kategori-tillhörighet. Till denna ansökan ska, utöver firmatecknares intyg om att berörda förmedlare uppfyller lagstadgade krav att verka som försäkringsförmedlare (bilaga 1), bifogas: Vid nyanslutning av förmedlarbolag Vid komplettering av nyanställd förmedlare - Frågeformulär, juridisk person - Frågeformulär, fysisk person för varje förmedlare som ska omfattas försäkringen. - Frågeformulär, fysisk person - Medlemsansökan fysisk person Förmedlarbolag Org nr Underskrift Namnförtydligande Ansökan skickas till Sfm:s kansli Adress: Apelbergsgatan 36, 111 37 STOCKHOLM Mejl: [email protected] Ansökan ansvarsförsäkring 2015.doc Bilaga 1 Svenska försäkrings förmedlares förening Härmed intygas att_______________________________________ med pers.nr ___________________________ uppfyller följande krav: Den anställde är inte underårig, i konkurs eller underkastad näringsförbud eller har förvaltare enligt 11 kap. 7 § föräldrabalken. Den anställde förekommer inte i belastningsregistret. Den anställde har visat skötsamhet i ekonomiska frågor. Den anställde har inte under de senaste fem åren fått tillstånd eller registrering återkallad enligt 8 kap 1 § lagen om försäkringsförmedling. Den anställde har inte ingått i ledningen för en juridisk person som under de senaste fem åren har fått ett tillstånd eller en registrering återkallad enligt 8 kap 1 § lagen om försäkringsförmedling eller ingått i ledningen för en sådan juridisk person inom sex månader före återkallelsen. Den anställde har genomgått och med godkänt resultat tenterat en utbildning som minst motsvarar kraven i FFFS 2005:11. Den anställde har minst två års relevant försäkringserfarenhet. Detta intyg ligger till grund för att Sfm:s ansvarsförsäkring ska kunna tecknas för den anställde. Att ovanstående stämmer ska intygas av företagets behöriga firmatecknare nedan. ________________________ Ort och datum ________________________________________ Försäkringsförmedlarföretag ___________________________ Behörig firmatecknare ____________________________ Namnförtydligande Ansökan ansvarsförsäkring 2015.doc