 Polycystiskt ovariesyndrom !
Jan Holte!
Carl von Linnékliniken!
Uppsala!
Ultraljudsdiagnostik -basen för
modern bild av PCOS!
Ett hormonellt och kliniskt spektrum utan
tydliga gränser
AF: < 5
5-9
>9
> 11 (?) alt >18!
Senare ägglossning och längre menscykel. Ökad frekvens anovulation. Högre androgennivåer och
mer androgena symtom. Högre LH och lägre FSH. Högre AMH. Bättre IVF-resultat. Troligen
längre bevarad fertilitet och senare menopaus.
Klinisk bild hos kvinnor med
PCO!
Hirsutism/acne!
Anovulation/
blödningsrubbning!
Övervikt/ätstöring!
Polycystiska ovarier ses hos ca!
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
20 % av normalpopulationen!
90 % av kvinnor med hirsutism!
70 % av kvinnor med vuxenacne!
80% av kvinnor med oligomenorré/amenorré!
X % av överviktiga kvinnor!
80 % av kvinnor med diabetes typ 2!
40 % av kvinnor med tidigare
graviditetsdiabetes!
Två avgörande patogenetiska faktorer!
n  Ökad
mängd antralfolliklar!
n  Ökade insulinnivåer!
Ökad mängd antralfolliklar varför?!
n 
n 
n 
Ökad mängd mitoser i fosterstadiet - fler ägg?
Ökad täthet av alla tidiga stadier av
follikelutveckling ses !
Dock relativ övervikt för antralfolliklarna!
En roll för AMH trolig - djurstudier stödjer!
Vad sker i ovariet?!
Antralfolliklar har ej aromatas – kan ej
omvandla androgener till östrogener !
Androstendion
Östradiol
Två-cell - tvågonadotropinsystemet!
Androstendion
testosteron
Om många antralfolliklar..
Androstendion
Östradiol
Men växande folliklar kan
aromatisera
Androstendion
Östradiol
Gulkroppen producerar...
Progesteron
Östradiol
GnRH pulsar
Stort antal antralfolliklar
kan initiera ond cirkel
Insulin
LH
FSH
Androstendion
Testosteron
Inhibin
AMH
Alltså...!
n 
Ett stort antal antralfolliklar kan i sig initiera en ond cirkel:!
n  Ökat utflöde androgener, inhibin, AMH - påverkar
hypothalamus!
n  till ökad GnRH-pulsatilitet, leder dels till ökad LHinsöndring - mer thecacellsstimulans - mer androgener!
n  och dels till minskad FSH-insöndring - risk anovulation!
n  Om anovulation - minskad östrogen/progesteron –
leder till!
n  ytterligare relativ o absolut androgendominans!
Ökade insulinnivåer – varför och vad
medför det?!
Thoraco-abdominellt fett och
gluteo-femoralt fett!
Används som energidepå!
Byggs upp fr a under graviditet!
Och används som näring vid amning!
Acanthosis nigricans!
Övervikt försämrar insulinkänsligheten
mer hos PCOS än hos kontroller!
18!
16!
Insulin
sensitivity!
index!
PCOS, n = 48!
Controls, n = 60!
14!
12!
10!
8!
6!
4!
Interaction, P <
0.001!
2!
0!
15!
20!
25!
30!
BMI, kg/m2!
35!
40!
Holte, J Endocrinol Invest, 1998:21
Skillnader i fettfördelning förklarar
överviktens olika effekter!
18!
16!
Insulin
sensitivity!
index!
PCOS, n = 48!
Controls, n = 60
14!
12!
10!
8!
6!
4!
2!
P = NS!
0!
20!
40!
60!
80!
100!
120!
140!
Sum of truncal-abdominal skinfolds, cm!
160!
180!
Holte, J Endocrinol Invest, 1998:21
Insulinresistens vid PCOS !
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Tycks i allmänhet inte vara primär!
Utan sekundär till bålfetma!
Metabola långtidsriskerna troligen därför
bara i den överviktiga gruppen!
Sekundär hyperinsulinemi!
Insulin har LH-liknande effekter –
thecacellsstimuering, ökade androgener !
Insulin kan också bidra till anovulation!
Genetik och interaktion med
livsstil!
Vad orsakar PCO/PCOS?!
•  Ärftlighet - JA !
•  Intrauterin programmering? !
•  Prepubertal programmering?!
•  Livsstilsfaktorer - JA - förvärrar
eller konverterar ett subkliniskt
tillstånd till kliniskt overt!
Genetiska faktorer!
Tre genmarkörer funna i stora
kinesiska studier!
n  Bekräftade i material med europeiskt
ursprung!
n  Förklarar dock bara ca 10% av
PCOS fenotyp!
n  Genetiken minst 100 000 år gammal!
n 
Uppföljning av !
kvinnor med !
PCOS-diagnos!
15-20 år tidigare!
N=57 (P), 64 (C)!
P<0.001!
!
Hudecova et al, !
Human Reprod,!
2009!
Troligt scenario!
20 år!
40 år!
Naturalförloppet!
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Alla symtom blir mildare eller försvinner med ökad
ålder!
Sker parallellt med en minskning av mängden
antralfolliklar och ägg!
Antalet ovulationer ökar och cyklerna blir mer
regelbundna!
Hudproblem minskar!
Lättare bli gravid vid 35-40 jft andra kvinnor!
Längre bevarad fertilitet - slutantalet barn lika med
andra!
Senare menopaus än andra!
Diagnos PCOS!
n 
Konsensusmöte Rotterdam -03:!
!Minst 2 av följande 3 kriterier:!
!- Anovulation!
!- Hyperandrogenism!
!- Polycystiska ovarier!
Problem med ultraljudsdiagnosen!
n  12
antralfolliklar alltför inkluderande!
n  Nytt förslag: 19 (Dewailly et al)!
n  Alternativt: AMH på 5 mikrog/L!
Prevalens av anovulatoriskt blödningsmönster hos 4308 kvinnor med olika AFC, CvL-kliniken, 1999-2012!
90!
80!
% anovulatoriskt
blödningsmönster
70!
%"
60!
50!
40!
30!
20!
10!
0!
0-10!
10--24!
25--30!
31--40!
AFC"
41--50!
>50!
ng/ml
r=0.76
p<0.001
20
15
10
5
3
2
1
0.7
0.5
0.1
3
5
8
10
12
15
20
25
log(AF)
N=843 Index-treatment
35 40
50
60
100!
80!
60!
40!
20!
0!
0-10!
10--24!
25--30!
31--40!
41--50!
>50!
0.22
%"
log(AMH)
7
AFC"
Anovulation - AFC och BMI!
% anov
100!
90!
80!
70!
60!
BMI < 30!
50!
BMI >30!
40!
30!
20!
10!
0!
< 12!
12 to 23!
24 to 38!
39 to 59!
> 59!
Holte & Brodin, unpublished
Diagnosen är klinisk - normalt ej
labbaserad!!
n 
n 
n 
n 
Kombination av kliniska symtom och ultraljud
och AMH!
Lab - prover tas normalt bara för utesluta ev
diffdiagnoser!
Respektera den glidande övergången mellan
”normalt” och PCOS!
Milda – medelsvåra – svåra PCOS beroende
på AFC och BMI!
Laboratorieprofil hos kvinnor
med PCO!
Höga androgener!
Högt LH!
Lågt SHBG!
Alla (?): högt AMH!
När tas labprover för att utesluta
diffdiagnos?!
n  Uttalad
hirsutism eller acne!
n  Virilisering!
n  Anovulation - dvs oligo/amenorré!
Hyperandrogena tecken!
Hirsutism!
Om < 5-6 nmol/l: inget mer!
Testosteron!!
Om > 6 nmol/l: uteslut tumör!
och binjurehyperplasi!
Anovulation!
Anovulation!
Prolaktin!
TSH!
AMH!
Övervikt!
Obesitas!
Fasteinsulin?!
Glukostoleranstest?!
Blodfetter?!
Blodtryck?!
Behandling!
Om övervikt (BMI>25)!
n  Första
steg: alltid omläggning kost och
ökad motion!
n  Undvik enkla kolhydrater!
n  Friskis o Svettis, Itrim, Viktväktarna!
n  Metformin 500 mg x 3-4 bör prövas!
Infertilitet!
n  Aromatashämmare,
Letrozol!
n  Klomifencitrat, Pergotime!
n  Lågdos FSH!
n  IVF!
n  Laparoscopisk drilling!
Graviditetsfrekvens vid IVF vs AFC, N = 4308
cykler
Holte et al, Fertil Steril 2011
Graviditetsfrekvens vid IVF vs AMH, N = 1230 cykler!
!
Brodin et al, J Clin Endocrinol Metab 2013
Androgena besvär!
n  P-piller!
n  Bäst
effekt: tredje generationen!
n  Allra bäst (?): Diane!
n  Trombosrisken!!
n  Spironolakton 50-150 mg!
n  Cyproteron (upp till 50 mg i 10 d) + ppiller!
Blödningsrubbningar!
n  Cykliskt
månad!
n  P-piller!
gestagen, minst var tredje Sammanfattning (1)!
n  PCO
- äggstocken; en normalvariant!
n  Kliniska bilden mycket heterogen!
n  Lätta fall: ovulerar, normalviktiga, acne, lätt
hirsutism!
n  Svårare fall: anovulation, hirsutism!
n  Övervikt försämrar klinisk, hormonell och
metabol bild!
Sammanfattning (2)!
n 
n 
n 
n 
Diagnosen: enkel, klinisk, ej lab primärt
ultraljud/AMH + menscykel/
androgenpåverkan!
Kost och motion första åtgärd om ökad BMI!
P-piller effektivt mot androgena besvär bidrar ofta till viktnedgång också!
Metformin bör prövas vid övervikt!