2015‐03‐25
Programpunkter
8.30 Registrering, kaffe med fralla
Välkommen och introduktion – Leif Bjermer
Inledningsanförande – Anna-Lena Hogerud, ordförande
hälso- och sjukvårdsnämnden
Socialstyrelsen presenterar remissversionen av
riktlinjerna - Elisabeth Eidem, Peter Odebäck
Nulägesanalys från Blekinge, Region Kronoberg och
Region Skåne
Regionala projektgruppen presenterar synpunkter på
riktlinjerna – Leif Bjermer
12.30 Konferenslunch
Delseminarier i mindre grupper.
Presentation från delseminarier. Sammanfattning och
reflektion – Vad händer nu?
Diskussion med Socialstyrelsens representanter
Remissversion publicerad i november
2014Avslutning
15.50
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för
vård vid astma och KOL
Vad är nationella riktlinjer?
• Stöd vid fördelning av resurser
• Underlag för beslut om organisation
• Stöd vid beslut om behandling
• Kan bidra till lokala och regionala vårdprogram och
rutiner
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Varför nationella riktlinjer?
Riktlinjerna är en del av en
evidensbaserad praktik
• God vård och omsorg på lika villkor
•
•
•
•
• Använda resurser effektivt
• Utveckling och uppföljning av kvalitet
Hitta alla riktlinjer på
Den bästa tillgängliga kunskapen – nationella riktlinjer
Den professionelles expertis
Den berörda personens erfarenhet och önskemål
Den berörda personens situation samt kontextuella
omständigheter
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Evidensbaserad kostnadseffektiv
vägledning om hur vi bäst skall hantera
ett antal kliniska problem
- diagnostik och utredning
- (läkemedelsrelaterad) behandling
- omvårdnad och rehabilitering
- uppföljning och symtombedömning
Våra patienter skall behandlas
i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Riktlinjeprocessen - det här är en
remissversion
KUNSKAPSUNDERLAG
sökning, granskning
& gradering
FÖRBEREDELSER
& AVGRÄNSNING
REMISSVERSION
regionala
seminarier
& synpunkter
SLUTLIG
VERSION
PRIORITERINGSARBETE
rekommendationer
MÄTA &
FÖLJA
UPP
UPPDATERING
Gällande
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär
version
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
1
2015‐03‐25
Vilka vänder sig nationella riktlinjer till?
Mottagare
Produkt
Beslutsfattare på olika nivåer
Stöd för styrning och ledning
Personal inom vård och omsorg
Vetenskapligt underlag
Nationella
riktlinjer
Diagnostik
Så tas de fram och används
Riktlinjerna tas fram i en
stegvis process i samarbete
med experter inom aktuellt
område.
De ger rekommendationer
om vilken åtgärd som bör
ges vid ett visst tillstånd.
Bör göras Kan
Rekommendationerna utgår
göras
från skalan 1–10, där 1 är
Bildtext
bäst och 10 är sämst.
141126
Asthma
KOL
Alla frågeställningar,
evidensbaserade kunskapsunderlag
Information
tas vårdnivå?
fram i samarbete
På
vilken
Patienter, brukare och
anhöriga
141126
Urval av frågeställningar som utgör
centrala rekommendationer. Följs upp
med indikatorer och målnivåer
med 1177 Vårdguiden
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Barnperspektiv
Regionala övervägande
Rekommendationer
Från Regionen
Behandling
Farmakologisk
I undantagsfall
Behandling
Omvårdnad
Uppföljning
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Diagnostik vid misstänkt astma
Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning
av dygnsvariation
<5%
Diagnostik
bra specificitet mellan 95–100 procent,
Hälso- och sjukvården bör
men låg
sensitivitet mellan 6–31 procent i
• erbjuda
dynamisk spirometri med reversibilitetstest i
diagnostiskt
syfte
vuxna och
barn som
är 6 år eller
förhållande
tilltill kliniskt
ställd
astmadiagnos
äldre med misstänkt astma (prioritet 1).
(begränsat vetenskapligt underlag).
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda mätning av dygnsvariation i diagnostiskt syfte
(PEF eller FEV1 /FEV6 ) till personer med misstänkt astma
(prioritet 7).
LBJ
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
12
2
2015‐03‐25
Diagnostik vid misstänkt astma
Diagnostik vid misstänkt astma
> 6år
> 6år
Astma med pågående obstruktion
Astma med misstänkt utlösande miljöfaktor
Dynamisk spirometri med rev test. (1)
(inkl Yrkesrelaterad astma)
Astma med intermittent obstruktion
Miljöanamnes (3)
PEF variabilitet (8)
PEF / FEV kurva relaterad till exponering (??)
Reaktivitetstest (se ansträngningsastma)
Allergisk astma
Ansträngningsastma
Riktad Allergiutredning, blodprov (2)
Standardiserad ansträngningtest (7)
NO-mätning (8)
Free running test (10)
Svar på frågan: Kan FeNO användas för diagnostik /
bedömning av patienter med misstänkt allergisk astma?
Torrluftsprovokation (8)
Mannitol test (6)
Bedömning / utredning EILO? (2)
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
13
Diagnostik vid misstänkt astma
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
14
Diagnostik vid misstänkt astma
Astmautredning vid andningsbesvär hos förskolebarn
Riktad allergiutredning
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda astmautredning till barn från 6 månader med
obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård
(prioritet 2)
• erbjuda uppföljning för att ta ställning till astmautredning
till barn mellan 6 månader och 3 år med obstruktiva
andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning
mer än 2 gånger (prioritet 2)
• erbjuda uppföljning för att ta ställning till astmautredning
till barn 3–6 år med obstruktiva andningsbesvär, som
krävt besök på akutmottagning minst 1 gång (prioritet 2).
141126
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med misstänkt astma en riktad
allergiutredning med blodprov eller pricktest av misstänkt
utlösande allergen (prioritet 2).
15
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
16
Kronisk luftvägsobstruktion, FEV1<60
procent av förväntat värde.
Diagnostik vid misstänkt KOL
Asthma COPD Overlap Syndrome
Fler med
reversibilitet
Mätning av FEV1/FVCeller FEV
1/VCmax efter bronkdilatation
• Åtgärd: Diffusionskapacitet (DLCO) för
Fler med förhöjt FeNO
Fler med
Hälso- och sjukvården
bör eosinofil inflammation
differentialdiagnostik mellan astma och KOL. Stor
svårighetsgrad. God patientnytta. Komplement till
spirometri.
• erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV1/FVC efter
1. Papi
A, et al. AJRCCM
2000;162(5):1773-7.
bronkdilaterande
behandling
till personer
med misstänkt KOL
2. Kitaguchi et al Int J COPD 2012; 7: 283-289
och som röker eller har rökt (prioritet 1).
Vad
med
reversibilitet
vid KOL?
Hälso- och
sjukvården
kan i undantagsfall
• erbjuda dynamisk spirometri
med mätning av FEV /VC
efter
Fenotypning
samt differentialdiagnostik
1
Vilken vårdnivå avses?
max
bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL
och som röker eller har rökt (prioritet 10).
• Rekommendation: 7
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
17
3
2015‐03‐25
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Behandling med inhalationssteroider hos förskolebarn
Läkemedelsbehandling
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda behandling med inhalationssteroider till barn
från 6 månader till 6 år som har astmasymtom minst 2
gånger i veckan (prioritet 2).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
20
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Behandling med inhalationssteroider och kombinationsläkemedel
Svar på frågan: Skall samtidig rinit hos
patienter med astma behandlas med
nasala steroider?
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda tilläggsbehandling med regelbunden inhalationssteroid
Hänsyn till Adherensproblematik?
till vuxna och barn från och med 6 år med astma som har
behov av kortverkande beta-2-stimulerare mer än 2 gånger per
vecka (prioritet 2).
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda byte till kombinationsbehandling med inhalationssteroid
och långverkande beta-2-stimulerare till vuxna och barn från
och med 6 år med astma som har behov av kortverkande beta2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 8).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
21
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär
version
KOL, långverkande antikolinergika,
otillräcklig effekt
• Åtgärd: Tillägg av salmeterol. Endast en viss effekt på
livskvalitet.
• Rekommendation 7
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär
version
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
4
2015‐03‐25
KOL, långverkande antikolinergika,
otillräcklig effekt
Studiedesign
• Åtgärd: Tillägg av formoterol. Endast en viss effekt på
lungfunktion.
• Rekommendation 10
Specifik läkemedels‐
effekt
Klasseffekt
Behandling av Astma och KOL
Rekommendationer efter expertmöte
november 2014
Icke farmakologisk behandling
Omvårdnad
KOL
KOL
• Åtgärd: Interprofessionell samverkan. God patientnytta.
• Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan. Stor patientnytta men
Positiv effekt på livskvalitet och symtom till en måttlig
kostnad per effekt.
begränsad erfarenhet av åtgärden.
• Rekommendation 4
• Rekommendation 4
• Organisatorisk insats.
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
• Stor risk för utebliven läkemedelsbehandling till följd av
avsaknad av behandlingsplan.
5
2015‐03‐25
KOL
KOL
• Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård,
• Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuell.
gruppbaserad. Stor patientnytta. Låg till måttlig kostnad
per effekt.
Stor patientnytta. Låg till måttlig kostnad per effekt.
• Rekommendation 4
• Rekommendation 4
• Det går inte att särskilja effekterna av att ge
• Det går inte att särskilja effekterna av att ge
undervisningen i grupp eller individuellt.
undervisningen i grupp eller individuellt.
KOL, rökare
KOL, BMI < 22
• Åtgärd: Rökstopp. Stor svårighetsgrad. Stor effekt på
• Åtgärd: Nutritionsbehandling, näringsdryck. Stor
lungfunktion. Minskad risk för sjukhusinläggning. Låg till
måttlig kostnad per effekt.
svårighetsgrad. Effekt på vikt, BMI och funktionell
kapacitet. Låg till måttlig kostnad per effekt.
Rekommendation 1
• Rekommendation 3
KOL, ADL-problematik
KOL, akut exacerbation, respiratorisk
acidos
• Åtgärd: Energisparande tekniker samt hjälpmedel. Mycket
• Åtgärd: Non-invasiv ventilation. Mycket stor
stor svårighetsgrad. Effekter på funktionell kapacitet och
aktiviteter i dagliga livet.
• Rekommendation 3
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
svårighetsgrad. Minskar respiratorisk acidos, dödlighet
och vårdbehov samt har en låg kostnad per effekt.
• Rekommendation 3
6
2015‐03‐25
KOL, stadium 2-4, stabilt skede,
dyspné/sekretproblem
KOL, stadium 2-4, exacerbation,
dyspné/sekretproblem
• Åtgärd: Motstånd på utandning, Positive Expiratory
• Åtgärd: Motstånd på utandning, Positive Expiratory
Pressure, (PEP). Patientnytta och låg kostnad.
Pressure, (PEP). Mycket stor svårighetsgrad. Stor
patientnytta och låg kostnad.
• Rekommendation 4
• Rekommendation 2
KOL, stadium 2-4, stabilt skede, nedsatt
fysisk kapacitet
KOL, stadium 3-4, stabilt skede, sjunker i
syrgasmättnad vid fysisk ansträngning
• Åtgärd: Konditions- och styrketräning. Stor
• Åtgärd: Konditionsträning med extra syretillförsel. Stor
svårighetsgrad. God effekt på livskvalitet, fysisk förmåga
och symtom. Låg kostnad per effekt.
• Rekommendation 3
• Rekommendation 10
Uppföljning
Analys
svårighetsgrad. Begränsad effekt på symtom. Avsaknad
av effekt på livskvalitet.
Uppföljning och återbesök vid astma hos barn från 6 månader Analys
Justering av
behandling
Diagnostiska åtgärder
Prio
2
Problem
Uppföljning
2
Uppföljning
Utvärdering
Repetition
Elektiv
2
Behandlingsbeslut
Samverkan
Utbildning 3
AKUT
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
7
2015‐03‐25
Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna
Uppföljning och återbesök vid KOL
Prio
Prio
2
2
2
2
2
2
Spirometri!?
3
3
4
Spirometri!?
3
Konklusion
• Eloge för ett ambitiöst upplägg samt att man har en remissgranskning innan fastställande
• Läkemedelsdelen kan missbrukas. Specifika preparat bör endast i undantagsfall beröras. Tas bort eller harmoniseras med läkemedelsverkets rekommendationer
• En del förslag fram för allt avseende omvårdnadsdelen är vetenskapligt väl motiverade men också resurskrävande. Kräver ökade resurser
• Kostnadsnyttan vid insparningar på en del enklare diagnostiska åtgärder typ spirometri ifrågasätts.
• Gränsdragning mellan prioritering på primär jämfört specialistnivå något oklar.
Hearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/KOL‐2015‐03‐18‐Bjermer
8