Sjukdomar inom räckhåll för gastroskopet
Johan Lunding
Motilitetsenheten
Gastrocentrum
Terminologi
• Dyspepsi
– Samlingsbegrepp för besvär som antas emanera från magsäck eller
tolvfingertarm. De symtom som ingår i begreppet dyspepsi är smärta
eller brännande känsla lokaliserad till epigastriet, postprandiell
uppkördhet och tidig mättnadskänsla.
• Outredd dyspepsi
– Dyspepsi hos patienter som inte genomgått några diagnostiska
undersökningar.
• Ulcussjukdom
– Peptiskt sår i ventrikel eller duodenalbulb. Vanligaste organiska orsak
till dyspepsi.
• Funktionell dyspepsi
– Dyspeptiska besvär som efter undersökning inte visats ha organisk
orsak.
Är det vanligt med dyspepsi?
Hur många har någon gång haft dyspeptiska besvär?
- Alla (100%)
Hur många har aktuella besvär av dyspepsi?
- Ungefär 1/5 (20%)
Hur många med dyspepsi söker någonsin doktorn?
- Ungefär var 5:e dyspeptiker (4%)
Detta gör att dyspeptiska besvär är den tredje
vanligaste orsaken till läkarkontakt i Sverige.
Utredning av dyspepsi
• Anamnes
– Efterfråga alarmsymtom
• Blödning
– Hematemes
– Melena
• Viktnedgång
• Dysfagi
– Refluxsymtom
• Halsbränna som dominerande symtom
• Sura uppstötningar
• Smärta vid proc. xiphoideus
– Dominerande tarmsymtom
• Diarré, förstoppning, uppblåsthet
Utredning av dyspepsi
• Anamnes
• Gastroskopi
Endoskopiska fynd vid dyspepsi
14%
7%
GU+DU
Deformed bulb
Esophagitis
10%
Cancer
Other organic
66%
1%
Negative
1%
635 patienter med dyspepsi sedan mer än 4 veckor vid en Open
Access endoskopienhet, Huddinge Universitetssjukhus
Lindberg et al., 1992
ta
ng
ni
he
lli
)
(I
T
A
)
IT
A
)
)
(G
BR
i(
s
an
s
ia
m
M
ill
W
)
IN
A
N
O
R)
(F
(D
(N
E)
E)
O
R)
W
W
(N
(S
(S
en
in
tz
er
kk
H
ei
By
ne
se
n
oh
an
S
J
én
yr
Fj
øs
ne
N
db
er
g
Li
n
Endoskopifynd vid dyspepsi i olika länder
100%
90%
80%
70%
60%
Negative
Cancer
50%
Other
40%
Esophagitis
PUD
30%
20%
10%
0%
Endoskopiska fynd vid dyspepsi 2002-03
7%
2%
16%
GU+DU
Deformed bulb
2%
1%
Esophagitis
Cancer
Other organic
Negative
72%
Utredning av dyspepsi
• Anamnes
• Gastroskopi
• Helicobacter pylori
–
–
–
–
Snabbtest serologi
Vanlig serologi
CLO-test vid skopi
Urea utandningstest
Behandling av ulcus
• Eradikering av H. pylori
– Duodenalulcus (>95% är Hp-positiva)
– Ventrikelulcus (70% är Hp-positiva: CLO-test)
– Alla sår orsakas INTE av Helicobacter pylori
• Läkning av sår
Syrahämmande behandling
PPI > H2RA > Antacida > Placebo
Antibiotika
Behandlingskombinationer
• Protonpumpshämmare i normaldos x 2
• Två antibiotika av:
– metronidazol/tinidazol
– clarithromycin
OAC
– amoxicillin
OMC
• Vid terapisvikt
– Annat antibiotikum i kombination med amoxicillin
• I resistenta fall
– Dualterapi(!) i hög dos
– Quadrupelterapi (vismut, 2 antibiotika + H2RA/PPI)
Eradication rates (1st Rx)
Eradication rate
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
OA (14)
OMC, LMC, OTinC (7)
OMC, LMC, OTinC (14)
OAC, LAC (7)
OAC, LAC (14)
Other
OMC/LMC/OTinC vs. OAC/LAC n.s.
OA vs. OMC/LMC/OTinC p<0.001 OA vs. OAC/LAC p<0.01
90% 100%
Terminologi
• Refluxbesvär
– Symtom som antas bero på att syra eller annat innehåll i magsäcken
kommer upp i matstrupen. De symtom som ingår är halsbränna, sura
uppstötningar och brännande smärta bakom bröstbenet ofta utgående
från epigastriet.
• Outredda refluxbesvär
– Patienter med refluxbesvär som inte genomgått några diagnostiska
undersökningar.
• Gastroesofageal refluxsjukdom
– Diagnostiskt begrepp som omfattar patienter med såväl organiskt
påvisbar refluxsjukdom (erosiv esofagit) som de utan organiskt
påvisbara förändringar (endoskopi-negativ reflux-sjukdom).
• Funktionell halsbränna
– Halsbränna som efter undersökning inte visats bero på gastroesofageal reflux eller motilitetsrubbning.
Gastroesofageal refluxsjukdom - GERD
• Symtomgivande reflux utan endoskopiskt iakttagbar
slemhinneskada
– NERD (non-erosive reflux disease) K21.9
• Refluxesofagit
– Erosiv esofagit K21.0
• Komplikationer
– Peptisk striktur/stenos
– Barrett’s oesophagus
– Cancer
Hur ställs diagnosen GERD?
• Symtom
– Halsbränna (dominerande symtom)
– Sura uppstötningar
– Smärta högt i epigastriet
• Effekt av behandling
– Komplett eller nästan komplett svar på syrahämmande eller
syraneutraliserande behandling
• Gastroskopi
– Sensitivitet c:a 30-50%
• 24 tim pH-mätning i esofagus
– Kombineras numera med impedansmätning
Endoskopisk klassifikation av
refluxesofagit
Kahrilas PJ: Gastrooesophageal reflux disease. JAMA 276: 983-989, 1996.
Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al: Endoscopic assesment of oesophagitis: clinical
and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification.
Gut 45: 172-180, 1999.
LA Grad A
• En (eller flera) erosioner som är högst 5 mm långa
och som inte överbryggar intilliggande slemhinneveck.
LA Grad B
• En (eller flera) erosioner som är längre än 5 mm men
som inte överbryggar intilliggande slemhinneveck.
LA Grad C
• En (eller flera) erosioner som överbryggar intillliggande slemhinneveck men vars utbredning ej
överstiger 75% av cirkumferensen.
LA Grad D
• En (eller flera) erosioner som involverar mer än 75%
av cirkumferensen
När skall en patient med refluxbesvär
genomgå 24h-pH-mätning/manometri?
• Vid ”atypiska” symtom som stöd för diagnos
• Vid negativ skopi och behov av kontinuerlig
behandling
• Inför eventuell operation
– Aldrig fundoplikation utan patologisk pH-mätning
– Överväg annan behandling ifall manometri är patologisk
• Medan resultatet av operation synes bero på vilken kirurg som opererat,
är resultatet av medicinsk behandling i stort sett oberoende av vem som
skrivit receptet
24 tim pH-mätning i esofagus
Impedansmätning
Impedans på multipla nivåer => bolustransport
tLESR sedd med högupplösande impedans
Isokonturplot i MathLab
Pandolfino et al. 2005
Orsaker till GERD
• Etiologi
– Okänd
• Genetiska faktorer
Orsaker till GERD
• Etiologi
– Okänd
• Patogenetiska faktorer
– Hiatusbråck
Orsaker till GERD
• Etiologi
– Okänd
• Patogenetiska faktorer
– Hiatusbråck
– Cardiainsufficiens
Orsaker till GERD
• Etiologi
– Okänd
• Patogenetiska faktorer
–
–
–
–
Hiatusbråck
Cardiainsufficiens
Försämrad peristaltisk funktion i esofagus
Nedsatt motorisk funktion i ventrikeln
Normal syrasekretion
Behandling av gastroesofageal
refluxsjukdom
• Syrahämmande behandling
– PPI
– H2RA
– Antacida
– Samarin, bikarbonat mm
• Motorikstimulerande medel?
•
•
•
•
Clearance – Nedsatt
Transienta relaxationer i LES - Ökade
Ventrikeltömning – Nedsatt
Syrasekretion – Normal
– Inget medel tillgängligt längre
Behandling av GERD
• Erosiv esofagit
– Ofta behov av PPI
• Kontinuerlig profylaktisk
• ”On demand” tveksam
• GERD utan esofagit (ENRD)
– Ofta ej behov av PPI
• Ev. ”on demand”
– Andra behandlingar
• H2RA