ANSÖKAN OM EXAMEN Texta tydligt Inlämningsdatum Personnummer Namn (tilltalsnamn och efternamn) E-postadress Telefonnummer dagtid Examensbeviset skickas till nedanstående adress. Glöm inte att meddela ny adress. Namn Adress Postnummer Postort Program: …………………………………………………………………………………………………………... Inriktning/specialisering:............................................................................................................................ Kryssa i rutan för den examen du söker Yrkesexamen Generell examen □ Arkitektexamen 300 hp* □ Civilingenjörsexamen 300 hp* □ Arkitektexamen 180 poäng** □ Civilingenjörsexamen 180 poäng** Ange huvudområde: □ Högskoleingenjörsexamen □ Sjökaptensexamen □ Styrman klass V □ Sjöingenjörsexamen □ Maskintekniker klass V □ Fartygsbefäl klass VII □ Maskinbefäl klass VII □ Teknologie Masterexamen 120 hp □ Teknologie Kandidatexamen 180 hp □ Teknologie Kandidatexamen i Sjöfart & Logistik ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….. □ Tekn. Magisterexamen, ämnesbredd 160 hp □ Tekn. Magisterexamen, ämnesdjup 160 hp □ Tekn. Magisterexamen i Sjöfart & Logistik 160 hp *) Dessa kräver utfärdade kandidatoch masterexamina. Ansök därför samtidigt om de/n som saknas. **) Gäller endast påbörjade programstudier HT 2005 eller tidigare. 1 (2) ANSÖKAN OM EXAMEN För dig som ansöker om Teknologie Kandidatexamen (180 hp), Teknologie Masterexamen (120 hp) och/eller Civilingenjörs-/Arkitektexamen (300 hp): Det antal högskolepoäng som examensfodringarna kräver för att avlägga examen redovisas i ditt examensbevis. Om du har mer högskolepoäng än programmet omfattar, vänligen anteckna nedan dina önskemål om vilka valfria relevanta kurser som inte ska ingå i aktuell examen. De kurserna kommer då att redovisas under rubriken Kurser utöver examen. Under samma rubrik kan även s.k. frivilliga kurser stå. Enheten för Examen förbehåller sig rätten att ändra. ………...……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Övriga upplysningar till Examen: ................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Chalmers har kårobligatorium, som gäller alla utbildningar, alla terminer, vid utlandsstudier och i fall då examensarbete utförs vid ett företag. Obligatoriet ska vara uppfyllt innan examensbeviset skickas. Kontroll sker hos Chalmers Studentkår. Jag har kontrollerat att alla kurser som skall ingå i min examen är avslutade och inrapporterade i Ladok med slutbetyg. Datum Namnteckning Ansökan postas till Antagning och Examen, Chalmers tekniska högskola, 412 96 Göteborg, eller lämnas in på Studentcentrum. Övrig kontakt: [email protected] 2 (2)