Rensa blanketten 1 (2) Ansökan om havandeskapspenning Ansökan ska lämnas till Försäkringskassan senast den dag från och med vilken du begär havandeskapspenning. Moderskapsintyg ska bifogas om sådant inte redan lämnats in. Bifoga blanketten Utlåtande om omplacering (FK 7206) till din ansökan. Du kan få information via vår webbplats www.forsakringskassan.se Du kan också ringa oss på servicetelefon 020-524 524 eller kontakta Försäkringskassan. De uppgifter som du lämnar på denna blankett använder Försäkringskassan för att bedöma om du har rätt till havandeskapspenning. Du ansvarar själv för att uppgifterna stämmer. 1. Personuppgifter Förnamn och efternamn Personnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Min folkbokföringsadress är en annan och jag anger den under Övriga upplysningar 2. Min ansökan gäller Jag söker hel havandeskapspenning tre fjärdedels havandeskapspenning Från och med - till och med halv havandeskapspenning en fjärdedels havandeskapspenning Beräknat förlossningsdatum Du kan få havandeskapspenning längst till och med den elfte dagen före beräknad förlossning 3. Arbetsgivare och arbetsställe Jag arbetar Arbetsgivarens/företagets namn heltid Yrke/sysselsättning % deltid Arbetsgivarens/företagets postadress Arbetsgivarens/företagets telefon 4. Omplacering Jag har begärt omplacering till andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren Nej Ja 5. Förbud mot arbete på grund av risker i arbetsmiljön Jag är förbjuden att fortsätta mitt arbete med stöd av arbetsmiljölagen och fortsätter under punkt 7 6. Fysiskt påfrestande arbetsuppgifter Jag arbetar FK 7205 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Jag arbetar ensam dagtid kvällstid natt antal personer Flera arbetar samtidigt med samma arbetsuppgifter Jag har möjlighet att ta paus i arbetet Nej Ja jag kan undvika lyften, till exempel genom att någon annan hjälper mig Ja Tunga lyft ingår i mina arbetsuppgifter vikt i kilo Nej lyfthjälpmedel finns antal lyft per arbetspass Ja Nej Lyfthjälpmedlen underlättar om ja, klarar jag av att arbeta med följande arbetsuppgifter Jag klarar av att arbeta del av min arbetstid Ja Nej hur många gånger utförs arbetsuppgifterna per dag hur lång tid tar arbetsuppgifterna per gång? Personnummer på följande vis gör de särskilda besvären det svårt för mig att fortsätta mitt arbete Jag har särskilda besvär i samband med graviditeten Jag fortsätter under Övriga upplysningar Min arbetsdag ser ut så här Jag fortsätter under Övriga upplysningar 7. Risker i arbetsmiljön Beskriv så utförligt som möjligt vilka skadliga moment, ämnen eller andra förhållanden på arbetsplatsen som du är utsatt för och och hur ofta de förekommer. Ange även när kontakt tagits med exempelvis Arbetsmiljöinspektionen, företagshälsovård med flera. Jag fortsätter under Övriga upplysningar FK 7205 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 8. Övriga upplysningar 9. Om Försäkringskassan behöver kontakta mig Mitt telefonnummer dagtid (även riktnummer) Mobil eller annat nummer där jag kan nås Min e-postadress 10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanningsenliga. (Datum) (Namnteckning) Uppgifterna kommer att behandlas i Försäkringskassans datasystem. Mer information finns i broschyren "Socialförsäkringsregister". 2 (2)
© Copyright 2024