symptom - Region Skåne
Gunnar Andsberg, öl, Neurologiska kliniken, Lund Magnus Esbjörnsson, öl, Medicin kliniken, Hässleholm Arne Olofsson, öl, RSPE, Region Skåne PreHospitalt Ambulans Stroke Test = PreHAST En skånsk produkt Förbättra triagering av patienter med misstänkt stroke Målsättning ”rätt patient till rätt vårdnivå utan onödig tidsförlust” Standardiserad testning av symptom som är vanliga vid stroke förståelse, ögonställning, synfält, kraft i arm och ben, känsel och tal/språk Poängsättning av svårighetsgrad Finmaskigt – hög sensitivitet I framtiden kunna identifiera patienter som ▪ kan transporteras direkt till röntgen ▪ sannolikt behöver snar sekundär transport ▪ kan direktinläggas på strokeenhet 12. RETTS -Stroke I64.9 -Neurologiskt bortfall/TIA G45.9 - Patienten uppfyller kriterier för strokelarm - Huvudvärk - Kräkningar/illamående/yrsel - Trauma - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - DBT >120 mmHg - Patient med intermittenta bortfall inom 7 dygn - Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för strokelarm - DBT >110 mmHg - Transglobal amnesi - Inget av ovanstående EKG EKG EKG EKG RETTS© 2014 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter,eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för ställningstagande till åtgärd. Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på stroke. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Stroke, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta läkare närmsta akutmottagning för destination och prioritet vid strokelarm. Rytmregistrering alla, om arytmi EKG Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla Vid misstanke om stroke Behandling 1 Säkerställ fri luftväg och adekvat andning. 2 Ge syrgas 3 liter på grimma. 3 Etablera iv infart och påbörja infusion Ringer-Acetat 1 000 ml. 4 Kontrollera blodglukos och behandla eventuell hypoglykemi. Många patienter kan ha mycket högt blodtryck som ej ska sänkas prehospitalt. Det är viktigt att dokumentera tid för insjuknande. Ett syndrom som karaktäriseras av snabbt uppträdande kliniska symptom och/eller fynd av fokal och ibland global (tillskrivna patienter i djup coma och de med subaraknoidal blödning) förlust av cerebral funktion, med symptom som varar mer än 24 timmar eller leder till döden, som inte har annan orsak än vaskulär efter utredning. Ischemisk stroke Intracerebral blödning Subarachnoidal blödning Misstanke om stroke Prehospitalt Tid avgörande för effekt av IVT alt Trombektomi om allvarliga symptom med dålig prognos Antikoagulantia, snabb reversering. Yngre medvetandesänkta, ev NK operation Medvetandesänkta, snabb handläggning Misstanke om stroke Akutmottagningen Utredning Radiologi mm Hög säkerhet då triage för misstänkt stroke kan göras antingen i ambulans eller på akutmottagningen Diagnos • Stroke • Annan diagnos Ischemisk stroke ▪ ”propporsakad” ▪ 85% Intracerebral blödning ▪ Spontan ▪ 10% Subaraknoidal blödning ▪ Spontan ▪ 5% Tid avgörande Trombolys eller Trombektomi vid allvarliga symptom Yngre medvetandesänkta ev operation. Antikoagulantia reversering Ev snabb blodtryckssänkning Yngre medvetandesänkta snabb handläggning Antikoagulantia reversering Medvetandesänkning = GLOBAL förlust av cerebral funktion ▪ Fångar intracerebrala blödningar och subaraknoidalblödningar som fodrar urakut handläggning ▪ För de få ischemiska stroke som ger medvetandesänkning ska ambulans lita till triage på akutmottagningen. Huvudvärk ▪ Nydebuterad huvudvärk utan andra symptom hos patienter som står på antikoagulantia urakut handläggning för ev reversering Stroke (ESS12) = FOKAL förlust av cerebral funktion ▪ Ska inriktas mot att fånga upp de ischemiska stroke som fodrar urakut behandling med trombolys och trombektomi Hjärnans kärl Småkärlssjukdom Hjärnans kärl Storkärlssjukdom Carotis •Ateroskleros •Dissektion - yngre Kardiell emboli Aorta Hjärta •Förmaksflimmer Andra orsaker Höger hemisfär (hjärnhalva) Vänster hemisfär (hjärnhalva) •Pares vä sida •Facialispares vä sida •Känselstörning vä sida •Neglekt •Synfältstörning åt vänster •Blickdeviation åt höger vid stroke •Pares hö sida •Facialispares hö sida •Känselstörning hö sida •Språkstörning •Apraxi •Synfältstörning åt höger •Blickdeviation åt vänster vid stroke Hjärnstam •Dubbelseende •Pares eller känselstörning ena sidan •Sluddrigt tal •Svårt att svälja Cerebellum (Lillhjärnan) •Gungande eller roterande yrsel •Nedsatt balans •Nystagmus •Sluddrigt tal När stroke misstänkts prehospitalt Ishemiska stroke Epileptiska kramper Psykiskt Vestibularisneuronit Lancet Neurol 2005; 4: 727–34 Stroke (ca 50%) ▪ 76% Ischemiska stroke ▪ 14% Intracerebrala blödningar ▪ 10% TIA med pågående symptom prehospitalt Andra diagnoser (ca 50%) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ 24% Epileptiska kramper 23% Synkope 6% Sepsis 5% Migrän 5% Psykiskt 4% Vestibularisneuronit (”virus på balansnerven”) 4% Metabola orsaker (hypoglykemi, hyperglykemi, hyponatremi mfl) Andra orsaker (Bells pares, läkemedelsbiverkan, ortostatism, parkinson, mfl) Plötsligt insjuknande med nytillkomna fokala neurologiska symptom Patienten, anhörig eller vittne kan ofta ange tidpunkt för när symptom upptäcktes, vilket även innefattar patienter som vaknat eller hittats med symptom ”vid frukosten kändes armen domnad och jag kunde inte lyfta kaffekoppen” ”när hon vaknade begrep jag inte vad hon sa och hon var sned i ansiktet” ”när jag kom hem från stan låg min make på golvet. Han kunde inte komma upp för att höger ben vek sig och han pratade obegripligt och sluddrig” Patienten har inte tidigare haft aktuella besvär. ▪ Patienter med tidigare neurologiskt handikapp, exempelvis efter stroke, kan beskriva förvärring av tidigare besvär. Ofta har denna försämring av tidigare besvär annan orsak än stroke, exempelvis infektion. ▪ ”tidigare kunde han gå trots svaghet i benet efter en stroke för ett år sedan. Nu verkar han svagare i benet och kan inte gå” Är man osäker om besvären är en förvärring av tidigare besvär eller om de är nytillkomna rekommenderas att man betraktar dem som nytillkomna Symptom ▪ ▪ ▪ ▪ Svaghet eller domning i ansikte, arm eller ben Tal eller språkstörning Synstörning Nedsatt balans ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Facialispares Pares i ena armen och/eller benet Synfältstörning Blickdeviation Tal eller språkstörning Neglekt Nedsatt balans vid gång Nedsatt känsel ena armen och/eller benet Kliniska fynd Svaghet i ansikte, arm eller ben ena sidan ▪ Patienten säger ofta ”domnad” ▪ Ansikte; ”sned”, ”ena mungipan hänger”, läcker ena mungipan ▪ Arm svår att lyfta, tappar saker, fumlig ▪ Ena benet svårt att lyfta, ena benet bär inte, ena benet släpar vid gång ▪ ”Kände sig kraftlös i hela kroppen” sällan stroke Påverkat tal eller språk (dysartri eller afasi) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Sluddrigt Svårt att hitta ord Nya ord med konstig ordföljd Förstår inte enkla uppmaningar Stum Anhörig kan säga ”var okontaktbar” och menar att inte svarade på tilltal Synstörning ▪ Vid stroke kan patienter få plötsligt påkommen synfältsstörning till båda ögonens synfält. ▪ ”halva delen av texten försvann, jag kan bara se halva ansiktet” ▪ ”en mörk skugga till höger” ▪ ”min make går på saker som finns till vänster om honom” Nedsatt balans ▪ I sig ett ospecifikt symptom som många patienter klagar över vid många olika tillstånd. ▪ Vid svår balansstörning där patienten inte kan sitta eller stå utan stöd väck misstanke om stroke ▪ Patienter med svaghet i ena benet kan även beskriva nedsatt balans Vanliga fynd med hög sannolikhet för stroke Pares i ansikte, arm och/eller ben ena sidan Tal eller språkstörning Blickdeviation Synfältstörning Nedsatt känsel i arm och/eller ben ena sidan Neglekt Gångstörning; släpar ett ben eller bredspårigt med nedsatt balans PreHospitalt Ambulans Stroke Test – PreHAST undersöker vanliga kliniska neurologiska fynd vid stroke Epileptiska kramper ▪ Om fokala neurologiska fynd efter epileptiskt anfall väck misstanke om stroke Synkope ▪ Anamnes på övergående medvetandeförlust hos opåverkad patient utan fokala neurologiska symptom har i absoluta majoriteten av fall annan orsak än stroke eller TIA Sepsis ▪ Följ gängse vårdprogram för att identifiera sepsis Migrän ▪ Svårt att skilja från stroke ▪ Vid kvarstående fokala neurologiska symptom handlägg som misstänkt stroke Psykiskt ▪ Svårt att skilja från stroke ▪ Vid kvarstående fokala neurologiska symptom handlägg som misstänkt stroke Yrsel ▪ Kombinerat med fokala neurologiska symptom kan vara stroke ▪ Plötslig påkommen svår balansstörning kan vara stroke Metabola orsaker ▪ Hypoglykemi – kan ge fokala neurologiska symptom och likna stroke. Dessa symptom försvinner vid glukosinfusion. Andra orsaker ▪ läkemedelsbiverkan, ortostatism, parkinson ▪ Håll er till grundregel med plötsligt nytillkomna fokala neurologiska symptom 4 5 6 3 2 8 3,7 7 7 Kliniska fynd Stroke/TIA Non-Stroke Odds ratio Facialispares 45% 3% 27 Pares i arm 69% 12% 17 Pares i ben 61% 11% 13 Synfältsstörning 24% 2% 13 Ögonrörelse störning 27% 1% 62 Tal och språkstörning 57% 8% 16 Neglekt 23% 5% 5,8 Ataxi arm/ben 4% 2% 2,3 Hemiparetisk/ataktisk gång 53% 7% 14 Nedsatt känsel ansikte 3% 1% 2,4 Nedsatt känsel arm 23% 4% 7,9 Nedsatt känsel ben 21% 2% 11 Inga prehospitala test som vi menade uppfyllde kriterier för ett modernt stroke screening test för ambulans Los Angeles Prehospital Stroke Screen - LAPSS Cincinatti Prehospital Stroke Scale – CPSS Face Arm Speech Test – FAST Samma som svenska AKUT Samma som CPSS Melbourne Ambulance Stroke Screen - MASS LAPSS och MASS utesluter <45 år LAPSS, MASS, CPSS, FAST och AKUT missar hemianopsi och neglekt Systematisk översikt av Brandler i Neurology®2014;82:2241–2249 Undersökning av flertal symptom som är vanliga vid ischemisk stroke Fånga upp absoluta majoriteten av patienter med stroke Värderar svårighetsgrad Enkel att utföra för ambulans efter kort utbildning ▪ 4 timmars utbildning Går snabbt att utföra ▪ Mindre än 3 minuter när erfaren 18 Number of patients Stroke or TIA Nonstroke 12 6 0 PH: 0 PH: 1 PH: 2-4 PH: 5-9 PH: 10-17 Fångar upp majoriteten av patienter med ischemisk stroke med mindre risk att missa patienter som behöver akut behandling jämfört med FAST Standardiserad undersökning av patienter med misstänkt stroke (ESS12) Införa PreHAST i Region Skåne Testa om patienten förstår två enkla instruktioner. Viktigt att enbart ge verbal instruktion. Hjälp således inte patienten genom att visa med kroppsspråk Testar språkförståelse och förmåga att utföra något mer komplexa rörelser. Faller ut vid impressiv afasi och apraxi Hjässlob (parietallob) Praxi Centra för språkförståelse Wernickes area Observera om patienten tycks ”titta” enbart åt ena sidan, sk ögondeviation. Uttalad ögondeviation kallas forcerad ögondeviation Vid skada i ena hjärnhalvan kommer patienten ”titta” bort från sin förlamade sida – ögondeviation åt vänster vid högersidig förlamning Principskiss av samordnande centra för att kunna rikta blicken åt vänster Blickriktningscentra i hjärnstam • blickriktningscentrat på vä sida samordnar blicken åt vä • blickriktningscentrat på vä sida styrs av hö hjärnhalva Principskiss av synbanorna Testa patientens synfält med ”dubbel konfrontationsmetod” Titta patienten i ögonen Håll upp båda händerna mellan dig och patienten Vinka med båda händerna samtidigt Be patienten peka på den hand eller de händer som rör sig Höger hjärnhalva ”ser” det som finns i vänster synfält Faller ut vid halvsidigt synfältsbortfall på båda ögonen (homonym hemianopsi) och vid neglekt Be patienten le och notera om patienten kan lyfta båda mungiporna. Om fåran mellan näsvinge och mungipa (nasolabial fåran) är utslätad talar det för facialispares på den sidan Principskiss av nervbanor för styrning av den mimiska muskulaturen på vänster sida Vid skada i ena hjärnhalvan kan patienten rynka pannan men inte aktivera andra sidans mungipa – central facialispares I liggande/halvsittande ställning undersöks en arm i taget (starkaste arm först). Lyft patientens arm ca 45 grader. Be att hålla kvar i 10 sek (räkna högt) 1 poäng = Sjunker men når ej underlaget på 10 sek 2 poäng= Sjunker och når underlaget inom 10 sek eller faller direkt Smärtorsakad kraftnedsättning är sannolikt inte stroke-orsakad (0 poäng) Principskiss av nervbanor för styrningen av kraften i vänster arm och ben I liggande/halvsittande ställning undersöks ett ben i taget (starkaste ben först). Lyft patientens ben ca 30 grader. Be att hålla kvar i 5 sek (räkna högt) 1 poäng = Sjunker men når ej underlaget på 5 sek 2 poäng= Sjunker och når underlaget inom 5 sek eller faller direkt Smärtorsakad kraftnedsättning är sannolikt inte stroke-orsakad (0 poäng) Principskiss av nervbanor för styrningen av kraften i vänster arm och ben Viktigt att testning görs av smärtsinnet, beroende på att vid allvarligt stroke till hjärnstammen kan enbart smärtsinnet vara påverkat. Testas med lätta nyp i först armveck och sedan knäveck. Utförs samtidigt på höger och vänster sida (bi-simultant) 1 poäng = uppfattas men nedsatt på ena sidan (arm+ben eller antingen arm eller ben) 2 poäng = uppfattas inte på ena sidan (arm+ben eller antingen arm eller ben) Principskiss av nervbanor för upplevelsen av smärta till vänster arm och ben Standardiserad neurologisk undersökning vid misstänkt stroke Känsligt instrument för identifiering av stroke Inriktat på vanliga symptom vid stroke Inriktat på att identifiera patienter som kan vara aktuella för trombolys och/eller trombektomi Framtida triagemöjligheter? Värdera patientens förmåga att tala begripligt Detta test är inte inriktat på att skilja sluddrigt tal (dysartri) från språklig påverkan (afasi). Dysartri kan orsakas av skador i bl a motorcortex, cerebellum eller hjärnstam 1 poäng = påverkat tal/språk men kommunikation möjlig 2 poäng = allvarligt påverkat tal/språk där kommunikation i princip inte är möjlig eller om patienten är stum Om patient inte talar svenska kan man ta hjälp av anhörig. Brocas area • Expressiv afasi • Svårt att sätta ord på föremål Wernickes area • Impressiv afasi •”ordsallad” Frågor?
© Copyright 2024