symptom - Region Skåne

Gunnar Andsberg, öl, Neurologiska kliniken, Lund
Magnus Esbjörnsson, öl, Medicin kliniken, Hässleholm
Arne Olofsson, öl, RSPE, Region Skåne

PreHospitalt Ambulans Stroke Test =
PreHAST
 En skånsk produkt

Förbättra triagering av patienter med
misstänkt stroke
 Målsättning ”rätt patient till rätt vårdnivå utan
onödig tidsförlust”

Standardiserad testning av symptom som är
vanliga vid stroke
 förståelse, ögonställning, synfält, kraft i arm och
ben, känsel och tal/språk



Poängsättning av svårighetsgrad
Finmaskigt – hög sensitivitet
I framtiden kunna identifiera patienter som
▪ kan transporteras direkt till röntgen
▪ sannolikt behöver snar sekundär transport
▪ kan direktinläggas på strokeenhet
12. RETTS
-Stroke I64.9
-Neurologiskt bortfall/TIA G45.9
- Patienten uppfyller kriterier för strokelarm
- Huvudvärk
- Kräkningar/illamående/yrsel
- Trauma
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- DBT >120 mmHg
- Patient med intermittenta bortfall inom 7 dygn
- Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för
strokelarm
- DBT >110 mmHg
- Transglobal amnesi
- Inget av ovanstående
EKG
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna
koagulationssystem och/eller trombocyter,eller
läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar
trombocytfunktionen
Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med
neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid
stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid
prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att
hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt
men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för
ställningstagande till åtgärd.
Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på
stroke.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Stroke, följ
behandlingsriktlinjer.
Kontakta läkare närmsta akutmottagning för destination och
prioritet vid strokelarm.
Rytmregistrering alla, om arytmi EKG
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla
Vid misstanke om stroke
Behandling
1 Säkerställ fri luftväg och adekvat andning.
2 Ge syrgas 3 liter på grimma.
3 Etablera iv infart och påbörja infusion Ringer-Acetat 1 000 ml.
4 Kontrollera blodglukos och behandla eventuell hypoglykemi.
Många patienter kan ha mycket högt blodtryck som ej ska sänkas
prehospitalt.
Det är viktigt att dokumentera tid för insjuknande.

Ett syndrom som karaktäriseras av snabbt
uppträdande kliniska symptom och/eller
fynd av fokal och ibland global (tillskrivna
patienter i djup coma och de med
subaraknoidal blödning) förlust av cerebral
funktion, med symptom som varar mer än 24
timmar eller leder till döden, som inte har
annan orsak än vaskulär efter utredning.
Ischemisk stroke
Intracerebral blödning
Subarachnoidal blödning
Misstanke
om stroke
Prehospitalt
Tid avgörande för effekt av IVT alt Trombektomi om allvarliga symptom med dålig prognos
Antikoagulantia, snabb reversering. Yngre medvetandesänkta, ev NK operation
Medvetandesänkta, snabb handläggning
Misstanke
om stroke
Akutmottagningen
Utredning
Radiologi mm
Hög säkerhet då triage för misstänkt stroke kan göras
antingen i ambulans eller på akutmottagningen
Diagnos
• Stroke
• Annan diagnos

Ischemisk stroke
▪ ”propporsakad”
▪ 85%

Intracerebral blödning
▪ Spontan
▪ 10%

Subaraknoidal blödning
▪ Spontan
▪ 5%







Tid avgörande
Trombolys eller Trombektomi
vid allvarliga symptom
Yngre medvetandesänkta ev
operation.
Antikoagulantia reversering
Ev snabb blodtryckssänkning
Yngre medvetandesänkta snabb
handläggning
Antikoagulantia reversering

Medvetandesänkning
= GLOBAL förlust av cerebral funktion
▪ Fångar intracerebrala blödningar och subaraknoidalblödningar
som fodrar urakut handläggning
▪ För de få ischemiska stroke som ger medvetandesänkning ska
ambulans lita till triage på akutmottagningen.

Huvudvärk
▪ Nydebuterad huvudvärk utan andra symptom hos patienter som
står på antikoagulantia urakut handläggning för ev reversering

Stroke (ESS12)
= FOKAL förlust av cerebral funktion
▪ Ska inriktas mot att fånga upp de ischemiska stroke som fodrar
urakut behandling med trombolys och trombektomi
Hjärnans kärl
Småkärlssjukdom
Hjärnans kärl
Storkärlssjukdom
Carotis
•Ateroskleros
•Dissektion - yngre
Kardiell emboli
Aorta
Hjärta
•Förmaksflimmer
Andra orsaker
Höger hemisfär
(hjärnhalva)
Vänster hemisfär
(hjärnhalva)
•Pares vä sida
•Facialispares vä sida
•Känselstörning vä sida
•Neglekt
•Synfältstörning åt vänster
•Blickdeviation åt höger vid
stroke
•Pares hö sida
•Facialispares hö sida
•Känselstörning hö sida
•Språkstörning
•Apraxi
•Synfältstörning åt höger
•Blickdeviation åt vänster vid
stroke
Hjärnstam
•Dubbelseende
•Pares eller känselstörning ena sidan
•Sluddrigt tal
•Svårt att svälja
Cerebellum (Lillhjärnan)
•Gungande eller roterande yrsel
•Nedsatt balans
•Nystagmus
•Sluddrigt tal
När stroke misstänkts prehospitalt
Ishemiska stroke
Epileptiska kramper
Psykiskt
Vestibularisneuronit
Lancet Neurol 2005; 4: 727–34

Stroke (ca 50%)
▪ 76% Ischemiska stroke
▪ 14% Intracerebrala blödningar
▪ 10% TIA med pågående symptom prehospitalt

Andra diagnoser (ca 50%)
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
24% Epileptiska kramper
23% Synkope
6% Sepsis
5% Migrän
5% Psykiskt
4% Vestibularisneuronit (”virus på balansnerven”)
4% Metabola orsaker (hypoglykemi, hyperglykemi, hyponatremi mfl)
Andra orsaker (Bells pares, läkemedelsbiverkan, ortostatism, parkinson,
mfl)
Plötsligt insjuknande med nytillkomna fokala neurologiska symptom

Patienten, anhörig eller vittne kan ofta ange tidpunkt för när
symptom upptäcktes, vilket även innefattar patienter som
vaknat eller hittats med symptom



”vid frukosten kändes armen domnad och jag kunde inte lyfta
kaffekoppen”
”när hon vaknade begrep jag inte vad hon sa och hon var sned i
ansiktet”
”när jag kom hem från stan låg min make på golvet. Han kunde inte
komma upp för att höger ben vek sig och han pratade obegripligt
och sluddrig”

Patienten har inte tidigare haft aktuella besvär.
▪ Patienter med tidigare neurologiskt handikapp, exempelvis
efter stroke, kan beskriva förvärring av tidigare besvär. Ofta
har denna försämring av tidigare besvär annan orsak än
stroke, exempelvis infektion.
▪ ”tidigare kunde han gå trots svaghet i benet efter en stroke för ett år
sedan. Nu verkar han svagare i benet och kan inte gå”
 Är man osäker om besvären är en förvärring av
tidigare besvär eller om de är nytillkomna
rekommenderas att man betraktar dem som
nytillkomna


Symptom
▪
▪
▪
▪
Svaghet eller domning i ansikte, arm eller ben
Tal eller språkstörning
Synstörning
Nedsatt balans
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Facialispares
Pares i ena armen och/eller benet
Synfältstörning
Blickdeviation
Tal eller språkstörning
Neglekt
Nedsatt balans vid gång
Nedsatt känsel ena armen och/eller benet
Kliniska fynd

Svaghet i ansikte, arm eller ben ena sidan
▪ Patienten säger ofta ”domnad”
▪ Ansikte; ”sned”, ”ena mungipan hänger”, läcker ena
mungipan
▪ Arm svår att lyfta, tappar saker, fumlig
▪ Ena benet svårt att lyfta, ena benet bär inte, ena benet
släpar vid gång
▪ ”Kände sig kraftlös i hela kroppen” sällan stroke

Påverkat tal eller språk (dysartri eller afasi)
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Sluddrigt
Svårt att hitta ord
Nya ord med konstig ordföljd
Förstår inte enkla uppmaningar
Stum
Anhörig kan säga ”var okontaktbar” och menar att inte
svarade på tilltal

Synstörning
▪ Vid stroke kan patienter få plötsligt påkommen
synfältsstörning till båda ögonens synfält.
▪ ”halva delen av texten försvann, jag kan bara se halva ansiktet”
▪ ”en mörk skugga till höger”
▪ ”min make går på saker som finns till vänster om honom”

Nedsatt balans
▪ I sig ett ospecifikt symptom som många patienter klagar
över vid många olika tillstånd.
▪ Vid svår balansstörning där patienten inte kan sitta eller
stå utan stöd väck misstanke om stroke
▪ Patienter med svaghet i ena benet kan även beskriva
nedsatt balans

Vanliga fynd med hög sannolikhet för stroke







Pares i ansikte, arm och/eller ben ena sidan
Tal eller språkstörning
Blickdeviation
Synfältstörning
Nedsatt känsel i arm och/eller ben ena sidan
Neglekt
Gångstörning; släpar ett ben eller bredspårigt
med nedsatt balans

PreHospitalt Ambulans Stroke Test –
PreHAST undersöker vanliga kliniska
neurologiska fynd vid stroke

Epileptiska kramper
▪ Om fokala neurologiska fynd efter epileptiskt anfall väck
misstanke om stroke

Synkope
▪ Anamnes på övergående medvetandeförlust hos
opåverkad patient utan fokala neurologiska symptom
har i absoluta majoriteten av fall annan orsak än stroke
eller TIA

Sepsis
▪ Följ gängse vårdprogram för att identifiera sepsis

Migrän
▪ Svårt att skilja från stroke
▪ Vid kvarstående fokala neurologiska symptom handlägg
som misstänkt stroke

Psykiskt
▪ Svårt att skilja från stroke
▪ Vid kvarstående fokala neurologiska symptom handlägg
som misstänkt stroke

Yrsel
▪ Kombinerat med fokala neurologiska symptom kan vara
stroke
▪ Plötslig påkommen svår balansstörning kan vara stroke

Metabola orsaker
▪ Hypoglykemi – kan ge fokala neurologiska symptom och
likna stroke. Dessa symptom försvinner vid glukosinfusion.

Andra orsaker
▪ läkemedelsbiverkan, ortostatism, parkinson
▪ Håll er till grundregel med plötsligt nytillkomna fokala
neurologiska symptom
4
5
6
3
2
8
3,7
7
7
Kliniska fynd
Stroke/TIA Non-Stroke Odds ratio
Facialispares
45%
3%
27
Pares i arm
69%
12%
17
Pares i ben
61%
11%
13
Synfältsstörning
24%
2%
13
Ögonrörelse störning
27%
1%
62
Tal och språkstörning
57%
8%
16
Neglekt
23%
5%
5,8
Ataxi arm/ben
4%
2%
2,3
Hemiparetisk/ataktisk gång
53%
7%
14
Nedsatt känsel ansikte
3%
1%
2,4
Nedsatt känsel arm
23%
4%
7,9
Nedsatt känsel ben
21%
2%
11

Inga prehospitala test som vi menade
uppfyllde kriterier för ett modernt stroke
screening test för ambulans
Los Angeles Prehospital Stroke Screen - LAPSS
Cincinatti Prehospital Stroke Scale – CPSS
Face Arm Speech Test – FAST
Samma som svenska AKUT
Samma som CPSS
Melbourne Ambulance Stroke Screen - MASS
LAPSS och MASS
utesluter <45 år
LAPSS, MASS, CPSS, FAST och AKUT
missar hemianopsi och neglekt
Systematisk översikt av Brandler
i Neurology®2014;82:2241–2249




Undersökning av flertal symptom som är
vanliga vid ischemisk stroke
Fånga upp absoluta majoriteten av patienter
med stroke
Värderar svårighetsgrad
Enkel att utföra för ambulans efter kort
utbildning
▪ 4 timmars utbildning

Går snabbt att utföra
▪ Mindre än 3 minuter när erfaren
18
Number of patients
Stroke or TIA
Nonstroke
12
6
0
PH: 0
PH: 1
PH: 2-4
PH: 5-9
PH: 10-17



Fångar upp majoriteten av patienter med
ischemisk stroke med mindre risk att missa
patienter som behöver akut behandling
jämfört med FAST
Standardiserad undersökning av patienter
med misstänkt stroke (ESS12)
Införa PreHAST i Region Skåne
Testa om patienten förstår två enkla
instruktioner.
 Viktigt att enbart ge verbal instruktion.
 Hjälp således inte patienten genom att
visa med kroppsspråk
 Testar språkförståelse och förmåga att
utföra något mer komplexa rörelser.
 Faller ut vid impressiv afasi och apraxi

Hjässlob (parietallob)
Praxi
Centra för språkförståelse
Wernickes area



Observera om patienten tycks
”titta” enbart åt ena sidan, sk
ögondeviation.
Uttalad ögondeviation kallas
forcerad ögondeviation
Vid skada i ena hjärnhalvan
kommer patienten ”titta” bort
från sin förlamade sida –
ögondeviation åt vänster vid
högersidig förlamning
Principskiss av samordnande centra för
att kunna rikta blicken åt vänster
Blickriktningscentra i hjärnstam
• blickriktningscentrat på vä sida samordnar
blicken åt vä
• blickriktningscentrat på vä sida styrs av hö
hjärnhalva
Principskiss av synbanorna

Testa patientens synfält med
”dubbel konfrontationsmetod”
 Titta patienten i ögonen
 Håll upp båda händerna mellan dig och
patienten
 Vinka med båda händerna samtidigt
 Be patienten peka på den hand eller de
händer som rör sig

Höger hjärnhalva ”ser” det
som finns i vänster synfält
Faller ut vid halvsidigt
synfältsbortfall på båda ögonen
(homonym hemianopsi) och vid neglekt


Be patienten le och notera
om patienten kan lyfta
båda mungiporna.
Om fåran mellan näsvinge
och mungipa (nasolabial
fåran) är utslätad talar det
för facialispares på den
sidan
Principskiss av nervbanor för styrning av
den mimiska muskulaturen på vänster
sida
Vid skada i ena hjärnhalvan kan patienten rynka
pannan men inte aktivera andra sidans mungipa
– central facialispares

I liggande/halvsittande ställning
undersöks en arm i taget (starkaste
arm först).
 Lyft patientens arm ca 45 grader.
 Be att hålla kvar i 10 sek (räkna högt)
1 poäng = Sjunker men når ej
underlaget på 10 sek
 2 poäng= Sjunker och når underlaget
inom 10 sek eller faller direkt


Smärtorsakad kraftnedsättning är sannolikt
inte stroke-orsakad (0 poäng)
Principskiss av nervbanor för
styrningen av kraften i vänster arm
och ben

I liggande/halvsittande ställning
undersöks ett ben i taget (starkaste
ben först).
 Lyft patientens ben ca 30 grader.
 Be att hålla kvar i 5 sek (räkna högt)
1 poäng = Sjunker men når ej
underlaget på 5 sek
 2 poäng= Sjunker och når underlaget
inom 5 sek eller faller direkt


Smärtorsakad kraftnedsättning är sannolikt
inte stroke-orsakad (0 poäng)
Principskiss av nervbanor för
styrningen av kraften i vänster arm
och ben



Viktigt att testning görs av smärtsinnet,
beroende på att vid allvarligt stroke till
hjärnstammen kan enbart smärtsinnet
vara påverkat.
Testas med lätta nyp i först armveck
och sedan knäveck.
Utförs samtidigt på höger och vänster
sida (bi-simultant)
 1 poäng = uppfattas men nedsatt på ena
sidan (arm+ben eller antingen arm eller ben)
 2 poäng = uppfattas inte på ena sidan
(arm+ben eller antingen arm eller ben)
Principskiss av nervbanor för
upplevelsen av smärta till vänster
arm och ben





Standardiserad neurologisk undersökning vid
misstänkt stroke
Känsligt instrument för identifiering av stroke
Inriktat på vanliga symptom vid stroke
Inriktat på att identifiera patienter som kan vara
aktuella för trombolys och/eller trombektomi
Framtida triagemöjligheter?


Värdera patientens förmåga att
tala begripligt
Detta test är inte inriktat på att
skilja sluddrigt tal (dysartri) från
språklig påverkan (afasi).
Dysartri kan orsakas av skador i bl a
motorcortex, cerebellum eller
hjärnstam
 1 poäng = påverkat tal/språk men
kommunikation möjlig
 2 poäng = allvarligt påverkat
tal/språk där kommunikation i
princip inte är möjlig eller om
patienten är stum

Om patient inte talar svenska
kan man ta hjälp av anhörig.
Brocas area
• Expressiv afasi
• Svårt att sätta ord
på föremål
Wernickes area
• Impressiv afasi
•”ordsallad”

Frågor?