arteriella

Kärlsystemets struktur och funktion

Perifer arteriell kärlsjukdom
Ocklusiva kärlsjukdomar
Inflammatoriska kärlsjukdomar
Vasospastisk artärsjukdom

Aneurysm & dissketion
Kärlsystemet
MCB 136 Advanced Physiology © Berkley

Intima

Media

Adventitia
◦ Endotel
Glattmuskulceller
Elastiska
komponenter
Fibrotisk vävnad
◦ Tålig
◦ Motverkar
uttänjning
MCB 136 Advanced Physiology © Berkley

Kärlsystemets struktur och funktion

Perifer arteriell kärlsjukdom
Ocklusiva kärlsjukdomar
Inflammatoriska kärlsjukdomar
Vasospastisk artärsjukdom

Aneurysm & dissektion
 Kronisk
arteriell insufficiens
Claudicatio intermittens
Kronisk kritisk ischemi
 Akut
arteriell insufficiens
”Ocklusiva
Artärtrombos
Artäremboli
 Vaskuliter
”Inflammatoriska”
”Vasospastiska”
 Raynauds fenomen

Kronisk arteriell insufficiens pga ateroskleros

Riskfaktorer: Rökning, diabetes, HT,

Prevalens: 12-15% av individer >65 år


hyperlipidemi
Flerfaldigt ökad risk för hjärtinfarkt, stroke
Typisk anamnes?
Förträngning av
a.femoralis sup i
adduktorkanalen
A poplitea (och fotpulsar) palperas ej
Värk i vaden
”Hög claudicatio”
• Förträngning i a iliaca
• Ovanligare
• Värk i höftregionen
• Vaken a femoralis,
poplitea eller fotpulsar
kan palperas

Anamnes
Gångsträcka
Smärta – lokalisation, vilosmärta
Riskfaktorer –rökning, heriditet, DM, HT,
hyperlipidemi
◦ Sjukdomshistoria (annan kärlsjd/angina?)
◦
◦
◦

Status
◦
◦
◦
◦
Perifera pulsar, blodtryck
Buk- aorta palpation + auskultation
Hud: temp, färg, hår, naglar, sår
Ankel Brachialis Index (ABI)
Liggande, högsta systoliska med doppler
1.
2.
Båda armarna
◦
Brachialis
◦
◦
Dorsalis pedis
Tibialis posterior
Båda fötterna
A/B = ABI






Normalt 0.9-1.1
<0.9
PAD
<0.4
vilosmärtor
<0.25 hotande ischemi
> 1.3 ”felvärde” pga stela kärl, i sig →dålig
prognos!
Tåtryck, Gångprov




Särskild utrustning
(klinfys, vissa VC)
Korrelerar med ABI
Bättre vid diabetes och
njursvikt
<30mmHg sannolikt
dålig prognos



Ultraljud med duplex
– bra ned till knähöjd
DT angio & MR angio
– nästan lika bra
Angiografi – akut & inför ev op

”Pseudoclaudicatio”
◦ Spinal stenos
 Värk i stående och gående
(går inte över när man vilar!)

Höft- och knäbesvär
◦ Artros
 Värk vid belastning
 Gör ledstatus

Medicinsk riskfaktorbehandling:
◦ Rökförbud!
◦ Blodfetter, blodsocker, blodtryck < 130/80 mmHg





Gångträning över smärtgräns
”walk through”
Trombocythämmare (ASA 75 mg alt Clopidogrel 75 mg)
Statin
Pletal (Cilostazol)
Invasiv behandling
◦ PTA
◦ By-pass
Vidgning av blodkärl med ballongkateter och
ev inläggning av metallnät, så kallad stent
PTA vä femoralis
PTA ”hög claudicatio”
occlusion hö iliaca communis

Nedsatt arteriell cirkulation med
◦ Vilosmärtor
◦ Ankelblodtryck <50 mmHg / Tåtryck<30 mmHg

Påverkas av läge

Ofta multipla förträngningar

Störd endotelfunktion, mikrotromboser


5-10% av PAD patienter. 20% 1-årsmortalitet,
samt hög amputationsrisk
Skall handläggas skyndsamt
 Kärlkirurgisk kontakt (i Sthlm SÖS)
• Angio på vida indikationer för ev PTA eller Bypassoperation
• Rökstopp, lågläge, tryckavlastning, torrt
• Försiktighet med BT-behandling i akut skede
(acceptera 180/100). Undvik betablockad?
• ASA, lipidsänkare
• LMWH bör övervägas
• Syntetisk Prostaglandin analog (iloprost)






Kalle Svensson 69 år
Sedan 12 dagar blek & smärtande v.fot,
smärta även i vila
Sedan 1 år claudicatio intermittens
Typ 2 diabetes
Hypertoni
Rökare sedan 50 år.

Vä fot, kall, pulsar saknas
Kang and Chung NEJM 357 (18): e19, 2007
•Distala
•På fotens översida
•Utstansade
•Blöder lite
•Smärtsamma
•Ovan mediala malleolen
•Större men grundare
•Fuktiga
•Lättblödande
•Oregelbunden kant
•Stasdermatit
 Kronisk
arteriell insufficiens
Claudicatio intermittens
Kronisk kritisk ischemi
 Akut
arteriell insufficiens
Artärtrombos
Artäremboli
 Vaskuliter
 Raynauds
fenomen
 Artärtrombos
Orsak: Ofta känd kronisk perifer artärsjd.
Trombotisering av tidigare aterosklerotiskt
förträngt kärlavsnitt.
 Artäremboli
(vanligaste orsaken till akut ischemi)
 Förmaksflimmer
 Klaffsjukdom
 Akut hjärtinfarkt
 Pain
 Pulselessness
 Pallor
 Paresthesias
 Paralysis
 Perishing

cold
Behandling: Kärlkirurgisk intervention (SÖS)

Anamnes
◦
◦
◦
◦
◦

Symtomlokalisation/duration
Maximal gångsträcka
Nattlig vilovärk
Lindring i låg- eller högläge
Riskfaktorer - nuvarande sjukdomar (hypertoni,
DM, hyperlipidemi), rökning
Status
◦ pulspalpation (framförallt a.femoralis)
◦ lokalstatus (sår, gangrän)
◦ ABI
 Kronisk
arteriell insufficiens
Claudicatio intermittens
Kronisk kritisk ischemi
Angiopati vid diabetes
 Akut
arteriell insufficiens
Artärtrombos
Artäremboli
 Vaskuliter
 Raynauds
fenomen
Vaskuliter


Tecken på systemisk
inflammation ex feber uns
Symptom på ischemi
◦ Hos individ <55 år
◦ Ej typisk ateroskleros
◦ Snabbt förlopp


Oförklarade symptom från
olika organsystem
Palpabel purpura,
droppfot, artrit,
muskelvärk, lunginfiltrat,
hypertoni




Endast rökare, debut före 45 åå, ffa män
Vanligast i Medelhavet/Asien
Inflammatorisk kärlprocess pga autoimmun
reaktion på tobaksrök
Migrerande tromboflebiter
◦
◦
◦

Härdformig utbredning
Kan drabba alla kärl, även vener
Oftast extremiteter
Behandling: Absolut rökstopp!
Passiv rökning kan räcka för att framkalla skov
Svåra smärtor i ischemiska
områden
Två former (primär och sekundär)
Gemensamt:
 Fingrar/tår vitnar eller blir blåröda vid kyla
eller emotionell stress
 Efter attack, hyperemisk fas
 Radialispuls ua






20 % av Sveriges kvinnliga befolkning
2 % av männen
Debut under puberteten
Tummen vanligen ej engagerad
Mycket god prognos
Symptomatisk behandling
◦
◦
◦

Sluta röka
hålla händerna varma
Tag av ringar, risk för venös stas under
hyperemiska fasen
Vid mkt svåra fall nitroglycerinkräm, nifedipin
 Allvarligare
tillstånd,
Kan förekomma i samband med:




Autoimmuna tillstånd (SLE, RA, Sklerodermi)
Vaskuliter
Farmaka (Betablockerare, Ergotamin, Litium)
Vibrationsskador

Kärlsystemets struktur och funktion

Perifer arteriell kärlsjukdom
 Ocklusiva kärlsjukdomar
Vasospastisk artärsjukdom

Aneurysm & dissektion
 Äkta aneurysm



Engagerar samtliga
vägglager
Fara för ruptur
Kritisk gräns 5,0 cm
 Pseudoaneurysm

Liten ruptur genom
väggen med
hematombildning
utanför kärlet
Aortaaneurysm






Degenerativ inflammatorisk sjukdom
Ateroskleros, rökning, HT, manligt kön, hereditet
Oftast asymptomatiska, mikroembilisering
ULJ/DT, remiss till kärlkirurgen
Rökstopp, HT-behandling, ASA, statiner, EVAR
Akut debuterande buksmärta, pulserande
resistens och chock?
Aortadissektion
Akut partiell bristning i aorta
med hematombildning inuti
kärlväggen, som sprider sig
längs kärlet
 Plötslig svår smärta i
bröst/ryggen + chock
Typ A/B
 DT/MR-angio eller TEE
Hög mortatitet
 Akut thorax kir/konservativ

Mer på kirurgkursen!
..and the winner is