1. No category

Ischemi/reperfusion
T3
Lena Jonasson
Ischemi – obalans O2 ”supply/demand”
OBS! Koronarflödesreserv
Stabil angina
Instabil angina/icke-SThöjningsinfarkt
ST-höjningsinfarkt
Aterotrombos - repetition
Adhesion
Substrat/agonist/ligand
receptor
cWF
Membranbundna glykoproteiner, t ex
Gp1b
Kollagen
Fibrinogen, fibrin
Fibronektin
Aktivering
trombin
Proteasaktiverade receptorer (PAR)
ADP
Purinreceptorer
TxA2
Membranbundna glykoproteiner
adrenalin
Aggregation
vWF, fibrinogen, fibronektin
Membranbundna glykoproteiner, t ex
Gp2b/3a
Subendokardiellt område drabbas först!
Subendokardiell / transmural infarkt
koronarartär
Endokardiellt flöde
epikardium
myokardium
diastole tid
endokardium
Faktorer som påverkar infarktutvecklingen:
•
•
•
•
•
Hur stort område försörjs av det drabbade kärlet?
Hur länge varar ocklusionen?
Hur mycket energi kräver det hotade myokardiet?
Hur mycket spasm föreligger?
Hur välutvecklat är kollateralsystemet?
Biokemiska förändringar:
• Aerob → anaerob
• ATP ↓ CrP ↓
• Ca2+ i-c ↑
Irreversibel
skada börjar
laktat
ATP
0
10
25
min
Morfologiska förändringar:
• 0 – 30 min: Glykogengranulae ↓, mitokondrier svullnar. Reversibelt!
• < 1 dygn: Koagulationsnekros, myocyter sväller, kromatin aggregerar,
mitokondrier rupturerar, myofibriller fragmenteras, erytrocyter ansamlas.
• 2 – 3 dygn: Inflammation som mest uttalad.
• 3 – 7 dygn: Fagocytos av döda myocyter.
• 7 – 10 dygn: Reparation börjar, granulationsvävnad.
Tid är muskel!
Historik
Död 30 dgr
30
25
20
15
10
5
0
före HIA
HIA
reperfusion
Myokardregeneration – finns det?
• 1 % av kardiomyocyter förnyas varje år vid 25 års ålder.
• 0.45 % förnyas vid 75 års ålder.
Bergmann O et al, Science 2009.
Reperfusionsskada
Pre/postkonditionering
•
•
•
Fria radikaler
Endotelsvullnad, kapillärocklusion
Mikrotromber
Prekonditionering
Konditionering under pågående ischemi
Postkonditionering
Farmakologisk postkonditionering (fr a adenosin)
•
Aktiverar ”överlevnads”-kinaser, t ex tyrosinkinas, MAPK, hypoxia-inducing
factor (HIF-1α) → protektion
= cytoskelett stabiliseras, anti-apoptos, i-c acidos ↓, oxidativ stress ↓, färre
neutrofiler
Stunning
(Delayed recovery)
Ischemi + reperfusion
Fria radikaler
Inflammation
Ca2+ ansamling i-c
Kontraktila element okänsliga för Ca2+
Kontraktilitet
↓
Hibernering
Kronisk ischemi
Adaptation (”smart heart”)
Nedreglering av energikonsumtionen
Oxidativ metabolism → glykolytisk metabolism
Fenotyp ändras → dedifferentiering
→ Fetal metabolism (Fetal gene program)
Kontraktilitet
↓
Stunning
Hibernering
”Äkta” ischemi
Kontraktilitet
↓
↓
↓
Koronarflöde
Normalt/ökat
Lätt-måttligt ↓
Uttalat ↓
Myokardmetabolism Normal/ökad
Lätt-måttligt ↓
Uttalat ↓
Duration
ca 1 vecka
veckor –
månader-år?
timmar
Prognos
Spontan
återhämtning
Återhämtning om
revaskularisering
Nekros om ej
kärlet öppnas upp
snabbt
Andra orsaker till kardiell ischemisk skada:
Koronarartärdissektion (trauma)
Endoteldysfunktion (spasm?)
Embolier (klaffel, myxom)
Arterit
Kokain
Katekolamin-inducerad stunning (Takotsubo-kardiomyopati)
Ökat syrebehov (takykardi, thyreotoxikos)
Hypotension/hypovolemi (sepsis, blodförlust)
Hematologisk sjukdom (anemi, trombosbenägenhet)
Procedurrelaterat (PCI, CABG)
Hjärtinfarkt
Nya definitioner 2007
Typ 1 - Spontan hjärtinfarkt (plackruptur, trombos).
Typ 2 – Hjärtinfarkt orsakad av ett ökat behov av eller minskad
tillgång på syrgas.
Typ 3 – Plötslig hjärtdöd.
Typ 4 – Hjärtinfarkt i samband med PCI.
Typ 5 – Hjärtinfarkt i samband med koronar by-passoperation.
Diagnoskriterier för akut hjärtinfarkt
• Minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för aktuell metod,
där upprepade (minst två med minst sex timmars intervall)
troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp,
plus minst ett av följande:
– Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär i
mer än 15 minuter, eller lungödem utan annan rimlig
förklaring.
– EKG-förändringar: utveckling av patologisk Q-våg i
minst två avledningar (duration >0,03 sekunder och
>25 % av R-vågsamplitud) eller ischemiska ST-förändringar.
• Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter
till fortsatt diagnostik.
• Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en
ålder motsvarande symtom.