Luleå Kommun
Stadsbyggnadsförvaltningen
VA-avdelningen
Datum
Uppgift om fettavskiljare
Verksamhetens namn
Anläggningsadress
Kontaktperson verksamhet
Telefonnr
Fastighetsbeteckning
Fastighetsägare (ansvarig för fettavskiljaren)
Adress
Kontaktperson fastighetsägaren
E-post
Telefonnr
Verksamhet
Verksamhetstider
□ Restaurang/Pizzeria/Gatukök
□ Cafe/Salladsbar/Catering
□ Tillagningskök/Mottagningskök
□ Skola/förskola/äldreboende
□ Bageri/Konditori
□ Livsmedelsbutik/Fiskhandel
□ Annat:
Antal portioner per dag:
Må
─
Antal portioner per dag:
Ti
─
Antal portioner per dag:
On
─
Antal portioner per dag:
To
─
Antal ton livsmedel per vecka:
Fr
─
Antal ton livsmedel per vecka:
Lö
─
Antal portioner per dag:
Sö
─
Typgodkänd och flödestestad avskiljares tillverkare och modell
Nominell storlek l/s
Lagringsvolym fett i liter
Avskiljarens placering
Dimensionering enligt SS-EN 1825-2 utförd av
Tel
Drift och tömningsavtal är tecknat med, entreprenörens namn
Antal tömningar/år
Övriga upplysningar
OBS! Glöm inte att bifoga installationsritning samt produktblad för vald fettavskiljare.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Underskrift fastighetsägare
Post och besöksadress
Telefon
Internet
Stadsbyggnadsförvaltningen
0920-454444 (Kundtjänst)
www.lulea.se
Midgårdsvägen 19
Fax
987 85 Luleå
0920-454122