1. No category

Lungemboli
UpDate 2015
Mårten Söderberg, överläkare, informationsläkare
VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm
[email protected]
tel 08-616 3129
Lungemboli - epidemiologi
Dödlig lungemboli hos vuxna:
15% av alla pt på sjukhus
70% får diagnos först vid obduktion
Av de som avlider dör 2/3 första timmen
Endast 50% av de som avlider i LE har massiv LE
Endast subsegmentella LE hos c:a 20% av de som avlider
Det gäller att misstänka, diagnosticera
och behandla i tid!
Bakomliggande sjukdomar avgör oftast prognosen!
Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004.ESC Guidleines 2014.
Mårten Söderberg, 2015
Riskfaktorökning, Odds Ratio
Hög riskfaktorökning (OR >10)
Fraktur (höft, ben)
Stor kirurgi
Ryggmärgsskada
Plastikoperation (höft, knä)
Stort trauma
AT-brist, hmz APC-R
AMI inom 3 mån
Sjh vård för FF/svikt
Tidigare VTE
Medelhög riskfaktorökning (OR 2-9)
Artroskopi i knä
CVK
P-piller, IVF, HRT
Graviditet/postpartum
Autoimmun sjukdom
Cancer, kemoterapi
Hjärtsvikt
Respiratorisk insufficiens
Stroke med pares
Infektion (pn, UVI, HIV)
Heterozygot APC-resistens
Ospecificerad trombofili
Östrogen, Epo-behandl
Hyperhomocysteinemi
Protrombingenmutation
Svag riskfaktorökning (OR <2)
Ökande ålder
Graviditet/antepartum
Laparoskopi
Varicer
Immobilisering > 3d
Diabetes, fetma, HT
OR, Odds ratio. AT, antitrombin, hmz, homozygot, APC-R, APC-resistens. CVK, central venkateter. HRT,hormone
replacement therapy. IVF, in vitro fertilization. HT, hypertoni. Ref: Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE.
Circulation 2003;107:9-17. SBU – Blodpropp. 2002. ESC Guidleines 2014
Mårten Söderberg, 2015
D-dimer
Nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma.
Sensitivitet 68-100% men låg specificitet.
Olika känsliga metoder. Kvantitativa ELISA-metoder bäst.
Bidrar till att utesluta men inte bekräfta VTE.
Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker därefter
D-dimer kan vara lågt första dygnet!
Fördelar:
Negativ/normal D-dimer (<0.25 mg/L) i komb. med låg klinisk sannolikhet =
låg sannolikhet för DVT/LE
Nackdelar:
Höga värden ses hos äldre, vid infektioner, inflammationer, DIC, septikemi,
malignitet, blödning, graviditet, trauma, kirurgi, sjukhusvårdade, mm
Bates SM, et al. ACCP 9th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
Mårten Söderberg, 2015
LE – definitioner enligt AHA 2011
”Massiv LE”
”Akut LE med kvarstående hypotension (SBP <90 mm Hg i >15
min eller behov av inotropt stöd, som inte beror på annan orsak än
LE, som t ex arytmi, hypovolemi, sepsis el vänsterkammarsvikt),
pulslöshet, eller uttalad bradykardi (HR <40/m med chocksymtom)”
”Submassiv LE”
”Akut LE utan tecken på systemisk hypotension (SBP < 90 mmHg)
men med tecken på HK-dysfunktion eller myokardskada”
”Låg-risk LE”
”Akut LE utan fynd av kliniska markörer som talar för sämre prognos
som definierar massiv- och sub-massiv LE”
Mårten Söderberg, 2015
Lungembolisyndrom
Akut dyspné
~75%
Pleurit/hemoptys
~20%
Högersvikt/chock
~5%
Viktiga differentialdiagnoser i respektive grupp:
Astma/KOL/bronkit
Pleurit, bronkit
Hjärtinfarkt/tamponad
IHD/Hjärtsvikt
Perikardit, mitralisstenos
Myokardit
Pneumoni
Pneumoni, tbc
Pneumoni vid KOL, sepsis
Pneumothorax
Pneumothorax
Ventilpneumothorax
Lungtumör, abscess
Aortadissektion
Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, VPR VTE VG, Internetmedicin 2014
Mårten Söderberg, 2015
Wells score vid Lungemboli
Kliniskt fynd eller symtom
Poäng
Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser
3
Kliniska tecken på DVT
3
Immobilisering ≥ 3 d eller större kirurgi inom 4 v
1,5
Tidigare verifierad VTE
1,5
Puls > 100 / min
1,5
Malignitet under behandling senaste 6 mån eller palliation
1
Hemoptys
1
< 4 p: Låg sannolikhet för LE
≥ 4 p: Hög sannolikhet för LE
Wells PS, et al. Lancet 2001, SoS 2004, SBU. vanBelle, et al. Christopher study 2006.
Mårten Söderberg, 2015
Lungemboli - atypiska symtom
Misstänk alltid LE vid oklara fynd av:
Försämring vid hjärtlungsjukdom (KOL/hjärtsvikt)
Subfebrilitet ffa postoperativt
Arytmi, svimning, andnöd
Andnöd och bröstsmärta, även vid TropT- och EKGförändringar!
Recidiverande ”pleuropneumonier”
Nedsatt kondition, trötthet hos cancerpt
Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, Internetmedicin 2014
Mårten Söderberg, 2015
Lungemboli - atypiska symtom
Lungemboli är däremot ovanligt hos:
Yngre, utan riskfaktorer med få fynd och med
infektionssymtom!
Pt med enbart bröstsmärta
Pt där annan diagnos är säkerställd, t ex aortadissektion,
pneumoni, hjärtinfarkt, sepsis, KOL/exacerbation med NLI –
som svarar kliniskt adekvat på given behandling
Var alltid beredd att ompröva din diagnos!
NLI, nedre luftvägsinfektion
Mårten Söderberg, 2015
10
Hjälpmedel – vad talar för LE?
EKG
Övergående EKG förändringar är vanligt!
Takyarytmi, förmaksflimmer, ST-T-förändringar,
grenblock, högerbelastning, QRS-patologi, Tnegativisering, S1Q3T3,
Lungrtg
Atelektas, infiltrat, pleuravätska, lunginfarkt,
kilformad defekt, hjärtförstoring, uppdragen
diafragma, fokal oligemi
Blodgas
Typiskt blodgasfynd: Hypoxi, hypokapni
Hjärt-eko
Påvisad tromb, HF/HK påverkan, mm
Markörer
 BNP,  Troponiner,  D-dimer,  CRP?
Mårten Söderberg, 2015
EKG
T-negativisering
”S1 Q3 T3 ”
11
Mårten Söderberg, 2015
Lungemboli och lungröntgen
Det är omöjligt att bedöma om ett infiltrat är orsakat av LE
eller pneumoni
Infiltrat är vanliga vid LE på grund av ischemi, blödning
eller infarkt
Infiltrat måste bedömas tillsammans med anamnes,
symtom och status
Feber och CRP-stegring ses vid både LE och pneumoni
LE kan förekomma med normal lungrtg
Nyman U. Radiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös
tromboembolism. Studentlitteratur 2010
Mårten Söderberg, 2015
Ekokardiografi
Ekokardiografiskt fynd
Sjukhusmortalitet
Normal HK-funktion
Nedsatt HK-funktion med bevarat BT
HK-svikt och chockbild
<4%
5-10%
30 %
Högerkammardysfunktion (AHA Scientific Statement 2011*)
- Förekomst av minst en av följande:
1. HK-dilatation (apikal HK diameter /LV diameter: 0.9)
2. RV-dilatation (RV diameter delat med VK diameter 0.9) på DT thorax
3. Ökning av NT-pro-BNP (>500 pg/mL)
4. EKG förändringar: nytillkommen komplett/inkomplett höger grenblock,
anteroseptal ST-förändring eller anteroseptal T-vågsinversion)
Myokardnerkos definieras som
- Ökning av Troponin I (>0.4 ng/mL) eller troponin T (>0.1 ng/mL)
HK, höger kammare, VK, vänster kammare, DT, datortomografi, BNP, brain natriuretic peptide, NT, N-terminal BNP
*Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep
vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;1788-1830
Mårten Söderberg, 2015
Kill Your Darlings!
Infiltrat på rtg och
CRP-stegring är inte
alltid pneumoni!
EKG-förändringar och
troponinstegring är
inte alltid hjärtinfarkt
Var alltid beredd att
ompröva din diagnos!
Mårten Söderberg, 2015
14
Lungskintigrafi
Ventilations (V)- och perfusions- (Q) skintigrafi.
Injektion av isotop (Tc, Xe, Kr)
Dx: V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat område)
Fördelar:
Rel lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkningar.
Normal perfusionsscintigrafi i komb med låg klin sannolikhet
utesluter relevant LE
Nackdelar:
Endast kontorstid. Många inkonklusiva undersökningar,
tolkningsvariationer, låg specificitet.
16% av friska har patol Q-scan.
Ref: The PIOPED Investigators. Value of V/Q-scans….JAMA 1990;20;33-39. PISA-PED 1996
Mårten Söderberg, 2015
DTLA (datortomografi av lungartärer)
DTLA / spiral-CT teknik / Multi-slice: 1-2 mm snitt, 32 snitt/s.
Specificitet: 89-100% Sensitivitet: 64-100%,
Dx: Ursparning i kontrastförstärkta artärer
Utnyttja DT-bilden: H-V kammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar
HK-påverkan
Fördelar:
Lättillgänglig, snabb (10-20 s), kräver ej kateter
Differentialdiagnostiskt. Numera förstahandsmetod!
Nackdelar:
Hög kontrastdos (dock lägre än vid pulm-angiografi)
Låg diagnostisk säkerhet vid subsegmentell LE.
Risk vid njursvikt, diabetes (metformin), graviditet (risk för
fosterskada dock försumbar)
Ref: Christiansen 1997, Remy-Jardin 1998, Goodman 1995 m fl
Mårten Söderberg, 2015
Kronisk lungembolism
Endogen/idiopatisk LE har högre recidivrisk än de med exogen
riskfaktor, ev upp till 50% på 5 år
Pt med kvarvarande dyspné 6 mån efter LE bör utredas avseende
kronisk LE/pulmonell hypetyenison med Eko, lungrtg, scint.
Förläng antikoagulantia tills utredningen är klar
Pt med KOL/hjärtsvikt el annan kron hjärtlungsjukdom bör redan
initialt bedömas avseende långtidsbehandling
Mårten Söderberg, 2015
Markörer för riskstratifiering *
Kliniska
markörer
Chock
Hypotension (SBT <90 mmHg)
HK dilatation, hypokinesi mm på
HK dysfunktion hjärtecho/DT/hjärt-kateterisering
Förhöjt BNP/NT-proBNP
Myokardskada
Troponiner förhöjt
SBP, systolisk blodtryck, HK, höger kammare, DT, datortomografi
*ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Mårten Söderberg, 2015
Tecken på instabil hemodynamik vid akut lungemboli,
2 eller flera av följande kriterier:

Blodtryck <100 mmHg (el. blodtrycksfall >50 mmHg)

Troponin stegrat

”Dödens triad” (2 av 3: svår dyspné, syncopé, puls>BT)

Hypoxi (saturation <95% hos lungfrisk)

Högerkammarpåverkan på ekokardiografi

BNP stegrat >500 pg/mL
Ref: Blombäck M et al. Koagulationsnytt 2006, 2010
Puls > blodtryck
Mårten Söderberg, 2015
sPESI - Simplified PESI – Pulmonary Embolism Severity Index
- Bedömning av risken för mortalitet inom 30 dygn
Variabel
Poäng
Ålder > 80 år
1
Canceranamnes
1
KOL eller hjärtsvikt
1
Takykardi (HF > 110/min)
1
Blodtryck < 100 mmHg
1
Saturation < 90%
1
0 poäng = LÅG RISK = 1.1% mortalitetsrisk inom 30 dygn
≥1 poäng = HÖG RISK = 8,9% mortalitetsrisk inom 30 dygn
"This study shows that the simplified PESI successfully predicts 30-day mortality after acute symptomatic PE. The simplified score
had good discrimination and calibration, and an external data set validated the generalizability of its predictive accuracy.“ Ref:
Jimenéz D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simpification of the pulmonary embolism severity index for
prognostication … Arch Int Med 2010;15:1383-9
Mårten Söderberg, 2015
Riskstratifiering, ESC Guidelines 2014
Tidig mortalitetsrisk
relaterad till
lungembolism
Chock eller
hypotension
PESI III-V
eller sPESI >1
HK-dysfunktion
påvisad
bilddiagnostiskt
Kardiella
hjärtmarkörer1
+
(+)2
+
(+)2
Intermediär
- hög
-
+
Båda positiva
Intermediär
- låg
-
-
En eller ingen positiv
-
-
Båda negativa (om gjort)
Hög
Intermediär
Låg
1
2
Riskmarkörer och scorer
BNP, troponin
Vid chock/hypotension behöver inte PESI beräknas
Mårten Söderberg, 2015
22
PERC – Pulmonary Embolism Rule-out Criteria
- hos lågrisk-patienter
Kriterium
Kriterium
Ålder < 50 år
Ingen ensidig bensvullnad
Puls < 100 /min
Ingen nylig kirurgi
Perifer saturation > 94%
Ingen tidigare DVT eller LE
Ingen hemoptys
Ingen hormonbehandling
 Om alla kriterier är uppfyllda är risken för LE < 2 %
Carpenter CR, Keim SM, et al. Differentiating low-risk and no-risk.. J Emerg Med 2009;36:317-22
Klin JA, Mitchell AM, et al. Clinical criteria to prevent.. J Thromb Haemost 2004;2:1247-55
Mårten Söderberg, 2015
Chock och
hypotension
utesluten
sPESI >1
Ekokardiografi
Troponiner
sPESI = 0
Antikoagulation
Båda patologiska -
Om en patologisk antikoagulation
Mårten Söderberg, 2015
antikoagulation el
trombolys i utvalda
fall
Alternativa behandlingar vid kritisk LE
Prioritering vid akut kritisk LE

Intravenös trombolys ska användas i första hand, men alternativ måste
finnas om sådan bedöms kontraindicerad eller inte har tillräcklig effekt.

ESC 2014 rekommenderar kirurgisk embolektomi i andra hand.

Kateterburen fragmentering anges som alternativ endast om tillgång
till kirurgi saknas.
AHA 2011 anger att såväl kateterburen fragmentering som kirurgi kan
övervägas när trombolys bedöms vara kontraindicerad.
ACCP 2012 likställer kateterburen behandling och kirurgi vid kontraindicerad
eller misslyckad trombolys samt vid progredierande chock .
Algoritm som stöd för val av
behandling
Hypotension
Massiv LE
Hög risk
Normotensiv icke massiv LE
Låg risk

HK dysfunktion (DT/Eko)
el
Pos markörer (BNP/TnT)

Trombolys
Intervention?
Trombektomi?
Mårten Söderberg, 2015
Submassiv LE
Intermediär risk
Ej HK dysfunktion
Neg markörer
Låg risk


Ej rutinmässigt
trombolys
LMH/warfarin, (NOAK?)
LMH/warfarin
el Xarelto
Mårten Söderberg, 2015
Initial akut
behandling
Långtidsbehandling
Förlängd
behandling
UFH, LMH
fondaparinux
warfarin
rivaroxaban
apixaban
Trombolys
Embolectomi
Cavafilter
warfarin,
INR 2-3
dabigatran
rivaroxaban
apixaban
LMH?
warfarin,
INR 2-3, el 1.5-1.9
dabigatran?
rivaroxaban?
apixaban?
≥5 dagar
≥ 3 månader
Tills vidare?
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
29
Alternativ till Waran®
Andra AVK-medel
vita warfarin
vita warfarin, licens
warfarin
fenprokumon, licens
acenokumarol, licens
Warfarin Orion
Marevan®
Warfarin AB Unimedic
Marcoumar®
Sintrom®
Långtids-LMH
dalteparin
tinzaparin
enoxaparin
Fragmin® (inj)
Innohep® (inj)
Klexane® (inj)
Faktor II–hämmare
dabigatran
Pradaxa®
Faktor Xa-hämmare
fondaparinux
rivaroxaban
apixaban
Arixtra® (inj)
Xarelto®
Eliquis®
Mårten Söderberg, 2015
Antikoagulantia
Ge halvdos LMH eller bolusdos i v Heparin 5.00010.000 E vid stark LE-misstanke innan
undersökning! Tveksamt om det behövs vid DVT.
DVT eller LE utan hemodynamisk påverkan:
1. LMH: Inj Fragmin® 200 E/kg eller Innohep® 175
E/kg sc x 1 i 5-6 d med parallellt warfarin, eller
1.NOAK (rivaroxaban, apixaban ges utan LMH).
Dabigatran ej godkänt för behandling första 5
dygnen.
ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines 2014. NOAK, non-vitamin A orala antikoagulantia
Antikoagulantia
Val av behandling, rekommendationer
Waran/warfarin Orion:
Individuell dos, följ PK(INR) initialt ev PK 2,5 -3,0 i
1-2 mån, därefter 2,0-3,0 hos de flesta.
Obs! Patientinformation, interaktioner, bricka,
kontroller. Helst en ansvarig kollega.
Ompröva indikationen och behandlingen årligen och
vid svängande PK!
Möjlighet till egentest i patientskola (CoaguChek,
MicroINR)
ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines 2014. NOAK, non-vitamin A orala antikoagulantia
Antikoagulantia rekommendationer
Heparin
iv infusion
(UFH)
Vid omfattande (livshotande) tromboembolism
Initialt vid sinustrombos (?)
Vid stor risk för allvarliga blödningar
Initialt vid graviditet, hos överviktiga (ffa >120 kg)
Vid gravt nedsatt njur- och/el leverfunktion (alkohol!)
Vid cancerassocierad trombos och vid cytostatika,
Endast LMH
VTE vid graviditet efter UFH (obs att warfarin är
kontraindicerat vid graviditet)!
Inför planerade undersökningar eller kirurgi med
blödningsrisk (skopi, px, prostata, tandutdragn, mm)
Mårten Söderberg, 2015
33
Lungemboli - trombolys eller ej?
Normal cirkulation, normal ekokardiografi 
Ska inte ha trombolys. Heparin/LMH/warfarin har låg
dödlighet och få risker. Bra klinisk effekt, evidens.
Cirkulationspåverkan, instabil cirkulation (chock) 
Hypotension, takykardi, hypoxi trots O2, el sviktande HK (akut
pulmonell HT med HK-belastning). Bör ha trombolys. Beakta
kontraindikationer. Klinisk erfarenhet, Guidelines ESC/ACCP.
Högerkammarpåverkan men stabil cirkulation 
Trombolys eller heparin/LMH/warfarin?
Det är fortf oklarheter. Nya studier1 är pos men risker finns.
1Meyer
G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHOInvestigators. NEJM
2014;370:1402-11
Mårten Söderberg, 2015
34
90 % av LE - kliniskt stabila  antikoagulantia
Mål: hindra progress och död
UFH/LMH och warfarin eller NOAK
5-10% av LE – instabila  trombolys/kirurgi?
Överväg embolektomi (thoraxkirurgi) –
vid kontraindikation mot trombolys,
el försämring trots trombolyskateter eller op
Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHOInvestigators. NEJM
2014;370:1402-11
Mårten Söderberg, 2015
Trombolys vid LE/DVT
Actilyse: iv bolus 10 mg, sen iv infusion 90 mg på 2 tim,
reduceras vid vikt <65 kg.
UFH avbrytes under trombolys. Undvik APTT >3 ggr
utgångsvärde då tPA påbörjas.
Tag APTT efter avslutad trombolys och därefter var 4:e tim
tills värdet är nere på 2 ggr basalvärde. Då kan UFH
återinsättes utan bolus. Dag 2-3 sedan ev LMH/warfarin.
Intrakraniella blödningsrisken är c:a 0,5 – 2%
Ökad blödningsrisk: ålder >70 år, BMI >30, pulm.kateter
Ingen ökad risk: nylig op, cancer, blodtryck, kön
Mårten Söderberg, 2015
Kontraindikationer mot trombolys
Absoluta kontraindikationer:
Pågående blödning
Tidigare intrakraniell blödning, stroke inom 6 mån
Skada i CNS eller CNS–tumör
Större trauma, skallskada el kirurgi, inom 3 v
Gastrointestinal blödning inom 1 mån
Relativa kontraindikationer:
Ålder > 75 år
TIA inom 6 mån
Infektiös endokardit, perikardit
Nylig HLR, invasiv procedur 3 v
Okontrollerad hypertoni (180/110)
Pågående oral antikoagulantia
Svår leversjukdom
Pågående ulcus
Graviditet, +1 v postpartum
m fl
ESC Guidelines on Acute PE. Eur Heart J 2014. ACCP 9th Guidelines on antithrombotic therapy. Chest 2012
Vena Cava filter vid LE
Indikation
Klar kontraindikation mot antikoagulantia (AK)
Recidiverande lungembolism trots AK
Svåra blödningskomplikationer av AK
Profylax mot LE under trombolys
Risker, bl.a
Migration, hela eller delar av filtret lossnar,
embolisering, perforation, förlorad effekt,
blödning, mm
Teknik
Inlägges perkutant över ledare
Permanenta eller temporära (max 14 d) filter
Mårten Söderberg, 2015
Hur länge ska man behandla?
Behandlingstid
Indikation
~3 mån
Distal första gångs-DVT, klar exogen utlösande
faktor
Ev första VTE med hög blödningsrisk
 6 mån
Första endogen DVT, proximal DVT,
Första lungemboli
 12 mån
Massiv LE, livshotande VTE
Långtid
Recidiv av VTE, pulmonell HT
Allvarlig koagulationsrubbning
Mårten Söderberg, 2015
warfarin
/ Kontraindikationer
Dålig compliance, t ex svår psykisk sjd, svårt följa
provtagningsrutiner, demens, hög ålder
Hög risk - alkoholism, drogmissbruk, stort NSAID-behov
Graviditet - missbildningsrisk, blödningsrisk
Ökad blödningsrisk, t ex allvarlig blodsjukdom, stroke, nyligen
kirurgi ffa i CNS, ulcus, IBD
Allvarlig lever- eller njursjukdom
Malign hypertoni, blodtryck >180/100 mmHg
Malabsorption, dysfagi
Spridd malignitet ± cytostatikabehandling
 ÖKAD BLÖDNINGSRISK
Fördelar med warfarin
Nackdelar med warfarin
Välkänt, dokumenterat
Farmakologin
Mycket erfarenhet
Lång halveringstid
Lågt pris, tillgängligt
Individuell känslighet
Vita/blåa tabletter
Blödningsrisk
Biverkningar kända
Andra biverkningar
Interaktioner kända
Tät monitorering
Monitorering möjlig
Svårstyrt, interaktioner
Antidot finns
Färgämne
Warfarin/AVK-medel
Nya antikoagulantia NOAK
Kräver/kan monitoreras
Kräver ej/kan ej monitoreras
Långsamt insättande effekt
Snabbt insättande effekt
Lång T ½
Kort T ½
Smalt terapeutiskt intervall
Brett terapeutiskt intervall
Många interaktioner
Få interaktioner (föda/l-medel)
(föda/l-m)
Följsamhet – god
Följsamhet – okänd, god?
Pris ~1 kr/tabl
Pris ~ 10 kr/kapsel/tabl
Antidot – Ja
Antidot - Nej
Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010
2015-05-11
42
Xa-hämning som alternativ till warfarin
Potentiella fördelar
Samma effekt som warfarin (apixaban bättre)
Lägre risk för intrakraniella blödningar
Lägre risk för andra blödningar (apixaban)
Lägre mortalitet
Färre födo- och läkemedelsinteraktioner
Bred terapeutisk fönster i standarddosering
Förutsägbar antikoagulering utan monitorering
Bättre patientacceptans och långtids tolerabilitet
2015-05-11
43
Xa-hämning som alternativ till warfarin
Potentiella nackdelar
Inga eller få head-to-head studier mellan Xa-hämmarna
Monitorering kan vara en fördel
Antidot saknas f.n. (2015)
Okala/nya biverkningar (?)
Långtidseffekter oklara
Hantering i akutsituationer, inför ingrepp, vid blödning etc
Kostnad
Karaktäristika
warfarin
WARAN
dabigatran
PRADAXA
rivaroxaban
XARELTO
apixaban
ELIQUIS
Mekanism
VKORC1
Trombin
Faktor Xa
Faktor Xa
Prodrug
Nej
Ja
Nej
Nej
Biotillgänglighet
>95%
6.5%
80%
∼66%
T
max
72–96 tim
1–2 tim
2.5–4 tim
3 tim
T
½
40 tim
9–13 tim
7–11 tim
8–15 tim
Monitoring
Ja
Nej
Nej
Nej
Dosering
1 / d, enligt PK
1-2 / dag
1-2 / dag
2 per dag
PK/APTT
Ökar/förlänger
(Ökar)/förlänger
(Ökar)/förlänger
(Ökar)/förlänger
Njurelimination
Ingen
80%
67%
25%
Interaktioner
Många
Få
Få
Få
Antidot
Ja
Nej
Nej
Nej
Användning vid
graviditet
Nej
Nej
Nej
Nej
Preparat
Ansell J. Warfarin versus new agents: interpreting the data. Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: 221–8.
Eriksson BI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Novel oral factor Xa and thrombin inhibitors… Annu Rev Med 2011; 62: 41–57
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
45
dabigatran, Pradaxa®
Direkt trombinhämmare, Boehringer-Ingelheim
C:a 6% biotillgänglighet, upptag kan variera
Samtidigt födointag påverkar ej
Maximal plasmakonc fås c:a 1 ½ tim efter intag
Utsöndras till c:a 80-85% via njurarna
Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes
Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
46
dabigatran, Pradaxa®
Direkt trombinhämmare, faktor II
Lab kontroll finns (Hemoclot, ECT), men endast endast på special-lab
kontorstid
APTT förlängs av dabigatran, (APTT >70s innebär hög konc, PK >1,5
innbeär troligen överdosering eller ackumulation)
Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 2 tim, PCC och
rfVIIa (NovoSeven®) har viss effekt. Protamin och plasma har ingen
effekt. Hemodialys kan fungera vid allvarlig blödning.
PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, rfVIIa= rekombinant faktor VIIa
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
47
Indikation för dabigatran 2015
Behandling av DVT och LE, och förebyggande av
återkommande DVT och LE hos vuxna
Rekommenderad dos startas EFTER initial LMH/UFH i minst 5
dagar.
Kort behandlingstid (minst 3 mån) endast vid övergående
riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering) och längre
behandlingstid bör baseras på permanenta riskfaktorer eller
idiopatisk DVT eller LE.
Rekommenderad dos på denna indikation:
kapsel Pradaxa 150 mg 1x2,
el 110 mg 1x2 till äldre > 80 år och vid nedsatt njurfunktion
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
Undvik NOAK, gäller alla preparat:
Kontraindikationer el grupper där NOAK ej testats

Nedsatt leverfunktion

Nedsatt njurfunktion

Stor blödningsrisk

Barn < 18 år, kvinnor i fertil ålder

Inopererad mekanisk klaffprotes

Inför planerad kirurgi, planerad elkonvertering?
eGFR= estimated Glomerular Filtration Rate, mL/min
Mårten Söderberg, 2015
(cirrhos: Child-Pugh B-C, koagulopati, blödningsrisk)
(eGFR < 15 mL/min, försiktghet vid eGFR 15-29 mL/min)
(eg graviditet och amning)
48
2015-05-11
49
rivaroxaban, Xarelto®
Direkt faktor Xa-hämmare, Bayer HealthCare
> 80% biotillgänglighet, upptag kan variera
Samtidigt födointag påverkar ej
Maximal plasmakonc fås c:a 2-4 timmar efter intag
Utsöndras till c:a 67% via njurarna (33%?)
Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes
Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
rivaroxaban,
Xarelto®
Direkt faktor Xa-hämmare
Lab kontroll finns, anti-faktor Xa justerat för rivaroxaban, men endast
endast på special-lab kontorstid
APTT förlängs av rivaroxaban, APTT > 70-90 s innebär hög konc, PK >
1,5 innbeär troligen överdosering eller ackumulation
Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 2 tim, PCC och
rfVIIa (NovoSeven) har viss effekt. Protamin och plasma har ingen
effekt. Hemodialys fungerar inte pga hög proteinbindning.
Studier på antidot pågår.
PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, rfVIIa=
rekombinant faktor VIIa
Mårten Söderberg, 2015
50
2015-05-11
51
Indikation för rivaroxaban 2015
Behandling av DVT
Behandling av DVT och förebyggande av återkommande
DVT/LE efter en akut DVT hos vuxna
Rekommenderad dos på denna indikation:
Dag 1-21:
T Xarelto 15 mg 1x2
Från dag 22:
T Xarelto 20 mg 1x1
(15 mg 1x1 vid njursvikt)
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
52
apixaban, Eliquis®
Direkt faxtor Xa-hämmare. Bristol Myers Squibb / Pfizer
C:a 50% biotillgänglighet, upptag kan variera
Samtidigt födointag påverkar ej
Maximal plasmakonc fås 3-4 timmar efter intag
Utsöndras till c:a 25% via njurarna
Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes
Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
53
apixaban, Eliquis®
Direkt faxtor Xa-hämmare.
Lab kontroll (anti-faktor Xa justerat för apixaban) finns, men endast
endast på special-lab kontorstid
Terapeutisk dos (50-300 ng/mL) påverkar inte PK el APTT
Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 6 tim, PCC och
rfVIIa (NovoSeven) har viss effekt. Dialys, plasma och protamin har
ingen effekt.
PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, rfVIIa=
rekombinant faktor VIIa
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
54
Indikationer för apixaban 2014
1. Profylax mot VTE efter elektiv ortopedisk
knä/höftproteskirurgi
Rekommenderad dos:
T Eliquis 2,5 mg 1x2, första dos 12-24 tim postop, 2-4 veckor
Försiktighet vid eGFR 15-29, undvik apixaban helt vid eGFR <15 mL/min
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
55
Indikation för apixaban 2015
Behandling av DVT/LE
Initialt ges 10 mg 2 ggr dagligen i 1 vecka, därefter 5 mg 1x2.
Kortvarig behandling (minst 3 mån) ges endast till pt med övergående
riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering).
Rekommenderad dos på denna indikation:
Dag 1-7:
T Eliquis 5 mg 2x2
Från dag 8:
T Eliquis 5 mg 1x2
Reducerad dos vid eGFR<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg
Mårten Söderberg, 2015
2015-05-11
56
Indikation, 2 för apixaban 2015
Förlängd behandling efter 6 mån av DVT/LE
Denna dos ges efter avslutad fullbehandling, minst 6 mån med
apixaban eller annat antikoagulantia
Rekommenderad dos på denna indikation:
T Eliquis 2,5 mg 1x2
Ev ytterligare reducerad dos vid eGFR<30/krea>133, ålder >80, vikt
<60 kg (lite evidens för det)
Mårten Söderberg, 2015
Mårten Söderberg, 2015
57