1. No category

forum för
välfärd
EN RAPPORT MED REKOMMENDATIONER FRÅN
FORUM FÖR VÄLFÄRDS
INTEGRERAD VÅRDPILOT
Innehållsförteckning
Förord4
Sammanfattning6
En hälso- och sjukvård i behov
av ökad integration
8
Vad vi har gjort: Forum för Välfärds
integrerade vårdpilot
10
Resultat och lärdomar
12
Rekommendationer
och vägen framåt
16
Källor18
4
Förord
Sverige har en i grunden välfungerande hälso- och sjukvård.
Internationella jämförelser visar att vi hamnar i topp när det gäller medicinska behandlingsresultat. Men allt fungerar inte väl; vi står inför omfattande utmaningar som kräver
nya lösningar för att vi ska kunna utveckla en jämlik, personcentrerad, kunskapsdriven och
kvalitetsstyrd hälso- och sjukvård.
Forum för Välfärd lanserades under Almedalsveckan 2013.
Vi är politiskt obundna och består av en rad aktörer med kunskap och erfarenheter från
akademin, näringslivet, sjukvården, myndigheter och fackliga organisationer. Vår ambition
är att bidra till en fördjupad diskussion och dialog och lyfta fram exempel på konkreta och
genomförbara förbättringsarbeten inom prioriterade områden i svensk välfärd, med start i
hälso- och sjukvården.
Vårt arbete bygger på ett antal grundteser som vi som grupp skriver under på:
• Patienten är en resurs i vården och bör involveras och stå tydligare i centrum för vårdens
organisation
• En förutsättning för att Svensk hälso- och sjukvård ska utvecklas i snabbare takt är att
alla verksamheter mäts kontinuerligt och kongruent och att investeringar sker i kvalitet
och produktivitet
• Att vården drivs och vidareutvecklas med hög kvalitet är viktigare än vem som är verksamhetens huvudman
• För befolkningens hälsa och för samhällsekonomiska vinster måste mer kraft läggas på
att förutse och förebygga sjukdomar
• Vårdens stora förbättringspotential ligger inte inom varje enskild del utan i samordningen
av dessa
• Teknikutveckling och -användning med inriktning på patientens roll i vården behöver
stärkas betydligt
Forum för Välfärd arbetar med kunskapssammanställningar och genomför konkreta pilotstudier för att testa nya idéer och modeller. Dessutom förs löpande diskussioner med
nyckelpersoner, organisationer, myndigheter och grupperingar.
I ett första steg har vi prioriterat tre områden i vårt arbete:
• Riktad prevention
• Integrerad vård
• Patientnära tekniklösningar
FÖRORD
Denna rapport sammanfattar resultat och slutsatser från arbetet med Integrerad vård.
Arbetet har skett i samarbete med Stockholms läns landsting, Stockholms läns sjukvårdsområde, Södertälje sjukhus, Scania Hälsocenter, Aleris Vårdcentral Nykvarn, Capio Lina
Hage vårdcentral och SLSO Luna Vårdcentral. Vi vill rikta ett stort tack för den tid, energi
och kunskap som våra samarbetspartners har bidragit med under detta arbete. Ett särskilt
tack går till Hilmar Gerber, Lennart Holmquist, Hans Johansson, Florean Pietsch, Mariana
Ramselius och Dag Rönnberg som på många sätt gjort den här piloten möjlig genom att
bidra med er rika erfarenhet, klokhet och stora engagemang. Vi vill slutligen tacka Inger
Ekman med kollegor på Göteborgs Universitet Centrum för Personcentrad Vård (GPCC)
för lärorika och givande diskussioner.
Forum för Välfärd är en partipolitiskt obunden plattform, och består av ett antal organisationer och individer från olika delar av det svenska samhället, som förenas av en gemensam vilja att bidra till en vidareutveckling av den svenska välfärden. Denna rapport är initierad och finansierad av Forum för Välfärd
med stöd av Vinnova.
Forum för Välfärds styrelse
Börje Ekholm
Ordförande Forum för Välfärd
VD Patricia Industries
Carl Bennet
Ordförande Getinge
Eva Nordmark
Ordförande TCO och
Luleå tekniska universitet
Anders Hamsten
Rektor Karolinska Institutet
Anna Omstedt Lindgren
VD MedUniverse, styrelseledamot
Sveriges Radio och Hemfrid
Magnus Tyreman
Senior Partner, McKinsey & Company
Chris Heister
Landshövding Stockholms län
Håkan Sörman
VD Sveriges Kommuner och Landsting
Peter Wallenberg Jr
Ordförande Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse
5
6
Sammanfattning
Det har genom åren gjorts flera försök att skapa en
bättre samverkan och ett närmare samarbete mellan sjukhuskliniker, specialistmottagningar i öppenvården samt primärvården.
Det finns dock en rad svårigheter och hinder som
fortfarande behöver övervinnas för att uppnå en bättre
integrerad vårdorganisation.
Undersökningar visar att patienter i Sverige, i högre
grad än i andra länder, upplever problem på grund av
en bristfällig samordning av vården.1
Genomgripande reformer som vårdval i
primärvården har kraftigt förbättrat tillgängligheten
för patienter i svensk hälso- och sjukvård. Samtidigt
visar rapporter från Riksrevisionen2 och Konkurrensverket3 att nuvarande utformning av vårdvalen lett till
en fragmentering och att:
• Förutsättningarna för kontinuitet har försvårats
• Vårdkrävande patienter missgynnas, medan patienter
med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk
status gynnas
Analyser visar att en bristfällig samordning inte
bara är kostsamt utan även riskerar att äventyra patientsäkerheten; många patienter får till exempel flera
olika recept förskrivna av olika läkare, utan att någon
tar det övergripande ansvaret för att läkemedlen är
kompatibla. Var tredje akut inskrivning på sjukhus
bedöms bero på läkemedelsrelaterade problem, varav
nästan hälften (48 procent) bedöms bero på läkemedel som interagerar med varandra.4
Det existerar idag också en betydande ”runtslussning” av patienter mellan olika och flera vårdinstanser i samhället.
Forum för Välfärd har som mål att bidra med underlag som kan stimulera till diskussion och ett mer
integrerat vårdsystem för att rätt vård ska kunna ges
till patienter med störst behov.
Under hösten 2014 genomförde vi ett pilotförsök i
Södertälje för att få en tydligare förståelse för några
av de utmaningar som vården behöver hantera. Det
är välkänt att en liten andel patienter står för en stor
andel av sjukvårdskonsumtionen på våra akutsjukhus.
Vår pilotstudie visar att det även gäller inom
primärvården:
I Södertälje kommun står 10 procent av patienterna
för 50 procent av primärvårdsbesöken*, 25 procent
av patienterna har kontakt med vårdcentralen vid sju
eller fler tillfällen per år.
Personer som ofta söker hjälp inom vården brukar
kallas ”mångbesökare”. Vi har utvecklat en metod
för att kvantitativt beräkna vilka dessa är. Vår pilotstudie visade att mångbesökare i primärvården kan
delas in i fyra olika grupper beroende på behov:
* Definierat som samtliga fysiska besök där patienten träffar en vårdgivare på vårdcentralen. Kontakter med vårdcentralen via brev eller telefonsamtal är exkluderade.
SAMMANFATTNING
• Patienter med en kronisk diagnos
• Patienter med flera kroniska diagnoser
• Patienter med icke-kroniska, övergående sjukdomar
• Patienter som ännu saknar tydlig medicinsk diagnos
Vår pilotstudie visar även att en stor andel har en eller
flera kroniska sjukdomar och många av dem har inte
fått den vård och behandling som de varit i behov
av. Det finns olika orsaker till det: bristfällig koordination mellan olika specialistläkare runt patienten,
bristfällig remisshantering och missar i diagnostik och
behandling.
För en relativt stor grupp mångbesökare gäller att
de inte är i egentligt behov av medicinskt omhändertagande, utan snarare annat stöd i form av till exempel
kurator eller socionom.
Mångbesökare är inte en homogen grupp och
behoven mellan grupperna skiljer sig åt.
Våra resultat visar att det finns möjligheter att väsentligt förbättra arbetssätt och vårdprogram. Genom
en bättre integrerad vård och utökat samarbete över
specialistsgränser kan följande vinster uppnås:
• Bättre vård och medicinska utfall
• Värdefullt kunskapsutbyte som bland annat resulterade i nya behandlingsrekommendationer
• Ökad och stärkt patientupplevelse och delaktighet
För att möta utmaningarna och leva upp till den
politiska ambitionen att primärvården, med ledord
som helhet, kontinuitet och samverkan, ska vara navet
i svensk hälso- och sjukvård samt ta det fulla ansvaret
för att patientens vård är välkoordinerad och sammanhållen, krävs särskilda satsningar och åtgärder.
Baserat på våra erfarenheter och lärdomar vill vi
dela med oss av ett antal rekommendationer till
regioner och landsting som bättre vill åstadkomma
en sammanhållen vård för de patienter som behöver
det mest:
7
• Identifiera och särskilj grupper med liknande sjukdomsbild bland primärvårdens mångbesökare
genom att använda metoder för att tidigt hitta
patienter som riskerar att konsumera en hög andel
primärvård.
• Skapa förståelse för hur nuvarande struktur för
omhändertagande möter patientgruppernas olika
behov.
• Införa en automatiserad second opinion-funktion
för patienter med hög vårdkonsumtion som tydligt fångar upp patienter med en vårdkonsumtion
som överstiger ett förutbestämt antal primärvårdsbesök.
• Justera ersättningssystem så att dessa stödjer ett
mer flexibelt arbetssätt som bland annat främjar
samarbete mellan primärvård och somatisk och
psykiatrisk specialistvård. Ersättningssystemet bör
i de här fallen säkerställa att samtliga vårdgivare
blir ersatta med samma belopp som de hade fått
för motsvarande vårdinsats i egen ordinarie regi.
Dessutom behöver ersättning utgå för patienter
som bedöms vara i behov av till exempel socionom,
kurator, arbetsterapeut eller sjukgymnastik. 8
En hälso- och sjukvård i behov
av ökad integration
Richard Cook, Sveriges första professor i patientsäkerhet,
har liknat det svenska hälso- och sjukvårdssystemet vid en
arkipelag av isolerade öar utan fungerande dockningsstationer.
Han ser en vårdkedja med många svaga och brutna länkar
som inte hänger samman; patienter tvingas paddla mellan öarna,
vissa kan göra det av egen kraft, andra måste få hjälp. När de
väl kommer fram visar det sig att de kommit till fel ö och blir
ivägskickade till nästa.5
Människor med komplexa behov, multisjuka äldre och människor med kroniska sjukdomar, behöver ofta vård och omsorg
av många olika vårdgivare. Men, det saknas i regel incitament
för att vårdgivare ska ta ansvar för det samlade vårdbehovet.
Hinder för en sammanhållen vård
Sverige har ett fragmenterat sjukvårdssystem där
kostnadsansvaret för sjukdom och sjukvård delas
mellan staten, landstingen och kommunerna; medan
landstingen ansvarar för sjukvård och kommunerna
för omvårdnad, har staten ansvar för indirekta sjukdomskostnader i form av exempelvis kort- och långtidssjukskrivningar samt förtidspensioneringar. Det
uppdelade ansvaret mellan landstingen, kommunerna
och staten försvårar helhetssyn, integration och en
välfungerande kommunikation.
Många patienter, inte minst äldre inom hemsjukvården, besöker både vårdcentraler och sjukhus och
tvingas träffa flera olika läkare och sjuksköterskor
som tillhör olika organisationer där det i regel finns
brister i strukturer och rutiner för att dela kunskap
och information. Dessutom finns det en otydlighet i
vad som ingår i hemsjukvårdens uppdrag.
I en internationell jämförelse genomförd av
Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) framgår att endast 81 procent av
de svenska patienterna, jämfört med 91 procent inom
OECD, anser att de får tillräckligt bra information av
sin läkare.6
Bristerna i kommunikation och samverkan kan leda till
allvarliga följder för patienterna.
Enligt kvalitetsinstitutet Joint Commission är brister
i kommunikationen den enskilt vanligaste orsaken till
vårdskador.
Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att
upp till 70 procent av alla händelseavvikelser beror på
bristande kommunikation.
Enligt Världshälsoorganisationen, (WHO), är en välfungerande primärvård den mest kostnadseffektiva
formen av hälso- och sjukvård.
Det finns flera belägg för att en väl utbyggd primärvård
är kostnadseffektiv, förbättrar folkhälsan och ger en
jämnare fördelning utifrån vårdbehov.7 Trots detta
har Sverige en förhållandevis hög andel slutenvård;
sjukhusen producerar den största andelen hälso- och
sjukvård medan primärvården står för en mindre del.8
Vi har en god läkartäthet i Sverige, bland den högsta i Europa. Men fördelningen av specialistläkare är
EN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I BEHOV AV ÖKAD INTEGRATION
ojämn. Sedan mitten av 1990-talet till 2012 har den
verksamma läkarkåren i Sverige ökat med 24 procent
medan antalet specialister i allmänmedicin endast
ökat med cirka 4 procent.9
I en internationell jämförelse är andelen allmänläkare mycket låg i Sverige. En kartläggning visar
att det saknas cirka 1 400 (eller 30 procent) heltidsarbetande specialistläkare i primärvården.10
Undersökningar visar även att de ersättningssystem som infördes i samband med att vårdval infördes
i primärvården 2010, inte alltid uppmuntrar insatser
som främjar kvalitet, effektivitet och koordinering av
vården.11
Ett exempel från vår pilotundersökning visar hur en av de
deltagande vårdcentralerna, Scania Hälsocenter, tagit ett
eget initiativ för att integrera vårdkedjan och på så sätt
kunna erbjuda sina patienter bedömning av en specialist i
ortopedi, trots att det inte finns utrymme i det nuvarande
ersättningssystemet för ett sådant samarbete.
Ortopeden är på plats på vårdcentralen en dag varje
vecka och bedömer remitterade patienter (som till stor
del också är anställda av Scania), vilket varit till stor hjälp
för såväl patienter som allmänläkarna.
Vårdformen möjliggörs i och med att företaget på
eget initiativ tar ett ekonomiskt ansvar och finansierar
ortopedens insats.
9
hängande länk genom hela vårdkedjan, en länk som
primärvården har som ansvar att axla. Socialstyrelsen
har uppmärksammat problemet och konstaterar att
en bättre integration i vården skulle leda till förbättrade
vårdresultat och även sänkta vårdkostnader.13
Enligt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL står
10 procent av befolkningen för cirka 79 procent av de
totala sjukvårdskostnaderna inom somatiskt specialistvård, psykiatri, primärvård och geriatrik. Ännu mer anmärkningsvärt är att 1 procent av SLL:s befolkning står för
hela 33 procent av landstingets totala sjukvårdkostnad.14
Dessa patienter har typiskt sett flera olika kroniska
diagnoser. I snitt är den årliga sjukvårdskostnaden för
en person med över fem diagnoser 162 000 kronor per
år. Motsvarande siffra för en individ utan någon kronisk
diagnos är 7 000 kronor.15
I diskussionen om framtidens primärvård framhävs
betydelsen av att ersättningssystemen rättvist kan fördela ändliga resurser till de patienter som har störst
medicinska behov. Ett viktigt steg i den riktningen,
menar olika företrädare, är att justera finansieringen
så att huvuddelen av ersättningen utgörs av kapitering,
medan en mindre andel är målrelaterad för att på
så sätt stimulera till kvalitetsutveckling och upprätthållande av god tillgänglighet.16; 17
Primärvården har en nyckelroll i att koordinera och
styra flödet av patienter som söker vård. Den rollen
Det finns även stora skillnader när det gäller landshar blivit än mer viktig i takt med den medicinska uttingens utformning av primärvårdens ersättningsvecklingen, kortare vårdtider samt en kraftig minsksystem. I till exempel Norrbottens läns landsting är 99
ning av antalet vårdplatser inom slutenvården; många
procent av ersättningen baserad på
som skrivs ut från sjukhusen har
kapitering (d.v.s. fast ersättning
fortsatta behov av utredning,
”Det pågår ett Svarte Petter-spel där
per listad patient), jämfört med
behandling och rehabilitering i
patienter skickas mellan sjukhusen och
54 procent i Stockholms läns
primärvården och kommunerna.
primärvården för att ingen riktigt vill ta
landsting (SLL).12
ansvar för kostnaderna när det gäller
För att utveckla en hälso- och
Kritik som framförts mot
dyra undersökningar och behandlingar”
sjukvård som gagnar långsiktighet
Lennart Holmquist, distriktsläkare
modeller med hög rörlig ersättning
och som främjar såväl kontinuitet
vid Aleris Vårdcentral Nykvarn
är att de är alltför produktionssom samverkan mellan primärvård,
inriktade, vilket slår mot de
den
specialiserade vården och kompatienter som är äldre och multimunerna, krävs gemensamma krafttag och åtgärder.
sjuka och som kräver mer tid och resurser;
patienter som är i störst behov av en samman-
10
Vad vi har gjort: Forum för Välfärds
integrerade vårdpilot
Under hösten 2014 genomförde Forum för
Välfärd en pilot där läkare från olika specialiteter
samarbetade kring patienter som konsumerar mycket
primärvård i syfte att fördjupa förståelsen för några
av de utmaningar som vården behöver hantera, för
att bättre kunna möta de här patienternas behov.
Piloten har planerats och genomförts i samarbete
med läkare vid Södertälje sjukhus och Scania Hälsocenter, Aleris Vårdcentral Nykvarn, Capio Vårdcentral
Lina Hage och SLSO Luna Vårdcentral.
Piloten lades upp på följande sätt (se Bild 1)
30 patienter med oklara eller flera diagnoser och som
under 2013 hade kontakt med primärvården sju eller fler
gånger erbjöds ett teambesök på vårdcentralen. Under
en timme fick varje patient träffa den ansvarige allmänläkaren tillsammans med en specialist i geriatrik och
smärtlindring från smärtkliniken på Södertälje sjukhus.
Efter besöket fick både patienter och läkare göra
en skriftlig utvärdering. Patienterna fick värdera
hur teambesöken hade påverkat behandling, vård-
Exhibit 1: PILOTDESIGN
BILD 1: PILOTDESIGN
MÅNGBESÖKARE MED OKLARA ELLER
FLERA DIAGNOSER BJUDS IN ATT DELTA
DELTAGANDE PATIENTER TRÄFFAR
ETT MULTIDISCIPLINÄRT TEAM
TEAMBESÖKET SYFTAR TILL ATT FÖRSTÅ
OLIKA PATIENTGRUPPER OCH DERAS BEHOV
INNAN BESÖKET
▪ Patienten får skriftlig information och
samtycker till deltagande
▪ Kvantitativa analyser avseende
Ansvarig
allmänläkare
Läkare från
Södertälje sjukhus
smärtmottagning
Observatör
patientvolym och -gruppering bland
mångbesökarna
TEAMBESÖKET – 1 TIMME PER PATIENT
▪ 10-15 minuter förberedelser utan patient
▪ 30-45 minuter genomgång med patient
▪ 5-10 minuter sammanfattning och
dokumentation (läkarutvärdering)
EFTER BESÖKET
▪ Patienten fyller i en enkät kring
upplevelsen av besöket
▪ Workshops med de deltagande läkarna
för att urskilja patientgrupper med
liknande vårdbehov
VAD VI HAR GJORT: FORUM FÖR VÄLFÄRDS INTEGRERADE VÅRDPILOT
plan samt förståelsen av den egna sjukdomsbilden.
Läkarna fick bedöma grundorsakerna till patienternas
höga vårdkonsumtion och även ange vilken vårdplan
som de ansåg vara bäst för patienterna.
Vid teambesök närvarade även en medicinskt utbildad observatör som ledde den efterföljande utvärderingen av teambesöket. Uppföljningen syftade till att
urskilja och beskriva grupper av patienter som hade
liknande vårdsituation och -behov.
När samtliga teambesök var genomförda, ägde en
serie workshops rum och en kvantitativ analys* genomfördes i syfte att validera resultaten.
11
Med hjälp av analyserna, teambesöken och
efterföljande utvärdering ville vi söka svar på fyra
huvudfrågor:
1.Vad karaktäriserar de vanligaste patientgrupperna
bland mångbesökare i primärvården?
2.Vilken är den mest fördelaktiga vårdformen för
respektive patientgrupp?
3.Hur kan primärvård och sjukhusvård samarbeta för
att förbättra kontinuiteten för de här patienterna?
4.Hur kan ersättningsmodeller riggas för att dessa
samarbeten i större utsträckning ska kunna ske i
praktiken?
BILD 2: WORKSHOP PÅ SÖDERTÄLJE SJUKHUS
* De kvantitativa analyserna som är gjorda utgår från Stockholms läns landstings övergripande databas över vårdkonsumtion – VAL
12
Resultat och lärdomar
Personer som ofta söker hjälp i hälso- och sjukvården
kallas i regel ”mångbesökare”. Många av dem har
diffusa besvär och sammansatta problem.
Ett exempel är patienter med smärta. Det är en av
de vanligaste anledningarna till att människor söker
sjukvård.
I Sverige och Europa beräknas cirka 20 procent av
befolkningen ha svår långvarig smärta.18 Den drabbade
upplever i regel ett stort lidande på grund av depression, ångest och trötthet. Hela livet påverkas. Många
vandrar mellan olika vårdgivare och får inte den hjälp
de behöver.
Det är rätt att fokusera på mångbesökarna –
även i primärvården
Det är välkänt att en liten del av patienterna står
för en stor andel av sjukvårdskonsumtionen på våra
akutsjukhus. Vår analys visar att det gäller även inom
primärvården.
”Nyligen skrev jag ett intyg till en patient med svåra smärtor efter att ha råkat ut för en arbetsplatsolycka och fått
sin ena arm förstörd. Det tog sju år för honom att komma
till bedömning hos en smärtläkare. Det är förfärligt att det
ska vara så, dessvärre är exemplet inte unikt”
Exhibit 3: Mångbesökare
Hans Johansson, specialist i geriatrik
och smärtlindring vid Södertälje sjukhus
BILD 3: MÅNGBESÖKARE
ANDEL PATIENTER SOM VARIT I KONTAKT MED VÅRDCENTRALEN
VID MINST SJU TILLFÄLLEN UNDER 2013; PROCENT1
Exempel från en i piloten deltagande vårdcentral
▪ 25 procent av patienterna hade kontakt
25%
med primärvården vid minst sju tillfällen
under 2013
▪ Den här patientgruppen hade kontakt med
vården i snitt 33 gånger under 2013, varav:
– 19 gånger via vårdcentralen2
– 14 gånger via andra vårdgivare
1 18-65 år; Andel av de patienter som varit i kontakt med vårdcentralen vid minst ett tillfälle; Inkluderar alla typer av besök, även icke fysiska såsom telefonbesök eller brev
2 Varav 11 hos läkare eller sjuksköterska (Består av husläkarverksamhet av läkare och sjuksköterskor samt hemsjukvård, ~65% läkarbesök och ~35% sjuksköterskebesök ) och 8 hos andra vårdprofessioner (Rehabilitering och psykosociala insatser. Inkluderar bl a yrkeskategorierna Sjukgymnast (~57%), Kurator (~16%), Kiropraktor (~12%) och Arbetsterapeut (~11%)
Källa: VAL‐data för en av deltagande vårdcentraler
RESULTAT OCH LÄRDOMAR
I Södertälje kommun står 10 procent av patienterna
för 50 procent av primärvårdsbesöken*, 25 procent
av patienterna har kontakt med vårdcentralen vid sju
eller fler tillfällen per år och definierades i den här
piloten som ”mångbesökare” (Se Bild 3). Mellan 74
och 81 procent av den valda patientgruppen identifierades som mångbesökare inom primärvården även
under nästföljande år.
Mångbesökare är inte en homogen grupp och
behoven mellan grupperna skiljer sig åt.
Analysen visade att mångbesökare i primärvården
kan delas in i fyra grupper med olika behov (Se Bild 4):
A.Patienter med en kronisk sjukdom, exempelvis
kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller diabetes. För denna grupp behöver man säkerställa
att primärvården på ett enkelt sätt kan konsultera
somatiska eller psykiatriska specialister. Alternativt
att patienten själv kan träffa sjukhusspecialister
i sin närmiljö på vårdcentralen – särskilt i de fall
patienterna drabbas av komplikationer som följd
av sin kroniska sjukdom.
B.Patienter med två eller flera kroniska sjukdomar,
exempelvis KOL och diabetes. Här kan det finnas
behov av att få en övergripande bedömning och
13
sammanställd vårdplan av ett multiprofessionellt
och multidisciplinärt team.
C.Patienter med icke kroniska övergående sjukdomar, exempelvis infektioner. Om sjukdomsförloppet är det förväntade, är vårdcentralen i stor
utsträckning rätt instans för fortsatt omhändertagande. Undantag är mångbesökare där behandling
inte har önskad effekt eller de som får oväntade
återfall. I det fallet ser vi vinster med att en automatiserad second opinion-funktion utvecklas som
”larmar” vid upptäckt av mångbesökare, eventuellt i behov av ny bedömning.
D.Patienter som ännu saknar tydlig medicinsk
diagnos, men som vänder sig till sjukvården för
hjälp. En longitudinell uppföljning vi gjort visar
att patienter i den här gruppen i stor utsträckning
– hela 50 procent av fallen på en av de deltagande
vårdcentralerna – redan inom ett år får en eller flera
tydliga medicinska diagnoser. Här ser vi vinster med
en automatiserad second opinion-funktion, enligt
ovan, för att säkerställa att patienterna snabbt kan
få den behandling och omvårdnad de behöver
– antingen i vårdcentralens regi eller vid annan
remissinstans såsom exempelvis arbetsterapeut,
kurator eller sjukgymnast.
Exhibit
4: Fyra grupper av primärvårdens mångbesökare som har olika behov av omhändertagande
BILD
4: FYRA
GRUPPER AV PRIMÄRVÅRDENS MÅNGBESÖKARE SOM HAR OLIKA BEHOV AV OMHÄNDERTAGANDE
MÅNGBESÖKARE
MED:
ANDEL AV
MÅNGBESÖKARNA1
”REKOMMENDERAT OMHÄNDERTAGANDE” FÖR
MÅNGBESÖKARE
FINNS ”REKOMMENDERAT
OMHÄNDERTAGANDE” INBYGGT
I NUVARANDE STRUKTUR?
Finns ej idag
A. EN KRONISK
SJUKDOM
B. FLERA KRONISKA
SJUKDOMAR
25-40%
20-35%
Övergripande bedömning och sammanställd vårdplan
av ett multiprofessionellt och multidisciplinärt team
Fortsatt omhändertagande i primärvården
C. ICKE-KRONISKA,
ÖVERGÅENDE
SJUKDOMAR
D. AVSAKNAD AV
TYDLIG MEDICINSK
DIAGNOS
Fullt utvecklad idag
Enkla vägar att konsultera somatiska och/eller
psykiatriska specialister alternativt för patienten att
träffa dessa i sin närmiljö på vårdcentralen
25-40%
Vid behandlingssvikt alternativt oväntade recidiv:
Automatiserad second opinion-funktion för ny
bedömning
Fortsatt omhändertagande i primärvården
15-25%
Automatiserad second opinion-funktion för att
säkerställa att patienterna snabbt kan få den behandling
och omvårdnad de behöver – antingen i vårdcentralens
regi eller vid annan remissinstans
1 Analys genomförd på en av de deltagande vårdcentralerna i piloten KÄLLA: VAL; Team-analys
* Definierat som samtliga fysiska besök där patienten träffar en vårdgivare på vårdcentralen. Kontakter med vårdcentralen via brev eller telefonsamtal är exkluderade
14
RESULTAT OCH LÄRDOMAR
Dagens system främjar inte tillräckligt ett integrerat
arbetssätt.
de andra har, samt veta hur man bäst använder
varandras kompetens. Trots detta fanns tveksamheter och farhågor om att ett samarbete inte nödvändigtvis skulle fungera väl, eller vara till nämnvärd nytta för patienten.
En stor andel av patienterna med en eller flera kroniska sjukdomar har en hög vårdkonsumtion. Detaljerade
analyser av gruppens vårdhistorik visar
att en stor del av patienterna inte fått
Ett integrerat arbetssätt möjliggör
”Det är skönt att veta att vi har
den vård och bedömning som de
en plan framåt och att jag har
ett kunskapsutbyte vårdgivare
varit i behov av. Några vanliga orsakgoda
chanser
att
bli
bättre”
emellan och en förbättrad
er var: bristfällig koordination mellan
En av patientdeltagarna i studien
upplevelse för patienten
olika specialistläkare runt patienten,
bristfällig remisshantering och missar
Det nära samarbetet mellan
i diagnostik och behandling
primärvården och sjukhusets specialistvård,
Pilotstudien i Södertälje visade tydligt att det inte är resulterade i ett värdefullt kunskapsutbyte för specialistenkelt att åstadkomma ett integrerat arbetssätt, även läkarna. De fick även chans att gemensamt dela tankar,
om viljan finns. Även om det ser olika ut över landet, erfarenheter och arbetssätt. Trots farhågorna som
är våra erfarenheter sannolikt relevanta för andra delgivits inför samarbetet var den gemensamma åsikten att samarbete av den här sorten bör ske i större
landsting och regioner:
utsträckning.
• Läkare och sjuksköterskor som arbetar i olika delar
av sjukvårdssystemet har svårt att samverka kring Patienterna värdesatte teambesöken som främjade papatienter. Olika journalsystem försvårar ytterligare tientens integritet, självbestämmande och delaktighet
(se Bild 5). De uppskattade även den utökade besökssamverkan.
• Ersättning kan inte alltid ges för teambesök eller tiden på en timme och möjligheten som gavs att få
multidisciplinära åtgärder, även om det bedöms tillgång till en fördjupad bedömning.
vara nödvändigt och även om det över tid leder till
en lägre total resursåtgång.
• Vårdgivare är i stor utsträckning ovana att samarbeta med kollegor som arbetar under andra huvudmän, trots att det finns bestämmelser som säger
att både kommuner och landsting ska samverka
kring patienter. Läkarna som deltog i pilotförsöket
var överens om att alla vårdgivare behöver kunna
samverka med varandra, känna till vilka kunskaper
Genom en bättre integrerad vård och utökat samarbete över specialitetsgränser kan följande vinster
uppnås:
• Bättre vård och medicinska utfall
• Värdefullt kunskapsutbyte som bland annat resulterade i nya behandlingsrekommendationer
• Ökad och stärkt patientupplevelse och delaktighet
RESULTAT OCH LÄRDOMAR
Exhibit 4: Patienterna angav att teambesöken varit hjälpsamma för att förstå sin vårdplan
BILD 5: PATIENTERNA ANGAV ATT TEAMBESÖKEN VARIT HJÄLPSAMMA FÖR ATT FÖRSTÅ SIN VÅRDPLAN
PATIENTUTVÄRDERING EFTER TEAMBESÖK (ca 30 patienter)
Mycket negativt/
Betydligt sämre förståelse
Fick du ökad förståelse av
din sjukdom och medicinering?
Fick du bättre rekommendationer för vart
du ska vända dig för fortsatt medicinsk
behandling än vid tidigare vårdcentralsbesök?
Vad är ditt helhetsintryck av mötet?
Mycket positivt/Betydligt
bättre förståelse
4,5
4,3
4,8
15
16
Rekommendationer
och vägen framåt
Utifrån erfarenheter och lärdomar vi fått från pilotundersökningen i Södertälje, vill vi gärna lämna några
rekommendationer till de landsting och regioner som
vill arbeta för en mer sammanhållen vård för de
patienter som behöver det mest.
Övergripande behöver primärvården ges förutsättningar för att i största möjliga utsträckning kunna
vara navet i vårdkedjan och ta det fulla ansvaret för att
patientens vård är välkoordinerad och sammanhållen.
Vi rekommenderar att:
• Identifiera och särskilj grupper med liknande sjukdomsbild bland primärvårdens mångbesökare
genom att använda metoder/algoritmer för att
tidigt hitta patienter som redan i dag och i framtiden,
riskerar att konsumera en hög andel primärvård.
• Skapa förståelse för vilka olika grupper som finns
bland mångbesökarna och se över hur nuvarande
struktur för omhändertagande möter deras respektive behov.
• Införa en automatiserad second opinion-funktion
för patienter med hög vårdkonsumtion; landstingets beställare, som har utförlig data över vårdkonsumtion, rekommenderas att införa en ”larmfunktion” som tydligt fångar upp patienter med en
vårdkonsumtion som överstiger ett förutbestämt
antal primärvårdsbesök.
• Justera ersättningssystem så att dessa stödjer ett
mer flexibelt arbetssätt, exempelvis:
–– Utveckla ersättningsmodeller som främjar samarbete mellan primärvård och somatisk och psykiatrisk specialistvård. Säkerställ att parterna blir
ersatta med samma belopp som de hade fått för
motsvarande vårdinsats i egen ordinarie regi.
–– Skapa ekonomiska incitament för att erbjuda
selekterade patienter i primärvården en bedömning
av sjukhusspecialister på vårdcentral. Vid behov
bör patienten erbjudas ett utvidgat teambesök
med sjukhusspecialist i samarbete med specialist
i allmänmedicin.
–– Ta fram modeller där det utgår en ersättning för
patienter som bedöms vara i behov av den kompetens som till exempel socionomer, kuratorer,
arbetsterapeuter och sjukgymnaster besitter.
Forum för Välfärd har som förhoppning att stimulera till diskussion om hur vi på ett bättre sätt kan
utveckla ett mer integrerat vårdsystem där de
patienter som har störst behov kan tas om hand med
högre kvalitet och på ett mer effektivt och säkert sätt.
REKOMMENDATIONER OCH VÄGEN FRAMÅT
VI ANSER ATT MAN PÅ NATIONELL, LANDSTINGS- OCH KOMMUNAL NIVÅ
TILLSAMMANS BEHÖVER BELYSA FRÅGOR OM:
• Kan ett ersättningssystem med radikalt ökad andel kapitering stimulera till ökad
kontinuitet för primärvårdens mångbesökare? Vilka komponenter behöver byggas
in för att upprätthålla hög tillgänglighet, god vårdkvalitet och kostnadseffektivitet?
• Hur kan vi utveckla pilotprojekt som testar innovativa ersättningsmodeller som
syftar till ett mer integrerat vårdsystem?
• Hur kan man på nationell nivå initiera till utvecklingsprojekt för integrerad nivå som
löper horisontellt över stat, landsting och kommuner?
• Kan regeringen stimulera till satsningar på integrerad vård och samarbete mellan
huvudmän, vårdgrenar och -instanser genom en statlig ”samverkansmiljard”?
• Kan träning i teamarbete tvärs professioner och specialiteter ingå redan i vårdens
grundutbildningar för att bygga de lämpliga kunskaper, färdigheter och förhållningssätt
som behövs för att en välfungerande samverkan i klinisk verksamhet?
17
18
Källor
1. Vårdanalys Rapport (2012:5). Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård
2. Riksrevisionen (2014:22). Primärvårdens styrning- efter behov eller efterfrågan?
3. Konkurrensverket (2014:2). Etablering och konkurrens bland vårdcentraler”
4. Fryckstedt et al. (2008). ”Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten”
Läkartidningen nr 12–13 2008 volym 105
5. Eva Nordin (2013). ”Som en arkipelag av isolerade öar” Sjukhusläkaren 1/2013
6. The Commonwealth fund (2010). International health policy survey
7. Saltman et. al (2006). Better knowledge for safer care
8. Sveriges Läkarförbund (2014). Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval
9. OECD (2012). Health at a Glance: Europe 2012
10. Sveriges Läkarförbund (2013). Primärvårdens läkarbemanning
11. Riksrevisionen (2014:22). Primärvårdens styrning- efter behov eller efterfrågan?
12. Svenskt Näringsliv (2014). Värde i välfärden – Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården
13. Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso-och sjukvård och socialtjänst
14. Hälso- och Sjukvårdsnämndens Förvaltning (2009). Utveckling av beställarhantering av innovativa och fokuserade
beställarstrategier för bättre vårdtunga patienter
15. Vårdanalys (2014). VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom
16. Svensk Förening för AllmänMedicin (2014). Ersättningssystem som främjar god vårdkvalitet i primärvården
17. Svenskt Näringsliv (2014). Värde i välfärden – Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården
18. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta
För mer information kontakta Forum för Välfärds kansli genom:
Oscar Stege Unger
0706-242059
[email protected]
Stefan Stern
0706-367417
[email protected]
Copyright © Forum för Välfärd
Omslagsillustration: Barbara Bachhuber
www.forumforvalfard.se