LULEÅ KOMMUN 1 (1) Barn- & utbildningsförvaltningen Flerspråkscentrum Ansökan till Modersmålsundervisning i grundskola och gymnasiet Skickas till Flerspråkscentrum, Norra Strandgatan 1, SE-97239 Luleå. Löpande ansökningstid. Information om modersmålsundervisningen finns på www.lulea.se/flersprakscentrum Uppgifter om elev Efternamn Förnamn Personnummer Nuvarande skola Klass/program Telefon Minoritetsspråk (finska, jiddish, meänkieli, romani chib och samiska): finska jiddish meänkieli romani chib samiska Ifylles av vårdnadshavare/god man/myndig elev Vilket/vilka språk talar ni hemma? I vilket språk önskar ni undervisning? Har elev tidigare fått undervisning i modersmålet? Övriga upplysningar: Underskrift av Vårdnadshavare 1: ______________________/_____________________ Förnamn och efternamn/ namnförtydligande Telefon:_________________________ E-post:__________________________________ Underskrift av Vårdnadshavare 2: _____________________/______________________ Förnamn och efternamn/ namnförtydligande Telefon:_________________________ E-post:__________________________________ Underskrift av en Myndig elev: _____________________/______________________ Förnamn och efternamn/ namnförtydligande Telefon:________________________ E-post:__________________________________ Ort och datum: ____________________________________________ (IFYLLS AV FLERSPRÅKSCENTRUM) Berättigad: Ja / Nej Beviljas / Avslås Underskrift av chef Modersmål: Datum: Beslut Motivering: _____________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Underskrift av Rektor:____________________________ Datum:___________________