Göran Tornling
Interstitiell lungsjukdom associerad till myosit Göran Tornling Enheten för Lungmedicin Institutionen för Medicin Litteraturen kring myosit och ILD har mer än tredubblats de senaste 15 åren exp Myositis AND exp Lung Diseases, Interstitial 700 600 500 400 300 200 100 0 2000 Göran Tornling 2005 2010 2015 2 september 2015 2 Myosit kompliceras ofta med ILD § Prevalens ILD vid myosit rapporterad som 20-80% à Metod för ILD-diagnos avgörande för uppskattning av prevalens § ILD är associerad med hög morbiditet och mortalitet ILD Göran Tornling Myosit 2 september 2015 3 ILD kan identifieras före eller efter myosit § 348 konsekutiva patienter med myosit, varav 107 med ILD à 20 ILD debut före klinisk myosit à 69 ILD diagnostiserad samtidigt som myosit à 18 ILD diagnostiserad efter myosit § 32.7% förbättring av lungengagemang § 15.9% progress av ILD Marie I et al. 2011 Arthritis Rheum 63 3439 Göran Tornling 2 september 2015 4 Kliniska riskfaktorer för ILD hos patienter med myosit Med ILD (n=83) Utan ILD (n=51) P-värde Artrit/artralgi 54,2% 17,6% <0,05 Mekanikerhänder 16,9% 2,0% <0,05 Raynaud’s 36,1% 2,0% <0,05 Heliotropt exantem 44,6% 19,6% <0,05 Feber 43.4% 21.6% <0,05 Förhöjd SR 60.2% 35.3% <0,05 Förhöjd CRP 55.4% 31.4% <0,05 Anti-Jo-1 20.5% 5.9% <0,05 Cen X et al. 2013 Clin Dev Immunol 648570 Göran Tornling 2 september 2015 5 Diagnos och uppföljning av ILD § Symtom à Dyspné, hosta § Kliniska fynd à Lungauskultation § Lungfunktion à FVC, TLC, DLCO § HRCT § Initial utredning vid diagnos § Uppföljning efter 3 månader, därefter lämpligen var 6:e månad § Riskfaktorer för ILD motiverar tätare uppföljning § Extra uppföljning vid tillkomst av lungsymtom eller allmän aktivering av myosit § Biomarkörer à KL-6 à SP-D à Anti-MDA5 Göran Tornling 2 september 2015 6 KL-6 – en lovande biomarkör för ILD vid myosit § 30 patienter med PM/DM (7 med ILD) § 17 matchade kontroller § Med cut-off 549 U/ml: Sensitivitet för ILD 83%, specificitet 100% Fathi M et al. 2012 J Int Med 271 589 Göran Tornling 2 september 2015 7 KL-6 och SP-D förändring under behandling predikterar prognos § 50 konsekutiva patienter med PM (n = 17) eller DM (n = 33) och aktiv ILD; 6 döda i andningssvikt § Serum KL-6 and SP-D mättes var 2–4 vecka § Stegrade värden under de första 4 veckornas terapi (men inte nivån vid en specifik tidpunkt) predikterar dålig prognos Arai S et al. 2013 Modern Rheumatology 23 872 Göran Tornling 2 september 2015 8 Anti-MDA5 ak identifierar patienter med myosit och snabbt progredierande ILD § Anti-Melanoma Differentiation-Associated Gene 5 Antibody § Anti-MDA5-positiva patienter hade jämfört med anti-MDA5negativa högre prevalens av snabbt progredierande ILD § Meta-analys från 16 studier (233 patienter) à Sensitivitet 77% (95% CI 64–87%) à Specificitet 86% (95% CI 79–90%) à Diagnostiskt odds ratio 20.41 (95% CI 9.02–46.20) à Area under sROC-kurva 0.89 (95% CI 0.63–0.98) Chen Z et al. 2013 Arthritis Care Res 65 1316 Göran Tornling 2 september 2015 9 ILD är en heterogen grupp tillstånd § HRCT kan i allmänhet med god precision differentiera olika histopatologiska ILD-diagnoser § Prognosen skiljer sig mellan olika HRCT-mönster UIP NSIP DIP RB DAD OP Göran Tornling ILD Myosit 2 september 2015 10 HRCT-mönster predikterar mortalitet vid PM/DM-ILD 51 patienter med nydiagnostiserad PM/DM-associerad ILD 41% Konsolidering nedre lungfält med ”ground-glass” attenuering (GGA) 45% Retikulärt monster 8% Spridd GGA 6% Annan bild log-rank test P=0.02 Tanizawa K et al. 2013 Resp Med 107 745 Göran Tornling 2 september 2015 11 Anti-ARS antikroppar förekommer vid ILD även utan tecken på myosit § Anti-ARS antikroppar har rapporterats hos 5-10% av patienter med ILD § Omkring hälften av dessa har även myosit ASS ILD Göran Tornling Myosit 2 september 2015 12 Risk för ILD skiljer sig mellan olika antiARS antikroppar Jo-1, KS, OJ, PL-12, PL-7, EJ etc. ASS ILD Göran Tornling Myosit 2 september 2015 13 Risk för myosit respektive ILD varierar mellan olika anti-ARS antikroppar § Multicenterstudie med 233 konsekutiva patienter med tre olika anti-aminoacyl-tRNA-syntetas antikroppar Vid diagnos Progress Anti-Jo1 N=160 Anti-PL7 N=25 Anti-PL12 N=48 Myosit 74% 40% 44% ILD 67% 88% 80% Muskler 8% 2% 17% Lungor 21% 18% 22% § Klusteranalys påvisade olika ASS-fenotyper à Anti-Jo1 associerad med en bred fenotyp à Anti-PL7 och anti-PL12 mer begränsade till lungengagemang och sämre överlevnad än de med anti-Jo1 à Observationerna måste verifieras Hervier B et al. 2012 Autoimm Rev 12 210 Göran Tornling 2 september 2015 14 ILD kan vara associerad med anti-ARS antikroppar även utan myosit § 36 patienter med ILD och anti-ARS antikroppar à 16 med myosit à 20 utan myosit à Patienter med myosit hade mer ofta feber, myalgi och stegrad CK Takato H et al. 2013 Resp Med 107 128 Göran Tornling 2 september 2015 15 ILD kan vara associerad med anti-ARS antikroppar även utan myosit § 198 konsekutiva patienter med ILD à 13 (6.6%) positiva för anti-syntetas antikroppar § Extrapulmonella manifestationer saknades hos 6 (46,2%) av dessa Anti-syntetas Antal patienter Utan extrapulm. EJ 6 3 PL-12 3 2 Jo-1 1 PL-7 1 OJ 1 KS 1 1 Watanabe K et al. 2011 Resp Med 105 1238 Göran Tornling 2 september 2015 16 Risk för ILD skiljer sig mellan olika antiARS antikroppar vid myosit Metaanalys av 27 studier (3487 patienter) med myosit Prevalens (% [95%CI]) av ILD med myosit-specifika och myosit-associerade antikroppar ARS (n=1462) 70 [67-73] Jo1 (n=903) 66 [62-70] Non-Jo1 (n=559) 84 [79-88] Mi2 (n=154) 4 [1-11] SRP (n=144) 15 [7-25] PM-Scl (n=116) 38 [25-52] U1RNP (n=226) 7 [1-24] Ku (n=61] 27 [8-55] Lega J-C et al. 2014 Autoimm Rev 13 883 Göran Tornling 2 september 2015 17 Olika kombinationer av ASS, myosit och ILD skapar komplexa fenotyper Jo-1, KS, OJ, PL-12, PL-7, EJ etc. UIP NSIP DIP RB DAD OP Göran Tornling ASS ILD Myosit PM DM CADM IBM 2 september 2015 18 Behandlingssvar inte alltid detsamma i muskler och i lunga § § § § 34 patienter med anti-Ku antikroppar 11 (37%) myosit 11 (37%) ILD 9 myosit och ILD § 10 patienter med myosit, varav 8 med ILD, behandlades med hög dos kortison à Komplett remission av avseende muskler hos 73% à Ingen effekt på ILD hos 75% Rigolet A et al. 2014 Medicine 91 95 Göran Tornling 2 september 2015 19 Behandling av myosit-assosierad ILD § High-dose steroids § Cyclosporine § Cyclophosphamide § Mycophenolate mofetil, § Azathioprine § Tacrolimus TNF-α Antagonists § Etanercept § Infliximab § Adalimumab Interleukin 1 Receptor Antagonist § Anakinra Interleukin-6 Blocker § Tocilizumab Anti-CD20 Monoclonal Antibody § Rituximab Anti-CD25 Monoclonal Antibody § Basiliximab Anti-CD52 Monoclonal Antibody § Alemtuzumab Co-stimulation Modulator § Abatacept Other Biologics § Falizumab § Alefacept § Natalizumab § Plasmapheresis Retrospektiva observationsstudier Göran Tornling 2 september 2015 20 Behandling av idiopatisk lungfibros § Nintedanib (Ofev, Vargatef) § Pirfenidone (Esbriet) § Bägge dämpar hastigheten av progress till hälften § Inte prövade vid ILD associerad med myosit (eller andra reumatiska sjukdomar) Göran Tornling 2 september 2015 21 Behandling av myosit-associerad ILD I brist på kontrollerade studier kan en stegvis ökande behandling vara ett rimligt alternativ: 1. Cortikosteroider 2. Immunsuppressiva läkemedel • Cyklofosfamid • Cyclosporine A • Tacrolimus 3. Biologiska läkemedel Göran Tornling 2 september 2015 22 Myosit och ILD – Sammanfattning och tankar från en lungmedicinare § ILD är vanligt vid myosit – morbiditet och mortalitet är hög § Under senare år har vi fått ökande förståelsen av komplexa fenotyper avseende anti-syntetas antikroppar, klinisk presentation av muskel- och hudengagemang samt olika typer av interstitiell lungsjukdom § Patienter med myosit bör utredas för lungengagemang à vid diagnos av myosit à regelbundet under sjukdomsförloppet, i synnerhet om patienter uppvisar riskfaktorer för ILD à vid nytillkomna lungsymtom eller generella aktivitetstecken § Utredningen bör omfatta lungfunktionstest och HRCT à biomarkörer kan övervägas § Vid (snabbt) progress av lungengagemang kan (experimentell) farmakologisk behandling övervägas § Träning kan hjälpa patienten att hantera sina lungsymtom Göran Tornling 2 september 2015 23
© Copyright 2024