Anmälan Flexlinjen Västerås Personnummer: ________________________ Tilltalsnamn: ________________________ Efternamn: ________________________ Adress: ________________________ Postnummer: ________________________ Postort: ________________________ Mobiltelefonnummer: ________________________ Telefonnummer: ________________________ Använder rollator Ja Nej Använder rullstol Ja Nej Annat: _______________________ Jag intygar härmed att lämnad information är korrekt. Jag godkänner härmed att uppgifterna dataregistreras och behandlas enligt personuppgiftslagen för det ändamål ansökan avser. Ansökan skickas till [email protected] Märk e-posten med "Anmälan Flexlinjen Västerås" Ifall blanketten skickas in per post fylls även nedanstående fält i. Vi ser gärna att själva blanketten fortfarande är digitalt ifylld. Jag intygar härmed att lämnad information är korrekt: Underskrift: _____________________________________________________ Blanketten postas till: Kollektivtrafikförvaltningen Att: Flexlinjen, Ängsgärdsgatan 12, 721 30 Västerås. För mer information besök www.vl.se eller kontakta vår kundtjänst på 0771-22 40 00
© Copyright 2024