Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Uppsala län 2014
Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Uppsala län År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Göran Günther Överläkare Landstingets ledningskontor Hälso- och Sjukvårdsavdelningen 1 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning ................................................................................ 3 2. Övergripande mål och strategier ........................................................ 4 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ............................ 5 4. Struktur för uppföljning/utvärdering .................................................. 6 5. Uppföljning genom egenkontroll ........................................................ 7 6. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ................................................... 11 7. Samverkan för att förebygga vårdskador .......................................... 15 8. Riskanalys ........................................................................................ 16 9. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ................. 16 10. Hantering av klagomål och synpunkter ........................................... 17 11. Sammanställning och analys ........................................................... 17 12. Samverkan mellan patienter och närstående .................................. 18 13. Resultat ......................................................................................... 18 14. Övergripande mål och strategier för kommande år ......................... 19 2 1. Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för Uppsala läns landsting bygger på förvaltningarnas enskilda redovisningar. Den samlade bedömningen är att samtliga förvaltningar meddelar en god vård med tydligt fokus på patientsäkerheten. Där gemensamma framställningar har kunnat göras är det tillämpat. De redogörelser som ligger till grund för berättelsen är från Akademiska sjukhuset, Primärvården (landstingets vårdcentraler), Lasarettet i Enköping, Hälsa och habilitering (HoH) och Folktandvården (FTV). Landstinget fattade i oktober 2013 beslut att införa processbaserat ledningssystem. Inom de olika förvaltningarna har ett intensivt arbete inletts med att beskriva vilka processer som förekommer och att beskriva de ingående aktiviteterna i processerna. Ett viktigt kvalitetsarbete har därmed påbörjats. Akademiska sjukhuset har för att tydliggöra målen och skapa bättre förutsättningar inom sluten och öppen vård för förbättringsarbeten under året beslutat att införa värdebaserad vård inom ramen för ett processorienterat system, där vården styrs utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna. Under 2014 har tvärprofessionella arbetsgrupper för de första nio patientgrupperna startat. En ny metod med uppföljningsmöten/seminarier utifrån aktuella Lex Maria-ärenden har introducerats för att återföra kunskap och information efter anmälda händelser inklusive slutsatser som bedömts som generaliserbara och därigenom överförbara till närliggande verksamheter. Arbetet med att inventera Primärvårdens huvudprocesser och att skapa processbeskrivningar har startat. Enköpings lasarett har vidareutvecklat befintliga funktioner för patientsäkerhetssamordning och kvalitetsregisterarbete. Samarbetet med andra aktörer inom landstinget och kommunerna har intensifierats. Avvikelserapporteringen har ökat och används som ett viktigt verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Fokusområden har varit: Trycksårsförebyggande arbete, nutrition, vårdrelaterade infektioner, patientsynpunkter/klagomål, fallpreventivt arbete, högre prioritering av patientsäkerhetsarbetet inom linjeorganisationen. HoH har långa relationer till brukarna med livslånga funktionsnedsättningar och har använt sig av en systematisk återkoppling inom vårdavdelningar och äldrevårdsenhet. FTV driver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete inom (FTV) där grunden är ett kvalitetsledningssystem där ledning och styrning av patientsäkerhetsarbetet är tydligt med väl identifierade vård och stödprocesser. Det främsta verktyget för egenkontroller är kvalitetschecklistan som alla kliniker använder årligen. 3 2. Övergripande mål och strategier Landstinget i Uppsala län har som ett av sina uppdrag att arbeta för en hög patient-säkerhet vilket är grundläggande för en hälso- och sjukvård av god kvalitet. Enligt landstingsplan 2015-2017 är målet bland annat att minimera antalet vårdskador i samtliga processer. För att uppnå målet krävs ett aktivt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I enlighet med SOSFS 2011:9 finns på förvaltningsnivå en struktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete genom registrering av avvikelser i MedControl, anmälan enligt lex Maria, markörbaserad journalgranskning, uppföljning av punktprevalensmätningar avseende trycksår, smärta, hygien, vårdrelaterade infektioner (VRI) och infektionsverktyget. Risk- och händelseanalyser är andra värdefulla komplement som ger underlag för förbättringsarbete. Gemensamma riktlinjer för läkemedelshantering ska utarbetas med syfte att öka patientsäkerheten i samband med patienters byte av vårdnivå. Antalet vårdskador ska minskas, oavsett om de orsakas av systemfel eller individuella misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar för landstingets alla förvaltningar att: • arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. • utreda händelser som orsakat eller kunnat orsaka vårdskador. • åtgärda de brister som framkommer vid utredning av händelser som orsakat vårdskador. • patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet. Till detta kan läggas Socialstyrelsens nationella strategi för ökad patientsäkerhet med fem långsiktiga mål: God patientsäkerhetskultur i vården, patientens delaktighet i sin vård och behandling, minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador, rätt kompetens vid rätt tillfälle och ökad kunskap om effektiva åtgärder. Landstingets arbetsgrupp för samordning av vården för De mest sjuka äldre har i uppdrag att bevaka hur vården bedrivs för denna grupp med särskilt fokus på vårdens övergångar för att identifiera s.k. flaskhalsar och/eller kvalitetsbrister. Detta är en fortsättning på den nationella satsningen från 2014. 4 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetslagens förarbeten utgår från Socialstyrelsens beskrivning av god vård och innefattar även vårdgivarens ansvar för att personalen har tillräcklig kompetens för definitionen av begreppet god vård. Lagen förtydligar och förstärker vårdgivarens ansvar att utreda negativa händelser och bedriva systematiskt förebyggande arbete för att minska vårdskador. Handlingsplaner för patientsäkerhet och förstärkning av uppnådda resultat är i fokus i landstingsplanen. Det överordnande ansvaret har landstingsstyrelsen. Chefläkare inom de olika förvaltningarna och landstingskontoret driver patientsäkerhetsfrågorna på ett övergripande sätt. Ansvaret för att patientsäkerhetsarbetet drivs i en riktning, där resultaten av patientsäkerhetsberättelserna kopplas till handlingsplaner och uppföljning av resultat, ligger dock tydligt hos förvaltningarna och i förlängningen verksamheterna. Ansvar för patientsäkerhet och kvalitet åligger respektive förvaltnings- och verksamhetschef. På förvaltningsnivå finns en tydlig organisation med uppdrag för patientsäkerhet och kvalitet. Ansvaret inom Akademiska sjukhuset för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ligger i linjeorganisationen. Arbetet med införande av ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet har pågått under hela året. Samordning av patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset åligger chefsläkarna i samråd med chefsjuksköterskan, vars ansvarsområden bl. a. är mätningar av VRI, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKLs databaser. Sjukhuset har två chefläkare med anmälningsansvar till Inspektionen för vård och omsorg. Chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. Ett centralt händelseanalysteam finns för utredning av allvarliga avvikelser. Patientsäkerhetsavdelningen är en enhet för stöd till kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Enheten tillhandahåller resurser för det sjukhusgemensamma patientsäkerhetsarbetet. Den största delen av patientsäkerhetsarbetet har skett ute i verksamheterna. I den del av patientsäkerhetsarbetet som berör läkemedel sker ett betydande samarbete med läkemedelschefen, som har huvudansvaret för läkemedelsrelaterade frågor, och ansvarar för framtagandet av ledningssystemet för läkemedel. I Primärvården fastställer Primärvårdsdirektören prioriterade mål för patientsäkerhet och aktiviteter som sammanfattas i ett kvalitetsbokslut. Kvalitetsbokslutet blir en fördjupning av målen i styrkortet. Till målen utarbetas Primärvårdens centrala handlingsplaner som stöd till verksamhetscheferna att ta fram handlingsplaner för vårdcentralen. Målen på vårdcentralsnivå följs upp i samband med årsbokslutet. 5 Öppna jämförelser analyseras av chefläkare och ledningsgrupp med återföring till verksamhetscheferna med förslag till åtgärder inom identifierade förbättringsområden. För strategiska analyser svarar en landstingsgemensam styrgrupp. Inom HoH ansvarar verksamhets- och enhetschef för det konkreta patientsäkerhetsarbetet på respektive enhetsnivå. Alla medarbetare ska rapportera avvikelser och förbättringsförslag enligt de styrande dokument som finns i ledningssystemet. Samarbete finns på landstingsnivå med följande stödfunktioner: • • • • • • • • • Landstingets chefläkargrupp. Vårdhygien. Smittskyddsenheten. STRAMA. Läkemedelsenheten. Förvaltning Elektroniska patientJournalen (EPJ). Kvalietshandbokens redaktion. Patientnämnden. Väntetidssamordning. Enköpings lasarett har en väl utvecklad patientsäkerhetsorganisation bestående av en styrgrupp och ett tiotal arbetsgrupper för riktade insatser kring b.la avvikelsehantering, vårdhygien, trycksår, fall, nutrition och vårddokumentation. Patientsäkerhet är en stående punkt på sjukhusledningen sammanträdesagenda. Ansvaret följer linjeorganisationen och chefläkaren arbetar övergripande med patientsäkerhetsfrågor. FTV har en centralt placerad funktion, Avdelningen för Hälsa, Kvalitet och Utveckling (HKU-avdelningen) som ansvarar för den operativa delen av patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården. 4. Struktur för uppföljning/utvärdering I Akademiska sjukhusets handlingsplan för 2014 finns aktivitet, mätetal och uppföljning beskriven. Måluppfyllelse för 2014 beskrivs i sjukhusets årsberättelse. Målen inom patientsäkerhetsarbetet anges i avsnittet god vård i ägaruppdraget samt i vårdavtalet. Skador mäts med punktprevalensmätningar och med strukturerad journalgranskning. Ett välfungerande system för att hantera dokument är en viktig del av ledningssystemet. Rutiner och styrande framför allt vårdrelaterade dokument finns nu i Kvalitetshandboken. Den evidensbaserade 6 www.vårdhandboken.se är grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen, vilket innebär att man har en ”egen” handbok för den enhet man arbetar inom. Där publiceras verksamhetsunika dokument. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner. Kvalitetshandboken finns på landstingets intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan www.lul.se under fliken ”För vårdgivare”. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka 6500. Den nuvarande tekniska lösningen ger problem med exempelvis sökbarhet och versionshantering. Ett arbete har inletts med byte av teknisk lösning. Processen har fördröjts, men byte bedöms kunna ske under 2015. I samband med detta görs en större översyn av befintliga dokument. Resultatet från Nationella PatientEnkäten (NPE) analyseras på ledningsnivå och åtföljs av handlingsplaner på verksamhetsnivå. Vårdskador mäts genom strukturerad markörbaserad journalgranskningar (MJG). Infektionsverktyget är introducerat, samtidigt som de nationella PPM-mätningarna i SKLs regi genomförs. Primärvårdens ledningsgrupp får rapport avseende uppnådda kvalitetsmål och genomförda förbättringsaktiviteter. Redovisning ges på chefsmöte två gånger per år. Öppna jämförelser analyseras av chefläkare och ledningsgrupp med återföring till verksamhetscheferna med förslag till åtgärder inom identifierade förbättringsområden. Sjukhusledningarna samverkar med Landstingets enheter för Smittskydd, Vårdhygien och Strama. Vid dessa möten genomförs analys av resultat från b.la följsamhetsmätningar av basala hygien- och klädregler och punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner. Dessutom sker kontinuerlig utvärdering av det strategiska arbetet inom dessa områden. Samtliga enheter på Enköpings lasarett har hygienombud. Sjukhuset har under 2014 direktregistrerat för dessa områden relevanta kvalitetsindikatorer i registret Senior Alert. Data från registret används i förbättringsarbetet kring trycksår, malnutrition, smärta och fall. Under året har 884 patientsäkerhetsärenden i MedControl inkommit vilket är en 12-procentig ökning jämfört med 2013 och mer än en fördubbling jämfört med 2010. Inom HoH finns sedan 2014 en ny vårdenhet med korta vårdtider där man som ett led i landstingets övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete arbetar förebyggande mot VRI och trycksår. 5. Uppföljning genom egenkontroll Inom Akademiska sjukhuset sker kontrollen genom: • Uppföljning av de mål som satts i vårdavtalets kvalitetsbilaga sker vid en kvalitetsuppföljning regelbundet. 7 • • • • • • • Jämförelser av verksamheternas resultat sker dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter samt genom analys av de 72 kvalitetsregister som finns inom sjukhuset. Analys av Lex Mariahändelser görs årligen, liksom analys av enskilda anmälningar av fel i vården och skador anmälda till Patientförsäkringen LÖF. Patientsäkerhetsronder sker regelbundet. Trycksårsronder genomförs regelbundet på vårdavdelningar. Hygienronder genomförs. Egenkontroller bland annat vad gäller mathantering sker. Regelbundna kontroller av följsamhet till basala kläd- och hygienregler görs. Ett nytt verktyg för uppföljning (SAS) kommer att införas under 2015, och arbete pågår med att ta fram en rapport för uppföljning av resultat för flera patientsäkerhetsmått. Rapporten kommer att bli ett viktigt verktyg för egenkontroll på avdelningsnivå, verksamhetsnivå och övergripande nivå. Säkerheten vid waranbehandling följs via det nationella Auricularegistret. Resultaten från Primärvårdens Auriculaenheter visar stabila resultat av hög kvalitet mätt i form av tid inom terapeutisk nivå och antal larmvärden. Resultaten för primärvårdens Auriculaenheter är goda i förhållande till medelvärden för riket. Auriculastatistik skickas ut till mottagningarna för analys. STRAMA analyserar antibiotikaförskrivningen i länet och återkopplar till slutenvården och vårdcentralerna. I samband med besök på samtliga vårdcentraler förs en dialog kring antibiotikaförskrivning. Alla vårdcentraler har beställt individuella förskrivarprofiler för att kunna följa, förbättra och analysera den egna förskrivningen lokalt. Arbetet fortsätter att ge minskad konsumtion av antibiotika. Inom slutenvården ligger Stramas fokus på att minsk användningen av bredspektrumantibiotika och tydliga riktlinjer för såväl profylax som behandling i samverkan med verksamheternas antibiotikaansvariga. Målsättningen i verksamhetsplanen för 2014 var att minska användningen av cefalosporiner och kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka. Akademiska sjukhuset På Akademiska sjukhuset var användningen av rekvirerad antibiotika i stort sett oförändrad under året. Antibiotikaförskrivningen via recept ökade med 6 %. Användningen relaterad till vårdproduktion ökade (figur 1). Cefalosporinanvändningen minskade med 7 % och kinolonerna ökade med 6 %. Användningen av karbapenemer ökade med 13 %. 8 Antibiotikaanvändning (J01*+rifampicin) på Akademiska sjukhuset i DDD samt DDD/100 vårddagar 2008 - 2014, per halvår. 100 000 Källa: eHälsomyndigheten och ProDiver. 90 000 70 60 80 000 60 000 DDD/vårddagar 50 70 000 DDD 40 50 000 DDD 40 000 30 000 30 20 20 000 10 10 000 0 0 Figur 1. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion, Akademiska sjukhuset, Uppsala. *exklusive metenamin. Lasarettet i Enköping Antibiotikaanvändningen på Lasarettet i Enköping ökade med 17 %, vilket delvis kan förklaras av en ökad produktion och omställning till mer elektiva ingrepp. Antibiotikaförskrivningen via recept ökade med 2 %. Användningen av rekvirerad antibiotika i relation till vårdproduktion ökade med 23 % (figur 2). Användningen av kinoloner ökade med 11 %. Cefalosporinanvändningen ökade med 6 %. Karbapenemanvändningen, som minskat under 2013 ökade med 61 %. Antibiotikaanvändning (J01*+rifampicin) på Lasarettet i Enköping i 12 000 DDD samt DDD/100 vårddagar 2009 - 2014, per halvår. 80 Källa: eHälsomyndigheten och ProDiver. 60 8 000 DDD 50 6 000 DDD 40 30 4 000 20 2 000 10 0 0 9 DDD/100 vårddagar 70 10 000 Figur 2. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion, Lasarettet i Enköping. *exklusive metenamin. Primärvården Ett av förskrivningsmålen för 2014 var att antibiotikaförbrukningen mätt i recept per 1000 invånare skulle minska jämfört med 2013. Endast en marginell minskning sågs (figur 3). Antibiotikaförsäljning (J01 exkl metenamin) via recept till patienter i Uppsala län 2006 - 2014, recept/1000 invånare och år 450 Källa: eHälsomyndigheten 400 Recept/1000 invånare och år 350 300 250 200 150 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 3. Antibiotikaanvändningen i Uppsala län 2006 – 2014. I genomsnitt minskade antibiotikaförskrivningen på länets vårdcentraler. Ytterligare ett förskrivningsmål var att minst 80 % av alla recept på luftvägsantibiotika till barn 0 – 6 år skulle utgöras av penicillin V. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet var siffran 72 %, vilket är en minskning med tre procentenhet jämfört med under 2013. Enligt ett tredje förskrivningsmål skulle kinolonerna utgöra max 10 % av recepten på urinvägsantibiotika till kvinnor 18 – 79 år. Detta mål har uppnåtts bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet under de senaste åren. Under 2013 var andelen 6,8 % under 2014 var den 6,7 %. Det fjärde och sista förskrivningsmålet för primärvården var att öka följsamheten till behandlingsrekommendationer för akut bronkit. Under perioden juli – december fick 13 % av de 1 263 akuta bronkiterna på länets vårdcentraler antibiotika (J01 exkl metenamin). Under samma period 2014 förekom fler akuta bronkiter, 1 626, och andelen som fick antibiotika ökade till 17 %. Övergripande data över antibiotikaanvändningen finns presenterat på Strama Uppsala läns hemsida www.lul.se/stramauppsala. 10 Patientsäkerhetssatsningen 2014 avslutades Patientsäkerhetssatsningen som är en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. De landsting som uppfyller kraven i överenskommelsen belönas ekonomiskt. Strama har haft ansvar för punkten som rör antibiotikaanvändning i Patientsäkerhetssatsningen 2014. Det innebar att: 1. under 2014 verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården (dvs. Stramas rekommendationer). 2. minska antibiotikaförskrivningen i öppenvård mätt i antalet antibiotikarecept/1000 invånare i länet under mätperioden 1 oktober 2013 – 30 september 2014 jämfört med perioden 1 oktober 2012 – 30 september 2013. 3. påvisa att minst 50 % av vårdenheterna inom primärvården försett sina respektive förskrivare med en översikt av deras personliga förskrivning samt utvärdera vad tidigare återkoppling haft för effekter. Under vårdcentralsbesöken har Strama verkat för att Stramas behandlingsrekommendationer följs. Under den senaste mätperioden minskade antibiotikaförskrivningen i Uppsala län med 3 %. Totalt sände 63 % av vårdcentralerna in rapporter om analys av den individuella antibiotikaförskrivningen. Därmed uppnåddes alla tre krav Strama ansvarade för i patientsäkerhetssatsningen. Verksamheternas resultat följs upp och jämförs årligen genom deltagande i nationella kvalitetsregister. Lasarettet i Enköping använder Senior Alert och Svenska Palliativregistret som underlag och i uppföljningssyfte utifrån sjukhusets arbete inom ”Bättre liv för sjuka äldre”. 776 riskbedömningar registrerades i Senior Alert under 2014 (+41 % jmf 2013). Under 2014 registrerades 196 patienter i Svenska palliativregistret (+17%). 6. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Idag finns ett flertal riktlinjer gällande läkemedel och läkemedelshantering i Landstinget i Uppsala län. Däremot finns inget samlat dokument. Detta i sin tur gör att verksamheternas lokala instruktioner ofta är omfattande och spretiga. Vid övergångar i vårdkedjan kan detta leda till brister i kommunikation och informationsöverföring och därmed också till patientsäkerhetsrisk. Mot bakgrund av detta har beslutats att ta fram gemensamma riktlinjer för Landstinget i Uppsala län. Syftet med gemensamma riktlinjer för läkemedelshanteringen är att genom ett enhetligt regelverk öka patientsäkerheten. Läkemedelshanteringen ska systematiskt knytas ihop till en säker rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Ett väl utvecklat kvalitetssystem ska mer utgå 11 från ett systembundet perspektiv än ett personbundet perspektiv. Det förväntade resultatet är alltså en övergripande, välstrukturerad gemensam riktlinje gällande läkemedelshantering i landstinget, vars kontinuerliga uppdatering är säkerställd och tydligt definierad. Under 2012 uppstod 48 rapporterade överföringsfel som har varit läkemedelsrelaterade vid överföring av patienter mellan sjukhuset och korttidsboende. Dessa fel har följts upp och analyserats. För att minska antalet överföringsfel startades en speciell utskrivningshjälp. Under 2014 har ett flertal verksamheter visat stort intresse för apotekarmedverkan, och verksamheten har tillfälligt utökats med hjälp av ekonomiska medel från den nationella satsningen på” mest sjuka äldre”. På Akademiska sjukhuset har ett antal områden identifierats för ökad patientsäkerhet: • Enkelrum för patienten. • Nytt arbetssätt med ökad delaktighet för medarbetarna. • Patientsäkerhetsronder. • Värdebaserad vård. • Markörbaserad journalgranskning (MJG). • Fallskador. • Trycksår. • Nutrition. • Tidig upptäckt och behandling (TUB). • Patientsäkerhetsarbete läkemedel. Under året har liksom tidigare regelbundna patientsäkerhetsronder genomförts då sjukhusdirektören tillsammans med chefläkare och chefsjuksköterska diskuterat patientsäkerhetsfrågor utifrån utvärderade frågor. Frågorna handlar om patientsäkerhetsrisker och arbetet med avvikelsehantering och berör i stor utsträckning patientsäkerhetskulturen på sjukhuset. Under året har 24 ronder genomförts. Akademiska sjukhuset har fattat beslut om att införa värdebaserad vård för att skapa bättre förutsättningar för en god och säker vård och detta arbete har startat under 2014. Värdebaserad vård handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna och för att skapa stor delaktighet hos patienterna och teamen som arbetar med processerna. För varje patientgrupp bildas en tvärprofessionell arbetsgrupp som ansvarar för att ta fram tydliga och mätbara mål och en rutin för att arbeta med förbättringar i vardagen. Det finns i dags läget nio patientprocesser som arbetar enligt detta koncept. 12 Hygienronder har genomförts regelbundet under året. Fortlöpande epidemiologisk övervakning och utredningar av utbrott av smittspridning pågått under året avseende bland annat influensa, RS-virus, calici och MRSA. Akademiska sjukhuset har under året bildat ett specifikt hygienråd som regelbundet tar upp aktuella frågor rörande hygien. Akademiska sjukhusets epidemiråd (tidigare Akademiska sjukhusets styrgrupp för smittskydd- och vårdhygien) behandlar liksom tidigare frågor av epidemikaraktär. Chefläkare och chefsjuksköterska träffar regelbundet vårdhygien och inventerar behov av utbildning och stöd till verksamheterna. Chefläkare och chefsjuksköterska gör regelbundet kvalitetsuppföljningar angående följsamhet till hygien- och klädregler i samråd med divisionerna. Utifrån resultaten diskuteras eventuella åtgärder och behov av specifika handlingsplaner. En gång per år mäter och rapporterar sjukhuset in följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på alla avdelningar inom slutenvården. Mätningen avser anställdas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i samband med patientnära arbete. Resultatet för andel anställda med korrekt följsamhet till basala hygienrutiner sedan förra mätningen i oktober 2013 var oförändrat men med ett förbättrat resultat gällande klädregler. Andel individer med korrekt följsamhet Mars år 2014: Basala hygienrutiner Klädregler 84,3 % 98,6 % Oktober år 2013: Basala hygienrutiner Klädregler 84,3 % 97,9 % VRI mäts genom punktprevalensmätning en gång per år under våren. Bland de vårdrelaterade infektionerna som mätningen fångar upp, är 34 % (vt 2014), 28 % (ht 2013)) postoperativa infektioner och övriga ingreppsrelaterade infektioner 25 % (vt 2014), 16 % (ht 2013)). Här återfinns bland annat de infektioner som kan förebyggas genom att följa SKL:s åtgärdspaket mot kateterrelaterade infektioner. Breddinförande av infektionsverktyget vid Akademiska sjukhuset är genomfört. Infektionsverktyget ger en snabb feedback till verksamheten och ska användas som ett verktyg i förbättringsarbetet för att minska vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen. Användandet av Infektionsverktyget och framtagna resultat följs upp regelbundet med divisionerna på sjukhuset. Detta arbete ses som ett av de absolut viktigaste stegen mot att målmedvetet och konkret kunna minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI). 13 Inom ramen för Senior Alert har bland annat har arbetet startat med förstärkt utskrivningsprocess som ett samarbete mellan slutenvård och primärvård. För att underlätta arbetet med länets kommuner finns en kommunsamordnare på akutmottagningen som har möjlighet för inläggning på kommunens direktplatser. Inom sjukhuset finns handläggare som regelbundet har kontakt med kommunerna vad gäller bland annat vårdplaneringsfrågor. Genom ett pågående samarbete med mobila äldreakuten kan inläggningar undvikas eller tider på akutmottagningen reduceras. Palliativa rådgivningsteamet har arbetat med utbildning i brytpunktsamtal. Arbete med läkemedelsfrågor för äldre har genomförts och apotekare har underlättat och kontrollerat läkemedelsförskrivning vid utskrivningar. Akademiska sjukhuset har under hela 2014 registrerat och riskbedömt patienter i kvalitetsregistret Senior alert inom områdena fall, trycksår och undernäring. För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömningar inom områden för fall, trycksår och undernäring och därefter vidtas åtgärder för riskpatienter enligt gällande rutin. Detta arbetssätt möjliggör ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete I samarbete med Vårdhygien har lokala hygienombud utbildats i Primärvården. Hygienombuden kallas varje termin till Vårdhygiens nätverksträffar, där även privata vårdcentraler deltar. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner på varje vårdcentral ska utföras minst en gång/termin. Gemensam rutin för detta finns. Tidigare år har samtliga vårdcentraler deltagit i SKL:s nationella mätning av basala hygien- och klädregler men på grund av ändrad rutin hos SKL genomfördes inte den vanliga höstmätningen. Under året startade ett projekt för arkivering av Primärvårdens gamla elektroniska journaler, Profdoc. Projektet löper fram till september 2016 varefter samtliga databaser ska vara arkiverade. Arkiveringen innebär åtkomst till hela JIII-journalen i R7E-arkiv. R7E-arkiv kopplas mot den nationella spärrtjänsten, vilket gör att patientdatalagens krav uppfylls. Även vid Lasarettet i Enköping är infektionsverktyget i förvaltningsfas och ses som ett viktigt komplement till punktprevalensmätningar och den månatliga uppföljningen av följsamhet till basala hygienrutiner med utmärkta resultat. De mest sjuka äldres patientsäkerhet har tagits tillvara genom en utökning av läkemedelsgenomgångar och riktade satsningar på fallförebyggande och trycksårsförebyggande arbete. För att förbättra patientsäkerhetskulturen har patientsäkerhetsdialoger genomförts på i princip alla lasarettets enheter. Det har varit mycket uppskattat och genom att såväl sjukhuschef, chefsläkare, centrumchefer och avdelningschefer medverkar signalerar man på ett tydligt sätt att patientsäkerhet är en av ledningen högt prioriterad fråga, en framgångsfaktor som ofta lyfts fram t.ex. inom arbetet med VRI. 14 Styrgruppen för patientsäkerhet Enköpings lasarett har träffats månadsvis. Den lokala gruppen Ledningskraft har arbetat med fortsatt utveckling och förbättring av det preventiva arbetet inom Senior Alerts områden. HoH genomför strukturerad journalgranskning med händelseanalys vid återinläggning på Närvårdsavdelningen (NÄVA) inom 30 dagar, samt vid alla avvikelser. Ett exempel på en gemensam process är NÄVAs jourlinje med Akademiska sjukhuset. Vid den senaste sammanställningen inom FTV rapporterades följande områden där flera kliniker beskrev förbättringsbehov: Behov av kalibrera diagnostik, behandlingar och riskbedömning. Kunskap om och metod för att genomföra riskanalyser saknas. Rutiner för informationsöverföring om patienten mellan behandlare på samma klinik. Rutiner för att sprida förbättringsförslag internt i organisationen. Ett flertal nya riktlinjer och rutiner har tagits fram eller reviderats under 2014: Reviderad hygienrutin inklusive klädregler. Riktlinjer för läkemedlen midazolam och nya perorala antikoagulantia. Rutin för granskning av röntgen. Riktlinjer för patienter med skyddad identitet. Riktlinjer för hantering av kvalitetsbrist hos behandlare. Ramdokument för äldretandvård. Riktlinjer för mobil tandvård 7. Samverkan för att förebygga vårdskador En betydande samverkan har under året skett med kommunerna i länet och med primärvården med huvudsakligt syfte att minska vårdskador genom förkortade vårdtider, undvikande av onödiga besök och vårdtillfällen. Det geriatriska teamet i Enköping genomför konsultativa och operativa insatser i samarbete med kommunerna och Primärvården. Utifrån ett remissförfarande gör teamet bedömningar, sätter in åtgärder och genomför uppföljningar i hemmet. De mobila äldre-teamen har varit framgångsrika. FTV samverkar med andra förvaltningar och myndigheter för att förbättra patientsäkerheten. I samarbete med Akademiska sjukhuset har rutiner för narkostandvård tagits fram. Inom äldretandvården har samarbete med kommuner och äldreboenden i privat driftsform genomförts. Äldretandvård startade i januari 2014 och har starkt bidragit till detta samarbete. Kunskapscentrat har även startat ett samarbete med privattandvården i länet. Genom samarbete med övriga folktandvårdsorganisationer i Sverige har ett ramdokument som beskriver kvalitet inom äldretandvård tagits fram samt hur mobil tandvård ska bedrivas på ett patientsäkert sätt i äldres hem. 15 8. Riskanalys Riskanalys gällande införande av ny modul för remisshantering i Cosmic har genomförts på landstingsnivå som en naturlig del i det införandeprojektet. Alla verksamheter har gått igenom sina lokala rutiner för remisshantering. Riskanalys har genomförts avseende kommunikation med andra vårdenheter för att hitta alternativ till att sända journalinformation via fax. En viktig funktion som borde kunna utnyttjas bättre är Nationella Patientöversikten, NPÖ. Ett problem är att det saknas en säker meddelandefunktion mellan huvudmännen. Arbetet fortsätter. Inom Akademiska finns en styrgrupp för att samla, initiera och leda arbetet utifrån den tidigare centrala satsningen Bättre liv för sjuka äldre, vars syfte är att förbättra vård och omsorg för sjuka äldre i kommuner och landsting. En handlingsplan har tagits fram för sjukhuset med en rad aktiviteter som följs upp regelbundet. 9. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelse- och riskanalyser har utförts i stor omfattning på Akademiska sjukhuset, de allra flesta på verksamhetsområdes- eller divisionsnivå. Psykiatrioch kirurgdivisionerna har stått för majoriteten av riskanalyserna. Händelseanalyser genomförs till största delen på verksamhetsområdena. Vid misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utförs utredningen av sjukhusets gemensamma resurs för händelseanalys, ofta med hjälp av personer från verksamheten som utbildats i händelseanalys. Så gott som alla händelser som anmäls enligt Lex Maria analyseras av centralt team. Händelseanalyser med komplicerad karaktär och/eller Lex Maria frågeställning genomförs av sjukhusgemensamma team. Under 2014 har 28 händelseanalyser genomförts av dessa team. Som rutin erbjuds patient och/eller anhöriga att delta. Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där de som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt. Antalet utredda patientavvikelser i det elektroniska avvikelsehanteringssystemet MedControl i Primärvården är 441 stycken för 2014 (520 stycken under 2013). Med cirka 800 anställda uppnås inte det interna målet om minst en avvikelse per medarbetare. Händelseanalyser har genomförts vid alla avvikelser som klassats som allvarliga. Inkomna avvikelser från kommunala hälso- och sjukvården har bland annat rört missade eller felaktiga läkeme- 16 delsordinationer. Antalet avvikelser där ordinationsunderlag saknas är betydligt färre jämfört med för ett par år sedan. 10. Hantering av klagomål och synpunkter Till Akademiska sjukhuset inkom under 2014 87 ärenden rörande enskilds anmälan om fel i vården från IVO, Socialstyrelsen. Denna typ av anmälan tillkom under 2011. Ärendehanteringen liknar den som används för Lex Mariaärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds på utsatt tid. En annan vanlig synpunkt från patienter/närstående är funderingar kring missad eller fördröjd diagnos. Dessa ärenden utreds som regel av Chefläkare. I några fall har händelseanalys genomförts. För Primärvården var motsvarande siffra från IVO 14. Årets analyser av patientklagomål har inte kunnat bekräfta misstag i form av missad eller fördröjd diagnos. Det är många gånger svårt att ställa rätt diagnos i tid även när utredning genomförs enligt gällande rutiner. Antal ärenden från IVO avseende FTV var 5 st. 11. Sammanställning och analys I nedanstående tabell redovisas förvaltningsövergripande de rapporter och anmälningar som hanterats under året. Antal ärenden: Förvaltning Patientnämnden MedControl Lex Maria Akademiska sjukhuset 699 Ca 9000 35 Lasarettet i Enköping 79 884 1 Primärvården 105 441 4 Hälsa och Habilitering 5 243 0 Folktandvården 39 180 2 Från februari 2014 har ny rutin för återföring av lärande införts i Primärvården. Utredda, mer allvarliga, händelser sammanfattas kort med tydligt angiven ”lärdom”. Dessa sparas på chefsläkarnas sida på Navet under rubriken Lärandearkiv. Under 2014 har 5 ärenden publicerats och kommunicerats ut till vårdcentralerna för att sprida erfarenheter och lärdomar. 17 Årsredovisning från Patientnämnden och LÖF redovisas och analyseras. Förslag finns på en förbättrad landstingsgemensam patientsäkerhetsorganisation där resurs för utveckling av MedControl ingår. 12. Samverkan mellan patienter och närstående Min journal på nätet är en möjlighet för vårdpersonal och patienter att samarbeta. En välinformerad patient blir mer delaktig i beslut om utredning och behandling. Det ökar säkert också följsamheten till de behandlingsråd som ges. Via nättjänsten kan patienten bland annat följa sin remiss i systemet, och se när den är skriven, mottagen och besvarad. Ett antal patienter har inkommit med synpunkter på journalens innehåll och hur det aktuella hälsoproblemet har beskrivits. I vissa fall har missförstånd kunnat redas ut, i andra fall handlar det om bemötandefrågor. En ökad medvetenhet om hur kommunikation och bemötande uppfattas kommer till nytta när vi 2015 ska verka i enlighet med Patientlagen. Primärvården har tagit initiativ till förbättrad information om regelverket för direktåtkomst på hemsidan, ett förbättringsarbete som skett tillsammans med projektledningen för Min journal på nätet. Det är viktigt för både patienter och vårdpersonal att få reda på vilken information som visas respektive är dold. Informationsinsatsen har bidragit till en minskning av antalet frågor. Utbildning av samtliga hygienombud har fortsatt under året. Rutinerna för organisation, arbetsfördelning och uppdrag gällande hygienarbetet har reviderats. En kontinuerlig dialog med vårdpersonal, hygienombud och hygiengrupper på hela sjukhuset pågår. 13. Resultat Uppföljning av fokusområden för 2014 som definierats i patientsäkerhetsberättelsen för Akademiska sjukhuset 2013. Uppföljning med journalgranskning: Ett nätverk har skapats för journalgranskning och metoden har under andra halvan av året använts på minst sex verksamhetsområden. Ledningssystem – förbättrad åtkomst till dokument: Under året har ett stort arbete gjorts för att slå samman och uppdatera befintliga kvalitetsdokument. Däremot har införandet av ett nytt dokumenthanteringssystem fördröjts, och det är oklart när kvalitetsdokument flyttas till ett nytt system. Vårdplatser i balans: Situationen har förbättrats under året, men tydliga problem kvarstår. I slutet av året hade platsantalet 18 på sjukhuset ökat med 20 platser, men cirka 50 platser är fortfarande stängda på grund av brist på medarbetare. Frågan är fortsatt central och ett intensivt arbete pågår. Uppföljning av patientsäkerheten: Patienter och närstående deltar i så gott som alla händelseanalyser och medverkar också ofta vid återrapportering av analyserna. Patienter och anhöriga deltar i ökande grad i patientsäkerhetsarbetet, exempelvis inom psykiatrin mycket aktivt i olika brukargrupper. Den första delen av Framtidens Akademiska har öppnat med avdelningar med enkelrum. Värdebaserad vård har startat med nio patientprocesser. Utskrivningshjälpen med apotekare har varit framgångsrikt och uppskattat av sjukhusets avdelningar och samtliga kommuner. Beträffande Primärvårdens resultat kan noteras att antalet allvarliga avvikelser varit lågt och att övergripande resultat avseende patientsäkerhetsarbetet i Primärvården redovisas i Primärvårdens patientsäkerhetsberättelse. Inom FTV används i stor utsträckning processmått som indikator på att patientsäkerhetsarbetet fungerar. Att de processer används som har fastslagits att de ger ett bra slutgiltigt resultat, dvs. en säker och kostnadseffektiv vård för patienterna, är grundläggande och alla kliniker genomför egenkontroll med kvalitetschecklistan. 14. Övergripande mål och strategier för kommande år I fokus för patientsäkerhetsarbetet Uppsala län år 2015 kommer uppföljning av uppnådda resultat och skapande av landstingsövergripande handlingsplaner för patientsäkerhet med speciell uppmärksamhet på VRI, som står för merparten av de registrerade vårdskadorna, att finnas. En s.k. noll-vision för VRI ska introduceras. Dessutom fokuseras på läkemedelsfel i vårdens övergångar och avstämning av aktuell läkemedelslista. Som ett led i detta arbete inrättas 2015 ett patientsäkerhetsteam på Landstingets ledningskontor för att skapa en övergripande samordning och redovisning av patientsäkerhetsarbetet. En utvärderings/analys-funktion för MedControl för alla förvaltningar kommer att inrättas vid ledningskontoret. Arbetet med de gemensamma riktlinjerna för läkemedelshantering i landstinget är i slutskedet och den preliminära planen är att presentera den gemensamma riktlinjen för koncernledningen samt tjänstemannaberedning kommun och landsting (TKL) i mars 2015 och att implementering ska inledas under våren 2015. Landstingsrevisorerna riktade i en uppföljning av en tidigare granskning av Landstinget i Uppsala Läns insatser mot VRI kritik pga. otillräckliga insatser. Det konstaterades att tydliga direktiv saknades för hygiensektionens arbete 19 från koncernledningen och landstingsövergripande riktlinjer. I den utredning angående Smittskydd och Vårdhygien, STRAMA, som lämnas våren 2015, kommer begärda styrdokument att utarbetas, liksom fastställande av handlingsplan för 2015 med målet att prevalensen av VRI ska vara minst i nivå med jämförbara landsting i landet. Som IT-stöd för detta kommer användandet av Infektionsverktyget att utvecklas för att det proaktiva arbetet mot VRI ska kunna intensifieras i Uppsala. En förvaltningsövergripande handlingsplan för införande av Stramas 10-punktsprogram kommer att tas fram för att förhindra smittspridning, minska behovet av antibiotika, optimera diagnostik, säkra tillgången till epidemiologiska data och för att använda antibiotika rationellt. Utbildning av vårdpersonal i vårdhygien är en nyckelfråga och måste ske kontinuerligt. Detta har visat sig i nedgången av registrerade utbrott av magtarminfektioner orsakade av Calicivirus, som också medfört en länkad nedgång av infektioner med Clostridium difficile. Infektionsverktyget är breddinfört i slutenvården och kommer på sikt att ersätta PPM-mätningarna, som mäter prevalens utan egentlig signifikant skillnad mellan åren till förmån för Infektionsverktygets registrering av incidens som möjliggör ett proaktivt agerande mot VRI. Införandet av Infektionsverktyget inom primärvården prioriteras under 2015. På Akademiska sjukhuset pågår ett stort arbete mot vårdrelaterade infektioner. Under kommande år kommer en handlingsplan med aktiviteter tas fram för att planera och genomföra ytterligare åtgärder för att komma vidare med arbetet att minska VRI. Arbetet ska präglas av att vara konstruktivt och proaktivt. Under kommande år planeras på Akademiska en omfattande patientsäkerhetsutbildning bestående av chefsutbildning i seminarieform under 2-3 dagar samt en e-utbildning för alla medarbetare. Utbildningen kommer att starta under året och genomförandet kommer att fortsätta nästkommande år. En genomgripande förnyelse av Akademiska sjukhusets organisation pågår. Verksamhetsområdenas ansvar och uppgifter kommer att förtydligas. Befattningar med ansvar för samordning på verksamhetsnivå kommer att inrättas. Förnyelsearbetet av Akademiska sjukhuset med ökat fokus bl. a på patientnytta och kortare beslutsvägar mellan ledning och verksamhet medför en ny organisation av kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget innebär att på bästa sätt stödja verksamheterna inom patientsäkerhetsområdet med ökad specialisering och utveckling samt skapa en beredskap för förändrade behov vartefter förnyelsen av Akademiska fortskrider. En ny organisation med befattningar och roller håller på att tas fram för ett stärkt patientsäkerhetsarbete. Situationen har förbättrats vad avser vårdplatser, men fortsatta åtgärder krävs. Det saknas cirka 50 vårdplatser på sjukhuset på grund av brist på medarbetare, i första hand sjuksköterskor. Bristen på vårdplatser ger oönskade konsekvenser både på vårdavdelningar och på akutmottagningen. En korttidsavdelning med sex platser kommer att öppnas i mars 2016, men på20 verkar problemet endast i liten grad. Ett omfattande arbete bedrivs för att nå tillbaka till det planerade antalet vårdplatser. Antalet vårdplatser har inverkan, men kan inte anses vara nyckelfrågan i patientsäkerhetsarbetet, där snarare kedjan utbildning-intervention-aktion-förändring är kärnvärden av betydelse. Samtliga förvaltningar I Uppsala läns landsting driver ett kompetent och omfattande patientsäkerhetsarbete. Fokusering på beslutsstöd inom hälso- och sjukvården, landstingsövergripande handlingsplaner för patientsäkerhet, samordning och kommunikation är hörnstenar i landstingets förbättringsarbete för säker vård under år 2015. 21
© Copyright 2024