1. No category

Läkemedelsrådet
Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet 2015-10-14
Riktlinjerna giltiga t o m 2017-10-14
Regionala riktlinjer för systemisk behandling vid plackpsoriasis i
Region Skåne
Uppdrag
Uppdatering av ”Regionala riktlinjer för behandling med biologiska läkemedel vid psoriasis”.
Konventionell systembehandling
Methotrexate är det lämpligaste systemläkemedlet i de flesta fall. Andra per orala
behandlingar som kan övervägas är ciklosporin, acitretin eller PUVA.
Otillräcklig effekt av konventionella läkemedel
Otillräcklig effekt är i detta dokument definierat som en reduktion av PASI som inte uppnår
50 %, under förutsättning att medlen används under 3 månader och i adekvat dosering.
Detta innebär för methotrexate en veckodos på minst 15 mg i 12 veckor, för ciklosporin
2,5-5 mg/kg/dag och för acitretin minst 25 mg/dag. I vissa situationer kan re-UVB och
re-PUVA övervägas liksom en kombination av konventionella systembehandlingar. Vid
otillräcklig effekt av per oral methotrexatebehandling eller vid intolerabla mag/tarmbesvär ska
methotrexate i subkutan injektionsform försökas.
Behandlingsmål vid behandling av medelsvår-svår psoriasis med systemiska
läkemedel
∆ PASI (Psoriasis Area and Severity Index) visar procentuell förbättring av PASI jämfört med
PASI vid behandlingsstart. DLQI (Dermatology Life Quality Index) är ett mått på patientens
egen upplevelse av psoriasisens svårighetsgrad. För att behandlingen av psoriasis ska
uppfattas som framgångsrik bör PASI ha förbättrats med minst 50 % och DLQI vara ≤ 5.
Modifierat efter ”Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: an European
consensus, Mrowietz, et al. Arch Dermatol Res 2011; 303 :1-10”. Se Figur 1 för definition av
behandlingsmål.
∆ PASI ≥ 75
Oförändrad behandling
DLQI ≤ 5
∆ PASI ≥ 50 < 75
DLQI > 5
∆ PASI < 50
Ändra behandling
 Öka dosen
 Minska dosintervallet
 Tillägg lokalbehandling
 Tillägg systemläkemedel
 Byt behandling
Figur 1. Definition av behandlingsmål vid behandling av medelsvår-svår psoriasis med
systemiska läkemedel.
Patienter där ledpåverkan är det dominerande symtomet behandlas efter reumatologisk
behandlingsvägledning.
www.skane.se/lakemedel
Fastställt 2015-10-14
Giltigt 2015-10-14
1
Indikation för behandling med biologiska läkemedel
Måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som inte svarat på, som har kontraindikationer för,
eller som är intoleranta mot de systembehandlingar som tidigare redovisats. Patienten ska
ha provat minst ett, om möjligt flera, konventionella systemläkemedel innan man överväger
att sätta in ett biologiskt läkemedel vid psoriasis.
Patienten ska innan biologisk behandling insatts ha ett dokumenterat värde avseende
PASI ≥10 och DLQI ≥10. Undantag från svårighetskriterierna kan föreligga vid lokaliserad
svår psoriasis med handikappande besvär exempelvis hand/fotpsoriasis.
För patienter som byter från konventionell systembehandling till biologisk behandling kan
bedömningen av svårighetsgraden uppmätas före insättande av första systembehandlingen.
All initiering av behandling ska diskuteras och godkännas av minst 2 dermatologspecialister
inom vårdinrättningen. Detta ska dokumenteras i patientens journal liksom om patienten inte
går med på att registreras i kvalitetsregister.
Systembehandling av barn med psoriasis är att betrakta som högspecialiserad verksamhet
och bör ske i samarbete mellan dermatolog och pediatriker. För preparatval hos kvinnor med
graviditetsönskemål, patienter med hepatit eller MS får särskilda överväganden göras.
Övergång till biologiska läkemedel
Byte av behandling från konventionell systembehandling till behandling med biologiska
läkemedel (tabell 1) kan ske omgående utan behandlingsfri period om patienten behandlas
med methotrexate, ciklosporin, acitretin eller PUVA. I de fall bieffekter noteras för den
konventionella systembehandlingen kan dock ett behandlingsuppehåll rekommenderas.
Tabell 1. Vägledning avseende behandlingsval av biologiska läkemedel
Förstahandsbehandling
Psoriasis utan ledbesvär
adalimumab, ustekinumab
Psoriasis med ledbesvär
TNF-hämmare
Andrahandsbehandling
adalimumab, ustekinumab
ustekinumab
Tredjehandsbehandling
etanercept, infliximab*
apremilast
*se textavsnitt ”Byte mellan biologiska preparat”
Behandlingsmål - biologiska läkemedel
För att kunna utvärdera långtidseffekterna ska alla patienter som behandlas med biologiska
läkemedel registreras i det nationella kvalitetsregistret för psoriasis (PSO-reg), såvida
patienten inte avböjer.
Första utvärderingen ska ske efter 3-4 månaders behandling och för att behandlingen ska
uppfattas som framgångsrik ska PASI ha förbättrats med minst 50 % och DLQI vara ≤ 5. Om
detta ej har uppnåtts eller vid ej acceptabla bieffekter bör byte ske till annat biologiskt
läkemedel, kombinationsbehandling övervägas eller behandling helt sättas ut. Om
behandlingen är framgångsrik vad gäller huden men patienten likväl har ledsymtom ska
remiss utfärdas till reumatolog.
Långsiktigt ska uppföljning av behandlingen ske minst 2 gånger årligen.
Behandlingens längd
www.skane.se/lakemedel
Fastställt 2015-10-14
Giltigt 2015-10-14
2
Kontinuerlig behandling rekommenderas. Utsättande av terapi riskerar att vid återinsättande
ge en försämrad effekt i 20 % av fallen. Bäst stöd för intermittent behandling finns för
etanercept. Infliximab lämpar sig inte för intermittent behandling då studier visar att
kontinuerlig behandling ger bättre effekt och färre infusionsreaktioner. Utsättning av
behandling kan övervägas om patienten har varit i princip utläkt och besvärsfri under minst
1 års tid och om patienten själv ställer sig positiv till det. Inför större operativa ingrepp
rekommenderas att patienten gör ett uppehåll med infliximab i 4 veckor och med
adalimumab samt etanercept 2 veckor innan ingreppet. Behandlingen kan återupptas när
operationssåret har läkt.
Byte mellan biologiska preparat
Vid primär behandlingssvikt rekommenderas byte till preparat med annan
verkningsmekanism (tabell 1). Om patienten behandlas med adalimumab respektive
etanercept kan byte ske vid nästa inplanerade behandling och eventuell upptitrering ske på
sedvanligt sätt. Om behandling sker med ustekinumab respektive infliximab kan preparatbyte
ske redan 1 månad efter senaste dos. Vid byte till infliximab bör det billigaste preparatet
väljas.
Vid psoriasisartrit är behandling med TNF-alfahämmare bättre dokumenterad vilket innebär
att rekommendation för detta tillstånd blir byte till annan TNF-alfahämmare.
Kombinationsbehandling
Vid sekundär behandlingssvikt med TNF-alfahämmare rekommenderas kombination med
methotrexate eller acitretin medan behandling med UV-ljus medför risk för utveckling av
hudmalignitet och bör undvikas. För ustekinumab är dokumentation för kombinationsbehandling för närvarande bristfällig.
Dosökning av den biologiska behandlingen eller förkortade behandlingsintervaller kan
övervägas under några månaders tid. Byte till annat biologiskt preparat, helst med annan
verkningsmekanism, kan också övervägas. I vissa fall kan fortsatt behandling anses vara
adekvat om andra alternativ inte står till buds.
Nya läkemedel
Apremilast (Otezla®) är en peroral fosfodiesteras 4 (PDE4) hämmare med indikationerna:
behandling av aktiv psoriasisartrit respektive måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna. I det
senare fallet gäller det patienter som inte svarat på, eller som har kontraindikationer mot/inte
tolererat, icke biologisk, systemisk behandling. Studier har visat att endast ca 30 % uppnår
PASI 75 efter 16 veckor (26 % enligt poolade data, men ungefär 30 % i ESTEEM studierna).
Eftersom läkemedlet presenterar en ny verkningsmekanism kan det trots sin relativt
blygsamma effekt sannolikt få en plats i terapin. Då troligen begränsad antingen till patienter
som inte kan tänka sig/-tolerera injektionsbehandling, eller till patienter som inte svarat på
biologika. Innan generella rekommendationer kan ges krävs dock längre uppföljningstider,
fler studier och fylligare säkerhetsdata.
Sekukinumab (Cosentyx®) är en human monoklonal antikropp i injektionsform som hämmar
interleukin 17A (IL-17A). Indikationen är måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som
behöver systemisk behandling. Läkemedlet ger, enligt de studier som ligger till grund för
godkännandet, en PASI 75 reduktion på 76-87 % redan vid 12 veckor och är effektivare än
etanercept redan efter tre veckor. Jämförande studier med ustekinumab talar för bättre effekt
av sekukinumab efter 4 veckor gällande PASI 75 och efter 16 veckor avseende PASI 90.
Sannolikt kommer det initialt användas till patienter som inte svarat på ordinarie biologiska
preparat. Eftersom medlet tycks vara effektivt kommer det på sikt troligen bli aktuellt även vid
nyinsättning. Längre erfarenhet och mer omfattande effekt-/säkerhetsdata behövs innan vi
kan ta ställning till exakt vilken plats preparatet skall få i behandlingsalgoritmen.
www.skane.se/lakemedel
Fastställt 2015-10-14
Giltigt 2015-10-14
3
Referenser
Gniadecki R, Bang B, Bryld LE et al Comparison of long-term drug survival and safety of
biologic agents in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol. 2015;172:244-52.
Mrowietz U,Kragballe K, Reich K et al Definition of treatment goals for moderate to severe
psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10
Deltagande i utformandet av dokumentet
Åke Svensson, överläkare medicinskt ledningsansvarig, Skånes Universitetssjukhus, VO
endokrin, hud, reproduktion, ögon, sammankallande av arbetsgruppen
Maj Carlsson, apotekare, Koncernkontoret, Enheten för läkemedelsstyrning, Region Skåne
Nils Hamnerius, överläkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion,
ögon
Meirav Holmdahl, överläkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion,
ögon
Anders Johansson, överläkare, Hudkliniken, CSK, Kristianstad, Region Skåne
Bertil Persson, överläkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion,
ögon
Charlotta Remröd, ST-läkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion,
ögon
Annika Steinmann, specialistläkare, Hudkliniken Helsingborg, Region Skåne
Karin Andersson, överläkare, Hudkliniken Kalmar
Tore Särnhult, privatdermatolog, Kungsbacka
Oliver Seifert, överläkare, Hudmottagningen Jönköping, Landstinget Jönköping
www.skane.se/lakemedel
Fastställt 2015-10-14
Giltigt 2015-10-14
4