Psoriasis och hudtumörer
Kerstin Lundh
Överläkare
Hudkliniken Hallands sjukhus Halmstad och Varberg
Psoriasis‐ en vanlig sjukdom
• 2‐3 % av befolkningen i Norden
• Mer än hälften insjuknar före 30 års ålder
• Lika ofta män som kvinnor
• Förekommer hos barn, men ganska sällsynt
• Kan debutera i hög ålder
Genetik
• 48 olika gener (kromosom 6, 3, 1, 17, 19, 21, 4…) • Genetiken avgör typ och svårighetsgrad av psoriasis
• Framtidsvision: att kunna skräddarsy behandling efter genetik
Komplex multifaktoriell sjukdom
Gene A
Gene B
Gene C
O
M
G
I
V
N
I
N
G
S
F
A
K
T
O
R
E
R
Utlösande/ försämrande faktorer vid psoriasis
•
•
•
•
•
Skada i huden
Infektioner
Hormonella faktorer
Sol
Läkemedel
• Psykogena faktorer
• Alkohol, rökning
• Övervikt
Köbners fenomen
Streptokockinfektioner
Graviditet
Ca 5‐10 % försämras
Li, ß‐blockad, antimalaria, kortisontabl, interferon
Stress
Patogenes
IMID‐ Immune Mediated Inflammatory Disease
Olika sjukdomar med likartad inflammatorisk bakgrund
Ex: RA, psoriasis, Multipel scleros, Mb Crohn, SLE
Ärftlighet, omgivningsfaktorer
ICAM1 LFA3 CD80/CD86
MHC
LFA1
CD2 CD28
CD4
TCR
Ag
CD3
CD45RO
Cytokiner‐ TNF, Interleukiner
IL 17 är överrepresenterat vid psoriasis
Courtesy of prof. Wolf-Henning Boehncke, Frankfurt
Kraftig ökad nybildning av epitel
Ofullständig förhorning, fjällning
Inflammation
Vidgade kärl i dermis
Psoriasis ‐ flera olika kliniska former
Är psoriasis en mängd olika sjukdomar?
PPP är associerat med
• Kronisk plackpsoriasis (10‐25% av patienterna) • Autoimmuna sjukdomar celiaki, sköldkörtelsjukdom och typ 1‐diabetes
• Streptokock tonsillit
• Rökning (65‐90% är rökare eller f d rökare)
Psoriasis är så mycket mer än ”bara” en hudsjukdom
• Många sjukdomar är sammankopplade med psoriasis, d v s samsjuklighet
• Psoriasispatienter röker, dricker mer alkohol och väger mer än ”medel‐Svensson”
• Psoriatiker har förkortad livslängd – svår psoriasis 5 år
Samsjuklighet vid psoriasis
Ökad förekomst av
•
•
•
•
Diabetes mellitus
Hyperlipidemi
Hjärt‐kärlsjukdom
Hypertoni
Psoriatiker som varit sjukhusvårdade, hade 6 x högre förekomst av metabolt syndrom Psoriasis = systemsjukdom
Det är den kroniska inflammationen som bidrar till
att risken att dö i hjärt‐kärlsjukdom fördubblas
Systembehandling av pat med svår psoriasis
(Metotrexat och anti‐TNF)
minskar risken för hjärtinfarkt och diabetes
Rökning
Psoriatiker‐ 37% rökare
(Kontroller 13 %)
Överviktiga psoriatiker 35% rökare
(kontroller 9%)
Utah Psoriasis Initiative‐ 500 psoriasispatienter vs 17 388 kontroller
”Rökning är värre än arvet”
Risk att få psoriasis (populationsbaserade studier)
• Rökning svarar för 26%
• Ärftlighet 22%
Nikotin uppreglerar IL‐17 och IL‐22 som försämrar psoriasis
• Övervikt, rökning och alkohol ökar risken att få psoriasis
• Övervikt, rökning och alkohol ökar risken att få svår psoriasis
Psoriasis och ledbesvär
• Ca 30 % (7‐42%) av psoriatiker får PsA (psoriasisartrit)
• 50% av PsA patienterna får erosiva förändringar
• Ju svårare psoriasis, desto större risk för PsA
Psoriasis ‐ hudutslagen är bara en del av en komplex sjukdom
Komorbiditet
Psoriasis
Livskvalitet
Livsstil
Vad tycker våra patienter är värst med
sjukdomen?
Klåda, ömhet i huden
Hudens utseende
Fjällningen
Rodnad
Andra personer undviker hudkontakt
Inverkan psykologiskt/emotionellt, socialt
Behandling
Biologiska
medel
Immunosuppressiv behandling
(metotrexat, ciclosporin,
retinoider
UV- behandling
Lokal behandling (kortikosteroider, kalcipotriol, mjukgörande
och avfjällande behandling)
mild
medel
svår
70% av pat
20%
10%
Livsstilsförändringar
Sluta röka
Viktminskning
Dricka mindre alkohol
Motion
Kontroll av
vikt och midjemått
blodtryck
blodsocker
blodfetter
Psoriasis behandling
Kortikosteroider
Fördelar:
Billigt
Ger snabb hjälp
Hjälper mot klåda
Nackdelar:
Risk för uppblossning vid utsättning
Hudatrofi vid långvarig behandling
Begränsa hudytorna
Psoriasis behandling
Kalcipotriol+ kortikosteroid
Bra kombination
Minskad risk för hudatrofi
Smörj max 30% hudyta
Max 15 g/ dag
Psoriasis behandling
Skriv inte ut för små förpackningar!
1 FTU (finger tip unit) = 0,5 g
En hand = 1 FTU
Ett ben = 6 FTU
En arm = 3 FTU
Hela kroppen = 38 FTU
Dvs det går åt 600 g/ månad för helkroppssmörjning
29
Hudcancer ökar för närvarande mer än någon annan cancerform i Sverige
Ökningen av hudcancer beror på förändrade solvanor
Varje år drabbas cirka 40 000 personer i Sverige av hudcancer. Det finns ett starkt samband mellan hudcancer och att bränna sig i solen
Solstrålning
Det elektromagnetiska spektrat
Synlig
ljus
AMradio
Kraftledningar 50Hz
Hz
0
105
103
10
100
104
TV
107
106
Radar
109
108
Infrarött
1011
1010
1013
1012
Röntgen
UVstrålning
1015
1014
1017
1016
Gammastrålning
1019
1018
1021
1020
1022
Lågfrekventa fält 1-2 kHz
Radiofrekventa fält 30-2000 MHz
Joniserande strålning
Mobiltelefon
900-2000MHz
Gränsvärden är etablerade
34
UV ‐ skador
• DNA‐skador
• Repareras
• ”UV‐produkter” Utsöndras i urin
37
Säker tid i solen om Du har känslig hud men kan bli brun
UV‐
index 0 ‐ 2* 3 ‐ 5* 6 ‐ 7* 8 ‐ 10 Styrka Låg
Måttlig
Hög
Mycket Extrem hög
Soltid
Hela dagen*
1‐2 tim*
30‐60 min*
15‐30 min
11 + 5‐15 min Med snötäckt mark och mot solen gäller ungefär
dubbla UV-index och hälften av den angivna soltiden
Las Palmas Gran Canaria 19 april
Solarium
Det finns ett tydligt samband mellan solariesolande i unga år och hudcancer
Field cancerization‐
utbredda aktiniska keratoser
•
•
•
•
Efudix (5‐fluorouracil) (max ”två handflator”)
Zyclara (Imiquimod) Picato (Ingenolmebumat) (5 x 5 cm område)
PDT (fotodynamisk terapi), gärna dagsljus PDT
Dysplastiska nevi
Vilka patienter ska remitteras?
• Multipla DN utan hereditet för melanom
• ≥ 100 banala nevi (> 2 mm) och ≥ 1 DN
• Enstaka och multipla DN med hereditet för melanom
De flesta nevi är godartade och ska inte excideras
Kosmetiskt störande nevi – pat får själv bekosta excision
Tänk på att även ärren kan bli kosmetiskt störande
Ej laser
Alltid PAD
Läkartidningen 32‐33/2014
Malignt hudmelanom
• Malign hudtumör som utgår från melanocyter
Incidens
• Malignt hudmelanom utgör 4% av registrerade cancerfall i Sverige
• Årliga ökningstakten är drygt 2 procent
Malignt hudmelanom
Etiologi
• UV‐strålning ‐ framför allt allvarlig eller upprepad solskada före 15 års ålder
• Hereditet
Etiologi
• Huvudparten av maligna melanom uppstår i preexisterande nevi
• Melanom kan även uppstå ”de novo” (ex. nodulära melanom)
Antal registrerade fall av invasiva och in situ melanom hos män respektive kvinnor i Västra sjukvårdsregionen
Prognos av antal fall av malignt hudmelanom i
Halland
2010-04-22
52
Markant hög ålderstandardiserad incidens av MM i huden
2010-04-22
53
Antal registrerade män och kvinnor med invasivt malignt hudmelanom per åldersklass under
perioden 1999‐2008 i Västra Götaland
Tumörtjocklek vid diagnos hos kvinnor, fördelat på Breslowklass och åldersklass
Åldersstandardiserad mortalitet Varningssignaler
•
•
•
•
•
Tillväxt
Förändring i form
Förändring i färg
Blödning
Klåda eller andra subjektiva symptom
ABCDE
•
•
•
•
•
Asymmetric (assymetriskt)
Borders (ojämn kant)
Color (flera nyanser ljusbrunt till svart)
Diameter (>6 mm – undantag finns!!)
Evolution (förändring av storlek, färg eller tjocklek
Look for the ”Ugly duckling”
• Födelsemärken har ofta ett enhetligt uttryck hos varje individ
• Ett märke som ser annorlunda ut jämfört med de existerande = ”den fula ankungen”
Strategi vid misstanke om malignt melanom
• Troligt malignt melanom nedom klaviklarna–
distriktsläkaren exciderar alternativt remiss till kirurg • Troligt malignt melanom i ÖNH‐regionen‐ remiss till dermatolog
• Tveksam diagnos eller multipla DN – remiss till dermatolog
VIKTIGT vid operation av misstänkt malignt melanom
• Excidera radikalt ‐ inte partiellt och inte stansbiopsi
• Minst 3 mm och aldrig mer än 5 mm marginal
• Ange i remiss till PAD hur många mm marginal det är makroskopiskt
Nationellt vårdprogram malignt melanom
Det första nationella vårdprogrammet för malignt melanom blev klart 2014. Dermatoskopi
https://www.youtube.com/results?search_quer
y=dermoscopy