Kommentarer till Reklistan 2015

TerapiTips
NR 1 JANUARI 2015 | U T G I V E N AV L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
Kommentarer
till Reklistan
2015
Mun- och tandsjukdomar
Sid 5
Mag-tarmsjukdomar
Sid 5
Endokrinologi/diabetologi
Sid 5
Hjärt-kärlsjukdomar
Sid 8
Hudsjukdomar
Sid 9
Gynekologi/urologi
Sid 9
Infektionssjukdomar/
STRAMA
Sid 10
Rörelseapparaten,
neuropatisk- och
cancersmärta samt
osteoporos
Sid 11
Neurologiska sjukdomar
Sid 12
Psykiatriska sjukdomar
Sid 13
Läkemedel vid demenssjukdom
Sid 14
Allergi och andningsvägar
Sid 16
Ögonsjukdomar
Sid 17
Kosttillägg
Sid 17
Reklista för sjuksköterskor
med förskrivningsrätt
Sid 19
Levnadsvanor
Sid 19
NR 1 2015 | SIDAN 2
SIDAN 3 | NR 1 2015
Innehåll
Mun- och tandsjukdomar................................................................................. 5
Mag-tarmsjukdomar......................................................................................... 5
Endokrinologi/diabetologi................................................................................. 5
Hjärt-kärlsjukdomar.......................................................................................... 8
Hudsjukdomar................................................................................................. 9
Gynekologi/urologi........................................................................................... 9
Infektionssjukdomar/STRAMA........................................................................ 10
Rörelseapparaten, neuropatisk- och cancersmärta samt osteoporos............... 11
Neurologiska sjukdomar................................................................................. 12
Psykiatriska sjukdomar................................................................................... 13
Läkemedel vid demenssjukdom..................................................................... 14
Allergi och andningsvägar...............................................................................16
Ögonsjukdomar............................................................................................. 17
Kosttillägg..................................................................................................... 17
Reklista för sjuksköterskor med förskrivningsrätt.............................................. 19
Levnadsvanor................................................................................................ 19
NR 1 2015 | SIDAN 4
SIDAN 5 | NR 1 2015
Vid val av rekommenderade läkemedel har hänsyn tagits till miljöaspekterna. En miljöklassifikation av de
rekommenderade läkemedlen har gjorts utgående från den miljöklassifikation som finns redovisad i
FASS.se och i skriften Miljöklassificerade läkemedel, utgiven av Stockholms Läns Landsting. Behjälplig i
arbetet har även varit Katja Hagström vid Arbets- och Miljömedicinska kliniken, Örebro universitetssjukhus.
Rekommendationerna är i överensstämmelse med ”Handlingsplan läkemedel och miljö i Landstinget
Sörmland”.
Mun- och tandsjukdomar
Nytt preparat i Reklistan NatriumFluorid + Klorhexidingel 0,3 % + 0,2 %.
Vid hög kariesrisk och dålig oral hälsa. Ersätter vanlig tandkräm 1v/mån.
Marianne Blomberg
Sammankallande Tandvårdskommittén
Mag-tarmsjukdomar
Inga förändringar har gjorts vad gäller läkemedel inom området mag-tarmsjukdomar.
Gösta Lööf
För expertgruppen Mag-tarmsjukdomar
Endokrinologi/diabetologi
Reklistan för antidiabetika för 2015 är oförändrad
jämfört med 2014 och gäller i samtliga län inom
Uppsala-/Örebroregionen.
På grund av bildandet av ett regionalt Diabetesråd
har det varit ovisst om Diareg-gruppen skulle finnas
kvar, varför arbetet med rekommendationerna har
legat nere under hela 2014. (Diareg är den grupp
av representanter från de sju länen i regionen som
arbetat fram en gemensam Reklista). Det står nu klart
att Diareg kommer att fortsätta sitt arbete och en
uppdatering kommer inför 2016. Vid en genomgång
av aktuell Reklista finner Diareg-gruppen ej skäl till
revidering inför 2015.
Vad gäller upplägget i Reklistan hänvisas i detalj till
TerapiTips nr 1 2014. Reklistan indelas som förut
i behandling av typ 1 resp. typ 2. Mer avancerad
NR 1 2015 | SIDAN 6
behandling vid typ 1 är förbehållen specialister och
omfattas inte. Likaså avstår vi från att i Reklistans
fickformat lista övriga antidiabetika, som istället
kommenterats i TerapiTips nr 1 2014.
En reviderad och preliminär version av Nationella
Riktlinjer för diabetes finns nu färdig och tillgänglig
på nätet och en definitiv version beräknas vara färdig
under vårvintern 2015. De nya riktlinjerna påbjuder
högre grad av individualisering när det gäller behandling av diabetes både vad gäller blodsocker, blodtryck
och blodfetter utifrån individens individuella risk för
komplikationer av olika slag. Det kommer att ställa
större krav på kunskap och engagemang hos förskrivaren och en ännu bättre kommunikation med patienten.
Vissa skillnader när det gäller prioritering av antidiabetika föreligger jämfört med Riktlinjerna från 2010.
En lägre prioriteringsgrad innebär inte att läkemedlen
inte skall användas alls, utan att de tvärtom kan användas efter individuell bedömning. Blodsockersänkning
vid typ 2–diabetes skall vara individuellt utformad!
Oförändrat är dock att metformin är förstahandsläkemedel vid typ 2-diabetes. Som tillägg till metformin
rekommenderas nu insulin (priograd 3) före SU (priograd 4). En annan förändring är att repaglinid jämställs
med SU-preparaten. Patentet har gått ut och priset har
sjunkit avsevärt för detta tidigare dyra preparat.
enskilt fall för dosjustering, övriga kontraindikationer
m.m.
Diabetes med fetma (BMI >35)
GLP-1 analoger kan vara ett alternativ.
Hypoglykemier vid typ 2-diabetes
För att minimera risken för hypoglykemier (t.ex. vid
riskyrken, hypoglykemirädsla) - GLP-1-analoger,
DPP-4 hämmare, acarabos, pioglitazon eller dapagliflozin kan vara steg 2 alternativ.
Äldre >80år - typ 2-diabetes
Vid biologisk hög ålder (>80 år) eller patienter
med kort återstående förväntad livslängd bör målsättningen för glukoskontroll ändras. Något högre
blodsockervärde kan accepteras med HbA1c upp till
ca 70 mmol/mol. Fokus skall läggas på god nutrition,
säkerhet (cave hypoglykemier!) och livskvalitet.
Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda
insulinbehandling, dock med skärpt uppmärksamhet
på risken för hypoglykemi. I sådana fall kan lämplig
DPP-4-hämmare övervägas (obs ev. dosreduktion).
Vid otillräcklig effekt vid övergång till basinsulin
kan mix-insulin i 2-dos övervägas alternativt tillägg
av DPP-4-hämmare. Vid typ 1-diabetes – fortsätt i
görligaste mån med flerdosregim då sockret många
gånger är svårstyrt med andra regimer. I andra hand
mix-insulin i två-dos.
För val av insulin vid typ 2-diabetes gäller som tidigare NPH-insulin. Vid problem med upprepade nattliga
hypoglykemier kan man välja långverkande analog
(priograd 9). GLP1-analoger rekommenderas nu högre än förut – priograd 7 – liksom DPP4-hämmare –
priograd 8. Pioglitazon, dapagliflozin prioriteras lågt
(priograd 10); akarbos något högre (priograd 9). För
information om dapagliflozin se artikel i TerapiTips
nr 4 2013.
Insuliner
Särskilda patientgrupper
Inkretinbaserad terapi
Nedsatt njurfunktion
Metformin kan användas ned till eGFR 45 ml/min.
Viktigt att uppföljning av njurfunktionen sker och att
patienten får information om utsättning av läkemedlet
vid tillstånd med vätskebrist – se särskild brevmall
under ”Patient > skriva brev” i BMS-journalen. Om
metformin bedöms olämpligt kan insulin, repaglinid,
DPP-4 hämmare eller acarbos användas. Pioglitazon
kan användas men är olämpligt hos patient med
hjärtsvikt eller risk för hjärtsvikt vilket ju gäller
flertalet patienter med njursvikt. Läs FASS i varje
Således oförändrad rekommendation. Fortsatt skärpt
uppmärksamhet på risken för förväxling mellan
Humulin NPH och Humulin Regular, Humalog och
Humalog Mix. För information om det nya insulinet
Tresiba, se artikel i TerapiTips nr 4 2013. Tresiba
(insulin degludek) bör endast användas vid svårstyrd
typ 1-diabetes och endast i enstaka undantagsfall vid
typ 2.
Behandling med dessa läkemedel skall vara väl grundad och följas upp efter 3-6 månader. Om det inte
fungerar enligt förväntningar skall läkemedlet sättas
ut. Som tidigare bör rekommendationerna enligt
NICE ¹ följas. En GLP-1-analog bör ge en viktnedgång på minst 5 % och HbA1c minska med minst
10 mmol/mol. För DPP4 gäller viktneutralitet
och sänkt HbA1c minst 6 mmol/mol. Deras
fördel är framförallt effekt på vikt och låg risk för
hypoglykemier. Fortfarande saknas studier med
påvisad effekt på kliniskt betydelsefulla endpoints.
Preparaten skiljer sig åt enligt nedanstående tabell.
SIDAN 7 | NR 1 2015
DPP4-hämmare
Admin +
kommentar
Monoterapi
Tillägg till
Metformin
SU
Glitazon
Insulin+met
Met+SU
Met+glitazon
Användning
vid nedsatt
njurfunktion
(GFR)
Läs FASS!
Sitagliptin
Januvia®
Endos p o
Saxagliptin
Onglyza®
Endos p o
Ja
Liraglutid
Victoza®
Inj. endos
Exenatid
Byetta®/
Inj. tvådos
Bydureon®
En gång/vecka
Ja
Vildagliptin
Galvus®
Tvådos p o
Olika dos vid
olika komb.
Leverprover!
Ja
Nej
Nej Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Ja
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
JaJa
JaJa
Ja Ja
Ja Nej
Ja Ja
Ja Ja
GFR (ml/
min):
>50: ingen
dosjustering
GFR (ml/min):
>45 ingen
dosjustering
GFR (ml/
min):
>49: ingen
dosjustering
GFR (ml/
min):
>60: ingen
dosjustering
GFR (ml/min)
<49: 50 mg/
dygn men
med för-
< 60 rek. ej
upptritering*
30-45: 2.5 mg/
30-50: 50 mg/ dygn
dygn
<30 el ESRD
25 mg/dygn
GLP-1 analoger
<30: försiktighet*
siktighet**
Rek ej vid dialys
Byetta:
>60: ingen dosjustering
30-50: försiktighet vid
<30 el. ESRD rek. ej
Bydureon:
>50: ingen dosjustering
<50: rek. ej
* Försiktighet rekommenderas p.g.a begränsad erfarenhet vid måttligt nedsatt njurfunktion. Kräver regelbunden kontroll av njurfunktionen.
** Exponeringen av Vildagliptin och dess inaktiva metaboliter ökar vid nedsatt njurfunktion. Kräver regelbunden kontroll av effekt och njurfunktion.
En ny DPP-4-hämmare samt en ny GLP-1 analog (se tabell nedan) har godkänts genom central
godkännande procedur. När ett läkemedel genomgår central godkännandeprocedur hanteras det av
den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och godkännandet gäller för hela EU-marknaden.
Dock har preparaten ännu inte marknadsförts i Sverige.
Preparat
(aktiv substans)
Verkningsmekanism
Marknadsförs i Sverige
Trajenta
(Linagliptin)
DPP-4-hämmare Marknadsförs under
första kvartalet 2015.
>50: ingen dosjustering (5 mg x1)
30-50: 2,5 mg x1
<30: 1,25 mg x1, med försiktighet 1)
Lyxumia
(Lixisenatid)
GLP-1-analog
>50: ingen dosjustering
30-50: används med försiktighet 1)
<30: undvik pga. bristande
dokumentation
Ansökan om subvention
inlämnad till TLV.
Företaget förväntar sig
ett godkännande under
andra kvartalet 2015.
Dosering vid nedsatt GFR (ml/min)
1) Försiktighet rekommenderas p.g.a begränsad erfarenhet. Regelbunden uppföljning av effekt och njurfunktion rekommenderas.
NR 1 2015 | SIDAN 8
Ribbor
Glibenklamid bort! Högre risk för hypoglykemier
och möjligen också högre kardiovaskulär risk. Detta
har gällt i flera år men fortfarande förskrivs preparatet
i hög utsträckning. Skall alltså bytas oavsett om det
fungerar just nu!
Andelen Glipizid och Glimeperid skall vara 95 %
av totala antalet DDD d.v.s. Glibenklamid får utgöra max 5 %.
Referenser
¹ http://guidance.nice.org.uk/CG66
² Scirica N Engl J Med 2013;369:1317-1326
3
Gaede N Engl J Med 2008;358:580-91.
4
Holman N Engl J Med 2008;359:1577-1589
5
N Engl J Med 2008; 358:2545-2559
Vibeke Bergmark och Rim Alfarra
För expertgruppen Endokrinologi/diabetologi
Andelen NPH av totala mängden basinsulin inom
primärvården skall vara minst 60 %
Långverkande analoginsuliner (Lantus, Levemir) är
vid typ 2 endast indicerade vid hypoglykemiproblematik som man inte kommer åt på annat sätt. Aldrig förstahandsval! Förskrivningen är betydligt större än så
inom primärvården och här finns stora pengar att spara
och lägga på annat! Tresiba är avsevärt dyrare och bör
vid typ 2 endast användas i enstaka undantagsfall.
Hjärt-kärlsjukdomar
Inom området angina pectoris finns nu åter kortverkande nitrat i beredningsformen resoriblett tillgänglig, varför vi tagit in Nitroglycerin resoriblett
på Reklistan 2015. Ny på listan är också Suscard
buckaltablett, som åter finns tillgänglig för användning som situationsprofylax vid angina pectoris.
Under rubriken hypertoni kompletteras rekommendationen av kalciumantagonister med Lerkandipin, som
är ett alternativ då Amlodipin eller Felodipin gett påtagliga besvär i form av ankelödem.
Under rubriken tromboembolism har tre läkemedel
tillkommit, Pradaxa som är en trombinhämmare samt
Eliquis och Xarelto som båda är faktor Xa-hämmare.
För information om dessa läkemedels användning som
strokeprofylax hos patienter med förmaksflimmer,
hänvisas till dokumentet ”Direktverkande orala
antikoagulantia i Sörmland”.
Vid järnbristanemi tillkommer Niferex, som kan vara
ett alternativ till patienter som ej tolererar Duroferon.
Niferex finns som kapslar och orala droppar.
Gösta Lööf och Stefan Pettersson
För expertgruppen Hjärt-kärlsjukdomar
SIDAN 9 | NR 1 2015
Hudsjukdomar
Följande ändringar är gjorda i Reklistan detta år:
Under PSORIASIS-rubriken görs tillägg av Zoriaxiol
kutan lösning. Patentet har nu gått ut för Daivobet
(kombinationspreparat med Betametason och Kalcipotriol) varför det nu åter finns möjlighet för
singelterapi med kalcipotriol vilket kan vara önskvärt
i de fall där man ej vill behandla med en grupp-III
steroid. Än så länge finns kutan lösning tillgängligt
(indikation psoriasis i hårbotten) men förhoppningsvis
dröjer det inte länge innan salva kan förskrivas (är
godkänd av TLV att ingå i förmånen).
Ett förtydligande vid EKSEM-behandling med Mild
glukokortikoid är att det nu står Mildison LIPID
(eftersom det är så krämen heter).
Vi har valt att lägga till Ovixan bland de starka glukokortikoiderna. Ovixan kräm är ej utbytbart mot övriga
mometasonprodukter p.g.a sammansättningen av
själva krämbasen som gör den kosmetiskt mer tilltalande vad gäller lukt och konsistens. Ovixan lösning
är däremot utbytbar.
Under acnerubriken har vi förtydligat vid Tetracyklinbehandling att lokalbehandling med antibiotikafritt
acnemedel ALLTID ska ges parallellt. Förutom
att patienten får både lokal och peroral behandling
så är det viktigt att på detta sätt minska resistensutvecklingsrisken vid så lång antibiotikabehandling
som 3 månader vid acnebehandling.
Urtikaria: Loratadin utgår och i stället väljs den aktiva
metaboliten Desloratadin. Aerius patent har gått
ut; därmed har en rad företag nu Desloratadin som
är betydligt mer prisvärt. Vi behöver dock för våra
urtikariapatienter fler alternativ då effekten av olika
preparat är individuell och det lönar sig att byta mellan
grupperna - därav kvarstår Cetirizin på listan.
Huvudlöss: I första hand SILIKON-oljor (medicinteknisk produkt). Det kommer alltfler produkter på
marknaden vilket gör att något särskilt preparat ej
namnges.
Christina Brunfelter
För expertgruppen Hudsjukdomar
Gynekologi/urologi
Antikonception
Kombinerade p-piller
Abelonelle byts till Prionelle (båda generika till Neovletta) p.g.a ett lägre pris. De generiska preparaten
ingår i läkemedelsförmånen och kan komma att bytas
ut på apotek om prisbilden förändras. Även generika
till Yaz i form av Cleonita finns nu tillgängligt vilket
för närvarande har ett betydligt lägre pris varför vi på
listan väljer att rekommendera Cleonita.
Liksom tidigare är det viktigt att skriva det generiska
preparatnamnet (Cleonita) på receptet eftersom preparat som ligger utanför förmånen inte får bytas ut på
apotek.
Rent gestagena preparat
Cerazette och Gestrina ingår från och med årsskiftet
i läkemedelsförmånen varför båda preparaten rekommenderas tillsvidare. På apotek kommer utbyte till det
prismässigt mest fördelaktiga alternativet att ske (för
närvarande Gestrina).
På samtliga indikationer för hormonspiral läggs den
mindre sprialen Jaydess till. Jaydess innehåller lägre
hormonmängd (motsvarande ett minipiller per månad
jämfört med ett minipiller per vecka med Mirena).
Användningstiden är tre år jämfört med Mirenas
fem år. Jaydess är p.g.a den mindre storleken något
lättare att sätta in och ger lite mindre biverkningar
för hos känsliga individer. Oftast ger Jaydess en liten
NR 1 2015 | SIDAN 10
regelbunden blödning till skillnad mot Mirena där de
flesta blir blödningsfria.
Postcoital antikonception
På indikationen postcoital antkonception läggs kopparspiral till då det är en bra metod som ofta glöms bort.
Vulvo-vaginala infektioner
Dalacin vagitorier läggs till som alternativ till Flagyl
som lokalbehandling vid bakteriell vaginos (observera
att Dalacin dock inte tar trichomonas). Dalacin har en
kortare behandlingstid vilket är fördelaktigt för både
patienter och ur miljöhänsyn. Som peroral behandling
rekommenderas liksom tidigare Flagyl.
Klimakteriebesvär
Vagifem kvarstår på listan trots avsaknad av subvention med motiveringen att användningen är hög
och beredningsformen för många är mer tilltalande än
hos Ovesterin vilket ger bättre complience. Ovesterin
som ingår i förmånen kvarstår på listan. Ett bra alternativ till många patienter är Oestring som byts fyra
gånger per år vilket underlättar för patienter som
behöver hjälp med läkemedelsadministrationen. Även
Oestring ingår i förmånen.
träningsinkontinens visat att tolterodin är det mest
kostnadseffektiva läkemedlet i gruppen. TLV rekommenderar att patienter som inte tidigare provat
tolterodin ska ställas över till generiskt tolterodin
samt att all nyinsättning ska ske med tolterodin. För
patienter som inte når behandlingsmålet med genersikt
tolterodin subventioneras Toviaz och Vesicare.
Expertgruppen väljer även att lägga till Betmiga på
listan. Betmiga är ett icke-antikolinergt alternativ som
subventioneras till patienter som har provat men inte
tolererat antikolinergika p.g.a biverkningar. Kentera
depotplåster utgår ur reklistan p.g.a liten användning.
Prostatism (LUTS)
Xatral OD byts till generiskt alfuzosin p.g.a lägre pris.
Erektil dysfunktion
Sildenafil kvarstår som rekommenderat preparat,
dock så bör det observeras att det är betydande
prisskillnader mellan olika generika och att prepratet
inte får bytas ut till det billigaste alternativet på apotek
eftersom sildenafil inte ingår i läkemedelsförmånen.
Ingvar Ek och Cecilia Olvén
För expertgruppen Gynekologi/urologi
Trängningsproblematik
Generiskt tolterodin läggs in som förstahandsalternativ
eftersom TLV:s bedömning av läkemedel mot
Infektionssjukdomar/STRAMA
Reklistan för infektionssjukdomar 2015 innehåller
små förändringar jämfört med föregående år. Rekommendationer för ett antal ovanliga infektioner, såsom
giardia, amöba och maskinfektioner, tas bort från
listan. Information om utredning och behandling av
dessa tillstånd hittas enkelt i litteraturen och på nätet
(exempelvis Läkemedelsboken och internetmedicin.
se).
Några antibiotika har tagits ur förmånen av läkemedelsföretaget, vilket innebär att patienten får stå
för hela kostanden vid receptförskrivning. Dessa
läkemedel får inte heller bytas till motsvarande preparat som ingår i förmånen. Därför ändras tidigare
rekommenderat Spektramox till Bioclavid (amoxicillin
+ clavulansyra), då Spektramox inte längre ingår i
förmånen i alla styrkor.
Exempel på andra antibiotika som tagits ur förmånen
är vissa styrkor av Heracillin och Amimox. Vid förskrivning av recept i läkemedelsmodulen anges ett
Nej i rutan Förmån vid dessa tillfällen. Denna ruta kan
lätt förbises bland andra rutor i receptmodulen, men
är det bästa sättet för en förskrivare att få uppdaterad
information om ett läkemedel som tagits ur förmånen.
Maria Remén
Sammankallande expertgruppen STRAMA
SIDAN 11 | NR 1 2015
Rörelseapparaten, neuropatisk-och
cancersmärta samt osteoporos
Vid osteoartros har vi tagit bort Dolcontin från listan,
eftersom opiater i peroral beredning mycket sällan
är indicerat vid långvarig benign smärta. Artros är
ju dessutom en sjukdom som ofta förekommer hos
yngre personer och då är det definitivt inte lämpligt
att använda opiater över lång tid med tanke på biverkningsrisken som finns vid långtidsbehandling
med dessa medel (depression, hormonrubbningar,
osteoporos samt opiatinducerad hyperalgesi för att
nämna några).
Vad gäller Celebra så utgår patentet under 2015 och
här kommer det väl sannolikt in Celecoxib-synonymer
i apotekens arsenal.
Under rubriken Osteoporos ber vi att få påpeka
att patentet för Aclasta har utgått och ersatts med
Zoledronsyra, som beställs på rekvisition av de
enheter som genomför den behandlingen. Här ber vi
också att få hänvisa till de nyligen reviderade behandlingsriktlinjerna om osteoporos som utkommer i
början av 2015!
Opioider vid Akut övergående smärta har utökats med
Oxikodon och Dolcontin, detta för att ha alternativ
till Citodon och Tramadol, som nu tas bort från
listan framförallt för att vi tidigare sett en tendens
att behandlingen fortgår över längre perioder än vad
som förväntas efter en skada/kirurgiskt ingrepp eller
liknande. Möjligen blir både läkare och patient mer
återhållsamma om man mer tydligt ser att det rör sig
om morfinliknande läkemedel.
Både Tramadol och Citodon har en betydande
beroendeutvecklingspotential!! (Gäller naturligtvis
också övriga opiater!) När det gäller Citodon är det
dessutom så att ca 10 % av befolkningen saknar det
enzym som omvandlar kodein till morfin och då
endast får paracetamol som smärtlindrande substans!
Ekvipotens när det gäller Citodon är att 1 tablett
motsvarar ca 5 mg morfin peroralt! Tramadol har
förutom effekt på my, delta och kappareceptorer
också en noradrenerg återupptagshämning samt
ökar serotoninfrisättningen. Ekvipotens här är att
100 mg motsvarar 5-10 mg morfin. Även Tramadol
metaboliseras via samma enzymsystem som kodein!
Hos äldre är eliminationstiden förlängd och
preparatet är olämpligt till den patientkategorin
p.g.a biverkningsprofilen! Om man ändå förskriver
ovanstående preparat så skall man alltid ha en plan
för nedtrappning och ha kommunicerat detta med
sin patient. Vid nedtrappning av Tramadol kan
Gemadol vara ett bra alternativ eftersom den finns i
50 mg:s styrka. När det gäller opiatförskrivning är det
dessutom så att den som initierar en sådan behandling
också är ansvarig för eventuell vidare förskrivning
intill annan läkare tar över!
Hermolepsin och Trileptal som finns med under
rubriken Neuropatisk smärta används i princip enbart
vid trigeminusneuralgi.
Under rubriken Smärta vid cancersjukdom görs inga
ändringar. Information finns i behandlingsriktlinjer
utarbetade av Läkemedelskommittén ”Farmakologisk
smärtbehandling vid cancersjukdom” som utkom i
slutet av 2012.
Kenneth Fernström
Sammankallande expertgruppen Rörelseorganens
sjukdomar
NR 1 2015 | SIDAN 12
Neurologiska sjukdomar
Migrän
Parkinsonism
Epilepsi
Miljöaspekter
Inga förändringar i året lista.
Fenantoin utgår eftersom det används allt mer sällan
vid nyinsättning och har problem med dosberoende
kinetik och interaktioner. Antiepileptika är ej utbytbara
på apoteket och vi väljer därför inte bara substans
utan också tillverkare. Vi har valt att bara ha med
generika som har brytningstillstånd i Dosapoteket.
Utöver det väger vi också in prisbilden. Lamotrigin
Actavis är upphandlat i slutenvård. Lamotrigin
Ratiopharm har överlag haft en lägre prisnivå och är
ett alternativ vid insättning i öppenvård, preparatet
läggs därmed till på listan. Levetiracetam Sandoz heter
numera Levetiracetam 1A Pharma och namnbyte sker
även på listan. Preparatet är upphandlat i slutenvård
och är billigast på marknaden i nuläget. Topiramat
Actavis har haft bäst prisbild av topiramatgenerika
med brytningstillstånd och ersätter nu Topiramat
Ratiopharm.
Vi kommer att fortsätta bevaka prisbilden. Framöver hoppas vi att generiska preparat med konkurrenskraftig prisnivå också ansöker om brytningstillstånd.
Inga förändringar i årets lista.
Läkemedel mot migrän
Försumbar risk: Sumatriptan
Kan ej uteslutas: Magnecyl koffein brus (gäller ASA),
Diklofenak, Primperan, Zolmitriptan
Låg risk: Naproxen, Metoprolol
Parkinsonläkemedel
Försumbar risk: Madopark, Pramipexol och Ropinirol
Kan ej uteslutas: Azilect
För Stalevo som är ett kombinationspreparat blir
det för de tre komponenterna levodopa (försumbar),
karbidopa (kan ej uteslutas) och entakapon (låg)
sammantaget bedömningen låg risk.
Antiepileptika
Försumbar risk: Ergenyl, Hermolepsin, Lamotrigin,
Topiramat
Kan ej uteslutas: Trileptal, Levetiracetam, Stesolid
Anna-Karin Wärme
Sammankallande expertgruppen Neurologiska
sjukdomar
SIDAN 13 | NR 1 2015
Psykiatriska sjukdomar
Förändringar i Reklistan 2015
Endast små förändringar har gjorts i avsnittet
om psykiatriska sjukdomar i Reklistan för 2015.
Patentet för Cipralex gick under 2014 och generiskt
escitalopram finns sedan en tid tillgängligt. Cipralex
och citalopram har därför strukits ur Reklistan och
genomgående ersatts med escitalopram. För en
närmare beskrivning av de preparat som ingår i
Reklistan hänvisas till TerapiTips nr 1 2014.
Försäljningsstatistik av antidepressiva
läkemedel
I figur 1 nedan redovisas totalt antal DDD som sålts
på apotek i Landstinget Sörmland under 2013 för
de 10 mest använda antidepressiva läkemedlen.
Som framgår ligger citalopram och sertralin i topp,
följda av escitalopram, venlafaxin och mirtazapin.
Följsamheten till Reklistan är därför mycket god.
Förväntan inför framtiden är att citalopram kommer
att minska i användning medan escitalopram kommer
att öka.
Figur 1. De 10 mest använda antidepressiva
läkemedlen i Landstinget Sörmland 2013 (totalt DDD
är redovisat).
Tomas Ljungberg
Sammankallande expertgruppen Psykiatriska
sjukdomar
Topp 10 an)depressiva, försäljning i Sörmland 2013 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 DDD NR 1 2015 | SIDAN 14
Läkemedel vid demenssjukdom
Expertgruppen Samarbetsgrupp Äldre och läkemedel
ansvarar för översyn av rekommendationerna under
rubriken Demens i Reklistan, liksom för det inplastade
kortet ”Äldre och läkemedel” (Äldrekortet).
Obs! Uppdaterat Äldrekort finns i Reklistan.
Som tidigare år har vi i Reklistan markerat de läkemedel som bör undvikas/
användas med försiktighet hos äldre
med varningstriangel.
Symtomatisk behandling vid Alzheimers
sjukdom
Givna rekommendationer i Reklistan är oförändrade
sedan förra året. Enligt de nationella demensriktlinjerna ska Hälso- och sjukvården erbjuda behandling
med kolinesterashämmare till personer med mild till
måttlig Alzheimersjukdom. Läs gärna i Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka
med separat Fördjupningsdel. Vi saknar aktuella
uppgifter för hur stor andel av patienter med Alzheimers sjukdom som behandlas med demensläkemedel.
Volymökningen 2013-2014 mätt i DDD (Definierade
DygnsDoser) framgår av bifogat diagram. Glöm inte
demensläkemedel!
Vid mild till måttlig Alzheimerdemens rekommenderar vi som tidigare alla tre kolinesterashämmarna – donepezil, galantamin, rivastigmin
- utan inbördes ordning, eftersom kliniskt
relevanta skillnader inte kunnat påvisas. När
det gäller rivastigmin så har studier visat att
plåsterberedning (Exelon depotplåster) ger jämnare
plasmakoncentration och mindre GI biverkningar
än kapslar. För Exelon Depotplåster finns inte något
billigare alternativ på marknaden.
Vid måttlig till svår Alzheimerdemens rekommenderar vi som tidigare glutamathämmaren memantin som tillägg till kolinesterashämmare eller i
monoterapi.
Vid indikationen Alzheimers sjukdom bör sedvanlig
utvärdering ske av både kolinesterashämmare och
av memantin efter 6 - 12 månader (studier finns för
sex månader, men ibland kan det vara mer praktiskt
med ett år). Vid svårbedömd effekt av memantin,
vilket är nog så vanligt, bör läkemedlet under
aktiv observation försöksvis utsättas; om påtaglig
försämring inträffar inom 3-4 veckor så bör prepratet
trappas in igen. Om memantin förskrivs vid t.ex.
aggressivitet eller hyperaktivitet så bör man inom två
veckor ha sett tecken till effekt på det huvudsymptom
som föranledde insättningen, och full effekt bör ha
uppnåtts efter två månader från start. Om effekten är
tveksam eller lyser med sin frånvaro, bör man sätta
ut memantin. På grund av lång halveringstid behövs
ingen uttrappningsperiod.
Behandling med Antipsykotika vid BPSD
(beteendemässiga och psykiska symtom vid demens)
ska ske restriktivt, med kort behandlingstid och
utvärdering av effekten efter två veckor samt
regelbundet ställningstagande till utsättning.
Lewy bodydemens
Passar inte in i gängse diagnostiska beskrivningar
varken för Parkinsonsjukdom – eftersom patienterna uppvisar vissa demensymptom – eller
för Alzheimersjukdom – eftersom de uppvisar
parkinsonsymptom. Egna diagnostiska kriterier finns
sedan 1995. I tidiga faser av sjukdomen behöver
minnesstörningen inte vara särskilt framträdande.
Huvudkriterierna innefattar parkinsonism,
SIDAN 15 | NR 1 2015
fluktuerande funktionsnivå och/eller synhallucinationer. Hallucinosen medför risk för patienten att
ordineras antipsykotisk medicinering. Överkänslighet
mot just antipsykotika (via D2 receptor) är ett
karakteristikum för sjukdomen! Redan vid mycket
låga doser föreligger en uttalad benägenhet att
reagera med extrapyramidala biverkningar, ibland
letala, som kraftig generell stelhet med risk för fall,
sväljningssvårigheter och aspiration.
Vid behandlingskrävande psykotiska symtom kan
Quetiapin prövas (mindre risk för biverkningar).
Marie Holmberg-Clausen och Ruth Lööf
För expertgruppen Samarbetsgruppen äldre och
läkemedel
DDD Försäljning demensläkemedel 160 000,00 140 000,00 120 000,00 100 000,00 80 000,00 60 000,00 40 000,00 20 000,00 0,00 donepezil rivas.gmi
n galantami
n meman.n 2013 123 623,77 27 868,98 42 400,00 100 746,50 2014 136 688,25 25 322,18 42 233,50 116 415,00 NR 1 2015 | SIDAN 16
Allergi och andningsvägar
Urvalet har skett bland ett stort antal olika inhalatorer
med variation som spray/pulver, endos/flerdos, hållbarhet, hanterbarhet, inhalatorsystem etc. Vi har tagit
hänsyn till föregående års Reklista och gjort, enligt
vårt bedömande, anpassade förändringar.
Reklistan för 2015 har under rubriken astma gruppindelats för yngre/äldre med inhalationsproblem och
vuxna.
Prisskillnader mellan olika valda inhalatorer har
minskat 2015 vilket gör detta till en mindre dominant
faktor vid val av läkemedel.
Airomir, Alvesco och Flutide är kända inhalatorer med
kända läkemedel, där samtliga saknar dosräknare.
Indikation för långverkande beta2-stimulerare saknas
för barn <4 år.
Indikation för enbart inhalationssteroid saknas för
KOL.
Bricanyl finns på listan med anledning av god tolerans
för hanterande i väskor etc. och 2 års hållbarhet. Nackdel är tendens till tremor vid den högre dosen.
Buventol har endast 6 månaders hållbarhet efter
öppnandet. Finns nu även med 60 doser vilket är bra.
Ventilastin Novolizer är enkel att hantera, 200 doser.
Kräver rengöring vid byte av kassetten, vilket gäller
alla Novolizerprodukter.
Oxis Turbuhaler kvarstår som välbeprövad LABA.
Bufomix är ett nytt kombinationspreparat i känd inhalator med kända substanser (budesonid+formoterol).
Duoresp Spiromax är en ny inhalator med kända
substanser (budesonid+formoterol). Symbicort Turbuhaler ingår i Turbuhalersystemet och finns kvar. Det
tidigare höga priset för Turbuhaler har sänkts generellt
inför 2015 vilket gör dem mer konkurrenskraftiga
jämfört med nytillkomna inhalatorer. Montelukast
finns kvar då det alltid finns klara responders till detta
läkemedel.
Spiriva HandiHaler kvarstår i Reklistan. Spiriva
Respimat är ett alternativ till Spiriva HandiHaler.
Ger en enkelt inhalerbar aerosol, som av vissa t.ex.
reumatiker upplevs vara svår att ladda. Eklira Genuair
och Seebri Breezhaler är nya på Reklistan 2015. Båda
har en bra inhalator.
Ultibro har inte tagits upp på Reklistan då enligt
Läkemedelsverkets värdering effekten jämfört med
monokomponenterna är modest på gruppnivå. Kan
dock vara värdefull för vissa patienter som inte uppnår symtomkontroll med läkemedel innehållande en
bronkdilaterande substans. Det bör noteras att den
enkla inhalatorn Breezhaler (Onbrez och Seebri) med
sitt långa munstycke är en mycket bra inhalator i sin
enkelhet.
Relvar Ellipta har inte tagits upp på listan trots att
den är den enda med 24-timmars dosering, enkel
hanterbarhet och mycket bra räkneverk. Den har dock
en helt ny långverkande beta2-stimulerare.
Vid behandling av allergisk rinit har antihistaminen
Loratadin ersatts med Desloratadin. Ett nytt läkemedel på Reklistan för behandling av allergisk
rinit är Dymista, som innehåller en kombination
av glukokortikoid (flutikason) och antihistamin
(azelastin). Detta läkemedel kan prövas om monoterapi med antingen intranasal glukokortikoid eller
antihistamin inte ger tillfredsställande effekt. Tablett
Tavegyl har inte tagits upp då den har starkt sederande
effekt vilket bedöms som nackdel inte minst i akuta
situationer. Indikation kvarstår i fall då den sederande
effekten eftersträvas. Vid anafylaxi har Emerade
adrenalininjektor ersatt tidigare rekommenderade Jext.
Kaj Theman
Sammankallande expertgruppen Allergi och
andningsvägar
SIDAN 17 | NR 1 2015
Ögonsjukdomar
När det gäller val av läkemedel vid torra ögon:
Vår rekommendation är att endast patienter med
sjukligt torra ögon keratoconjuktivitis sicca ska
få tårsubstitut på recept. Behandling utan konserveringsmedel rekommenderas bara om man
behöver droppa oftare än 4 gånger. Patienten får fråga
om råd på apoteken eller hos optiker.
Anne Silfverskiöld
Sammankallande expertgruppen Ögonsjukdomar
Kosttillägg
Kosttillägg vid sjukdomsrelaterad undernäring hos vuxna
- ny upphandling
Förskrivning av kosttillägg med landstingsbidrag
för behandling i hemmet får i Sörmland enbart
göras av legitimerad dietist anställd i landstinget.
All förskrivning grundas på patientens medicinska
behov genom dietistens bedömning av nutritionsintag
och nutritionsstatus. All behandling ska ha ett tydligt
behandlingsmål som regelbundet följs upp och utvärderas. Personer boende i särskilda boenden (SÄBO)
inom kommunal verksamhet är inte berättigade till
landstingsbidrag, där ska kommunen själva förse
brukarna med lämpliga kosttillägg.
Den nya upphandlingen av kosttillägg som trädde
i kraft hösten 2014 har inneburit vissa förändringar
i sortimentet. Preparaten i de olika grupperna är
nu uppställda enligt rekommenderad användningsordning. Upphandlingen omfattar både sluten- och
öppenvård vilket påverkar vilka produkter som är
förskrivningsbara.
Det krävs kunskap, noggrannhet och flexibilitet vid
val av sort och mängd av kosttillägg. Kompletta
kosttillägg är oftast ett förstahandsval då de har en
sammansättning av näringsämnen som motsvarar den
vanliga kosten. De allra flesta mår bra av att dricka
näringsdrycker med fibrer då dessa verkar både mot
förstoppning och mot diarré samt har en positiv effekt
på tarmfloran. Klara kosttillägg är inte kompletta vad
gäller näringsinnehåll men kan vara ett bra alternativ
där kompletta kostillägg inte tolereras, till exempel vid
illamående eller fettmalabsorption.
Alla kosttillägg är glutenfria. De flesta är även laktosreducerade.
Undernäring eller aptitlöshet
Kompletta kosttillägg som är energi- och proteinrika
är förstahandsval. Vissa patienter upplever det lättare
att inta kompakta kosttillägg med mindre volym men
en individuell bedömning behöver alltid göras.
Diabetes
Förstahandsval är ett diabetesanpassat kostillägg med
lägre halt av sockerarter. Vid god metabol kontroll
eller vid komorbiditet där andra nutritionsaspekter
måste tas hänsyn till kan även andra kosttillägg vara
lämpliga.
Njursvikt
Vid ordinerad proteinreduktion väljs kosttillägg utifrån
grad av njursvikt och aktuella labvärden.
Njursjukdomar – Dialys
Förstahandsval är kosttillägg med mycket energi och
protein på liten vätskemängd. Hänsyn måste tas till
kalium- och fosfatinnehåll.
Sårläkning
För optimal sårläkning krävs att energibehovet
tillgodoses för att kunna utnyttja proteiner optimalt.
Därför rekommenderas energi- och proteinrika kosttillägg.
NR 1 2015 | SIDAN 18
Trycksår
Cubitan är ett kosttillägg som har dokumenterad effekt
på trycksår. Dosering ska ske efter sårets storlek (1–3
kosttillägg per dag). Behandlingen måste följas upp
kontinuerligt med sårmätning. Även andra energi- och
proteinrika kosttillägg kan användas efter individuell
bedömning.
KOL
Förstahandsval är kompakta energi- och proteinrika
kosttillägg då dessa patienter oftast har ett högt
energibehov och inte orkar inta större mängder mat
och dryck på grund av den nedsatta lungfunktionen.
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Vid skov eller som stöd mellan skov är kompletta
och fiberfria kosttillägg förstahandsval. I de fall där
fettmalabsorption förekommer väljs fettreducerade
kosttillägg alternativt klara kosttillägg.
Diarré eller förstoppning
Måste först utredas med genes. Efter eventuell
medicinsk behandling eller där andra patologiska
orsaker har uteslutits kan fiberrika kosttillägg ha
lindrande effekt då fibrer verkar både stoppande och
lösande.
Dysfagi
Dessa kosttillägg är trögflytande eller har en mer fast
konsistens vilket ofta rekommenderas som förstahandsval vid sväljsvårigheter för att minska risk för
felsväljning. Logopedbedömning är mycket viktigt
för att avgöra vilken konsistens som är lämpligast för
patienten.
Hjärtsvikt med vätskerestriktion
Förstahandsval är kompakta energi- och proteinrika
kosttillägg då dessa patienter oftast har ett högt
energibehov och inte orkar inta större mängder mat
och dryck eller har vätskerestriktion.
Energimoduler
Energimoduler är oftast ett tillägg till vanlig mat eller
annat kosttillägg då de oftast bara ger energi från en
källa som fett eller kolhydrater och inte tillför andra
näringsämnen.
Calogen eller Fresubin Shot innehåller enbart fett och
vatten och bör ges i små doser per tillfälle
(30-40 ml x 3/dag). Dessa kan ge stora problem med
diarré och smärta om den ges till fel patientgrupp till
exempel vid pankreascancer, gallgångscancer eller
fettmalabsorption. Dessa kosttillägg tolereras inte vid
svårt illamående.
Nutrical innehåller enbart kolhydrater som koncentrerad energikälla, den ska helst spädas med vatten eller
annan dryck då den i stora mängder kan ge osmotisk
diarré. Nutrical ska inte ges vid diabetes.
Observera att fel användning av kosttillägg kan
påverka provsvar negativt samt förvärra vissa sjukdomstillstånd och därmed risk för felbehandling och
utökad vårdkontakt. Kontakta därför alltid dietist vid
osäkerhet.
Rose-Marie Hedlund
Sammankallande expertgruppen SÄRNÄR
SIDAN 19 | NR 1 2015
Rekommenderade läkemedel för
sjuksköterskor med förskrivningsrätt
En nyhet i 2015 års Reklista är tillägget av rekommenderade läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Diagnoser och preparat är baserade på Socialstyrelsens
författningssamling.
Vi har anpassat den listan efter de rekommendationer
vi givit i övrigt i Reklistan 2015.
Björn Lundahl
Informationsläkare Läkemedelskommittén
Levnadsvanor
Hälsosamma levnadsvanor i hälso- och sjukvården
• Förslag på enkla tips och råd som kan ges i
mötet
• Hur läkaren kan erbjuda vidare stöd i de fall
det är aktuellt
En betryggande mängd forskning visar att kroniska
sjukdomar som har samband med ohälsosamma
levnadsvanor (riskbruk alkohol, otillräcklig
fysisk aktivitet, tobaksbruk och ohälsosamma
matvanor) dödar långt fler människor än alla
andra faktorer tillsammans (Barbro Holm
Ivarsson - Sjukdomsförebyggande metoder –
samtal om levnadsvanor i vården). Enligt WHO
kan sunda levnadsvanor förebygga 80 % av all
kranskärlssjukdom och stroke, 30 % av all cancer.
Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller
fördröja utvecklingen typ 2–diabetes (som utgör
80-90 % av all diabetes). Levandsvanorna påverkar
sjukdomsförlopp och risken för återinsjuknande, så
även den som redan är sjuk kan göra stora hälsovinster
med förbättrade levnadsvanor.
Metoderna som presenteras i riktlinjerna riktar sig
till vuxna (≥18 år) undantaget tobak som gäller för
alla som nyttjar tobak. Riktlinjerna behandlar även
ett antal tillstånd eller situation där den ohälsosamma
levnadsvanan är förknippad med särskild risk.
• Inför operation, vid graviditet, vid amning och
när man är förälder
• Vid biomedicinska förändringar eller
sjukdomar (till exempel olika former av
hjärt-kärlsjukdom, fetma, depression, cancer
och diabetes)
Hälso- och sjukvården är ålagd att ge upplysning om
metoder att förebygga sjukdom eller skada när det är
lämpligt. Då vi numer, som första landet i världen, har
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder lyfter
vi in dem i Reklistan. Varje levnadsvana presenteras i
korthet under rubrikerna:
• Vilka hälsorisker som är kopplade till den
specifika levnadsvanan
Anledningar till ohälsosamma levnadsvanor är
ofta mycket komplexa och skiljer sig från individ
till individ. Metoderna som presenteras bygger
hälsofrämjande samtal och ska stärka patientens
egenmakt och ge patienten en central roll i sin egen
hälsoutveckling. Samtalet ger individen en möjlighet
att tillsammans med personal inom hälso- och
sjukvården utforska orsaken till sina levnadsvanor.
NR 1 2015 | SIDAN 20
MI (Motivational Interviewing) eller på svenska
”motiverande samtal” är en sådan metod och utbildning till all personal med patientnära uppdrag finns att
tillgå inom Landstinget Sörmland. Se http://insidan.
dll.se/mi (länk till landstingets interna hemsida).
En grundkurs i kort tillämpning av motiverande samtal
ger ett stöd att på kort tid lyfta frågor och belysa samband mellan en levnadsvana och sjukdom (eller risk
för sjukdom) på ett icke konfrontativt sätt. Många
har ont om tid för samtal i sina patientkontakter och
uppskattar verktyget/metoden som bygger på personcentrering och utgår ifrån patientens kunskapsnivå och
motivation för förändring. Utifrån det korta samtalet
kan vårdpersonal och patient tillsammans fundera på
nästa steg och om ytterligare stöd för förändring i en
ohälsosam levnadsvana är aktuellt eller inte.
Dokumentation av levnadsvanor sker i Cross under
sökordspaketet ”Levnadsvanor”. För mer information
se http://insidan.dll.se/dokumenteralevnadsvanor
(länk till landstingets interna hemsida).
För den som vill hitta mer information
http://www.socialstyrelsen.se/
nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
Alla levnadsvanor: http://www.1177.se
Fysisk aktivitet: http://www.fyss.se
Tobak: http://fimpaaa.se (app), http://www.
slutarokalinjen.org , Sluta-Röka-Linjen 020-84 00 00,
http://www.umo.se/Tobak-alkohol-droger/
Matvanor: http://www.slv.se
Alkohol: http://www.alkohollinjen.se, http://www.
alkoholhjälpen.se, http://riddargatan1.se
Djamila Jortikka
Enhetschef på Hälsofrämjande landsting
SIDAN 21 | NR 1 2015
Egna anteckningar
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NR 1 2015 | SIDAN 22
Egna anteckningar
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SIDAN 23 | NR 1 2015