2015-02-04 Aktuellt från Hjärta-kärl Karin Manhem Ordförande terapigrupp Hjärt-Kärl Terapigrupp Hjärta-kärl Hypertoni • Rekommenderade läkemedel: Tiazid Kalciumantagonist ACE-hämmare ARB – hydroklortiazid – amlodipin – enalapril – kandesartan • Behandlingsmålet är 140/90 mm Hg Vid diabetes är målblodtrycket 140/85 mm Hg REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 1 2015-02-04 Terapigrupp Hjärta-kärl Lipidrubbningar • Rekommenderat läkemedel: atorvastatin • Välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas • Revidering av RMR Lipider pågår REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Terapigrupp Hjärta-kärl Fokusområde • Ökad användning av antikoagulantia som emboliprofylax vid förmaksflimmer REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 2 2015-02-04 Vilka typer av förmaksflimmer finns? Paroxysmalt, attackvis förekommande, går ofta över spontant inom 48 timmar Persisterande, ihållande, pågår längre än 7 dagar och kräver elektrisk eller medikamentell konvertering för att slå tillbaka Long-standing persistent (> 1 år) Permanent, accepterat flimmer eller ej möjligt att konvertera till sinusrytm REKlistan 2015 Vilka typer av förmaksflimmer finns? Paroxysmalt, attackvis förekommande, går ofta över spontant inom 48 timmar ALLA TYPER AV Persisterande, ihållande, pågår längre än 7 dagar och kräver elektrisk FÖRMAKSFLIMMER eller medikamentell konvertering för att slå tillbaka GER EN ÖKAD Long-standing persistent (> 1 år) STROKE RISK Permanent, accepterat flimmer eller ej möjligt att konvertera till sinusrytm REKlistan 2015 3 2015-02-04 Bakomliggande orsaker till att man kan drabbas av förmaksflimmer Högt blodtryck 50 % Hjärtsvikt 30 % Kranskärlssjukdom 20 % Hjärtklaffsjukdom 30 % Sömnapné och KOL 10-15 % •Överfunktion hos sköldkörteln •Diabetes mellitus 20 % •Fetma 25 % •Kronisk njursjukdom •Överkonsumtion av alkohol REKlistan 2015 Prognos för förmaksflimmer i EU 2000-2060 REKlistan 2015 Krijthe BP. Eur Heart J 2013;34:2746 4 2015-02-04 Transesofageal Ekokardiografi Trombos i vä förmaksöra REKlistan 2015 Den svåra avvägningen Strokeriskscore: Blödningsriskscore: CHADS2 HAS-BLED ESC 2012 CHA2DS2VASc stroke blödning REKlistan 2015 5 2015-02-04 CHA₂DS₂VASc - score Riskfaktor Poäng Del i (score) akronym Kommentar Systolisk hjärtsvikt 1 C EF<40% eller nyligen vårdad inneliggande för klinisk hjärtsvikt Hypertoni 1 H I anamnesen eller behandling för Ålder 75år Diabetes mellitus 2 A2 1 D Tidigare stroke/TIA/systemisk emboli 2 S2 Vaskulär sjukdom 1 V Ålder 65-74 år Kvinnligt kön 1 A 1 Sc Tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, plack i arcus aortae, tidigare CABG Räknas som riskfaktor endast tillsammans med någon av de andra riskfaktorerna Max score 9 REKlistan 2015 Guidelines for the management of atrial fibrillation. ESC 2010 CHA₂DS₂VASc - score Risknivåer Score/poäng 0 Årlig risk för stroke % 0,3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1,0 3,3 5,3 7,8 11,7 15,9 18,4 17,9 20,3 REKlistan 2015 6 2015-02-04 HAS-BLED Riskfaktor Del i akronym Poäng Blodtryck >160 Njursvikt/nedsatt leversjukdom H A 1 1 eller 2 Tidigare stroke Blödning S B 1 1 Labilt INR vid L warfarinbehandling 1 Ålder >65 år Alkohol/läkemedel 1 1 eller 2 REKlistan 2015 E D Kommentar Dialys, njurtransplantation eller kreatinin >200 Cirrhos eller bilirubin x 2 övre normalvärdet+ transaminaser x 3 övre normalvärdet Tidigare blödning eller blödningsbenägenhet. Anemi etc TTR < 60 Alkoholmissbruk Bruk av läkemedel som trombocythämmare, NSAID Guidelines for the management of atrial fibrillation. ESC 2010 Terapigrupp Hjärta-kärl Leta aktivt efter förmaksflimmer • Förmaksflimmer ökar risken för ischemisk stroke • Patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia enligt CHA2DS2VASc • Många patienter med förmaksflimmer saknar idag behandling med antikoagulantia • Blödningsrisk värderas med HAS-BLED REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 7 2015-02-04 Terapigrupp Hjärta-kärl Antikoagulantia vid förmaksflimmer • Rekommenderade läkemedel: warfarin, apixaban • Alla NOAK (apixaban, rivaroxaban och dabigatran) har för- och nackdelar. Av dessa rekommenderas i första hand apixaban utifrån dess mindre njurfunktionsberoende elimination • För patienter som idag är välfungerande på warfarin finns inget skäl att byta antikoagulantia REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Terapigrupp Hjärta-kärl Antikoagulantia vid förmaksflimmer Apixaban rekommenderas särskilt till följande patientgrupper: • • • • • Sekundärpreventivt efter stroke, TIA och perifer embolus Interaktionsproblem med andra läkemedel vid warfarinbehandling Patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller Patienter med överkänslighet mot warfarin. Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. TTR <70 % eller vid >20 INR-kontroller per år. • Andra fall där NOAK bedöms som ett bättre alternativ än warfarin REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 8 2015-02-04 Terapigrupp Hjärta-kärl Förmaksflimmer – ASA? • ASA rekommenderas inte som emboliprofylax vid förmaksflimmer pga. dålig effekt i kombination med en icke försumbar risk för allvarliga blödningar • Ompröva behandling för patienter som har ASA på indikationen emboliprofylax REKlistan 2015 TIA www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Transitorisk Ischemisk Attack En varningspropp Ger samma plötsliga symtom som stroke Spontant övergående symptomduration vanligen <15 min max 24 h Incidens: ~100/100 000 I VGR enl Riks-Stroke ~50/100 000 ??? Varningspropp till retina = amaurosis fugax = TIA REKlistan 2015 9 2015-02-04 Cerebrovaskulära varningssignaler medför en mycket hög risk för återinsjuknande i stroke 10 % första veckan 20 18 Risk of stroke (%) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 7 days dagar efter första symtom REKlistan 2015 Terapigrupp Hjärta-kärl REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 10 2015-02-04 Terapigrupp Hjärta-kärl Ordnat införande - antikoagulantia vid förmaksflimmer Beslut i HSU 2013-12-18 • Introduktionsfinansiering 2014-2015 2014 avropades 15,1 mnkr – för 2015 finns 30 mnkr • Nya patienter med förmaksflimmer - en ny patient räknas ”ny” under hela perioden • Warfarin och alla NOAK • Uppföljning med registersökning, diagnos kopplat till läkemedelsutköp (Vega och Digitalis) REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Terapigrupp Hjärta-kärl Uppföljning av förskrivningen • FF-patienter med antikoagulantiabehandling kommer att följas med avseende på blödningskomplikationer via diagnosregistrering i journal • Samkörning av Vega och Digitalis görs av HSA, Område Läkemedel och hjälpmedel REKlistan 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 11