1. No category

1 Projektplan
Titel: Förmaksflimmer/-fladder och antikoagulantia. Skiljer sig
patienterna med och utan tromboemboliprofylax åt i något
avseende?
Författare:
Mette Kirkelund Truelsen
ST-läkare i allmän medicin
Hälsocentralen Ellenbogen
Malmö
Handledare:
Kristina Sundquist
Allmän läkare och Professor
Centrum för primärvårdsforskning
Region Skåne
2015-03-02
Förmaksflimmer/‐fladder och antikoagulantia projektplan rev 2015‐03‐02 2 Inledning/bakgrund
Förmaksflimmer är en vanligt förekommande hjärtsjukdom. I en SBU-rapport från 2013 uppskattas
att cirka 210 000 individer i Sverige har diagnosen förmaksflimmer vilket motsvarar 2,9% av den
vuxna befolkningen (≥20 år), men sannolikt är diagnosen underrapporterad [1]. Prevalensen ökar
med stigande ålder, och det är högre förekomst av förmaksflimmer hos män [1].
Förmaksflimmer, men även förmaksfladder, är associerat med ökad risk för cerebrovaskulär infarkt
(CVI) och transitorisk cerebral ischemi (TIA); i texten framöver sammanfattat under beteckningen
stroke. Strokerisken stiger exponentiellt med antalet riskfaktorer. Det används idag det i Sverige
och Europa accepterade scoresystemet CHA2DS2-VASc till att estimera den årliga strokerisken hos
patienter med förmaksflimmer/-fladder utan adekvat antikoagulantia-behandling (AK-behandling).
Riskfaktorerna är ålder>65 år, kvinnligt kön, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, tidigare stroke och
kärlsjukdom. Redan vid förekomst av 1 riskfaktor hos män och 2 hos kvinnor rekommenderas AKbehandling med Warfarin eller NOAK, t ex Pradaxa, Eliquis eller Xarelto. En stor andel patienter
behandlas dock fortsatt med acetylsalicylsyra, som idag inte anses ge adekvat strokeprofylax vid
förmaksflimmer/-fladder.
SBU-rapporten från 2013 visar att endast 42% av individerna med känt förmaksflimmer behandlas
med AK [1]. Icke-behandling förefaller vara särskilt uttalat hos kvinnor och individer över 80 år,
trots att kvinnligt kön och hög ålder i sig anses vara riskfaktor for stroke enligt CHA2DS2-VASc [13]. En studie visar att patienter med demenssjukdomar i mindre utsträckning behandlas med AK,
oberoende av andra sjukdomar [4]. Associationen mellan fallbenägenhet och blödningsrisk är
omdiskuterad [5], men inte desto mindre behandlas även individer, som bedömts ha ökad fallrisk, i
mindre utsträckning med AK [4]. Stroke kan potentiellt leda till död och varierande grader av
funktionsnedsättningar och har således stora mänskliga och samhällsmässiga kostnader.
Den vanligaste biverkan till AK-behandling är blödningar, varför det finns situationer, där AKbehandling anses vara olämplig. Intracerebrala blödningar och andra större blödningar är de mest
fruktade, då de medför störst risk för död. Det utarbetades därför 2010 ytterligare ett scoresystem
HASBLED till att skatta den enskilda patientens blödningsrisk inför ställningstagande till insättning
av AK-behandling som trombosprofylax vid förmaksflimmer/-fladder [6]. Riskfaktorer för blödning
i HASBLED är hypertoni, leversvikt, njursvikt, tidigare stroke, tidigare
blödning/anemi/blödningsrisk, risk-INR-värde, ålder≥65 år, ASA eller klopidogrel-behandling samt
måttlig till hög alkoholkonsumtion. I litteraturen finns även evidens för att hög ålder, kvinnligt kön,
diabetes, hjärtsvikt och cancersjukdom är associerad med ökad blödningsrisk [5-7].
Syfte
Syftet med projektet är att kartlägga eventuella faktorer, som leder till, att patienter med diagnosen
förmaksflimmer eller förmaksfladder listade på Hälsocentralen Ellenbogen inte får adekvat AKbehandling, trots att de uppfyller kriterierna enligt CHA2DS2-VASc (≥1 poäng för män och ≥2 för
kvinnor). Om det framträder sådana faktorer, kan man i framtiden rikta utbildning i
trombosprofylax vid förmaksflimmer/-fladder mot dessa faktorer, med färre insjuknade i stroke till
följd.
Förmaksflimmer/‐fladder och antikoagulantia projektplan rev 2015‐03‐02 3 Vetenskapliga frågeställningar
Skiljer sig köns- och åldersfördelningen hos patienter med förmaksflimmer/-fladder, som uppfyller
CHA2DS2-VASc-kriterierna, mellan AK-behandlade och icke-AK-behandlade?
Har gruppen av icke-AK-behandlade förmaksflimmer/-fladder patienter, som uppfyller CHA2DS2VASc-kriterierna, som helhet större blödningsrisk än gruppen av AK-behandlade enligt HASBLED,
och vilka enskilda riskfaktorer i HASBLED är det i så fall?
Skiljer sig förekomsten av hjärtsvikt, diabetes, demens och cancer mellan gruppen av AKbehandlade och icke-AK-behandlade patienter med förmaksflimmer/-fladder, som uppfyller
CHA2DS2-VASc-kriterierna?
Material och metod
I Region Skåne pågår på Centrum för Primärvårdsforskning (CPF) aktuellt FIRST-studien
(Förmaksflimmer I Region Skåne, Trombosprofylax), som bland annat syftar på att öka andelen
patienter med förmaksflimmer/-fladder med adekvat AK-behandling med färre insjuknade i stroke
till följd. Hälsocentralen Ellenbogen deltar i denna studie med undertecknade som kontaktperson.
I FIRST-studien gjordes oktober 2014 en sökning i PMO på listade patienter på Hälsocentralen
Ellenbogen med diagnosen förmaksflimmer-/fladder (primärvårdsdiagnoskod I48-) någon gång i
tiden. Sökningen gick tillbaka till 2009, då Hälsocentralen Ellenbogen öppnade, och 156 patienter
hade någon gång fått diagnosen I48-. Forskningsgruppen på CPF fann, att av dem hade 43 patienter
CHA2DS2-VASc ≥1 (≥2 för kvinnor) men ingen AK-behandling och var således potentiellt
underbehandlade. Dessa 43 patienter utgör studiepopulationen i detta ST-arbete, som jämför dessa
43 patienter med en lika stor slumpmässigt utvald kontrollgrupp av AK-behandlade patienter med
CHA2DS2-VASc ≥1 (≥2 för kvinnor), dvs. adekvat AK-behandlade. Studien är en kvantitativ
observationsstudie, och inklusionskriterierna är diagnosen I48- någon gång i tid och CHA2DS2VASc ≥1 (≥2 för kvinnor). Det finns inga exklusionskriterier.
I detta ST-arbete planeras följande: Vid granskning av journal, diagnoslista och laboratorielista
hämtar jag data för jämförelse av ålders- och könsfördelningen samt den samlade
tromboembolirisken (CHA2DS2-VASc-poängen) och blödningsrisken (HASBLED-poängen) mellan
patientgrupperna. Därefter jämförs de enskilda riskfaktorerna i HASBLED mellan grupperna.
Vidare jämförs även vid journal- och diagnosgranskning förekomsten av hjärtsvikt (I50-), diabetes
mellitus (E108P, E109, E118P, E119 och E14-P), demens (F01-, F03-P och G30-) och cancer (alla
C-diagnoser) grupperna emellan. Vid förekomst av cancerdiagnoser delas patienterna in i
organgrupper (gastrointestinala, urogenitala, hematologiska osv).
Utfallsvariablerna är eventuella skillnader enligt ovanstående i kön, ålder och
sjukdomskarakteristika populationerna emellan. Studien kan komma att visa, att det är tillfälligheter
eller mänskliga misstag, som gjort att studiepopulationen inte fått adekvat behandling. Slutligen kan
det, då beslutsfattande om insättning av AK-behandling också beror på individuell bedömning,
finnas interpersonella variationer i riskbedömningen de enskilda patient-ansvariga läkarna emellan.
Förmaksflimmer/‐fladder och antikoagulantia projektplan rev 2015‐03‐02 4 Etiska överväganden
Projektet är ett kvalitetsarbete enligt vetenskapliga principer på enheten Hälsocentralen Ellenbogen.
Resultatet planeras inte att publiceras, och ansökan till etiknämnden kommer inte skrivas.
Projektet genomförs under godkännande av verksamhetschefen till inhämtning av relevanta data via
journalgranskning enligt ovan. Allt material som innehåller personuppgifter kommer att förvaras
inlåst på vårdcentralen. Avidentifierad resultat kommer att presenteras i ST-uppsatsen.
Tidsplan och genomförbarhet
Projektet kommer att genomföras under 2015 på Hälsocentralen Ellenbogen. 4 veckor planeras
avsatt för datainsamling och ytterligare 4 veckor för analysering av data, tolkning av resultat och
skrivning av uppsats.
Betydelse
Arbete kan komma att visa att patienter med olika köns-, ålders- eller sjukdomskarakteristika inte
erbjuds adekvat AK-behandling för förmaksflimmer/-fladder enligt gällande riktlinjer. I de fallen,
där blödningsrisken med AK-behandling inte överstiger tromboembolirisken utan AK-behandling,
är det värdefullt att veta, varför dessa underbehandlade patienter är just underbehandlade. Oavsett
resultatet kan det öka uppmärksamheten hos den enskilda läkaren på vårdcentralen kring, varför
han/hon resonerar, som han/hon gör, i beslutsfattandet om AK-behandling hos patienter med
förmaksflimmer/-fladder. Om det i sin tur ändrar ett eventuellt olämpligt resonemang, leder det
sannolikt till bättre vård och färre stroke till följd av förmaksflimmer/-fladder hos Hälsocentralen
Ellenbogens patienter. Det är inte säkert, det blir möjligt att dra några statistiskt signifikanta
slutsatser, men vårt patientklientel får ändå förmodas vara ganska representativt för Malmös
befolkning, och resultatet därför antas vara hyfsat applicerbart till andra vårdcentraler.
ST-arbetet förväntas, oavsett resultat, att ha ett stort internt utbildningsvärde. Det kan även få stort
värde för t ex terapigrupperna i neurologi och hjärt-/kärlsjukdomar, som därvid får insikt i hur
primärvårdsläkare behandlar dessa patienter och var det behövs mer kunskap i faktisk trombos- och
blödningsrisk hos olika patientgrupper.
Referenser
1. 2. 3. 4. 5. (SBU), S.b.f.m.u., Förmaksflimmer ‐ förekomst och risk för stroke. 2013, SBU: Stockholm. Wilke, T., et al., Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation under‐use and its clinical outcomes, based on claims‐data of 183,448 patients. Thromb Haemost, 2012. 107(6): p. 1053‐65. Scowcroft, A.C., S. Lee, and J. Mant, Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK: an analysis using the General Practice Research Database (GPRD) 2000‐2009. Heart, 2013. 99(2): p. 127‐32. Holt, T.A., et al., Risk of stroke and oral anticoagulant use in atrial fibrillation: a cross‐sectional survey. Br J Gen Pract, 2012. 62(603): p. e710‐7. Friberg, L., M. Rosenqvist, and G.Y. Lip, Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J, 2012. 33(12): p. 1500‐10. Förmaksflimmer/‐fladder och antikoagulantia projektplan rev 2015‐03‐02 5 6. 7. Pisters, R., et al., A novel user‐friendly score (HAS‐BLED) to assess 1‐year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, 2010. 138(5): p. 1093‐100. Lip, G.Y., et al., Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS‐BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol, 2011. 57(2): p. 173‐80. Förmaksflimmer/‐fladder och antikoagulantia projektplan rev 2015‐03‐02