Vårdprogram Stroke – Primärprevention, allmänt

Upprättare:
Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention
Granskare:
Anders Lång
Fastställare:
Divisionschef Berit Fredricsson
Revisionsnr
Diarienr.
Sida
1 (6)
Fastställandedatum
Giltigt t.o.m. Tills vidare
Vårdprogram Stroke – Primärprevention, allmänt
1 Att förebygga stroke
Hjärt-kärlsjukdomar är samlingsbenämning på sjukdomar som kan drabba såväl hjärta, hjärna
som blodkärl. Exempel på vanligt förekommande hjärt-kärlsjukdomar är stroke och
hjärtinfarkt.
Att förebygga hjärt-kärlsjukdomar innebär åtgärder som syftar till att förhindra eller uppskjuta
insjuknande hos friska individer, tidig upptäckt av riskfaktorer eller åtgärder för att förebygga
återinsjuknande eller komplikationer.
En stor del av orsakerna till hjärt-kärlsjukdomarna är kända och påverkbara. Levnadsvanor
som rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet påverkar risken för hjärtkärlsjukdom för att de leder till biologiska riskfaktorer som övervikt, hypertoni,
blodfettsrubbning och diabetes. Socioekonomiska förhållanden (till exempel utbildningsnivå,
inkomstnivå) spelar också en stor roll. De flesta riskfaktorer för insjuknande i stroke och
hjärtinfarkt är tydlig socialt siktade.
För stroke finns även mer specifika riskfaktorer som kan vara föremål för preventiva insatser,
bland dem förmaksflimmer och andra orsaker till blodproppsbildning i hjärtat. Proppar som
sedan med blodet kan föras upp till hjärnan. Förmaksflimmer förekommer hos cirka en
femtedel av alla patienter med hjärninfarkt och förebyggande behandling med antitrombotiska
(proppförebyggande) läkemedel har en stor potential att minska antalet personer som drabbas
av stroke.
Även diabetes är en av de faktorer som orsakar ett stort antal strokeinsjuknanden. Mer än var
femte strokepatient har diabetes. Därför skulle framgångsrik diabetesprevention, främst
genom livsstilsinsatser, kunna bidra till minskad risk för stroke.
2 Primärprevention
Med primär prevention menas åtgärder som avser att förhindra eller uppskjuta ett insjuknande
hos friska individer. Det preventiva arbetet inom hälso- och sjukvården kan genomföras som
riktade åtgärder mot till exempelvissa åldersgrupper eller integrerat i det dagliga
sjukvårdsarbetet. Primärprevention handlar i hög grad om att i första ledet ha genomtänkta
strategier. Man kan ha högriskstrategier där man förmår några få individer med högrisk att
ändra sig mycket eller befolkningsstrategier där man förmår många individer att ändra sig
åtminstone lite, eller strategier som kombinerar inriktningarna.
1
Upprättare:
Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention
Granskare:
Anders Lång
Fastställare:
Divisionschef Berit Fredricsson
2.1
Revisionsnr
Diarienr.
Sida
2 (6)
Fastställandedatum
Giltigt t.o.m. Tills vidare
Fördelar med prevention
2.1.1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Levnadsvanor
Rökstopp minskar oberoende av andra riskfaktorer kraftigt risken för insjuknande och
död i hjärt-kärlsjukdom respektive total död.
Läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen
patienter som lyckas med rökstopp.
Livsstilsförändringar påverkar biologiska riskfaktorer i gynnsam riktning och minskar
behovet av läkemedel.
Förändringar av en enskild levnadsvana leder inte alltid till stora förändringar av
exempelvis blodtryck eller blodfetter, men kan trots detta ge bra effekt på insjuknande
och död.
Förändring av en enskild levnadsvana påverkar till skillnad från enskilda läkemedel i
allmänhet samtidigt flera olika ur hjärt-kärlsynpunkt viktiga biologiska riskfaktorer i
gynnsam riktning (blodtryck, blodfetter, vikt, bukfetma, blodsocker, insulinkänslighet
med mera).
Förbättring av flera levnadsvanor (exempelvis rökfrihet, fysisk aktivitet, hälsosamma
matvanor och måttlighet med alkohol) verkar i samma riktning och ger tilläggseffekter
på såväl biologiska riskfaktorer som sjukdom och död i hjärt-kärlsjukdom.
Daglig konsumtion av frukt och grönsaker, fisk varje vecka samt energibalanserad mat
med högt innehåll av fiber/fullkorn och hög andel omättat fett på bekostnad av mättat
fett minskar risken för hjärt-kärlsjukdom.
Utöver minskat insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom bidrar rökfrihet, fysisk
aktivitet, hälsosamma matvanor och måttlighet med alkohol – till skillnad från
läkemedel – även till andra positiva hälsoeffekter (till exempel minskad risk för flera
cancerformer, benskörhet, olycksfall och KOL).
Fysiskt inaktiva som blir fysiskt aktiva halverar risken för förtida död, huvudsakligen
genom minskad risk för död i hjärt-kärlsjukdom.
Råd om fysisk aktivitet förstärkt med till exempel Fysisk aktivitet på Recept (FaR®)
ökar andelen patienter som blir fysiskt aktiva.
2.1.2
•
Riskbedömning
Utnyttjande av en riskalgoritm, exempelvis SCORE, som innehåller flera riskfaktorer
ger en säkrare bedömning av risken att dö i förtid i hjärt-kärlsjukdom, jämfört med
riskbedömning som bygger på enstaka riskfaktorer som blodtryck eller kolesterol.
2.1.3
•
Behandling av fetma
Läkemedelsbehandling vid fetma ger kortsiktigt, till en relativt hög kostnad, en lite
bättre effekt än enbart livsstilsråd. Det saknas randomiserade kontrollerade
långtidsstudier och studier om effekt på sjukdom och död i hjärt-kärlsjukdom.
2
Upprättare:
Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention
Granskare:
Anders Lång
Fastställare:
Divisionschef Berit Fredricsson
2.1.4
•
•
•
•
•
2.1.5
•
Revisionsnr
Diarienr.
Sida
3 (6)
Fastställandedatum
Giltigt t.o.m. Tills vidare
Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter
Av de påverkbara riskfaktorerna är högt blodtryck den som enskilt orsakar flest
insjuknanden i stroke. Upptäckt och behandling av högt blodtryck har därför en
central roll i primärprevention av stroke. Även risken för hjärtinfarkt påverkas, om än
i mindre grad.
Vid hypertoni är effekterna på insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom likartad för
behandling med tiaziddiuretika, ACE-hämmare, kalciumblockerare, betablockerare
och angiotensin-receptor-blockerare (ARB).
Hos personer som är äldre än 60 år förebygger emellertid betablockare (i synnerhet
atenolol) stroke och total död sämre än andra blodtrycksmediciner.
Nya dyrare läkemedel för hypertoni eller blodfettsrubbningar har inte visat bättre
effekt än äldre billigare generiska läkemedel på insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom och total död.
i första hand skall hyperlipidemi behandlas med generiskt simvastatin (prioritet 8) i
stället för ickegeneriska statiner (prioritet 10).
Blodproppsförebyggande behandling (antikoagulationsbehandling) vid
förmaksflimmer
Vid förmaksflimmer, såväl kroniskt som attackvist, har läkemedelsbehandling med
warfarin betydligt bättre effekt på insjuknande i stroke jämfört med acetylsalicylsyra
(ASA) eller ingen behandling alls. Detta gäller patienter som har förmaksflimmer och
minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller två måttliga riskfaktorer. Använd
riskvärderingsinstrument CHADS2 Score som hjälpmedel vid värdering.
Riskindex för trombos vid förmaksflimmer, CHADS2 [26, 27]. (CHADS2 = Cardiac failure, Hypertension, Age,
Diabetes and Stroke [doubled]; KI = konfidensintervall.)
Tabell 1
CHADS2-poäng*
0
1
2
3
4
5
6
Risk för stroke, %/år (95 % KI)
01,9 (1,2–3,0)
2,8 (2,0–3,8)
4,0 (3,1–5,1)
5,9 (4,6–7,3)
8,5 (6,3–11,1)
12,5 (8,2–17,5)
18,2 (10,5–27,4)
*Riskfaktorer
Hjärtsvikt
Hypertoni
Ålder>75 år
Diabetes
Tidigare stroke
1 poäng
1 poäng
1 poäng
1 poäng
2 poäng
Länk till CHADS2 Score webbformulär. www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrialfibrillation-stroke-risk
3
Upprättare:
Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention
Granskare:
Anders Lång
Fastställare:
Divisionschef Berit Fredricsson
•
•
•
2.2
Revisionsnr
Diarienr.
Sida
4 (6)
Fastställandedatum
Giltigt t.o.m. Tills vidare
Den största risken med blodproppsförebyggande behandling är allvarliga blödningar,
framför allt i hjärnan eller mag-tarmkanalen.
Risken att få en allvarlig blödning vid behandling med warfarin är cirka en och en
halv procent per år hos personer i 70-årsåldern. Risken för allvarlig blödning ökar
sedan till fyra procent eller högre i gruppen över 80
Warfarinbehandling kräver att patienten är mycket följsam till behandlingen, annars
ökar risken för biverkningar i form av blödningar (vid överbehandling) eller
otillräcklig blodproppsförebyggande effekt (vid underbehandling).
Rekommendationer
2.2.1 Kartläggning, råd och samlad riskbedömning
Hälso- och sjukvården bör
• kartlägga och dokumentera hjärt-kärlfriska patienters levnadsvanor (tobaksbruk, fysisk
aktivitet, matvanor, riskbruk av alkohol) i samband med sjukvårdskontakt (prioritet
3).
• basera beslut om läkemedelsbehandling för att förebygga hjärtkärlsjukdom på en
samlad riskfaktorbedömning (till exempel SCORE eller liknande) och inte på enskilda
biologiska riskfaktorer som blodtryck eller blodfetter (prioritet 3).
2.2.2 Högt blodtryck
Hälso- och sjukvården bör
inleda läkemedelsbehandling och samtidigt påbörja rådgivning om levnadsvanor vid uttalad
hypertoni (systoliskt BT ≥180 mm Hg, och/eller diastoliskt BT ≥110 mm Hg), som man
konstaterat vid två upprepade mätningar med någon veckas mellanrum.
Vid lägre värde bör minst tre mätningar utföras under en tremånadersperiod innan diagnos
ställs. Definition för hypertoni är ≥140 mm Hg systoliskt och/eller diastoliskt ≥90 mm Hg i
vila.
• All blodtrycksbehandling skall kompletteras med rådgivning om levnadsvanor.
• Om läkemedelsbehandling blir aktuell skall patienten i första hand behandlas med ett
eller flera generikaläkemedel ur grupperna tiazider, ACE-hämmare eller
kalciumblockerare vid okomplicerad hypertoni (prioritet 4). Även betablockerare kan
ges till yngre patienter som först provat ovan nämnda läkemedelsklasser.
• Behandla inte med ARB som förstahandsläkemedel vid hypertoni (prioritet 10), utan
endast vid intolerans för ACE-hämmare (prioritet 2) förutsatt att det finns indikation
för blockad av renin-angiotensinaldosteronsystemet.
2.2.3 Förmaksflimmer
Hälso- och sjukvården bör
• behandla patienter som har förmaksflimmer och ytterligare minst en allvarlig
riskfaktor för blodpropp eller två måttliga riskfaktorer med warfarin, förutsatt att
sjukvården gjort en noggrann kartläggning av blödningsrisken (prioritet 2).
Alla patienter som har indikation för behandling med wafarin bör erbjudas detta enligt
punkt 2.1.5 i detta dokument.
4
Upprättare:
Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention
Granskare:
Anders Lång
Fastställare:
Divisionschef Berit Fredricsson
Revisionsnr
Diarienr.
Sida
5 (6)
Fastställandedatum
Giltigt t.o.m. Tills vidare
3 Rekommendationer Landstinget Gävleborg
3.1
•
•
•
•
•
•
3.2
•
•
•
•
Rekommendationer
Fråga systematiskt alla patienter över 12 år om tobaksvanor vid sjukvårdskontakt,
oavsett kontaktorsak, och dokumentera detta i patientens journal. Ge kort rådgivning
om rökstopp till alla rökande patienter.
Kartlägg och dokumentera hjärt-kärlfriska patienters levnadsvanor i samband med
sjukvårdskontakt.
Använd
Folkhälsoenheten
i
Landstinget
Gävleborgs
levnadsvaneformulär ”Några frågor om din hälsa” och dokumentera i patientjournal.
Ge råd om fysisk aktivitet till hjärt-kärlfriska patienter, komplettera rådgivningen med
FaR®, fysisk aktivitet på recept.
Basera beslut om läkemedelsbehandling för att förebygga hjärt-kärlsjukdom på en
samlad riskfaktorbedömning och inte på enskilda biologiska riskfaktorer som
blodtryck eller blodfetter. Använd SCORE-diagrammet, observera dock att det finns
vissa brister med SCORE, riskfaktorer som diabetes och bukfetma samt
skyddsfaktorer som fysisk aktivitet, sunda matvanor och socialt nätverk saknas. Som
ett komplement kan därför levnadsvaneformuläret ”Några frågor om din hälsa”,
användas för att få en bild av både risk- och friskfaktorer.
Då blodtrycket blivit välinställt bör ett årligt läkarbesök och eventuellt mellanliggande
kontroll hos sjuksköterska vara tillräckligt. Laboratorieprover kan lämpligen följas
upp årligen, med hänsyn tagen till typ av farmakologisk terapi. Även övriga
kardiovaskulära riskfaktorer (t ex glukos) bör följas regelbundet.
Patienter som kontrolleras på Hälsocentral avseende hypertoni, hjärtsvikt, diabetes
eller för andra sjukdomar som innebär ökad risk för förmaksflimmer bör undersökas
avseende förekomst av förmaksflimmer. Det är viktigt att detta görs med EKG, då ett
förmaksflimmer inte alltid avslöjas med auskultation. Lika viktigt är att efterfråga
anamnes på hjärtarytmi. Om misstanke finns om förmaksflimmer skall patienten
utredas med exempelvis Holter EKG.
Rekommenderat material
Expertens bästa råd för att bli rökfri
http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Expertens_rad_rok
ning2009.pdf
Expertens bästa råd för att bli snusfri
http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Expertens_rad_snu
s2009.pdf
Levnadsvaneformulär ”Några frågor om din hälsa”
http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/levnadsvaneformul
ar.pdf
SCORE-diagram
http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/SCORE_diagram.p
df
5
Upprättare:
Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention
Granskare:
Anders Lång
Fastställare:
Divisionschef Berit Fredricsson
Revisionsnr
Diarienr.
Sida
6 (6)
Fastställandedatum
Giltigt t.o.m. Tills vidare
4 Referenser
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Strokesjukvård 2009 – Stöd för styrning och ledning
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17790/2009-11-4.pdf
Socialstyrelsen, Strokesjukvård - vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer 2009
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17790/Stroke_Vetenskapligt_
underlag2009.pdf
6