SLE Agneta Zickert 8 maj 2015 - Ping-Pong
NEFRIT VID SLE Agneta Zickert Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Innehåll • • • • • SLE Fall SLE-nefrit Patogenes Behandling Systemisk lupus erythematosus (SLE) • Kronisk inflammatorisk sjukdom – Multipla organ engagerade – Produktion av antikroppar mot kärnantigen (ANA) – Deposition av immunkomplex ledande till inflammation och vävnadsskada Prototyp för systemisk autoimmun sjukdom SLE • Kvinnor:män, 9:1 • Debutålder 15-40 år • Prevalens ca 0,05 % • Många organ involverade • Patogenesen oklar, genetiska faktorer, miljöfaktorer och hormonell påverkan SLE • Klinisk bild mycket varierande: – mild (hud, leder, slemhinnor) – allvarlig (njurar, CNS, hemolytisk anemi) • Skovvis förlöpande • Nefrit hos ca 35% av pat – associerat med sämre prognos Hur ofta drabbas olika organsystem? • • • • • • • • Allmänsymtom 80%* Artrit/artralgi 80%* Hud/slemhinnor 75%* Pleurit 30% (lungor 10%) Pericardit 20% Blodbild 50% Nervsystem 55% Njurar 30% (-60%) *= vanligaste debutsymtomen Butterfly rash Discoid rash Oral ulcer Fall, Charlotta • 25-årig kvinna som söker på VC pga trötthet och ledvärk sedan 4 veckor • Mild polyartrit • Diagnosförslag? • Vad göra? Fall • SR 30, CRP 5, Hb 120 • RF neg, CCP neg, ANA pos • Är det SLE ? • Var det rätt att ta ANA? • Vid kontakt per telefon med pat, mindre ledbesvär. Mår bättre. Fall • • • • Pat kommer åter 6 veckor senare Hudutslag, bränt sig kraftigt i solen Trött! Feber, ont vid djupandning • Hb 115, LPK 4,2, TPK 200. SR 45 CRP 5 • Rtg visar pleurit • Är det SLE ? Är det SLE ? Hur ställa diagnos? • Anamnes • Status • Lab • Immunlab • Rtg • Fyslab • PAD Beroende på klinisk bild/organmanifestationer SLE - Klassifikationskriterier 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fjärilserytem Diskoida hudutslag Fotosensitivitet Munsår Artrit Serosit (perikardit, pleurit) Njurpåverkan (nefrit) Neurologiska manifestationer (epilepsi, psykos) Hematologiska manifestationer (hemolytisk anemi, leukopeni, trombocytopeni) 10. Immunologisk störning (DNA-ak, anti-Sm, kardiolipin- antikroppar) 11. Antinukleära antikroppar (ANA) 4/11 kriterier → SLE Diagnostik • Diagnostiska kriterier för SLE saknas! • SLE diagnostik i praktiken – Minst 2 organsystem involverade – Immunologiska fynd – Avsaknad av bättre diagnos t.ex. artrit, pleurit, ANA • Nefrit hos ca 35% av pat – associerat med sämre prognos • Kompletterande provtagning?? • U-status: 3 + ery, 3 + alb • Krea 70 • ANA pos – DNA ak pos, Sm pos • Vad göra nu? • dU-albumin 2,5 g (<30 mg) • U-sediment visar inga cylindrar • VAD GÖRA?? Nefrit klass IV-G blodkärl kapillär mesangium urinrum podocyt Bowmans kapsel Urinary space mesangium Bowmans capsule epithelium capillary Histopatologisk utredning: Ljusmikroskopi Immunflourescens (IFL) Elektronmikroskopi Ljusmikroskopi • Bedömning av morfologi • Matrixökning, cellproliferation, kapillärväggtjocklek • Nekroser/crescents • Minst 10 glomeruli för bra bedömning Immunoflourescens • Depositioner av immunoglobuliner och komplement • Var och vilka? • Immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA) • Komplement (C3, C1q) Elektronmikroskopi • Lokalisering av immundepositioner • Bedömning av basalmembran, podocyter Klassifikation av biopsi grundar sig på var immundepositioner finns • Mesangiell • Endocapillär • Epitelial Proliferande endocapillära celler → occlusion av kapillärlumen → glomerulära filtrationsytan minskar class II - mesangial Klass IV global ISN klassifikation 2004 – SLE nefrit • I Normal glomeruli, mesangiella immundepositioner. • II Mesangiell hypercellularitet med immundepositioner • III Fokal (<50%) glomerulonefrit med endocapillär proliferation) och subendotelial immundeposition. • IV Diffus (>50%) GN, segmentell (IV-S) respektive global (IV-G) med endocapillär proliferation och subendoteliala immundepostioner • V Membranös, subepiteliala depositioner och basalmembransförtjockning • VI Avancerad skleros • Aktiva och kroniska lesioner ”Nekroser och crescents” • Tecken på allvarlig och destruerande inflammation • Förekommer vid olika typer av glomerulonefriter/ vaskuliter • Nekros - kapillärväggarna rupturerar – Fibrin läcker ut • Crescent (halvmåne) – Epitelet i Bowmans kapsel prolifererar in i urinrummet Varför får man SLE? Vad beror SLE på?? Teori: Fel i kroppens sophantering?? Debris från döda celler m.m transporteras ej bort utan exponeras för immunsystemet. Detta aktiveras då mot kroppsegna substanser → autoimmun sjukdom)?? Etiologi • Genetiska faktorer – Concordance 25% monocygot tvilling – Över 40 riskgener beskrivna • Flertalet involverade i reglering av immunsystemet • Vanliga genvarianter med litet genomslag • GWAS – Ovanliga gener med stort genomslag t.ex komplementdefekter (C1q brist) • > 90% utvecklar SLE • Miljö – Sol – Läkemedel – Infektioner? – Rökning? – Födoämnen? • Hormonell påverkan Varför drabbas i huvudsak kvinnor? – Östrogen involverat i immunreglering – Vissa riskgener är lokaliserade på X-kromosom Immunologi vid SLE • Multipla störningar i både medfödda och adaptiva immunsystemet • Abnorm B-cellsaktivitet (prod av autoantikroppar mm) och T-cellsaktivitet • Monocyter och makrofager har defekt clearance av apoptotiskt material • Ökad produktion av cytokiner: IFN-α, IL-6, IFN-γ, TNF-α, BLYS, IL-17 mfl T-cell APC B-cell Biopsi Charlotta ISN IV-G Vad göra? Behandling SLE-nefrit • Klass I-II Ingen specifik behandling • Klass III-IV Steroider initial högdos Cyklofosfamid eller Mykofenolatmofetil (MMF) Blodtrycksbeh (ACE-hämmare) • Klass V Behandla hypertoni,hyperlipidemi MMF (cyklofosfamid, cyklosporin) Steroider Charlotta • Fick 40 mg Prednisolon • Insattes på Cellcept 2 g/dag • ACE-hämmare Mål med behandling • Bevara njurfunktion! • Minimera biverkningar • Induktionsfas – Få patienten i remission – ca 6 månader • Remissionsbevarande fas – Hålla patienten i remission – 6 mån – minst 2 år Glomerulonefrit – njurskada Långvarig inflammation leder till - Ärrbildning och skleros av glomeruli - Interstitiell fibros och tubulär atrofi Peritoneal dialysis Hemodialys End-stage renal disease (ESRD) Kidney transplantation Hur avgöra behandlingseffekt? • Tidigt svar på behandling viktigt för långtidsprognos • • • • • • proteinuri urinsediment s-albumin anti-dsDNA komplement, C4, C3, C1q kreatinin • Ny njurbiopsi (rebiopsi) ? – ingen konsensus Charlotta • Rebiopsi efter 6 månader • Nefrit klass II • Krea 75, s-alb 31, dU-albumin 0,2 • Fortsatt Cellcept, prednisolonnedtrappning Lupus Nefrit (LN) 25-60 % av SLE-patienter • Proteinuri, hematuri, njurfunktionsnedsättning • Prognosen förbättrad MEN – Alla svarar inte på standardbehandling – Biverkningar – 10 (-25%) går till njursvikt (ffa klass III-IV) – SLE pat med nefrit har mer hypertoni, hyperlipidemi och kardiovaskulär sjuklighet • Män med SLE får oftare nefrit och har sämre prognos Behandling framtid • Anti B-cellsbehandling (Rituximab) många studier och fallrapporter finns • Anti- Blys (BAFF). Påverkar proliferation och utmognad av B-celler (belimumab), registrerat SLE (men ej för nefrit) • Påverka cytokiner (anti-IFNɑ mm), T-celler (?), interaktion B- och T-celler mm • Behov av mer specifik terapi Sammanfattning • Njurengagemang vid SLE allvarligt • Tidig terapi förhindrar uppkomst av organskada och förbättrar prognos • Njurbiopsi viktigt utvärderingsinstrument • Nya behandlingar behövs • Glöm inte: Urinsticka!!! Frågor
© Copyright 2024