Aktuella synpunkter på
Sepsisbehandling
Anders Hedman
MIVA/SÖS
2015-05-06
Patrik, 33 år
• Tid väs frisk 3-barnspappa. Icke rökare
• Inkommer med ett dygns anamnes på
diarre, feber, frysningar
Patrik, 33 år
• AT Vaken, blek. Lätt läppcyanos. Temp
•
•
•
•
36,0
Cor. RR 100
BT 80/
Pulm: Fys ua
Snabb CRP 160
Patrik, 33 år
• Tolkas som sepsis. Cholecystit? GE?
– Rundodlas
– Pc + Genta
– R-Ac
– Inväntar provsvar på akuten.
Patrik, 33 år
•
•
•
•
Kl 14. Försämras hastigt
Blåmarmorerad
Puls 115
BT 70/
SIRS = Systemic Inflammatory
Response Syndrome
minst 2 av följande:
• Temp >38oC eller <36oC
• Hjärtfrekvens >90/min
• AF >20/min eller PaCO2 <4.3 kPa
• LPK >12 eller <4 x 109 /l eller 10%
omogna
Mortality among Patients with Severe Sepsis, According to Status with Respect to Criteria for the
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).
Kaukonen K et al. N Engl J Med 2015;372:1629-1638.
Mortality among Patients with Severe Sepsis, According to Number of SIRS Criteria Met.
Kaukonen K et al. N Engl J Med 2015;372:16291638.
Epidemiologi
•
•
•
•
Incidens 210/100000
Ca 1000 dödsfall/år i Sverige
S.Aureus, pneumokocker, E.Coli vanligast
Enterobacter, enterokocker, pseudomonas
förekommer
Symptom och statusfynd
• Akut insjuknande och hög feber, frossa,
ev. diarre och kräkningar. Myalgi.
• Allmän påverkad
• Ev embolier, petechier
• Blåsljud?- tänk på endokardit
Utredning
• Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus
• CRP. Glukos. Blodgas med laktat
• Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev.
sår, LP?
Överlevnad - tid till antibiotika
Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock
survival fraction
cumulative effective
antimicrobial initiation
Överlevnaden minskar
med 7,6%
för varje timmas fördröjning
av antibiotikabehandling
Kumar, Crit Care Med, 2006
Sjukhusmortalitet
svår sepsis
septisk chock
mortalitet hjärtinfarkt 5%
15-25%
20-50%
Antibiotika
• Okänt focus-cirkulatorisk stabil:
Bensyl-pc 3 grx3 iv Garamycin 4-(6)
mg/kgx1,
Pc allergi: Iv Dalacin 600 mgx3 + iv
Garamycin 4-(6) mg/kgx1.
• Okänt focus-cirkulatorisk instabil:
Cefotaxim 1-2 gx3iv +Garamycin 4-(6)
mg/kgx1.
Empirisk antibiotikabehandling
svår sepsis/septisk chock på akuten
Pneumoni
UVI
Meningit
Fasciit
Bukfokus
Oklart
fokus
cefotaxim
+
erytromycin
cefotaxim
+ garamycin
cefotaxim
+ doctacillin
bensyl-pc
alt
meropenem
+
klindamycin
pip/taz
alt.
cefotaxim
+
metronidazol
alt.
meropenem
cefotaxim
+
garamycin
alt
meropenem
+
kortison
+
garamycin
Antibiotika 2013
Focus
PATOFYSIOLOGI
NEJM 2006 355:1699-1713
NEJM 2006 355:1699-1713
Snabbt omhändertagande
Cirkulation
Metabol kontroll
Respiration
Immunoterapi
Koagulation/fibrinolys
Målsättning
Snarast stabilisera cirkulationen
och optimera syrgastransporten.
Rivers et al N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, 2001
N=1600
N=998
N=798
N=6651
HES
ökade
risken
för
CRRT
Snabbt omhändertagande
Cirkulation
Metabol kontroll?
Respiration
Immunoterapi
Koagulation/fibrinolys
Intensiv (4,6-6,8) respektive konventionell (6,7-10,3) glukoskontroll
Absolut risk red 3,6%
(>5 dgr IVA 10%)
Absolut risk red 3,7%
(>5 dgr IVA 10%)
NEJM Van den Berghe et al. 345 (19): 1359
Intensive versus Conventional Glucose
Control in Critically Ill Patients
NICE-SUGAR Study, NEJM 2009
N=6022
4,5-6,0 mmol/L
<10 mmol/L
Snabbt omhändertagande
Cirkulation
Metabol kontroll
Respiration
Immunoterapi?
Koagulation/fibrinolys
Effect of treatment with low doses
of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in
patients with septic shock
Annane D et al, JAMA 2002:288
Endpoints: 28 dgr överlevnad hos responders på ACTH
-28-dgr öl hos alla. 28 dgr ICU, sjh mort + 1 års mort
Lågdos cortison vid septisk chock
Abs.RR10%
NNT 10
Annane et al JAMA 2002;288:862-871
Hydrocortisone Therapy for Patients with
Septic Shock
CORTICUS-study, NEJM 2008
n=499
Patrik, 33 år
•
•
•
•
•
•
AT Vaken Cyanotisk AF 50
Cor RR 120
BT 70/
Pulm: nedsatt a-ljud basalt hö
TTE på akuten: LVEF 10-15%
Akut till MIVA
Patrik, 33 år
• Artärnål
• Blodgas pH 7,3 pO2 8,9 pCO2 3,8 Laktat
8,5
• PA kateter
Patrik, 33 år
•
•
•
•
•
•
•
Artärnål
PA kateter
Vätska, Dobutrex
BT stiger inom 30 min 120/
PA 30/15, PCWP 15, SvO2 60%
CO 14 l/min
Nytt TTE LVEF ca 50%
Patrik, 33 år
•
•
•
•
•
•
•
Lab:
Hb 138, LPK 24,9 TPK 257
CRP 292
Na 129 K 3,6 krea 212
Alb 33
Glukos 8,9
RTG pulm: högersidig basal pneumoni
Patrik, 33 år
Behandling:
• Claforan 3 grx3
• Solucortef 50 mgx4
• Actrapidinf
Patrik, 33 år
• Dobutrex seponeras på kvällen
Patrik, 33 år
•
•
•
•
•
•
Dobutrex seponeras på kvällen
Hypoxi
pH 7,46 pO2 6,35 pCO2 3,4 laktat 4,3
PCWP 19, CO 5 L/min
TTE LVEF 15%
CPAP
Patrik, 33 år
•
•
•
•
Dobutrex återinsätts
PCWP 7, CO 12 L/min SVRI 110
Komplettering med noradrenalin
CPAP avvecklas
Patrik, 33 år
•
•
•
•
•
•
Blododling: Pneumokocker ¾
Dobutamin ut efter 1 dygn
Noradrenalin ut efter 2 dygn
DIC bild förbättras
Utskriv MIVA 050113
Till hemmet 050117
Septisk chock - Handläggning
• Målet är att snabbt ge antibiotika (inom 1 h)
efter odlingar, stabilisera cirkulationen,och
optimera syretransporten.
Septisk chock - Handläggning
• Oxygen, SaO2 ≥93%.
• Överväg intubation och ventilatorbehandling.
• Kristalloid vätska iv (Ringer-Acetat) ges i första
•
•
hand, hög infusionstakt. 5-7 l vätska under de första
6 timmarna. CVP >10 cm vatten
Antibiotika iv
Om hypotension, trots adekvat vätsketillförsel, ges
inotropa/vasoaktiva läkemedel. Förstahandsvalet är
noradrenalin eller dobutamin.
Septisk chock - Handläggning
• Monitorera pat. MAP ≥65 mmHg (systoliskt över 90
•
•
•
mmHg) och SvO2 ≥70%.
Om fortsatt hypotension trots ovan överväg Inj SoluCortef 50 mg/ml 1ml x 4 iv
Överväg transfusion av erytrocytkoncentrat om
Hb<70
Insulininfusion. Eftersträva B-Glukos 5-10 mmol/l.
Beakta risk för hypoglykemi, noggrann
glukosmonitorering
Meningit
Anders Hedman
MIVA/SÖS
2014-12-05
Frida 25 år
• Tid väs frisk, rökare
• Insjuknar med huvudvärk och hög feber
• 7/11 hög försämras, okontaktbar.
Motoriskt orolig.
Frida 25 år
• AT. Motoriskt orolig. Slår och viftar
•
•
•
•
•
omkring sig. GCS 7. Temp 34
Cor RR 90
BT 95/60
Pulm: Fys ua
Neurol: Nackstel. Ingen fokal neurologi
Hud: Petechier över bål och ben bilta
Frida 25 år
•
•
•
•
Lab
Hb 130, LPK 22,9, TPK 110
Na 140, K 4,9, krea 57. CRP 199
INR 1,7, fibrinogen 3,8, D-dimer 0,56,APTT
47
• B-gas pH 7,35, pCO2 3,1, pO2 48,3, laktat
8,3
Epidemiologi
• 0,6-4/100 000 vuxna
Prevalens 2013
Etiologi Sverige 2013
n=1014
Etiologi Sverige 1994-2007
Etiologi Sverige 1994-2007
Symptom (n=696)
Symptom
•
•
•
•
•
•
Feber: 87%
Nackstelhet: 83%
Sänkt medvetande (GCS<14): 69%
Huvudvärk: 87%
Kramper: 15%
Fokal neurologi: 33%
44%
Petechier
Utredning
• Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus
• CRP. Glukos. Blodgas med laktat
• Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev.
sår
• LP
LP
LP
Tryckmätning: Normalt 6-22 cm H2O
Inte LP?
• CNS fokalsymptom ex.hemipares och
•
•
•
•
•
lång(>3d) eller atypiska anamnes
Kliniska tecken pågående cerebral inklämning:
Medvetslös pat med sträckkramper
Infektion på planerat instickställe
Ökad blödningsbenägenhet (INR>1,6, TPK<30)
Fokala eller generella ep kramper
Misstänkt ryggmärgskompression
Meningit- CT skalle? Vad letar vi efter?
Får inte fördröja antibiotka behandling!
Behandling 2013
Antibiotika
Kortison
Kortison
Kortison
Kortison
Kortison
Prognos (n=696)
Prognos
Frida 25 år
• Sövs och intuberas på akutrummet, LP
med grumlig likvor. LP 35 cm vatten.
Blododlas
• Betapred 8 mg, Claforan 3 gr, Doktacillin 3
gr sedan till MIVA
• Respirator, a-nål, CVK. Iv vätska fortsatt
steroider och antibiotika
• Kontakt med neurokirurg, NIVA för
ventrikel dränage
Frida 25 år
•
•
•
•
•
LP
Sp-LPK 14724, poly 14100,mono 624
Sp alb 4496
Sp glukos<0,1, Sp-laktat 17,6
Odling: Meningokocker
Frida 25 år
•
•
•
•
•
Extuberas 14/11
Ventrikeldränaget avvecklas 23/11
CT skalle ua
Överflyttas till infektion 24/11
Till hemmet 27/11. Helt återställd
Handläggning
•
•
•
•
•
•
•
Anamnes
Status (Glöm inte GCS)
Syrgas
Iv. Ringeracetat
Odla blod, likvor, NPH
Ge steroider samt antibiotika.
Indikationer för intensivvård
-Motorisk oro, agitation eller konfusion
-Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad
-Fokala cerebrala symtom
-Kramper
-Lumbalt likvortryck >30 cm vatten(likvor)
-Cirkulatorisk påverkan
Vårdprogram
• Steroider:
Inj Betametason 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 i
fyra dagar iv.
• Antibiotika:
Inj Ampicillin 3 g x 4 iv
+ inj Cefotaxim 3 g x 4 iv.
Alt. Meronem 2 g x 3
• Penicillinallergi (allvarlig typ 1 reaktion):
Inj Vancomycin 1 g x 3 iv
+ moxifloxacin(Avelox) 400 mg x 1 iv
+ trimsulfa(Eusaprim) 20 ml x 2 iv
Meningokocker-profylax
• Vilka? Hushållskontakt-sovit i samma
•
•
•
•
hushåll senaste veckan
Vuxna, barn>20 kg: T Ciproxin 500 mg
som engångsdos
Barn<20 kg: Ciproxin 20 mg/kg som
engångsdos
Ciproxin allergi: T Rifampicin 600 mgx2xII
Gravida:Ceftriaxon 250 mg im eller iv
som engångsdos
INFEKTION.NET