Kandidatföreläsning
Undersökningsmetoder
 Anamnes:
Alkohol,
Diet,
Missbruk,
Ursprung,
Blodtransfusion,
Läkemedel
 Status:
Leverstigmata,
Leverpalpation,
Perkussion,
Ascitesperkussion
Undersökningsmetoder
Leverprover
 Skademarkörer:
 Funktionstest:
ASAT, ALAT, ALP, GGT
Albumin, PK/INR (bilirubin)
 Etiologi:
Hepatit A, B, C
Ferritin, S-Fe, Tf-mättnad
a-1 AT
Autoantikroppar
Ursprunget till förhöjda
ASAT, ALAT, GGT och alkaliska phosphataser
Undersökningsmetoder
 Röntgen:
 Ultraljud
 Datortomografi
 MR+MRC
 ERC(endoskopisk retrogracholangiografi)
 PTC (percutan transhep cholang)
Ultraljud
Echogenicitet
Penetrans
Fibroscan
 Elastografi
 Stötvåg I I levern som bedömmer hur fast den är.
 Svaret motsvarar väl mängden fibros (sämre vid fettlever)
Leverbiopsi
 Indikation:
För att få morfologisk
diagnos ffa fibrosgrad
 Kontraindikation:
Blödningsrubbning,
Ikterus utan föregående ultraljud
Emfysem
Leverbiopsi
 Förberedelser:
Blödningsstatus
Milt sedativum
Perkutera fram dämpning/Ultraljud
 Komplikationer:
Smärta
Blödning
Pneumothorax
Galläkage
Hepatit C





Blodsmitta med virus
Infektion som leder till cirrhos efter 30 år.
Diagnos med antikroppar och PCR
Genotyp 1-6, mängd virus i blodet
Senaste året har behandlingen revolutionerats, nästan ala
botas! Dyr behandling
Hepatit B







Blodsmitta
DNA-virus, räcker med må mängder
Akut fas, hos barn blir den ofta kronisk
Olika aktivitet i den kroniska fasen
Diagnostik: HBsAg, antiHBC, HBeAg, HBV DNA
Risk för HCC hos kroniskt sjuka.
Numer finns bra mediciner som bromsar infektionen
Fettlever
 Beror på övervikt eller alkohol
 Diagnos med ultraljud eller leverbiopsi
 Kan ge levercirrhos
NAFLD non-alcohol fatty liver disease





Associerad med metabolt syndrom
Övervikt, Diabetes mellitus typ II, hyperlipidemi, hypertoni
Alkohol < 30 g/dag
Lätt förhöjda transaminaser
Ultraljud visar ökad ekogeneicitet.
Non alcoholic steato-hepatitis
NASH
 Samma som NAFLD , men det finns inflammation I levern
 Kan leda till levercirrhos och hepatocellulär cancer
Alkohol och leverskada
Levercirrhos utvecklas efter upprepade episoder av alkoholhepatit.
Man som söker på akuten..
 Ikteriska sklerae, trötthet, subfebril, palpabel leverförstoring
 Bilirubin 83, PK(INR) 2,1, albumin 30
 LPK 12,1 och CRP 52
 ASAT 3,8, ALAT 1,6
 Kreatinin 96, urea 4,6
 Medger nylig alkoholöverkonsumtion
Patofysiologi - alkoholhepatit
LPS
Alkohol
LPS
LPS Kupffer cell
TLR4
CD14
Cytokin gener
LPS
Gramnegativa bakterier
TNFa
IL6
IL1 TGFb PDG
Riskfaktorer för utveckling av
alkoholleversjukdom




Obesitas
Polymorfism i gener som kodar för alkohol-metaboliserande enzym
Kvinnligt kön
Genetisk hemokromatos, Hepatit C
 Exposition för andra hepatotoxiner (ffa. paracetamol)
 Rökning
 Kaffe ger visst skydd
De Alwis NMW, Day CP. Genetics of alcoholic liver disease and nonalcoholic fatty liver disease. Semin
Liver Dis 2007;27:44-54.
”Alkoholmarkörer”
 ASAT>ALAT

gGT
 MCV
 Carbohydrate deficient transferrin (CDT)
 Fosfatidyletanol (PEth)
 Ansamlas i erytrocyter vid konsumtion
 Speglar alkoholintag senaste 2-3 veckorna
Prednisolon förlänger överlevnaden vid svår
AH
ECBL = ”early change in bilirubin levels” = a bilirubin level at 7
days lower than the bilirubin level on the first day of treatment.
Mathurin P et al. Corticosteroids improve short-term survival in
patients with severe alcoholic hepatitis AH: Individual data
analysis of the last three randomized placebo controlled double
blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002;36:480487.
Mathurin P et al. Early change in bilirubin levels is an
important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis treated
with prednisolone. Hepatology 2003;38:1363-1369.
Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)
Parameter
1 poäng
2 poäng
3 poäng
Ålder
<50
≥50
LPK
<15
≥15
Urea
<5
≥5
INR
<1,5
1,5-2,0
>2,0
Bilirubin
<125
120-250
≥250
≥9 poäng indikerar dålig prognos (1 mån mortalitet 50-60 %)
Forrest et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and
derivation and validation of the Glasgow Alcoholic Hepatitis Score. Gut 2005;54:1174-79
Model of End-stage Liver Disease (MELD)
3,8 x loge(bilirubin mg/dl) + 1,2 x loge(INR) + 9,6 x loge(kreatinin
mg/dl)
 >18 indikerar dålig prognos (1 mån mortalitet 50 %)
Dunn et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcohol hepatits.
Hepatology 2005;41:353-358
Farmakologisk behandling
 Prednisolon 40 mg x 1 i 4 veckor, därefter
nedtrappning under 4 veckor.
 Lillescore dag 7
 Acetylcystein
 Endast i kombination med steroider – synergistisk effekt?
Nguyen-Khac E et al. Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Eng J Med 2011;
365: 1781-89
Alkoholhepatit, handläggning






Lägg in patienten, alkoholabstinens, tiamin, ev abstinensbehandling,
laktulos
Uteslut infektion
• Rtg pulm
• U-odling; blododling vid feber
• Vid ascites: diagnostisk laparocentes
Starta antibiotika vid infektionsmisstanke
Bra nutrition - helst enteral tillförsel. Kräver ca 30% mer protein och
kcal än normalt.
Gör scoring av alkoholhepatitens svårighetsgrad
Ev. steroidbehandling startas när infektion är under kontroll
Powell WJ Jr, Klatskin G. Duration of survival in patients with Laennec’s cirrhosis. Influence of alcohol withdrawal, and possible
effects of recent changes in general management of the disease. Am J Med 1968;44:406-420.
Cabre E, et al. Short- and longterm outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition: a
multicenter randomized trial. Hepatology 2000;32:36-42.
Hemokromatos




Leder till järninlagring i ffa lever.
Recessivt ärftlig. Mutation i HFEgenen (C282Y).
Pat får ALAT stegring, ledbesvär, diabetes mell.
Diagnos med S-fe, Trf mättnad, S-ferritin, HFE och ibland
leverbiopsi (om ferritin >1000 ug)
 Behandlas med venesection
Järninnehåll
Inflammation
Levercell
Hepcidin
Andrews N Engl J Med 1999; 341:1986
a-1- antitrypsinbrist





Finns hos 1/2000
Recessivt ärftlig
Leder till leverskador hos 20%.
10% får det i barndomen, 10% i vuxen ålder.
Transplantation (Tx)
Autoimmun hepatit
 Kvinnor
 Transaminasstegring, IgG, AK mot glatt muskel, leverbiopsi.
 Behandlas med kortison, imurel
Primär biliär cirrhos






Autoimmun.
90%, kvinnor i medelåldern
Klåda och ikterus. Mb Sjögren, hypothyreos
Kolestas, IgM, AK mitokondrier,
Leverbiopsi
Behandling med ursodeoxycholsyra, LeverTx
Primär skleroserande cholangit








Ses hos patienter med ulcerös colit
Symptom från gallvägarna/klåda
Inflammation runt stora gallgåmgar
ALP,
Typisk MRC/ ERC bild,
Leverbiopsi
Medicinsk behandling saknas
Behandlas med Tx
Fokala förändringar





Hemangiom: ger ej levervärden, DT diagnos
Fokal nodulär hyperplasi: Ofarlig, DT diagnos
Adenom: Kan vara farlig, DT + biopsidiagnos
Hepatolcellulär cancer: UL, DT, MR + (biopsi)
Metastaser: DT + cytologidiagnos
Läkemedelsskador
• Kan ge alla typer av skador såväl kolestas som
transaminasstegring.
• Endast tidsmässigt samband kan ge diagnos
Hur skall man utreda?
 1. Är hela levern sjuk?
 2. Finns det fokala förändringar?
 3. Är det gallvägarna som är påverkade?
Faktaruta som visar vilka sjudkomar som skall utredas vid förhöjda leversjukdomar.
____________________________________________________________________________________________________________________
Parenkymatösa leversjukdomar
Fokala förändrngar
Gallvägsjukdomar
Endast transaminaser och GGT
ALP, GGT
Har oftast transaminaser samt ALP, GGT
Har transaminaser samt
Fettlever;
Hemangiom1
Choledochussten
Fokal nodulär hyperplasi
Gallgångscancer
Adenom
Pancreascancer
Hemokromatos
cholangit
Hepatocellulär cancer
Primär skleroserande
a-1 antitrypsinbrist
Metastaser
Alkoholindicerad
Övervikt
Kronisk hepatit;
Hepatitt C
Hepatit B
Autoimmun hepatit
Transaminaser samt ALP och GGT
Läkemedelsskador
Primär biliär cirrhos
läkemedelsskador
_______________________________________________________
1. Hemangiom har ej förhöjda leverprover alls utan upptäcks som bifynd vid ultraljud eller datortomografiundersökning.
Patient med förhöjt ASAT/ALAT
ALP ua
Anamnes/Status
Följ prover
Avvakta 6 månader
HBV/HCV
S-Fe, Ferritin/HFE
a-1 antitrypsin
Albumin/INR
(Autoantikroppar)
(ceruloplasmin/U-koppar)
Leverbiopsi ?
ALP/GGT förhöjt
Anamnes/Status
Utred omgående
(mitokondrie AK)
Ultraljud/CT/MR
MRC/ERC/PTC
Leverbiopsi